정책
포지티브리스트 시스템 9월부터 시행
보험의약품의 등재방식이 빠르면 9월부터 포지티브리스트시스템으로 변경된다.
복지부는 9월부터 모든 의약품을 보험적용대상으로 하는 관리방식을 비용 대비 효과가 우수한 의약품 위주로 선별등재방식(포지티브리스트시스템)으로 변경할 계획이라고 밝혔다.
복지부는 새로운 등재방식인 포지티브리스트시스템은 신약의 경우 경제성 평가등 종합평가를 거쳐 국민건강보험공단과 제약회사간의 가격협상을 통해 등재여부 및 상한가격을 결정한다고 강조했다.
또 기존 등재품목중 보험급여실적이 없는 의약품에 대해서는 우선 등재목록에서 제외하고 의약품의 품질에 대한 사후관리를 강화하여 품질이 미흡한 품목은 지속적으로 보험적용에서 제외한다고 덧붙였다.
의약품이 등재된 이후의 여건변화를 고려하여 주기적으로 약가를 재조정하는 방안도 추진된다고 밝혔다.
복제약이 진입하는 시점에서 신약의 가격도 합리적으로 조정할 수 있는 재평가시스템을 도입하고 등재시 설정한 예상 사용량을 초과하여 사용된 품목이나 등재 후 적응증 추가등으로 급여범위가 확대되는 경우에도 건강보험공단과 제약사간 협상을 통해 약가를 재조정한다고 강조했다.
포지티브리스트시스템은 9월 시행을 목표로 하되 방안이 성공적으로 정착되기 위해서는 제약업체·의료서비스종사자등의 이해와 협력이 필요하므로 시행시기가 약간 늦춰질 수 있다고 덧붙였다.
특히 포지티브리스트시스템은 앞으로 공청회등 의견수렴과 함께 관련단체 및 제약업계등과 세부 추진 방안등에 대한 협의를 거쳐 시행할 계획이라고 밝혔다.
복지부는 포지티브리스트시스템의 도입의 장점은 비용 효과적인 의약품의 사용 촉진으로 합리적인 약제비 지출이 가능할 것이며 약가 결정시 가격협상력증대로 환자는 보다 비용효과적인 약의 사용이 가능하다고 밝혔다.
또 국민은 근거중심의 비용 효과적 의약품에 대한 접근성 증대로 양질의 의료서비스 혜택을 받고 약국의 경우는 의약품 관리품목 수의 감소로 구매 및 재고부담 절감, 관리비용의 감소, 의사는 비용 효과적인 약에 대한 정보를 쉽게 얻게 되어 의약품 선택의 부담감소, 제약기업은 우수 제품개발 유도 및 품질경쟁촉진으로 경쟁력이 제고될 것으로 전망했다.
◆건강보험 약제비 적정화 방안 Q&A
[Q 1] 선별등재시스템(Positive List System)을 왜 도입 하고자 하는가?
현재의 보험등재시스템인 네거티브시스템(Negative List System)하에서는 식품의약품안전청장으로부터 허가를 받은 대부분의 의약품이 보험적용대상이 됨
- 따라서 보험급여 품목이 전체 품목의 77%에 달하고 있어 효과적 관리가 곤란하고, 어떤 약이 비용효과적인지에 대한 판단이 어려우며, 정부 또한 의약품 가격에 대한 적정관리가 미흡 하다는 단점을 가지게 됨
* 현재 건강보험등재 의약품 품목수 : 보험적용 21,740, 비적용 6,634
- 선별등재시스템(Positive List system)을 도입하면 신약에 대해서는 경제성 평가와 보험자의 가격 협상절차를 통하여 동일 성분이라고 하더라도 치료적, 경제적 가치가 우수한 의약품만을 선별하여 보험을 적용하고, 이를 토대로 복제약에 대해서도 상한가격을 설정하게 됨
- 따라서 국민들이 비용 대비 효과가 있고, 품질이 우수한 약을 투여 받을 수 있는 기반이 마련되어 국민건강증진과 함께 약제비를 포함한 의료비가 절감되는 효과를 가져올 수 있음
- 참고로, 호주, 덴마아크, 네델란드, 아일랜드, 핀란드, 스웨덴, 스위스, 벨기에, 프랑스, 이태리, 그리스, 오스트리아, 뉴질랜드 등 많은 국가가 포지티브시스템을 사용하고 있음
[Q 2] 의약품 경제성 평가란 ?
○ 의약품 경제성 평가란 의약품의 가격 대비 효과를 검증하기 위한 수단임
○ 건강보험심사평가원에 신설될 예정인 '약제급여평가위원회'(전문가로 구성)에서 제약회사가 제출한 비용 대비 효과 입증 자료를 검토하여 경제성을 평가할 예정이며, 평가항목은
- 질환의 특성에 따른 보험급여에의 적합성(Appropriateness)
- 임상정보를 활용한 기 등재 의약품과의 치료효과·대체 가능성·개선정도(장단점 비교) 등 효과(Effectiveness)
- 대체가능약제와의 1일 치료비용, 총 치료비용 등과 외국등재가격, 예상사용량(시장정보)등 비용정보를 종합적으로 고려한 효율성(Efficiency)으로 나누어 평가를 하게 됨
○ 다만 예상 사용량이 적거나 환자수가 적고 기 등재품목과 개선된 정도가 유사하면서 낮은 가격을 요구하는 경우 등에는 1일 치료 비용, 예상 총 치료비용 등을 고려한 간이경제성 평가를 할 계획임
○ 또한 오리지널 의약품과 효능·효과가 동일한 복제의약품은 가격만을 고려하면 되므로 엄격한 의미의 경제성 평가는 필요없게 됨
[Q 3] 약제비가 증가하는 주요 원인은 무엇인가?
○ 건강보험 총 진료비중 약제비는 최근 매년 14% 정도의 증가율을 보이고 있으며, 주요 원인으로 노인환자 증가 및 고혈압 등 만성질환자의 증가를 들 수 있음
○ 특히 만성질환자가 늘어남에 따라 혈압강하제, 당뇨병치료제 등 만성질환관련 약제비증가율이 최근 5년간('01~'05) 171.3%로 다른 질환치료군의 약제비증가율 82.1%의 2배가 넘는 증가를 보이고 있어, 만성질환으로 인한 사용량 증가가 약제비 증가의 주요인으로 판단됨
○ 또한, 전체 보험대상인구 중 65세 이상 노인인구 비중은 ’05년 8.3%이나 약제비는 전체의 29.1%를 사용하고 있음
- 65세 이상 1인당 약제비는 527천원으로 65세 미만 약제비의 4.6배이며, ‘01년 대비 2.2배가 증가하였음
※ 65세이상 1인당 약제비(심평원 EDI 청구자료):‘01년 243,422원 →’05년 527,028원, 65세 이상 가입자 비중(%) : ‘01년 6.9% →’05년 8.3%
○ 아울러 처방건당 품목수가 3.2~4.2개로 선진국의 1~2개에 비해 많은 것도 사용량 증가의 원인중 하나임
* 미국(NAMCA 조사결과) : 1~2품목 의약품 사용이 전체 처방의 69%차지
* 우리나라 : 종합전문 3.2, 종합병원 3.86, 병원 3.9, 의원 4.2품목 사용
○ 이와 함께 저가의 약사용이 활성화되지 않고 신약 등 고가약 고가약 : 대체가능한 복제약이 2개품목 이상 있는 품목중 최고가 품목으로의 처방전환도 약제비 증가의 주 원인으로 작용함
※ 대체가능한 복제약이 2품목이상 있는 품목중 최고가 품목의 처방비중 : 종합전문 56.4%, 종합병원 46.5%, 병원 26.2%, 의원 20.2% (‘05년 1/4분기)
[Q 4] 의약품 가격 협상의 당사자는 ?
○ 의약품을 생산 또는 수입하는 제약회사와 가입자를 대리하여 의약품의 보험급여비용을 지불하는 국민건강보험공단이 협상의 당사자가 됨
○ 가격 협상은 건강보험심사평가원에 설치 예정인 '약제급여 평가위원회'의 경제성평가 등 종합적인 검토결과와 공단의 자체 분석 자료 등을 토대로 함
○ 이를 위해 건강보험공단에 협상 전문인력을 충원할 계획임
[Q 5] 생물학적동등성 시험 데이터 조작으로 인하여 복제약보다는 고가인 신약을 사용하는 쪽으로 처방이 변경될 경우 약제비가 상승하는 효과를 가져올 수 있는데 이 정책의 실효성이 있을 수 있는지 ?
○ 금번 사안발생으로 인하여 고가약으로의 처방전환이 상당수 발생할 수 있을 것으로 보여 약제비 절감노력의 효과가 상쇄되고 약제비가 증가될 소지가 있음
○ 그러나, 금번 사건이 생물학적동등성시험의 중요성과 경각심을 갖는 계기가 되어 정확한 데이터를 생산하고자 하는 노력을 제약 업계가 해주어야 할 것이며, 정부 또한 약효에 대하여 다시는 의문이 제기되지 않고 국민 모두가 신뢰할 수 있는 시스템으로 정비하기 위한 노력을 기울일 것임
○ 이러한 정부와 의약계의 노력을 통해 정책의 실효성을 높여갈 수 있을 것으로 기대함
박병우
2006.05.03