정책
약국 등 허위·부당청구 적발 시 실명공개
올해부터 약국을 비롯한 요양기관의 현지조사가 대폭 강화, 기존의 현지조사 이외에 허위청구를 전담·조사하는 특별현지조사가 신설돼 적발 업소의 경중에 따라 실명공개 및 형사 고발조치를 당할 수 있음에 따라 약국가에 각별한 주의가 요구된다.
보건복지부(장관 유시민)은 1일 2006년 851개소의 요양기관에 대한 현지조사를 실시하고 628개소에 허위·부당 청구행위를 적발, 해당 업소를 징계 조치했다고 발표했다.
적발된 업소는 전체 조사 수의 74%에 해당하는 수치로 부당금액은 적발된 액수만 140억원 가량. 기관 당 평균 부당금액은 2,200만원 가량으로, 복지부는 이들에 대해 우선적으로 부당 이득금을 환수 조치하는 한편 경중에 따라 업무정지 또는 과징금을 부과할 방침이다.
대표적인 허위청구 유형으로는 외래 내원일 수를 실제보다 부풀려 청구하거나 실시하지 않은 검사와 진료 및 투약 비용을 청구하는 행위, 또 건강보험 적용이 되지 않는 비만 등을 진료 후 비용을 환자에게 부담시키고 환자 정보를 이용하여 건강보험 적용이 되는 질병을 진료한 것처럼 청구하는 행위 등으로 나타났다.
이에 따라 복지부는 올해 요양기관 현지조사 추진방향을 '허위청구 근절'로 정하고 이를 뒷받침할 행정 처분을 강화하기로 했다.
복지부 관계자는 "작년 실적을 분석한 결과, 병·의원과 약국의 허위청구 방식이 점차 지능화되고 있다"며 "이에 따라 적발기관의 실명을 공개하는 한편 형사고발 조치 등 다각적인 대책을 추진할 것"이라고 밝혔다.
이를 위해 복지부는 전산청구 프로그램을 일제점검, 약국 조제(청구)내역을 비롯해 의료기관 처방내역 등의 전산 체크를 통해 일반적인 허위청구 행위를 적발한다는 방침이다.
이는 기존의 정기현지조사, 기획현지조사 이외에 허위청구를 전담·조사하는 특별현지조사를 신설하는 것으로 복지부는 "자료의 은폐·폐업 우려 또는 사회적인 문제로 제기되는 항목 등에 대한 신속한 조사를 위한 것"이라고 설명했다.
또 적발 기관에 대해서는 "현재 3일인 조사기간을 최소 4일로 연장시키고 현재 3인인 조사요원을 최소 4인으로 증원시키는 한편 현재까지 6개월에서 1년인 조사대상 청구기간을 최대 3년으로 연장시켜 허위청구 행위 적발의 효율성을 높일 것"이라고 밝혔다.
대신, 기획현지조사 대상항목은 현지조사 6개월 전 사전공표 되는 한편, 현지조사 대상기관으로 선정된 약국 및 병·의원의 요청이 있을 시에는 관련 단체의 참관이 보장되며 항목은 이달 중으로 공표된다.
2006년도 요양기관종별 현지조사 현황
(2006. 12월말 현재, 단위 : 개소, 천원)
구 분
조 사 기관수
부당확인
기 관 수
총 부당금액
기 관 당
평 균
부당금액
행정처분 기관수
처분중인
기관수
소계
업무
정지
과징금
부당이득금 만 환수
계
851
628
14,022,759
22,329
176
60
43
73
452
종합병원
16
16
4,357,146
272,322
2
-
-
2
14
병 원
71
61
2,052,226
33,643
6
1
2
3
55
치과병원
4
4
64,370
16,093
-
-
-
-
4
한방병원
7
6
146,440
24,407
2
-
1
1
4
의 원
482
338
4,536,518
13,422
101
35
23
43
237
치과의원
77
52
254,455
4,893
17
8
5
4
35
한 의 원
117
92
1,397,606
15,191
29
12
6
11
63
약 국
71
53
1,157,887
21,847
14
4
1
9
39
보건기관
6
6
56,111
9,352
5
-
5
-
1
2006년도 부당유형별 현지조사 현황
(2006. 12월말 현재, 단위 : 개소, 백만원, %)
부당청구 유형
기관수
부당금액
부당금액 비율
계
942
6,980
100.0
허위청구
209
1,986
28.4
입·내원일수 증일
83
1,587
22.7
미실시 행위 및 투약 등
65
277
4.0
비급여 진료후 이중청구
61
122
1.7
부당청구
733
4,994
71.6
본인부담금 과다징수
249
2,588
37.1
산정기준 위반청구
313
1,708
24.5
비급여를 급여로 청구
149
440
6.3
무자격자 진료비 청구
22
258
3.7
※ 정산 완료된 487개 기관을 대상으로 산출한 것이며, 정산완료 기관수보다 부당청구 유형별 기관수가 많은 이유는 부당청구 유형이 2개 이상 발생된 기관 때문임.
김정주
2007.02.01