정책
약국 134곳 등 부당청구 기관 적발
부당하게 진료비를 청구한 약국 134곳 등 부당청구 요양기관들이 대거 적발됐다.
특히 약국 부당청구 유형으로는 무자격자 조제, 약사 부재중 청구를 비롯해 실제 조제약을 다른 약으로 바꿔 청구하거나 타약국 청구내역을 삭제하지 않고 청구 등이 적발됐다.
국민건강보험공단은 지난해 3/4분기 중 18회 이상 요양기관을 이용한 272만명의 진료사실을 조사한 결과를 발표했다.
이번 결과 전국 전체 6만4,025개 통보 요양기관 중 655개 요양기관이 4만323건의 진료에 대해 2억5천629만원의 보험료를 부당 청구한 것으로 밝혀졌다.
특히 부당혐의가 높아 종합적인 조사가 필요한 43개 기관에 대해서는 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.
자체환수 결정한 기관 종별로는 약국이 134곳(통보기관 19,008개중 0.7%)이었다.
또 종합병원 30개(통보기관 285개중 10%), 병원 31개(통보기관 988개중 3%), 의원 209개(통보기관 19,841개중 1%), 치과 102개(통보기관 11,358개중 0.9%), 한의원 99개(통보기관 9,229개중 1%), 보건기관 7개(통보기관 3,319개중 0.2%)로 나타났다.
이와 함께 현지조사를 의뢰한 43개 요양기관의 부당혐의 유형을 살펴보면, 요양기관 종사자 친인척 등을 이용한 부당청구가 가장 많았으며, 다음으로 경로당, 관광객, 복지관 등에서 불특정다수를 상대로 한 무료진료 후 보험청구, 진료내역 조작 등의 순 으로 집계됐다.
이밖에 증도용·대여로 추정된 59명중 증 부정사용으로 최종 확인된 15명에 대해서는 8,826천원을 부당 이득고지 하였고, 44명에 대해서는 현재조사 진행중에 있다.
공단은 "아직도 일부 기관에서 근절되지 않고 있다고 보고 부당청구 방지를 위해 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화·정밀화를 추진할 예정"이라고 밝혔다.
특히 각 부당사례별 case study를 통해 데이터 마이닝 기법을 활용, 이상청구 양상을 파악하고 이를 정형화, 고도화할 예정이며, 아울러 외래 과다 이용자에 대한 관리 정례화 방안도 추진할 예정이다.
감성균
2007.06.13