정책
포괄수가제 요양기관 적용, 급여·청구방법은?
오는 7월부터 전국 병의원 요양기관으로 확대 적용되는 포괄수가제에 대한 설명회가 본격적으로 진행되고 있다.
의료계와 정부가 제도 시행을 놓고 입장차가 분명하지만, 제도 시행일 점점 다가오고 있는 상황에서 병원 보험실무자들은 가만히 손을 놓고 있을 수 없는 입장이다.
이에 건강보험심사평가원(원장 강윤구, 이하 심평원)은 지난 11일 서울성모병원서 ‘요양기관 대상 포괄수가제’ 설명회를 실시했다. 심평원은 오는 21일까지 7개 질병군 포괄수가제에 대해 요양기관 설명회를 전국적으로 진행할 계획이다. 설명회에서는 포괄수가 개정내용, 요양급여비용 청구방법 등 실무적인 내용을 안내했다. 특히, 포괄수가제 급여범위와 청구 방법에 대한 주요내용을 질의응답으로 정리해 실무자들의 이해를 도왔다.
질병군별 포괄수가제도는 입원기간 동안 질병군 진료에 소요되는 모든 행위 ․ 약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정해 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이다.
4개 진료과 7개 질병군에 적용, 안과-수정체수술, 이비인후과-편도 및 아데노이드 절제술, 외과-항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 충수절제술, 산부인과-자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만 등이 있다.
질병군별 포괄수가제는 질의응답 주요 내용은 다음과 같다.
포괄수가제 적용 시 보험청구방법 Q&A Q. 질병군 포괄수가는 입원진료만 해당되는 것으로 알고 있는데 병실이 없는 의원의 진료도 질병군 포괄수가가 적용이 되나?
- 병실이 없는 의원에서 응급실·수술실 등에서 질병군 해당 수술을 받고 연속해 6시간이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우와 수정체수술, 기타항문수술, 서혜및대퇴부탈장수술 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에는 질병군 포괄수가에 적용이 된다.
Q. 질병군 포괄수가 외에 별도로 산정할 수 있는 급여비용은 무엇이 있나?- 입원환자 식대, 외과 전문의 가산은 별도 산정할 수 있다
Q. 질병군 포괄수가에서 환자에게 별도로 받을 수 있는 비급여항목은 무엇이 있나?- 상급병실료차액, 선택진료료, 미용목적의 수술 등이 비급여대상에 해당하며,보건복지부장관이 비급여대상으로 정하여 고시하는 행위 및 치료재료가 있다.
Q. 제왕절개분만 질병군에서 피임술(난관결찰술 및 자궁내장치삽입술)은 별도 산정할 수 있나?
- 본인이 원해 피임시술을 실시한 경우에는 비급여로 수진자에게 별도 받을 수 있다.다만, 피임시술의 요양급여 인정기준에 의거 아래 요양급여대상에 해당되는 경우에는 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없다.<피임시술의 요양급여대상>○ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우○ 임신으로 모성건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우○ 본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성질환이 있는 경우
Q. 질병군 진료 요양기관으로 지정받지 않은 의원 및 병원급 요양기관에서 2012년 6월에 입원해 질병군 진료를 받고 7월 1일 이후 퇴원한 환자는 질병군 포괄수가에 적용이 되나요?- 질병군 적용은 7월 진료분부터(요양개시일 기준)로 합니다. 따라서 위의 경우는 행위별로 청구합니다.
Q. 복통을 주호소로 입원하여 치료 중 입원 8일째 충수절제술을 시행한 경우, 수술을 시행한 날부터 분리청구를 하나?
- 위 사례의 복통의 원인이 다른 질환에 의한 복통으로 진단되지 않고 최종 진단명이 충수염으로 확인되어 수술을 한 경우로 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하였다고 볼 수 없으므로 질병군 포괄수가를 적용하여 한건의 명세서로 청구한다.
Q. 자궁근종으로 자궁근종절제술을 위해 7월 1일 입원하였으나 빈혈이 심해 빈혈에 대한 치료 후 7월 8일 자궁근종절제술을 시행한 경우 행위별과 질병군으로 분리청구가 가능한가?
- 질병군 진료를 목적으로 입원하였으므로 7월 1일 진료분부터 질병군 포괄 수가를 적용해 한 건의 명세서로 청구한다. 행위별과 질병군의 분리청구는 반드시 질병군 이외의 목적으로 입원해 질병군 진료를 받은 경우에 적용된다.
Q. 외과전문의 가산이나 식대의 청구가 누락된 경우에는 어떻게 해야 하나요?- 질병군 요양급여비용청구명세서를 ‘추가청구’로 작성하여 추가청구하면 된다. 단, 요양급여비용 청구의 소멸시효는 3년이다.
Q. 등록 암환자(중증질환 산정특례 대상)가 암과 관련 없는 질환으로 DRG 수술을 시행한 경우 산정특례 대상이 되나?
- 등록 암환자가 해당 상병(C00~C97 등)과 관련 없는 질환으로 DRG 수술을 시행한 경우에는 본인부담 산정특례가 적용되지 않는다.
Q. 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우 요양급여비용 산정은 어떻게 하나?
- 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별수가를 적용하여 청구한다.
Q. 임산부가 급성충수염으로 입원하게 되어 충수절제술을 시행한 경우 질병군 진료에 적용이 되나?
임산부의 경우는 임신에 합병된 상태인 O98-O99 상병 코드가 우선된다. 위의 경우 주진단이 O996(임신, 출산 및 산후기에 합병된 소화계통 질환), 기타진단 K358(기타 및 상세불명의 급성 충수염)로 질병군 진료에 해당하지 않으며 행위별로 청구한다.
최재경
2012.06.13