정책
항생제 등 약제허가사항 위법시 환불…요양기관 주의
항생제, 삐콤주, 아스코르빈산, 수액제 등 약제 허가사항 범위 내 심사기준에 의거 투여 시 급여를 지급하나 임의 비급여 수납 시 환불하는 사례가 요양기관에 많이 발생하는 것으로 나타났다.
건강보허심사평가원 서울지원(이하 서울지원)은 지난 6일 2012년 상반기에 발생한 진료비 민원건 중 환불 처리현황을 분석한 유형사례를 공개, 요양기관에 주의를 당부했다.
서울지원이 공개한 요양기관의 환불처리 사례현황을 살펴보면, CBC, LFT, CRP B형 간염검사 등 검사는 보험급여 항목이나 임의 비급여 수납시 환불처리된다.멸균거즈, drape, 봉합사, 크린조, 3-Way 등은 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없어 환불대상이 된다.
65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성, 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성, 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성, 비외상성(fragility)골절, 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우, 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우는 급여가 가능하기 때문에 임의 비급여 수납 시 환불대상이 된다.
또, CT의 경우에도 암, 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등), 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때, 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우, 대동맥 질환, 동맥류 등에 급여가 가능하므로 임의 비급여 수납 시 환불대상이 된다.
MRI는 암, 뇌종양, 뇌혈관질환(신경학적 이상 소견) 척수손상, 척수종양 특히 신경학적 이상 소견이 확인되는 두통, 척추골절, 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상) 등은 급여대상이나 신경학적 이상소견이 확인되지 않는 단순두통, 무릎인대의 경우 퇴행성 및 만성 손상은 비급여 대상이다.
자가혈증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장치료술(PRP)는 아직 안전성․유효성이 신의료기술평가위원회에서 검증되지 않은 기술로 PRP와 혼합 주입하는 기술 모두 신의료 기술평가대상이다. 이에 환불대상이 된다.
간병비는 환자의 간병을 위해 환자나 보호자가 간병인을 원하는 경우에는 병원과 보호자와의 사적 계약 관계에 의해 사용되어져야 해 건강보험적용 범위 외 사항으로 검토제외 대상이 된다. 요양기관은 비급여 대상의 항목(행위, 약제, 치료재료)과 그 가격을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 접수창구 등에 게시(그외 진료기록부 사본, 진단서 등 증명수수료의 비용도 게시) 또는 인터넷 홈페이지(홈페이지를 운영하는 병원급 의료기관)에 게시해야 한다. 한편, 신의료기술은 신의료기술평가 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내에 결정신청을 하도록 되어 있다. 이 같은 결정신청 절차에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지 비급여를 산정할 수 있다.
최재경
2012.08.07