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정책

4대 중증질환, 2016년까지 건강보험 적용

박근혜 정부가 내세운 '4대 중증질환 보장 강화 계획'이 발표됐다. 오는 10월 초음파 검사를 시작으로 2014년 고가항암제 등 약제와 MRIㆍPET 등 영상검사, 2015년에는 각종 수술 및 수술재료, 2016년에는 유전자 검사 등 각종 검사가 순차적으로 급여화된다. 선택진료비, 상급병실료 등의 3대 비급여에 대한 제도개선은 올해 말 발표할 예정이다. 정부는 정홍원 국무총리 주재로 26일(수) 제2차 사회보장위원회(위원장: 국무총리)를 열고 '4대 중증질환 보장강화 계획'과'부적정 급여관리 개선방향'을 확정했다. 3대 비급여를 제외하고 4대 중증질환 보장 강화를 위해 소요될 것으로 예상되는 재정은 5년간 약 9조원이다. 정부는 건강보험 누적적립금과 효율적인 관리를 통해 국민 부담을 최소화하겠다는 방침이다. 건강보험료도 통상적인 수준으로 관리할 것이라고 밝혔다. ◆필수급여ㆍ선별급여ㆍ비급여로 보장 확대 관리 정부는 건강보험 보장확대를 위해 필수급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 구분해 관리하며 보장성을 강화해 나갈 계획이다. 3개 영역은 비용효과성 대체가능성, 사회적 요구도 등을 고려해 총 7가지 세부평가 기준에 의해 구분됐다. 필수급여는 의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화 한다. 이같은 관리를 통해 현재 89.8%에 달하는 필수급여를 향후 95.7%까지 확대할 것으로 보인다. 현재 비급여로 돼 있는 필수적 의료가 필수급여로 확대되기 때문이다. 필수급여에는 본인부담상한제가 적용돼 환자가 실질적으로 부담하는 것은 5~10%수준이다. 선별급여는 비용대비 치료효과가 낮아 필수의료는 아니지만 사회적 수요가 큰 의료로 현재 약 3.9%를 차지하고 있다. 이같은 비급여 항목은 선별급여로 전환돼 는 단계적으로 급여화 해 나갈 계획이다. 선별급여는 3년마다 재조정을 통해 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정할 계획이다. 선별급여는 본인부담상한제를 적용하지 않고 본인부담을 상향조정해 재정적 지속가능성을 유지한다는 방침이다. 더불어 신의료기술 개발 등을 통해 새롭게 도입되는 의료는 합리적인 진입기준을 마련해 급여화할 계획이다. 선별급여에는 카메라 내장형 캡슐 내시경, 초음파 절삭기, 유방 재건술, 수면 내시경 환자 관리료 등이 해당된다. 한편, 미용 및 성형 등 치료와 무관한 의료비는 종전과 같이 비급여이며 4대 중증질환을 제외한 기타질환은 2017년부터 보험을 확대할 예정이다. 또한 상급병실료 및 선택진료 등은 환자 부담이 실질적으로 완화될 수 있는 별도의 제도를 올해 말까지 마련해 내년부터 추진하겠다는 방침이다. ◆중증질환 범위 확대 매년 검토 4대 중증질환의 범위 확대를 를 위해 매년 질환 추가여부를 검토하는 추가지정 절차 정례화를 추진할 계획이다. 우선 2014년도에 혈색소증 등 20여개 질환을 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정할 예정이다. 또한 질병분류체계내에 질병코드가 없는 질병명이 불분명한 극희귀난치질환에 대해서는 '희귀난치질환의료비지원사업'을 통해 지원하는 방안을 추진한다. ◆4대 중증질환 3년 내 보험적용 복지부는 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 해당 질환의 거의 모든 의료에 건강보험을 적용할 수 있을 것으로 내다보고 있다. 치료에 꼭 필요한 의료는 모두 건강보험을 적용하겠다는 것이다. 필수급여 위주로 의료를 이용하면 환자는 법정 본인부담금인 5~10%만 부담하면 된다. 복지부 관계자는 "이로 인해 필수의료만 이용한다면 드라마틱한 감소를 체감할 것"이라고 밝혔다. 또한 소득 수준에 따라 일정한도(120~500만원)이상의 법정본인부담금은 건강보험이 전액을 지원해 재난적 의료비 발생을 근본적으로 차단하겠다는 방침이다. 또한 기능과 편의성이 일부 개선된 의료도 건강보험에서 일부를 지원한다. 병원별로 자율적인 가격이 책정된 현행에서 표준 가격을 설정하고 건강보험에서 비용의 일부를 지원하는 식이다. 그 외에도 거의 모든 비급여 및 신규 진입 의료를 건강보험에서 관리할 계획이다. 미용이나 성형을 제외하고는 모두 필수급여 또는 선별급여로 급여화된다. 적정한 가격을 설정하고 청구를 통한 발생빈도를 파악해 건강보험 관리를 통한 합리적 의료이용을 보장하고 불필요한 의료비 지출을 예방하는 것이다. ◆3대 비급여 개선은? 복지부는 선택진료비, 상급병실료 등의 부담 해소를 위한 개선대책을 올해 말 발표할 예정이다. 현재 선택진료비와 상급병실료에 대한 실태조사가 진행중으로 다음달이면 결과가 나온다. 이를 토대로 올해말까지 국민행복의료기획단을 통해 개선방안을 마련할 계획이다. 또한 간병서비스는 현재 건강보험공단의 일산병원에서 7월부터 시행할 '보호자 없는 병원 시범사업'을 거쳐 제도화 방안을 마련할 계획이다. 대형 상급병원 환자 집중, 입원 장기화 등 의료이용 왜곡 현상을 방지하기 위해 의료체계 개선 대책도 연내 수립할 예정이다. 현재 논의 중인 만성질환 관리 중심의 일차의료 활성화, 대형-중소병의원 간 협력 진료 강화 및 공생발전 계획, 호스피스 확충 등을 핵심과제로 삼고 대책을 수립한다. 의료비 지원사업은 제도개선 전에도 저소득층의 재난적 의료비 부담을 방지하기 위해 연 300억원 규모의 의료비 지원사업을 8월부터 시행한다.

이혜선 2013.06.26

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