국민건강보험공단의 요양기관 현지확인 기능에 대한 법률적인 명문화가 필요하다는 의견이 제시됐다.

보건복지위원회 김희국의원(새누리당. 대구 중·남구)은 5일 열리는 보건복지부 국정감사에서 요양기관(의료기관)의 허위·부당청구에 대한 상시적 모니터링 및 감시시스템이 작동할 수 있도록 제도를 개선할 것을 주문했다.

현재 보건복지부는 국민건강보험법 제84조와 제95조에 따라 요양기관(의료기관)에 대해 조사 및 처벌을 실시할 수 있으며, 요양기관에 대한 현지실사를 실시하고 일정기준(허위청구금액 750만원이상, 허위청구비율 10%이상)이 넘는 허위청구행위는 보건복지부에서 직접 고발조치하고 있다.

그러나 보건복지부의 현지조사(2010년도) 결과만 보더라도 조사기관의 약 78%기관에서 부당금액이 확인되고 있고, 건강보험공단의 자체 부당청구 환수 금액도 지속적으로 증가하고 있는 실정이다.

문제는 의료기관의 청구수법이 지능적·은밀화 되어 부당·허위청구 금액이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정누수방지를 위한 적극적인 조치가 시급한 상황이라는 것이다.

연도별환수액을 살펴보면 2008년 391억, 2009년 449억, 2010년 547억, 2011년 1ㅡ240억으로 매년 급증하고 있으며 2012년 7월 기준 539억원이 환수된 상황이다.

김 의원은 “보건복지부가 수행하는 요양기관 현지조사의 경우, 요양기관수가 지속적으로 증가(2011년 83,080개)함에도 조사인력 부족으로 2011년의 현지조사 실적은 842개 기관(100년에 한번 실시 가능)에 불과하여 부당청구 근절에는 절대 부족하고, 현지조사의뢰 후 실제 조사까지는 장기간 경과하여 현지조사 효과가 반감되고 있다”고 지적했다.

이에 “보건복지부가 주관하는 요양기관 현지조사가 용이하지 않은 상황에서, 보험자인 건강보험공단이라도 요양기관의 부정청구를 잘 감시하여야 함에도 불구하고, 실제 현장에서는 건강보험공단이 수행하는 현지확인이 요양기관의 임의적 협력을 전제로 한다는 이유로 제대로 작동되지 않거나, 조사과정에서의 마찰이 발생하고 있는 실정인 만큼 제도보완이 필요하다”고 강조했다.

김 의원은 “재정관리 책임을 가진 국민건강보험공단이 요양기관에 비용을 지급하면서 가입자가 급여를 제대로 받았는지를 확인하는 것은 보험자가 수행하여야 할 당연한  책무이라고 생각한다”며 “그럼에도 불구하고 건강보험공단이 현지확인 업무를 수행함에 있어 명시적인 법적근거도 없이 수행하고, 이로 인해 현장에서 다툼이 발생하거나 소극적인 업무처리를 하고 있는 양상은 선량한 관리자로서 보험재정을 제대로 관리해야 하는 보험자 본연의 모습에 부합되지 않는다”고 지적했다.

한편, 김희국 의원의 이 같은 주장은 지난 8월 발표한 건보공단 쇄신위원회의 연구결과와 일치해 건보공단은 독자적인 현지확인 업무수행에 대한 기능 확대 및 근거 법률화를 추진 할 예정이어서 관심이 모아지고 있다.