건보공단이 청구비용에 대한 현지확인 기능을 부여하는 법 개정이 필요하다는 주장을 제기, 이에 대한 개선작업을 추진할 방침이다.

국민건강보험공단 쇄신위원회가 최근 발표한 연구보고서에 따르면 건강보험 재정관리를 책임자인 보험자(건보공단)의 사후관리 역할을 강화해야 한다는 의견을 제시했다.

청구내역에 대한 보험자의 현지확인 기능을 법률로 부여해 부정청구 기관에 대해 보험자가 급여관리 책임을 충실히 이행할 수 있도록 개선해야 한다는 내용이다.

현지확인은 부당이익 징수의 일환으로 부당이익과 관련된 사안 중심으로 이루어지는 확인 업무로 요양기관에 대한 관리감독에서 복지부 장관이 행하는 현지조사와 구별된다.

요양기관 현지확인 업무는 공단이 보험자로 지급된 급여비의 적정여부를 확인하기 위해 요양기관의 임의적 협력을 전제로 시행되는 제한적 부분적인 사실조사이며 현지조사를 제외한 모든 조사를 통칭한다.

보고서에는 요양기관에 비용을 지급하면서 수급자가 급여를 적정하게 받았는지를 확인하는 것은 법 이전에 보험자가 수행해야 하는 본연의 책무라며 요양기관의 성실한 청구를 전제로 기간 내에 급여비용을 우선 지급한 데 대해 사실여부를 사후에 확인하는 것은 당연하다고 주장했다.

그러나 현지확인의 명시적인 법적 근거가 없고 요양이관의 임의적 협력을 전제로 시행되는 제한적 부분적인 사실조사라는 법원 판결 및 유권해석에 따라 독자적인 역할수행이 보장되지 못했다는 것이다.

공단 쇄신위는 현행 현지조사 체계로는 지속적인 요양기관의 부당청구 근절효과가 미흡하다고 지적하고, 현지조사결과 허위부덩청구로 확인된 요양기관이 2006년 624개, 2008년 742개, 2010년 596개로 조사대상기관의 75%가 넘는 수준이라며 요양기관을 관리하는데 현지조사만으로는 한계가 있다고 강조했다.

이에 공단은 청구내역에 관한 명시적인 검수 기능을 부여해 공단 직원이 요양기관에 현지 출장해 사실관계여부를 확인하고 부당이득 환수결정-요양기관의 이의신청(청문)-부당금액확정-복지부 보고- 복지부 행정처분의 진행 절차 마련의 절차를 밟게 된다.

건보공단은 공단이 현지확인 역할을 하는 것만으로도 상당한 부당청구 예방효과가 있을 것라고 강조하며 현지확인이 활성화될 경우, 현재 인력 한계로 어려움을 겪고 있는 현지조사의 효율성을 높일 것으로 개선방안을 제시했다.