국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 감사결과, 건강보험 요양급여비용 심사부터 현지조사 등 사후관리에 이르기까지 재정누수 등 많은 문제점이 지적, 제도개선이 요구됐다.

감사원의 24일 공개한 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사보고서에 따르면 심사단계에서는 급여기준이 모호하고 방대한 심사물량을 효율적으로 심사하지 못해 급여기준을 위반한 청구내용을 걸러내지 못하는 사례가 다수 발생했다고 지적했다.

또 현지확인, 현지 조사 단계에서 일선 담당자가 업무를 부당하게 처리하고 있는데도 이를 제대로 관리 감독하지 못해 업무의 신뢰성을 잃고 있다고 지적했다.

사후관리 측면에서도 관리되 지않고 있는 사각지대가 많고 건강보험사업주체간 갈등이 발생하고 있는데도 정부가 제대로 중재조·정하지 못하는 등 건강보험재정 누수 방지를 위한 노력이 부족하다고 지적했다.

특히 현지확인·현지조사의 경우, 현지조사의 대상은 객관적이고 공정하게 선정돼야 하는데 합리적인 선정기준을 벗어나 자의적으로 조사대상을 선전하는 사례가 있었다고 지적했다.

또 일선 조사업무 담당자들이 부당 허위청구 금액을 확인하고도 임의로 징수금액을 누락 축소하거나 사실확인 없이 협상 및 회유에 의해 부당금액을 확정하는 등 신뢰받기 어렵게 업무처리를 하고 있고 관리도 제대로 되지 않는 것으로 감사결과 나타났다.

이에 감사원은 일선 담당자의 부당 업무처리에 대한 징계 및 신분상 책임을 물어 경각심을 고취시키고 조사 및 조사대상 서정행태 개선이 필요하다고 지적했다.

또한, 요양급여비용 심사에서도 급여기준 시행일보다 뒤늦게 전선심사를 개시한 후 샇 관리를 하지 않거나 1일 투여량 제한 약제를 과다하게 사용해도 걸러내지 못하는 등 삼사가 부실하다고 지적됐다.

모든 의료기관에 적용가능한 일부 전산 항목을 상급종합병원만 제외하여 상급종합병원의 주당창구를 걸러내는 데 미흡하며 급여기준이 모호하고 심사자가 적용하기 곤란한데도 이를 구체화하지 않고 있는 것으로 나타났다.

이에 불명확한 급여기준을 명확히 하고 전산심사 사후관리를 강화하는 등 방대한 심사물량을 효율적으로 삼사할 방안 마련을 요구했다.