의료비 부당청구 건수가 매년 증가하는 한편 지역별로는 대구, 경북, 경남, 충북지역의 부당확인률이 90% 이상(2008년 기준)으로 상대적으로 높게 나타났다.

이 같은 사실은 손숙미 의원(한나라당, 국회 보건복지가족위/여성위)이 보건복지가족부로부터 제출받은 의료비 부당청구 요양기관 현황자료에서 밝혀졌다.

의료비 부당청구 통계는 국민건강보험법에 따른 보건복지가족부의 현지조사를 거쳐 확인되는 것으로, 청구한 진료내역의 사실 여부와 관계규정 준수여부, 본인부담금 적법징수 여부 등 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지 여부를 조사하는 것이다.

부당청구는 대부분 내원일수를 임의로 늘리거나 친인척 자료를 활용한 허위청구와 의료기관과 약국간 담합, 요양급여기준을 위반하는 등의 방법으로 이루어지고 있다.

현지조사 대상기관은 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원에서 조사의뢰하거나 보건복지가족부 등에 제기된 민원 중 부당개연성이 높다고 판단되는 기관, 기획현지조사 선정위원회가 선정한 분야 등에 대해 실효성과 시급성 등을 감안하여 선정.

조사유형에 따라 정기조사와 기획조사, 이행실태조사 등으로 구분할 수 있다.

자료에 따르면 2006년 92만2,492건(139억1,000만원)이던 부당청구는 2007년 93만1,374건(136억2,700만원), 2008년 118만4,584건(167억5,200만원)으로 증가했고, 2009년 상반기에도 66만7,102건(47억5,400만원)이 부당청구된 것으로 집계됐다.

지역별(2008년 기준)로 부당확인율이 가장 높은 곳은 경북으로 조사기관 37개 중 34개 기관(91.9%)에서 부당사례가 발생했고, 대구(91.5%, 59곳 중 54곳), 충북(91.3%, 23곳 중 21곳), 경남(90.9%, 55곳 중 50곳) 등에서 조사대상기관 90% 이상이 의료비 부당청구를 한 것으로 조사됐다.

의료비 부당청구는 의료기관의 도덕적 해이는 물론 건강보험의 건전성 확보차원에서도 문제가 있다.

아울러 부당확인율이 높다는 것은 현지조사 대상기관 선정이 비교적 정확하게 이뤄졌다고 볼 수도 있으나, 매년 비슷한 수의 요양기관을 현지조사하고 있음에도 불구하고 부당확인율이 줄어들지 않고 있는 것은 부당청구 요양기관에 대한 사후관리 측면에서 문제가 있다고 볼 수 있다.

이와 관련 손숙미 의원은 “향후 요양기관 현지조사를 보다 강화할 필요가 있고, 부당청구가 확인된 요양기관에 대해서는 엄격한 사후관리를 통해 재발방지책을 마련할 필요가 있다”고 밝히고, 부당청구 여부 확인을 간소화 하는 등의 제도개선이 시급함을 강조했다.

자료받기 : 연도별 의료비 부당청구 현황(허위청구, 의료기관과 약국간 담합 등)