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정책

리베이트 1회 적발해도 1억 이상이면 급여 정지

단 한차례 리베이트를 지급했더라도 1억원 이상을 제공했다가 적발될 경우 1년간 급여가 정지된다. 또 위험분담제 시행으로 다발성골수종 치료제인 레블리미드 등도 급여가 적용된다. 보건복지부(장관 문형표)는 5일 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최해 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안’등의 안건을 심의·의결했다. <리베이트 적발 약제 보험급여에서 삭제> 이날 건정심은 리베이트 적발 약제를 보험급여에서 삭제하는 개정안을 의결했다. 주요내용은 리베이트 제공 금액에 비례해 보험급여 정지기간을 차등하고, 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 것이다. 1회 적발시 500만원 미만은 경고, 1억원 이상은 1년간 급여가 정지된다. 2회 적발시 500만원 미만은 2개월, 1억원 이상은 급여에서 제외된다. 다만, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15%~40%의 과징금을 부과하도록 했다. <직·결장암, 다발성골수종 치료제 보험급여(위험분담제) 적용> 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 직‧결장암 치료제인 ‘얼비툭스주’와 다발성골수종 치료제인 ‘레블리미드캡슐’에 대한 보험급여가 결정됐다. 위험분담제 적용을 통해 얼비툭스주는 월 450만원 이던 투약비용이 건강보험 적용으로 월 23만원 수준으로 떨어지고, 레블리미드는 600만원이던 투약비용이 30만원으로 내려간다. 위험분담제는 식약처 허가를 받아 안전성이 검증됐으나 효능․효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도이다. 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용한다. <임플란트 급여화 본인부담률 결정> 올해 7월 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련해 본인부담율은 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외하기로 결정했다. 이외 보험적용 개수, 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정해 당초 발표한 바와 같이 7월부터 정상 시행할 예정이다. <2014년 4대 중증질환 보장강화 추진계획 등> 복지부는 지난해 발표(6.26)한 4대 중증질환 보장강화 계획에 따라 2014년에 추진할 보장성 강화 주요내용을 건정심에 보고했다. 우선, 고가항암제, MRI 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목에 대해 새롭게 급여항목으로 등재하거나 급여기준을 확대하는 등 보장성 강화가 추진된다. 특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획(‘15년 이후)보다 보장강화 시기를 앞당겨 시행할 계획이다. 주요항목으로, 영상검사(PET, MRI, 안구CT 등)·자동봉합기 등 ①비급여 부담이 큰 항목, 고가항암제·심장스텐트 등 ②급여요구가 큰 항목, 유방재건술·인공성대 삽입술 등 ③삶의 질 향상 효과가 큰 항목 등이 포함됐다. 특히, 비용·효과성은 미흡하나 급여요구가 큰 항목에 대해서는 50%~80% 수준으로 본인부담률을 높여 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용해 비급여를 해소할 계획이다. <선택진료비 등 비급여 제도개선 방향 보고> 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향에 대해 건정심에 보고, 향후 계획에 대해 논의했다. 올해 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, 2017년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며, 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다. 간병은 올해에 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대해 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다. 제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방·중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련하기로 했으며, 건강보험 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통해 확정하기로 했다. 한편, 이날 건정심에는 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의됐다. 진료과 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성해 세부 내용을 검토하기로 했다. 반코마이신 내성 장구균 유전자형검사 실시간중합효소연쇄반응 등 5개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.

김지혜 2014.03.05

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