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[]<40> Pediatric Respiratory Emergencies

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<40> Pediatric Respiratory Emergencies

인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사 임성락 기자
입력 2018-04-23 12:29 수정

날씨가 심상치 않다. 잔뜩 흐린 하늘과 영상 10 도 이하의 날씨 그리고 찬비가 반복되고 있다. 높고 파란 하늘 그리고 근처 공원 단풍도 즐기고 인근 과수원으로 사과를 따러가던 예년과 달리 두툼한 점퍼를 일찌감치 꺼내들었다. 이놈의 짖굳은 날씨 때문에 동네 소아과 의원들이 문을 닫는 늦은 오후부터 새벽까지 어린이 호흡기 질환 환자들로 병원 응급실이 바빠지고 있다. 필자가 근무하는 메디칼 캠퍼스는 소아병동(Pediatric Unit)과 함께 소아중환자실 병동(Pediatric Intensive Care Unit)이 있어서 일년365일 소아과 전문의(pediatrician)와 호흡기전문치료사(respiratorytherapist)가 24 시간 주야로 병동에 상주하고 있어서 천식이나 기타 호흡기 질환으로 위급한 상황에 놓인 어린 환자/청소년들이 엠뷸런스나 헬리콥터로 인근 중소병원이나 지역에서 이송되어 진다. 호흡곤란으로 응급실로 오는 소아 환자들의 대표적 증상은 wheezing (천명) 이다. 응급실 전문의는 일차적으로 bronchodilator 를 써서 wheezing을 완화하는 동시에 호흡곤란 유발인자(trigger)을 찾을 것인데 이를 크게 나누어 보면, 천식발작, 폐렴, 후두개염, 세기관지염, 백일해 그리고 이물질 흡인(foreign bodyaspiration) 등으로 설명할 수 있다. 천명 (wheezing) 과 천식발작 (Asthma Exacerbation) 응급의는 영아나 소아의 경우 혹 음식물이나 장난감 같은 물체를 잘못 삼켜 기도(airway)가 막힌 경우(foreignbody aspiration)가 아니라면 일차적으로 bronchodilator를 써서 호흡을 도울 것이다. 필자 응급실의 경우 inhaled short acting beta-2 agonist 인 알부테롤 (albuterol)과 함께 hypertonic saline inhalation (고장식염수)를 함께 병용할 경우가 있는데 이경우는 wheezing의 원인이 바이러스성이라고 의심되는 경우이다. Hypertonic saline inhalation치료 효과의 정확한 기전은 확실히 밝혀지지는 않았지만, 아마도 rhinovirus (리노바이러스) 감염의 경우 기도표면액(airwaysurface fluid)을 건조하게 만들어 airway mucusclearance를 방해하기 때문으로 사료된다. RSV(respiratorysyncytial virus) 와 리노 바이러스는 영아와 2세 이하 소아에게 천명을 일으키는 원인 바이러스이다. 특히 RSV는 이들 2세이하 연령층의 세기관지염과 천명을 일으키는 주범이다. 반면, 리노바이러스는 보통 2세 이상의 연령층에서 천명 발현율이 더 높다고 알려져 있다. 또한 이들 바이러스는 과거 천식을 알았던 어린이와 성인들에게 천식발작을 재발케하는 주요 원인 유발인자(trigger)중 하나이기도 하다. 몇일 전 응급실로 온 생후10개월 된 영아의 경우, 응급실 도착 당시 심한 기침과 콧물 그리고 호흡곤란 (respiratorydistress)을 보이고 있었다. 폐렴과 세기관지염이 의심되었지만 플루(flu)와 엑스레이에서 음성이 나온 반면 RSV 검사에서 양성이 나왔다. 응급의는 알부테롤과 이프라트로피움을 처방함과 동시에 체액보충과 산소를 공급하는 supportive care를 병행하고24 시간 동안 환자의 상태를 모니터링하기 위해 소아과 병동에 입원조치 하였다. AmericanLung Association이 2012 년 발표한 Trends in Asthma Morbidity and Mortality에 의하면, 지난 1999년에 시작된 조사에서5 -17세 어린이/청소년들의 천식 발현율과 천식발작율이 다른 연령대에 비해 상대적으로 높은 것으로 나타나 있다. 또한 이들5-17세 천식 환자들의 응급실 방문 횟수는 천식/호흡관란으로 인한 전체 응급실 방문건수의 1/3을 차지한다고 나와있다. 필자의 경험 상 응급실에서 바로 소아과 중환자실로 옮겨지는 환자의 대부분은 호흡정지(respiratory failure/arrest) 또는 심한 천식발작 환자들이고 다음으로는 항암제 치료 중인 환자가 호중구감소증과 함께 발열(neutropenicfever)로 인해 감염 고위험군 환자들로 진단되는 경우이다. 응급전문의가 처방하는 호흡을 돕기위한 일차적 약물요법으로는 천명 치료와 같은 베타-2 항진제 (inhaled short acting beta-2 agonist) 계통인 알부테롤이지만 혹 알부테롤이 투여환자에게 빈맥(tachycardia)을 일으킬 경우 레발부테롤(Levalbuterol)로 대체 처방할 것 이다. 또한 증상에 따라 응급의는 알부테롤/이프라트로피움 (albuterol/ipratropium)을 같이 사용할 수 있는데 이는 이프라트로피움(ipratropium)이 머스카린(muscarine)아세틸콜린 수용체에 작용하여 평활근(smooth muscle) 이완을 일으켜 bronchospasm에 효과를 나타내기 때문이다. 여러 임상문헌 자료를 살펴보면, 천식증상이 조금 심하거나 아주 심한경우 (moderate to severe) 프레드니솔론 또는프레드니손(prednisolone/prednisone) 같은 콜티코스테로이드 (systemic corticosteroids) 계통 약물을 응급실에서 초기 사용한 결과 천식 환자의 입원율과 입원기간을 단축시킬 수 있는 효과가 있다고 나와있다. 덱사메사손(dexamethasone) 의 경우 아직은 (필자 병원의 경우) 천식 치료를 위한 가이드라인 처방약은 아니지만 응급전문의의 판단에 따라 응급실에서 일회 경구투여를 하는 경우도 있다. 이유는 앞 칼럼들에서 반복 설명했듯이 덱사메사손은 프레드니손 경구 시럽에 비해 약물 효과 반감기가 상대적으로 길어(longerhalf-life) 응급실 일회 투여로 치료 효과를 기대할 수 있고 또 복용 시 구토 증상이 프레드니솔론에 비해 심하지 않기 때문이다. 필자 병원 응급실의 경우 덱사메사손 1mg/ml경구시럽보다는4mg/ml 주사액을 경구투여하는 경우가 빈번한데 이는 고농도 주사액을 사용함으로써 복용량도 줄이고 또 1mg/ml경구시럽에서는 알코올 맛이 나서 소아환자들이 바로 토해내는 낭패를 보는 경우가 자주 발생하기 때문이다 . 혹 status asthmaticus (천식지속상태)일 경우 고용량의 알부테롤을 사용한 continuous albuterol nebulization 을 사용하는데, 호흡기전문치료사와 소아과 전문의는 수시로 용량을 조절하여 호흡이 호전될 경우 간헐적 투여(intermittentnebulizer therapy)로 대체한다. 약물로 호흡이 호전되지 않은 경우에는 endotracheal intubation을 시도하게 된다. 지난 주 이른 새벽 8세 여아가 천식발작으로 응급실로 왔다. 환자의 병력을 살펴보니 최근까지 심한 지속성 천식(severepersistent asthma)증세로 인해 mometasone/formoterol (Symbicort©)지속성 베타2 효능제를 일회 2번 하루 2회씩 흡입하고 있었고 과거 수차례 같은 천식 증상으로 중환자실 입원을 반복 하였다. 응급의는 현 환자의 상태를 Status Asthmaticus라고 진단하고 알부테롤2.5mg 매 3시간 반복과 프레드리솔론 2mg/kg 용량을 하루 일회 10 일간 처방한 후 바로 중환자실로 환자를 입원 조치하였다. 이 환자의 경우 응급실에서 에피네피린 근육주사0.01 mg/kg 를 일회 투여했는데, 보통 이런 경우는 응급실에 도착한 환자가 심한 호흡곤란 증상을 보이며 nebulized therapy 에 (심리적 불안 두려움 등으로)저항을 하거나 초기 알부테롤 흡입치료가 단시간내 기대하는 치료효과를 보이지 않을 경우 쓰인다. 이 환자의 경우 호흡곤란 상태가 심해 도착 즉시 알부테롤 흡입치료를 시도하면서 IV 라인을 찾는 동안에 에피네피린 근육주사를 투여하였다. 후두개염 (Epiglottitis) 후두개염은 후두개와 주변조직의 염증과 부종으로 인해 자칫 기도를 막아 호흡을 방해하여 생명을 위협하는 상황을 초래할 수 있다. 5 세 이하 어린환자들의 후두개염은 주로 Haemophilus influenzae균에 의한 감염이었으나 현재는 1980 년대 말에 시장에 나온 Hib 백신으로 인해 발현율이 많이 감소되었다. 최근에는 Haemophilusinfluenzae 보다는 스트랩토균 (Streptococcus pneumonia), 스태피균 (Staphyloccocus aureus, 특히 MRSA) 그리고 크랩시엘라균 (Klebsiella pneumonia) 으로 인한 후두개염 케이스가 이곳 미국에서 증가하고 있는 추세이다. 후두개염으로 인한 기도의 막힘은 빠른 시간내에 진행될 수 있어 응급실에서는 즉시 환자의 기도를 확보한 후 혈액과 후두개 균배양(epiglottisculture)을 실시하고 균배양을 통한 원인균 결과가 나오기 전에 일차적으로 광범위 항생제를 투여한다. 위에서 열거한 원인균들을 고려할 때 아마도 ceftriaxone (세프트리악손)이 좋은 선택일 것이고 MRSA을 의심한다면 전문의는 반코마이신을 함께 처방할 것이다. 얼마전 갑작스런 고열과 목감기 (sorethroat) 로 응급실에 온 39 세 성인 남자 환자의 경우, 후두개염으로 진단되어 응급의는 이 환자의 기도 호흡을 확보함과 동시에 상황이 호전되지 않자 바로 중환자실로 환자를 입원조치 하였다. 응급의는 이 환자에게 광범위 항생제인 유나신(ampicillin +sulbactam)과 함께 반코마이신 일회 투여를 하고 임상약사에게 antimicrobialstewardship 을 부탁하였다. 임상약사는 중환자실 병동의와 상의한 후, 페니실린과 세파로스포린 약물에 대한 알러지 반응 약력이 없는 위의 환자의 경우 유나신 보다는 그램음성균에 더 효과가 좋은 세프트리악손을 선택하였고 패혈증이 의심되어 균배양 결과가 나올 때까지 반코마이신을 계속 투여하기로 결정하였다. 2010년 전후로 시작된 미국의 지역 약국 약사들에 의한 백신 접종 프로그램은 다시 한번 헬스케어 프로페션날으로서의 약사의 역활을 잘 설명해주고 있다. 예를 들어, 약국 환자에게 플루백신을 접종하면서 약사는 미국 CDC에서 권장하는 백신접종 가이드라인을 환자에게 설명하고 CDC 백신접종 가이드라인에 따라 pneumococcal 백신 접종을 감염 고위험군 ( immunocompromised high risk) 환자들에게 접종을 권고할 수 있고 또 Hib 백신 접종의 중요성을 예비부모나 어린환자의 부모에게 설명할 수 있을 것이다. 이와같이 환자들의 접근성이 높은 지역 약국 약사들이 제공하는 면역접종 헬스케어 서비스는 preventative care 수혜율을 높여 결국 국가 보건의료재정의 절감 효과를 가져올 수 있는 것이다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.

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