나무를 보지말고 숲을보자

“Is Sung there?”. 전염병전문의(Infectious Disease Specialist)인 Dr. P가 볼멘목소리로 약국으로 전화하여 필자를 찾았다.

“Hey Dr. P, what’s up?”  필자의 대답이 끝나기 무섭게 “Who is Zach??”  응?? “Zach??”   “You mean… Zach, my pharmacy intern??”   “Yes!”. 아차!  필자가 프리셉터를 맡고있는 인턴 Zach가 무슨사고를 쳤구나!!…. “Dr. P, where are unow?  I will be there shortly!”

Zach은 필자병원에서 Adult Medicine 임상약학 로테이션을 하는 약대본과 4년차인턴이다. 매일아침 출근하자마자 Zach은 담당환자의 신장청소율(Creatinine Clearance, CrCl)이 지난밤 사이에 증가 또는 저하 되었는지를 체크하고 필요하다면 현재 투여하고 있는 약들의 renal dosing(신장기능에 따라 약의용량 수정)을 하여 이를 자세히 환자의 전자차트에 기록하여 담당의로 하여금 검토하도록 하는데 그만 여기서 문제가 발생한것이다.

보통은 프리셉터가 인턴의 renal dosing을 최종 검토/수정DMF 하는데 필자가 마침 비번이었고 동료프리셉터도 그만 깜빡한것이다.

Zach이 담당한 문제의 중환자실 환자는 페렴 (HAP, Hospital Acquired Pneumonia)으로 인해 Piperacillin/Tazobactam (Zosyn)과 반코마이신 주사제를 투여하고 있었는데간밤에 환자의 신장청소율이 32에서 19로 저하된것이다.

신장청소율이 20 이하로 떨어진것을 확인한 Zach는 P & T 가이드라인에 따라 매 8 시간 투여하던 Zosyn을 매 12 시간으로바꾸고 반코마이신도 매 24 시간에서 매 36 시간으로 용량을 낮추어 버린것이다. 미국내에서 꽤 인지도가 높은 전염병전문의 Dr. P 가이러한 renal dosing 가이드라인을 모를리 없을것이다.

한국은 물론 이곳 미국도 병원마다 의사/약사/간호사로 구성된 P & T (Pharmacy & Therapeutics)라는 의사결정 기구가 있다.  환자치료에 관한 임상프로토콜(therapeutic protocol and formulary)을 결정하는 원내 최종의사결정기구이다.

위에서 언급한 renal dosing에 관한 가이드라인도 P & T 결정에서나온다. 하지만이것은 어디까지나 가이드라인일뿐 모든환자에게 일률적으로 적용할수는 없을것이다.

신장기능이 밤새 저하된 이유가 혹 환자의 구토증세로인한 수분섭취저하에 따른 일시적 탈수현상에 의한것인지, 다음날 예정된 수술을 위해 수분섭취제한을 하고있는 환자인지 등을 임상약사는 먼저담당의가 작성한 최근 환자진료기록을 읽어본후 P & T 가이드라인을 case by case 적용해야 할것이다.

임상로테이션을 시작할때 인턴들에게 필자가 당부하는것은, 단순히 Lab Results 만 가지고 환자의 상태를 판단하고 pharmacokinetic dosing/renal dosing 을 하지말라는것이다.

(1) How is the patient doing clinically?
(2) Is he/she getting better or worse from and infection standpoint?
(3) Is he/she obese?
(4) Recent history of admission?  If yes, what is the previous dose of the same drug?
(5) Patient age over 70?

실제 이환자의 경우 HAP뿐만아니라 bone source of infection이 의심되는 환자이기에단순히 밤새 저하된 신장기능만 가지고 판단할수 없으며 renal dosing 에있어서 more aggressiveapproach (높은용량 또는 투여횟수증가) 가 필요했던 환자였기에 주치의는 전염병전문의 Dr. P 에게 clinical dosing consult를 부탁한것이었다.

“Hey Zach, you need to look at the whole picture and not just lab numbers, Right?”   “Holistic clinical approach… that’s your take home message today….”   Zach 이 마냥머리를끄적인다.

<필자 약력>

임 성락 약사

-성균관 약대 졸업
-버틀러 약대 졸업
-퍼듀 약대 대학원 졸업
-월그린 약국 근무
-미 일라이 릴리 제약 근무
-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사