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병원·의료

미 퍼듀대 약대교수가 말하는 '임상약학의 미래'

본지에 미국 약대와 약대생, 병원 임상약사의 역할 등에 관해 꾸준히 연재해 오고 있는 임성락 재미한인약사가 최근 아주 중요한 내용의 인터뷰를 진행했다. 임 약사는 작년 “미 임상 약학 현재와 미래”라는 제목의 칼럼을 연재 독자들의 많은 반향을 불러 일으킨바 있다. 임성락 약사는 지난주 James E. Tisdale 퍼듀약대 임상 약학과장에게 최근 임상 약학 동향에 대해 다시한번 인터뷰을 요청, 진행한바 있으며 다음은 그 내용을 요약정리한 것이다. <편집자 주>. (문) Dr. Tisdale, 현재 한국 약대 교육은 4 년제에서 6 년제로 정착하는 과도기로 적지않은 시행착오와 의료계의 반발이 예상된다. (답) 2009 년 한국을 방문하였을때 곧 6 년제가 된다는 말을 들었다. 미국에서도, 임상약학 시작 초기에는 많은 난관이 있었다 (tough battles between physicians and pharmacists). 하지만 지금 한국의 상황은 (시작 초기 미국에 비해) 훨씬 좋은것 같다. 왜냐면, 이미 임상 약사들이 헬스케어팀의 일원으로서 환자 치료 향상 (improved patients’ health outcomes)에 기여하고 있는 것을 입증하는 많은 scientific data & literature들이 나와 있기 때문이다. 우리가 30-40 년전 임상 약학을 시작하였을 때와는 사뭇 다르다. (문) 오늘 다시 인터뷰를 부탁한 목적은 미국 임상 약학계에 어떤 변화가 지난 일년동안 있었는지 궁금해서이다. (답) 전에 이미 언급하였지만, evolution of the US healthcare 는 team based care 로 되어가고 있다. 30-40 년 전에는 환자의 치료는오직 driven by physicians 였고 everyone else was physicians’ assistant 내지 physician extender 의 역활이었지만 현재의 헬스케어 모델은 많이 달라졌다. 문제는 임상약사들이 이러한 team based healthcare 의 중요한 일원이 될 수 있도록 노력하고 있다는 것이다. (문) 오바마 케어가 곧 실행될텐데… (답) 실은 오바마 케어는 이미 단계적으로 진행되고 있다 (kicking in phases). 아마도 2014 년까지는 완전히 실행이 되어질 것으로 생각되지만, 이것이 현재의 healthcare delivery model에 많은 영향을 주리라고는 생각하지 않는다. 다만, 지난 인터뷰에서도 말했듯이, CMS (Center of Medicare & Medicaid Services, 미 연방 저소득층, 노년층, 어린이 의료보험 관장기구)의 보험 수가 제도에 변화가 생길 것이다. 다시말해, 의료수가의 정산 기준이, fee for services 에서 보다 진화되어 각 헬스케어팀 영역 (의사/약사/간호사 등)의 기여도에 따라 지급되는 bundled payment 가 될 것이다. (문) 그말에 동감이다. 현재, 필자가 근무하고 있는 병원의 예를 들어보자. 가령, 약사가 입원 환자의 처방약에 문제점을 발견하거나 의문이 생겨 담당의와 상의한 후 처방내역을 수정할 시, 어떤 근거에 의해 처방을 수정하였는지에 대한 자세한 내용을 전자 기록부에 기록하여 pharmacy therapeutic intervention로 남기도록 하고 있다. 결국 이것도 bundled payment system 에 대비하여 약사가 헬스케어팀 일원으로 어떻게 기여하고 있는지를 데이터화하고 있는 것이라 생각한다. (답) 맞는 말이다. 이제는 fee for services 가 아니라 bundled payment for healthcare team 으로 의료 수 체계가 변화하고 있다는 사실이다. 결국 이러한 수가 체계 변화는 ACO (accountable care organization; 필자의 작년 16 번째 칼럼)을 염두에 두고 진행하고 있다. (문) 현재 구체적으로 진행하고 있는가? (답) 아직은 아니다. 내가 ACCP 회장으로 재직당시 약사 기관과 워싱턴 정가 그리고 CMS 와 연계되어 있었는데, 이들 모두가 예상하기로는, 이러한 수가 체계 변화는 몇 해에 걸쳐 천천히 진행되어 갈 것이라는 말이다. 혹 최신 정보가 ACCP를 통해 들어오면 알려 주겠다. 사실 APHA 는 많은 돈을 들여 현재 로비를 하고 있는데, 골자는 “pharmacist” 에서 “healthcare provider” 로 약사의 역활을 확대해 현재 진행되고 있는 MTM (medication therapy management) 프로그램을 Medicare Part B 까지 확대하자는 것인데 개인적으로는 실현 가능성을 장담할 수 없다. 이러한 로비를 하는 이유는, 결국 MTM 을 통한 헬스케어팀 일원으로서의 약사의 역활을 부각시켜서, bundled payment 시스템에 대처를 하자는 하나의 전략이라고 생각한다. (문) 이것은 현재 미국의 모든 병원에서 진행되어 지고 있는가? 중소 지방 병원의 경우는 어떠한가? (답) “It’s highly variable…” 왜냐면 규모가 작은 병원은 이것을 수행할 약사의 수가 많지 않을 것이다. 따라서 주로 규모가 큰 teaching hospital 이 주도적 역할을 할 것이다. (문) 화제를 돌려 BCPS 제도에 대해 질문을 하겠다. 작년에 BCPS 프로그램이 확대되어진다고 하였는데 현재 진행 상황은? (답) 몇해 전 Pediatrics 와 Critical care BCPS 프로그램에 대한 청원이 이루어 졌고 이것이 수락되었다. BCPS 는 이것에 대한 시험 제도를 논하기 위해 specialty counsel 을 구성하였다. 내년은 몰라도 2015 년에는 이들 분야에 대한 BCPS 시험이 실시되어 질 것이다. 또 다른 영역으로는 Infectious disease 와 cardiology 가 있는데 이미 청원(petition)이 제출되었지만 아직 여기에 대한 수락 결과는 나오지 않았다. 또 다른 분야로는 BCPS in Transplant에 대한 petition되어질 것으로 알고 있고 청원이 기각되어진 분야는 Pain & Palliative care이다. (문) 그렇다면 누가 이러한 것을 검토하고 청원을 수락하는가? (답) BCPS 패널은 주로 약사로 구성되어 있지만 lay person 도 있고 의사/간호사도 패널에 소속되어 이러한 petition을 검토한다. 이러한 petition 준비과정을 위해 다른 다수의 약사기관이 연계되어 있다. 예를 들어 BCPS in Pediatrics 청원에는 ACCP, APHA 그리고 PPAG 과 함께 파트너를 구성하여 진행하였고 Critical care 에는 ACCP, APHA 그리고 Society of Critical Medicine 이 연계을 하였는데 보통 $75000 의 비용이 청원에 필요하고 이들 그룹은 비용을 서로 분담한다. 예전에는 청원에서 수락과정이 보통 5-6 년 정도 소요되었느나 현재는 2-3 년 정도 걸리고 있다. 내 전공은 cardiology 인데 BCPS 이 된다면 당연히 지원할 것이다. (문) 요사이 약대생들 중에 졸업한 후 residency training(PG1 & PG2)을 지원하고자 하는 수가 부쩍 늘어나고 있는데 이유가 무엇인가? (답) 여러 이유가 있지만, ASHP 나 ACCP 에 말에 따르면 Direct Patient Care 에 관여하는 약사들은 residency training 을 하여햐 한다는 의사들의 요구가 있기 때문이다. 또 다른 이유는 예전에 비해 약대 졸업생 배출수가 증가해 고용주들의 채용 요건이 까다로워지고 있기 때문이다. (참고로, 필자 병원 캠퍼스에 위치하고 있는 Veterans Hospital (보훈병원) 경우, 의무적으로 기존 스텝 약사들에게 residency training을 이수시키고 있으며, 필자의 병원은 지원자에 한해서 2 년 과정으로 PG 1 과정을 이수할 수 있다.) (문) 요즘 간호사에게 Doctor of Pharmacy 와 같이 Doctor of Nursing 을 주어 가정의 (Primary care provider) 역할을 주자는 의견이 있다. (답) 잘은 모르지만 이미 Nurse Practitioner 가 일차 진료자의 역활을 하고 있기에 Doctor of Nursing 의 역활에 대해서는 아는 것이 없다. 하지만 팜디와 다른 것은, Nurse Practitioner 들은 physician replacer in certain settings 의 역할이지만 팜디들은 헬스케어팀의 일원으로 정해진 역활이 있기에 차이가 있다고 생각한다. 다시말해 임상 약사는 physician replacer가 아니다. (문) 요새 늘어난 약대 증가로 약대생들의 진로 고민이 많이 있는데.. (답) 대도시를 중심으로 최근 취업이 힘들지만 아직 중소 지방에는 수요가 있다고 생각한다. 하지만 현재의 약대 졸업생들의 공급초과는 한동안 진행될 것이다. 퍼듀 약대는 이러한 문제를 인식하고 정원을 160 명에서 150 명으로 조정하였다. 최근 American Association of College of Pharmacy 저널에 발표된 논문에는 약대 정원을 감소시킬 것을 권장하였다. 하지만 기존의 약대와는 달리 신흥 약대들은 (취업란으로 인해) 입학생 지원이 감소하여 아마도 살아남기 힘들 것이라 생각된다. 또한 새로운 테크놀로지출현 (dispensing robots)으로community pharmacy 에서 요구하는 약사의 수요 증대는 많지 않을 것이라고 생각된다. (문) 퍼듀 약대 커리큘럼에 변화는 없나? (답) 많은 변화가 있었다. 예전에는 therapeutics 과목 따로 medicinal chemistry 따로.. 각 전공별로 과목이 따로 있었다. 따라서 학생들은 medicinal chemistry 시간에 anti-arrhythmic drug 에 대해 배운 후 다음 해로 넘어가 therapeutics 에서 이약의 임상사례를 배웠지만 지금은 각과목이 integrated 되어 같은 과목안에서 원리와 임상까지 같이 공부하도록 배려를 하였다. 현재 본과 1 학년에서 부터 바로 therapeutics을 시작하고 새롭게 pharmacogenomics과목을 추가하였다. 또한 Health Policy, Public Health, Pharmacy Informatics 등을 추가했다. (임약사) Dr. Tisdale,Thank you for your time again and it was very informative, thank you again!(Dr. Tisdale) You are welcome, good to see you again! ◆James E. Tisdale 교수 프로필 Professor and Interim Head of Dept. of Pharmacy Practice President, ACCP (American College of Clinical Pharmacy 2009-2010) ※임성락 약사는 오는 10월 한국을 방문할 예정이며, 방한기간중 미국 병원 약사들의 역활에 대해 관심있는 약학생들을 대상으로 멘토링을 진행할 예정입니다. 슬라이드로 진행되는 강의를 통해 멘토링을 원하는 학교는 다음의 이메일 주소: PharmExpert@gmail.com 로 연락하시면 도움을 받을수 있습니다.

이종운 2013.08.17

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