정책
진료비·약제비 이의신청 급증
의료기관 및 약국에서의 진료비 및 약제비에 대한 이의신청이 급증하고 있다.
심사평가원이 올 1/4분기 요양기관이 제기한 이의신청 현황을 집계한 결과 총 이의신청 접수건수는 39만 8,388건으로 지난해 동기의 34만4,157건보다 15.8% 증가한 것으로 나타났다.
요양기관이 제기한 이의신청현황은 △종합전문병원 7만2,540건 △종합병원 5만7,857건 △병원 2만6,250건 △의원 18만 632건 △치과 병·의원 4,469건 △한방 병·의원 1,235건 △약국 5만1,933건 △보건기관 3,469건이었다.
심사결정건수 대비 이의신청 제기율은 0.3%였으며, 종합전문병원이 1.9%로 가장 많고 종합병원, 병원, 의원 순이었다.
요양기관 종별 이의신청 점유율은 의원이 45.4%로 가장 많고 종합병원 이상이 32.7%를 차지하고 있다.
심평원은 이의신청이 증가한 원인으로 △원외처방전료 조정 △항생제 및 호흡기관용 약제 등 심사기준 강화 △약가·진료수가 등의 개정에 따른 코드 착오 △현지확인심사 확대 실시 등으로 분석하고 있다.
심평원은 요양기관의 청구착오로 인해 심사조정된 후 이의신청시 인정되는 대표적 사례로 △캘코트, 알부민 또는 골다공증 치료제 등을 투여하고 검사결과지나 투여소견서를 첨부하지 아니하여 약제 조정 또는 원외 처방료가 조정되는 경우 △소아열성 경련 처치 또는 관절천자 등의 처치를 실시하고 청구되었으나 상병명을 기재하지 않아 조정되는 경우 △x-ray film 동위원소, 수술재료대의 구입 거래명세서를 신고하여야 하나 누락하고 청구하는 경우 등을 들었다.
또한 전자매체 청구시(EDI, 디스켓) 코드(사례 : 바이러스 항체 검사코드 C 4681을 C 46801로)기재착오가 많이 발생하고 있다고 지적했다.
한편, 이의신청제도는 국민건강보험법 제76조 제2항의 규정에 의하여 요양급여비용 및 보험급여의 적성성에 대한 심사 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 요양기관, 기타의 자가 이를 시정토록 요구하는 권리구제 절차이다.
요양급여비용에 대한 심사평가원의 심사처분에 이의가 있는 요양기관은 처분이 있는 날(요양급여비용 심사결과 통보서가 요양기관에 도착한 날)부터 90일 이내에 문서로(이의신청서) 이의신청을 할 수 있도록 되어 있다.
이의신청접수 및 제기현황
구 분
이의신청건수
심사결정건수
이의제기율
점유율
계
398,388
146,220,791
0.3
100
종합전문요양기관
72,540
3,871,140
1.9
18.2
종합병원
57,857
5,446,162
1.1
14.5
병원(요양병원포함)
26,250
3,491,048
0.7
6.6
의원
180,632
55,196,672
0.3
45.4
치과 병·의원
4,469
7,618,354
0.1
1.1
보건기관
3,469
3,082,197
0.1
0.9
한방 병·의원
1,238
6,566,865
0.02
0.3
약 국
51,933
60,948,353
0.1
13.0
김용주
2002.08.05