정책
심평원, 요양기관 이의신청 급증
의약분업 시행이후 심평원의 심사결정에 대한 요양기관의 이의신청이 증가한 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 연도별 이의신청 접수현황을 집계한 결과 건강보험의 경우 지난 98년 60만 7천여건에 불과했던 이의신청 접수건수가 올해 9월에는 108만 6천여건으로 4년동안 무려 178%가 증가했다고 밝혔다.
이를 연도별로 살펴보면 99년에는 75만3천건이었으며, 분업이 시행된 2000년에는 101만 1천여건, 2001년에는 176만 8천여건, 올해 9월 현재는 108만 6천여건이었다.
그러나 심평원은 올해 건강보험 이의신청 접수 108만 6천여건중 본원은 39만 6천여건으로 전년도 동기의 31만 6천여건보다 25% 증가했으며, 지원은 69만 2백여건으로 전년 동기의 92만 5천여건에 비해 25.4%가 감소하는 등 이의신청 증가율이 다소 줄어들고 있다고 덧붙였다.
의료급여의 경우 2000천에는 5만 4천여건이었으나 2001년에는 62% 증가한 8만 8천건, 올해 9월에는 6만 1천여건이었다.
심평원은 의약분업이후 이의신청이 증가한 요인으로 △2002년 3월 원외처방료 조정 △2002년 3차례에 걸친 수가 개정과 9차례의 기준약가 개정 △요양기관의 업무숙지 미흡 △요양기관의 이의신청에 대한 인식·사고 변화를 지적했다.
건강보험 이의신청에 대한 심평원의 처리현황을 살펴보면 98년에는 66만 8,344건중 31만 3,854여건, 99년에는 77만 1,937건중 39만 6,430건, 2000년에는 86만 5,417건중 47만 1,724건, 2001년에는 165만 6,601건중 91만 8,651건, 올해 9월말 현재는 113만 1,290건중 53만 2,924건이 받아들여진 것으로 나타났다.
건강보험 이의신청 금액은 98년 173억 9천만원, 99년 171만 4천만원, 2000년 178억 7천만원, 2001년 173억 3천만원, 2002년 9월말 현재 160억 5천만원으로 집계돼 이의신청 건수 증가에 비해 인정금액은 거의 변화가 없는 것으로 분석됐다.
의료급여 이의신청 금액은 2000년 4만 9,106건중 2만 6,756건에 32억 2천만원, 2001년 8만 4,155건중 4만 1,548건에 32억 2천만원, 2002년 9월 현재는 6만 910건중 30만 314건에 19억 3천여만원이 처리됐다.
심평원은 이의신청 제기 유형은 △코드착오 또는 기재누락(전산매체 청구시 코드 착오 청구 등) △소명자료 미제출(치료대 및 구입약가 신고 누락 청구 등) △상병병 누락 또는 착오청구 △환자상태 미확인 등이었다고 밝혔다.
김용주
2002.11.21