정책
약국 요양급여 이의신청 인정 64.8%
약국이 지난 해 심평원의 심사결과에 대해 반발, 이의를 제기해 이를 인정받은 경우는 약 12만5천여건으로 이 중 이의신청이 인정된 건수는 약 7만5천여건(64.8%)인 것으로 나타났다.
심평원(원장 신영수)은 지난 한해동안 요양기관의 심사결과에 대하여 이의신청 접수·처리 현황을 분석한 결과, 지난해와 대비 신청건수는 22.2% 감소한 1,375,737건이었으나, 신청금액은 727억3천만원으로 25.3% 증가한 것으로 집계되었다.
요양기관 중 가장 많은 이의신청을 제기한 곳은 의원이 전체건수의 43.4%인 597,185건으로 가장 높았으며 종합전문요양기관 20.5%(281,777건), 종합병원 15.4%(211,472건), 약국 9.1%(125,783건), 병원 7.4%(101,632건), 한방 병·의원 1.9%(26,998건), 치과 병·의원 1.4%(18,664건), 보건기관 0.9%(12,226건)순으로 나타났다.
금액별로는 종합전문요양기관이 전체금액의 48.5%인 352억7천만원, 종합병원이 24.3%인 176억9천4백만원으로 종합병원급 이상이 72.8%를 차지했다.
이어 의원 14.0%(101억6천만원), 병원 10.7%(77억9천만원), 약국 1.2%(8억9,200만원), 한방 병·의원 0.7%(4억7,100만원), 치과 병·의원 0.5%(3억7,300만원)으로 집계됐다.
특히 약국의 경우 총 11만5,673건의 이의신청 건 중 단순심사 6만533건(52.3%)와 의학적심사 1만4,465건(12.5%) 등 7만4,998건(64.8%)은 인정되고 4만685건(35.2%)은 불인정됐다.
한편 심평원은 이번 분석결과 코드착오, 관련자료 미제출로 이의신청이 인정되는 경우가 매우 높게 나타나고 있어 요양기관이 급여비용 청구시 보다 정확하게 청구하고 추가자료 요청시에 신속한 자료제출로 소모적인 행정낭비가 발생하지 않도록 요양기관의 유기적인 협조를 당부할 계획이다.
또한 향후 단순청구건에 대한 청구오류 부분을 심사전에 요양기관에서 수정·보완할 수 있도록 하는 방안을 마련, 실질적인 이의신청건을 적기에 처리하고 이의신청 및 심사청구 발생건을 최소화하여 행정낭비를 방지하는 등 올바른 요양급여비용 청구 풍토를 조성하여 요양기관과 심평원간의 이의신청 업무의 신뢰성을 높일 수 있도록 할 방침이다.
감성균
2003.03.18