△ 개요 
천식은 세계보건기구(World Health Organization, WHO)가 지정한 주요 만성 비감염성 질환 중 하나로, 전 세계적으로 3억 명 이상이 앓고 있는 흔한 만성 기도질환이다. 높은 유병률뿐 아니라 급성 악화에 따른 입원과 사망 위험을 동반하여 환자의 삶의 질을 저하시키고 사회·경제적 부담을 증가시키는 중요한 보건의료 문제로 인식되고 있다.

최근 천식의 병태생리에 대한 이해가 심화되면서 치료 전략 또한 단순한 증상 조절을 넘어 급성 악화 예방과 장기적 질병 조절을 목표로 발전하고 있다. 이에 본 원고에서는 국내외 천식 진료지침을 바탕으로 성인 천식의 진단 원칙과 단계별 치료 전략, 그리고 임상 현장에서 활용 가능한 최신 치료 옵션을 정리하고자 한다.

△ 진단과 치료 

1. 천식의 진단 
천식은 만성 기도염증을 기저 병태로 하며, 가역적이고 가변적인 기류 제한을 특징으로 한다. 바이러스 감염, 알레르겐 노출, 대기오염, 운동 등 다양한 유발 인자에 의해 기도 염증이 악화되면 기관지 수축, 점막 부종, 점액 분비 증가가 동반되면서 증상이 악화된다.
성인 천식의 진단은 특징적인 호흡기 증상과 가변적인 기류 제한의 객관적 확인을 기반으로 한다. 천명(wheezing), 호흡곤란, 가슴 답답함과 기침은 대표적인 천식 증상이지만, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 기관지확장증, 심부전 등 다른 호흡기·심혈관 질환에서도 흔히 나타날 수 있다. 따라서 증상의 단순 존재 여부보다 증상의 변동성(variability), 시간적 경과, 유발 요인과의 연관성을 종합적으로 평가하는 것이 중요하다. 또한 흡입 치료를 시작하면 염증이 빠르게 호전되어 폐기능이 정상화될 수 있으므로, 가능하다면 치료 시작 전에 폐기능검사를 포함한 객관적 평가를 시행하는 것이 바람직하다. 

1)  병력과 진찰
천식의 전형적인 증상으로는 천명, 호흡곤란, 가슴답답함과 기침이 있으며, 단일 증상으로 나타나기보다 여러 증상이 동시에 동반되는 경우가 많다. 증상은 시간에 따라 유무와 강도가 변동하며, 자연 경과 또는 약물 치료로 호전되기도 하고, 일부 환자에서는 수주에서 수개월간 무증상 상태가 지속되기도 한다. 반면 예측하기 어려운 악화가 반복될 수 있고, 심한 경우 급성 악화로 생명이 위독한 상황에 이를 수도 있다. 
다음과 같은 양상은 천식을 강하게 시사한다.
•    전형적인 증상(천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침) 중 두 가지 이상이 동시에 존재
•    증상이 주로 야간 또는 이른 아침에 악화
•    증상의 강도가 시간에 따라 변동
•    바이러스 감염 (감기), 운동, 알레르겐 노출, 날씨 변화, 웃음, 대기오염 또는 강한 냄새 등 자극 물질에 노출될 때 증상이 유발되거나 악화
반면, 아래 소견이 두드러지면 다른 질환 가능성도 함께 고려해야 한다
•    다른 호흡기 증상 없이 단독으로 지속되는 만성 기침
•    객담을 동반하는 만성 기침
•    어지러움, 현기증, 손발 저림을 동반하는 호흡곤란
•    흉통
•    흡기 시 큰 소리가 동반되는 운동 유발 호흡곤란
알레르기비염, 천식, 아토피피부염 등의 개인력·가족력은 천식 가능성을 높일 수 있으나, 성인 천식에서는 이러한 과거력이나 가족력이 없는 경우도 적지 않다. 따라서 참고 요소로 활용하되 진단의 필수 조건으로 간주해서는 안 된다. 
신체 진찰은 정상인 경우가 많다. 가장 흔한 이상 소견은 청진 시 광범위하게 들리는 호기성 천명음이지만, 경증에서는 들리지 않거나 깊은 호흡을 유도해야 확인되는 경우도 있다. 반대로 매우 심한 급성 악화에서는 기류가 현저히 감소하여 천명음이 들리지 않는 “silent chest”가 나타날 수 있으며, 이 경우 대개 호흡부전 징후가 동반된다. 다만 천명음은 천식에 특이적이지 않으며 상기도 질환, 만성폐쇄성폐질환, 호흡기 감염, 기관연골연화증, 이물 흡인 등에서도 관찰될 수 있다. 수포음이나 뚜렷한 흡기성 천명음이 들리는 경우에는 천식 이외의 진단을 우선 고려해야 하며, 동반 질환 평가를 위해 비강 진찰로 알레르기비염이나 비용종 여부를 확인하는 것도 도움이 된다.
 

2)  검사
병력과 신체 진찰을 통해 천식이 의심되는 경우, 폐기능검사를 통해 가변적인 호기 기류제한(variable expiratory airflow limitation)을 객관적으로 확인하는 것이 진단의 핵심이다. 천식의 증상은 비특이적이어서 단순한 증상만으로는 확진하기 어렵기 때문이다. 가변적인 기류 제한을 확인하는 가장 표준적인 검사는 폐활량측정법(spirometry)이며, 진단에서는 1초간 강제호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV₁)과 강제폐활량(forced vital capacity, FVC)을 중심으로 해석한다. FEV₁은 최고호기유속(peak expiratory flow, PEF)보다 정확성과 재현성이 높아 진단적 가치가 크다. 천식 진단 시에는 FEV₁, 강제폐활량(forced vital capacity, FVC), 그리고 필요 시 PEF를 종합적으로 해석한다. 다만 PEF는 기기 간 최대 20%까지 측정값 차이가 발생할 수 있으므로, 경과 관찰 시에는 동일한 기기를 반복 사용하여 비교하는 것이 원칙이다.
최근 가이드라인은 가능하다면 치료 시작 전에 진단을 확정할 것을 권고한다. 기관지확장제 투여 전후 FEV₁의 유의한 증가(일반적으로 ≥12% 그리고 ≥200 mL 증가)는 가역적 기류제한을 시사하는 중요한 근거이며, 단일 시점 검사에서 진단이 명확하지 않다면 반복 폐기능검사, PEF 변동성 평가, 기관지유발검사 등을 통해 기류 가변성을 확인할 수 있다

그러나 실제 임상에서는 이미 질병조절제(controller)를 사용하고 있으나 진단을 위한 객관적 검사가이루어 지지 않은 환자도 흔하다. 이 경우에는 현재 증상과 폐기능을 종합적으로 평가하여 단계적인 진단 전략을 수립해야 하며, 상황에 따라 조절제의 용량을 조정(step-down 또는 step-up)하여 기류 가변성을 재평가하거나 필요 시 신중한 중단 후 재검사를 고려할 수 있다 (표2). 이는 과잉 진단에 따른 불필요한 장기 치료를 줄이고 만성폐쇄성폐질환 등 다른 질환과의 감별을 명확히 하기 위한 접근이다. 한편, 폐기능검사를 즉시 시행할 수 없거나 초기 검사에서 가변성이 확인되지 않더라도, 임상적으로 천식이 강하게 의심되고 증상이 중등도 이상이거나 긴급 치료가 필요한 경우에는 조절제 치료를 우선 시작할 수 있다. 다만 이 경우에도 가능한 시점에 객관적 검사를 시행하여 진단을 재확인하는 것이 바람직하다. 
 

폐기능 검사 외에 알레르기 검사, 호기산화질소, 혈액 호산구와 영상검사는 확진을 위한 단독 검사는 아니지만, 표현형 평가, 감별진단과 치료 전략 수립에 유용한 정보를 제공한다. 아토피(atopy)는 흔한 환경 알레르겐 (집먼지진드기, 꽃가루, 곰팡이 등)에 대한 특이 IgE 항체를 생성하는 유전적 소인을 의미하며, 피부단자시험 또는 혈청 특이 IgE 검사로 평가한다. 피부단자시험은 민감도가 높고 신속하며 비용-효과적이어서 가장 널리 사용되며, 혈청 특이 IgE 검사는 피부질환이 있거나 검사 협조가 어려운 경우 등에 유용하다. 다만 검사 양성은 감작을 의미할 뿐, 반드시 임상 증상 유발을 의미하지 않으므로 병력과의 연관성 확인이 필수적이다.
 

호기산화질소는 기도 내 Type 2 염증을 반영하는 지표로, 성인에서 25 ppb 이상이면 상승으로 간주하며, 50 ppb 초과 시 임상적 의미가 더욱 크다. 천식을 확진하거나 배제하는 단독 검사로 사용되지는 않지만, 호산구성 염증이 동반된 천식에서 높게 나타나며 흡입 스테로이드 반응 예측에 참고가 될 수 있다. 혈액 호산구는 전신적인 Type 2 염증을 반영하는 지표로, 기준치 상한을 초과할 경우 Type 2 천식을 지지할 수 있으나 낮은 수치가 천식을 배제하지는 않는다. 또한 기생충 감염, 아토피 질환, 비용종 동반 만성 비부비동염, 호산구 육아종증 다발혈관염 (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) 등에서도 증가할 수 있음을 고려해야 한다. 
 

영상검사는 다른 심폐질환을 배제하거나 치료 반응이 불량한 경우에 고려할 수 있다. 고해상도 흉부 전산화단층촬영(high-resolution CT)은 기관지확장증, 폐기종, 기도벽 비후 등 동반 질환 또는 대체 진단을 평가하는 데 도움이 되며, 부비동 CT는 만성 비부비동염(비용종 동반 여부를 포함)을 확인하여 중증 천식 환자에서 생물학적 제제 선택에 참고 자료가 될 수 있다.

2. 천식의 치료

천식 치료의 목표는 첫째, 증상을 효과적으로 조절하여 정상적인 일상생활과 신체 활동을 유지하는 것이며, 둘째, 천식으로 인한 사망, 급성 악화, 지속적인 기류 제한의 진행, 그리고 약물 부작용을 최소화하는 것이다. 이를 위해 진단 후 가능한 한 조기에 적절한 치료를 시작하고, 장기적으로 안정적인 조절 상태를 유지하는 것이 중요하다.
천식 치료는 비약물치료와 약물치료로 구분된다. 비약물치료는 흡연 중단, 알레르겐 회피, 직업성 노출 관리 등 위험인자 관리와 생활습관 교정을 통해 악화를 예방하는 전략이다. 그러나 천식 환자는 일상생활에서 다양한 유발인자에 반복적으로 노출되기 때문에 완전한 회피는 현실적으로 어렵다. 따라서 위험인자 관리와 병행하여 적절한 약물치료를 지속적으로 유지하는 것이 천식 관리의 핵심이다.
 

약물치료는 크게 조절제(controller)와 증상완화제(reliever)로 구분된다. 조절제는 기도 염증을 억제하여 증상을 안정화시키고 급성 악화를 예방하기 위해 매일 지속적으로 사용하는 약제이며, 증상완화제는 기관지를 신속히 확장시켜 천명과 호흡곤란 등 급성 증상을 완화하기 위해 필요 시 사용한다. 천식 치료 약제는 흡입제, 경구제, 주사제 등 다양한 경로로 투여할 수 있으나 흡입제는 약제를 직접 기도에 전달하여 높은 효과를 기대하면서도 전신 부작용을 줄일 수 있어 현대 천식 치료의 기본이 된다.
1980년대 천식이 만성 알레르기성 기도 염증 질환임이 규명되면서, 흡입 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS)가 치료의 핵심 약제로 자리잡았다. 이후 지속 베타2 작용제(long-acting β2-agonist, LABA)가 개발되어 ICS와 병용요법으로 확립되었고, 최근 지속 항콜린제(long-acting muscarinic antagonist, LAMA)까지 옵션에 포함되면서 치료 전략이 단계적으로 발전해 왔다. 
 

치료는 환자의 현재 조절 상태와 악화 위험을 바탕으로 단계적으로 조정한다. 증상이 조절되지 않으면 단계 상향(step-up)을 고려하되, 그 전에 흡입기 사용법, 약물 순응도, 지속적인 노출, 동반 질환 등 교정 가능한 요인을 먼저 점검해야 한다. 반대로 조절 상태가 최소 2–3개월 이상 유지되면 단계 하향(step-down)을 통해 최소 유효 치료를 찾는 것이 원칙이며, 치료 조정 시에는 안전성, 비용, 접근성, 환자 선호도를 함께 고려해야 한다. 
 

최근 Global Initiative for Asthma(GINA)* 가이드라인은 성인 천식 치료를 ICS 기반 치료의 지속을 전제로(controller), reliever의 선택에 따라 두 가지 Track으로 제시한다. 이는 단순한 약제 나열이 아니라 증상 발생시 대응전략을 중심으로 치료를 구조화하여 장기 조절과 급성 악화 예방을 동시에 달성하도록 설계된 접근이다. 특히 모든 단계에서 ICS를 포함하도록 권고하며, 과거 천식에서 허용되던 속효 베타2 작용제(short-acting β2-agonist, SABA) 단독 사용은 더 이상 권고하지 않는다 

이러한 전략의 핵심은 모든 치료 단계에서 ICS를 포함하도록 권고하고 있다는 점이다. 천식이 만성 기도 염증 질환이라는 병태생리적 이해에 근거하여 단순한 기관지 확장만으로는 충분하지 않으며 항염증 치료가 기본이 되어야 한다는 원칙이 반영된 것이다
 

Track 1은 저용량 ICS-formoterol을 증상완화제로 사용하는 전략으로, 현재 GINA가 우선적으로 권고하는 접근이다. 이 전략에서는 증상 시 마다 저용량 ICS-formoterol을 (budesonide-formoterol과 beclometasone-formoterol) 흡입하여 기관지 확장과 항염증 치료를 동시에 받는다. Formoterol은 LABA이지만 작용 발현이 빠르고 지속시간이 길어(약 12시간 이상) 유지요법과 증상완요법에 모두 활용할 수 있다. Step 1–2에서는 필요 시에만 사용하며, Step 3–5에서는 동일 약제를 유지요법으로 매일 사용하면서 증상 발생 시 추가 흡입하는 유지·완화 병행요법(MART, maintenance and reliever therapy)을 적용한다. Track 1은 SABA를 완화제로 사용하는 전략보다 중증 악화 위험을 낮추면서도 증상 조절은 유사하거나 우수하고, 치료 단순성이 높아 순응도 향상에도 유리하다.
 

Track 2는 SABA 또는 ICS-SABA를 증상완화제로 사용하는 전통적 접근이다. Step 1에서는 SABA 사용 시 저용량 ICS를 함께 투여하도록 권고하며, Step 2에서는 매일 저용량 ICS를 유지요법으로 사용하고 필요 시 SABA를 사용한다. Step 3 이상에서는 ICS-LABA 유지요법에 증상 시 SABA를 사용한다. Track 2는 Track 1 적용이 어렵거나, 환자가 현재치료에 잘 순응하고 악화가 없는 등 안정적으로 유지되고 있는 경우에 고려할 수 있다.
 

중간 또는 고용량 ICS-LABA에도 불구하고 증상이 지속되거나 반복적인 악화를 경험한다면, 약물 추가전에 교정 가능한 요인(modifiable factors)을 재평가해야 한다. 조절 불량의 흔한 원인으로는 치료 순응도 저하, 흡입기 사용 오류, 지속적인 알레르겐/흡연 노출, 비만, 만성 비부비동염, 위식도역류, 수면무호흡증 등 동반 질환이 있다. 이러한 최적화에도 조절이 불충분하다면 중증 천식 여부를 재평가하고 표현형 분석을 바탕으로 치료 전략을 수립하기 위해 상급기관의 천식 전문의에게 의뢰하는 것이 바람직하다. 이때 치료 강화 옵션으로는 LAMA를 추가한 3제 요법(ICS-LABA-LAMA) 또는 염증 표현형에 기반한 생물학적 제제를 고려할 수 있으며, LAMA 추가는 특히 기류 제한이 지속되거나 잦은 악화를 반복하는 환자에서 유용할 수 있다. 또한 Type 2 염증이 확인되는 환자에서는 항-IgE, 항-IL-5 또는 항-IL-5 수용체, 항-IL-4 수용체 α, 항-TSLP 등 생물학적 제제가 악화 감소, 경구 스테로이드 의존도 감소, 삶의 질 개선에 기여할 수 있다 

국내 성인 천식 환자의 진료 실태에서 흡입기 처방률과 유지율이 낮게 보고된 점은 악화 증가와 중증도 상승으로 이어질 수 있다는 점에서 중요한 과제이다. 따라서 약물 처방뿐 아니라 환자 교육, 흡입기 사용법 훈련, 개별화된 서면 행동지침(written asthma action plan) 제공, 정기적 재평가를 포함한 자가관리 강화가 필수적이며, 의료진과 환자 간 동반자적 관계 형성이 장기적 조절 유지와 악화 예방의 핵심이다.
 

△결론 
천식은 기도의 만성 염증을 기반한 질환으로, 성인 진단에서는 특징적 증상과 함께 폐기능검사를 통한 가변적 기류 제한의 객관적 확인이 중요하다. 치료의 중심은 ICS 기반의 항염증 흡입제 치료이며, 조절 상태와 악화 위험에 따라 단계적으로 치료를 조정해야 한다. 최근 GINA 가이드라인은 모든 단계에서 ICS를 포함하도록 권고하고 SABA 단독 사용을 더 이상 권장하지 않는다는 점에서 임상 현장에서 반드시 반영되어야 할 변화이다. 조절되지 않는 중증 천식에서는 교정 가능한 요인 점검과 치료 최적화 후, 표현형 평가를 바탕으로 3제 요법 또는 생물학적 제제 등 적극적 치료를 고려하고 전문의 의뢰를 통해 정밀 관리가 필요하다. 궁극적으로 천식의 성공적인 관리는 정확한 진단, ICS 기반 지속 치료, 단계적 치료 조정, 그리고 환자 중심의 교육과 자기관리 전략이 유기적으로 결합될 때 달성될 수 있다.

* GINA(Global Initiative for Asthma)는 1993년 세계보건기구(WHO)와 미국 국립심장·폐·혈액연구소(NHLBI)에 의해 설립되었으며, 1995년 천식의 진단과 예방에 대한 첫 보고서를 발표하였다. 이후 2006년, 2014년, 2019년에 주요 개정을 거쳤고, 매년 새롭게 축적되는 연구 근거를 반영하여 천식의 진단·치료·관리에 대한 권고안을 지속적으로 업데이트하고 있다. 특히 실제 임상 현장에서 적용 가능한 단계별 치료 알고리즘과 관리 전략을 제시한다는 점에서, GINA는 세계적으로 가장 널리 활용되는 천식 진료지침 중 하나로 자리매김하고 있다.

<필자 프로필>
부산의대졸업
서울대 대학원 졸 (의학박사) 
가천대길병원 호흡기알레르기내과 부교수
현 서울대학교병원운영 서울특별시보라매병원 알레르기내과 부교수.