천식은 다양한 임상 양상과 경과를 보이는 질환으로 국내 관련학회는 수시로 진료지침을 정리하여 발표하고 있다. 매년 Global Initiative For Asthma(GINA)에서는 진료 지침을 수정 또는 보완하여 발표하고 있고 이를 바탕으로 최근 대한천식알레르기학회와 대한결핵 및 호흡기학회에서도 진료 지침을 발표하고 있다. 최근 진료지침에서는 천식 진단 시 특징적인 임상증상 확인뿐만 아니라 폐기능검사를 시행하여 가변적인 기류제한을 확인할 것을 권장하고 있다. 천식 치료와 관련된 최신 가이드라인과 일차의료기관에서 선제적으로 선택할 수 있는 치료 옵션에 대해 영남대병원 호흡기알레르기내과 진현정 교수의 도움말을 통해 알아본다. <편집자주>

천식은 다양한 임상양상과 경과를 보이는 질환으로 알려져 있는데요.

천식은 기도의 만성 염증 반응으로 인해 기도과민성과 가역적인 기도 폐쇄가 발생하여 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침, 쌕쌕거리는 숨소리 등이 발생하는 질환이다. 천식은 흔한 만성 질환 중의 하나로 국민건강영양조사에 따르면 우리나라 19세 이상 성인에서는 천식 유병률은 3% 정도, 70세 이상에서는 6~8%로 보고되고 있으며 특히 젊은 성인층(19-49세)에서는 꾸준히 증가하고 있다.

천식은 높은 유병률로 인해서 많은 비용을 소모하는 질병 중의 하나이다. 천식으로 인한 조기 사망, 결석, 조퇴 등은 생산성 손실을 유발하여 사회 경제적인 부담이 증가하게 된다. 전체 천식 환자의 10% 정도로 추정되는 중증 천식 환자는 직업 중단율이 44.4%로 보고되고 병원 내원, 입원 등으로 인한 사회 경제적 손실도 큰 것으로 알려지고 있다.

천식은 비교적 약물에 대한 치료 반응이 좋은 질환 중의 하나이다. 그러나 적절히 치료를 하지 않는 경우에는 기도개형이 발생하여 약물에 대한 효과가 떨어지고 악화가 반복되는 중증 천식으로 진행할 수 있다. 빠른 진단과 규칙적인 치료가 매우 중요한 질환이라 할 수 있다.

천식은 기침, 호흡곤란, 가슴 답답함, 천명음 등 특징적인 증상과 가변적인 기류제한을 확인하여 진단할 수 있다. 그러나 호흡곤란, 기침 등의 증상은 천식 이외의 다른 호흡기 질환에서도 나타날 수 있으므로 증상의 특징과 변화 양상을 잘 확인하여야 한다. 알레르기비염, 천식, 아토피피부염과 같은 알레르기질환의 과거력이나 가족력도 천식 진단에 도움이 될 수 있으므로 병력 청취 시 확인이 필요하다.

천식 환자의 진찰 소견은 정상인 경우가 많다. 가장 흔한 이상 소견은 청진할 때 들리는 호기 천명음이다. 그러나 천명음은 만성폐쇄성폐질환, 이물질흡인, 기관연골연화증, 상기도질환 등 다른 질환에서도 들릴 수 있으므로 천명음만으로 성급하게 천식을 진단하지 않도록 주의가 필요하다.

천식환자 진단을 위한 검사방법은 어떤것들이 있는지 ?

기본적으로 폐기능, 기관지유발, 알레르기 검사와 호기산화질소(fractional concentration of exhaled nitric oxide, FeNO) 측정검사 등이 활용 된다.

천식은 의심되는 증상이 있는 환자에서 폐기능검사로 가변적인 호기 기류제한을 확인하여 진단한다. 과거에는 특징적인 증상만으로도 천식 진단이 가능했지만 현재 많은 지침에서는 검사를 통한 가변적 기류 제한을 확인하도록 강조하고 있다. 가변적인 기류 제한 여부는 다양한 방법으로 확인할 수 있다. 가장 흔히 사용하는 검사법은 속효성 기관지확장제 처치 후 FEV1이 기저치에서 12% 와 200mL보다 증가하는 결과를 확인하거나 메타콜린이나 만니톨을 흡입하여 기도과민성을 확인하는 방법이다. 그러나 증상이 심하거나 기존 약을 중단할 수 없을 경우에는 흡입용 또는 경구용 스테로이드로 치료 후 4주 후 기류제한의 변동성을 확인하는 방법도 매우 유용할 수 있다.

기관지유발검사는 메타콜린, 만니톨 흡입, 운동, 과호흡 유발 등을 시행한 후 폐기능을 측정하여 기저 FEV1 수치에 비해 10~20% (검사법에 따른 차이) 감소 여부를 확인하여 기도과민성 여부를 평가한다. 흡입 스테로이드를 사용하지 않는 환자에서 나온 음성 결과는 천식을 배제하는데 도움이 되지만 기관지과민성 검사에서 양성으로 나온 환자가 항상 천식이라는 것을 의미하지는 않으며 천식 진단을 위해서 항상 특징적 증상의 패턴과 다른 임상적 특징도 고려하여야 한다.

알레르기검사법은 흔한 알레르겐에 대하여 알레르기 소인을 가지고 있는지 여부를 확인하기 위해서 피부바늘따끔검사와 혈청 특이 IgE 항체를 측정해 볼 수 있다. 그러나 피부바늘따끔검사 또는 혈청 특이 IgE 항체에 양성이 있다고 해서 알레르겐이 노출될 때 반드시 증상을 생긴다는 의미는 아니므로 환자의 병력 확인을 통해 알레르겐 노출과 증상과의 관계를 확인하여야 한다.

호기산화질소 측정법은 기도와 혈중 호산구성 염증 정도를 확인할 수 있는 검사이다. 폐기능검사에 비해 측정이 간편하다. 천식을 진단하거나 천식 진단을 배제할 때 사용할 수는 없으나 기도의 호산구성 염증 정도, 약물 순응도 등을 평가하는데 도움이 되며 중증 천식에서 약물 선택에 중요한 지표로 이용된다.

천식 치료는 기본적으로 어떤 과정을 거치게 되는지요.

 천식은 알레르기물질, 대기오염물질 등의 환경 요인, 약물, 식품, 바이러스 감염 등에 의해서 악화될 수 있다. 알레르기 검사 결과와 임상 증상을 바탕으로 하여 개인의 알레르기 원인 물질을 확인하고 회피하는 등 환경관리에 신경을 써야한다. 간접 흡연을 포함한 흡연은 천식의 조절 불량, 입원과 천식으로 인한 사망 증가, 폐기능 감소, 스테로이드 효과 감소와 관련성이 있다고 알려져 있다. 천식 환자들은 반드시 금연하도록 권장하여야 하며 이를 위해서 금연 프로그램을 이용하도록 교육하는 것이 중요하다.

일부 환자에서는 특정 약에 노출되면 천식이 악화되는 경우가 있는데 가장 잘 알려져 있는 원인 약은 아스피린 또는 비스테로이드 항염증제(NSAIDS)이다. 약물에 의한 악화 병력이 확인되면 원인 약 사용 위험성을 설명하고 안전한 약을 처방받도록 안내해 주어야 한다. 그러나 모든 천식 환자에서 NSAIDs 사용이 금지되는것은 아니다.

천식 치료에 사용되는 약물의 종류는 어떤것들이 있는지요?

천식의 치료 목표는 천식 조절 상태를 유지하여 정상적인 일상 활동을 하는 것이고 이와 더불어 천식에 의한 사망, 급성 악화, 지속적인 기류제한, 약물 부작용을 최소화하는 것이다. 이를 위해서 적절한 약물을 사용하여 꾸준히 관리하고 치료하여야 한다. 천식 치료 약물은 질병조절제, 증상완화제, 추가 약제 등 세 범주로 분류할 수 있다. 질병조절제는 기도염증, 천식 증상 ,급성 악화, 폐기능 저하 위험 감소 효과가 있는 약으로 꾸준히 사용해야 하는 약제이다. 증상완화제는 천식 증상이 있을 때 증상 호전을 위해서 사용하는 약제이다. 중증 천식 조절을 위한 추가 약물은 고용량의 질병조절제를 사용하여도 증상이 지속되거나 급성 악화가 반복될 때 추가를 고려할 수 있는 약제이다. 천식이 진단되면 최대한 빨리 질병조절제를 시작하여 규칙적으로 꾸준히 사용하는 것이 바람직하다. 천식이 발생하고 2~4년 내에 흡입 스테로이드를 시작하지 않으면 결국 더 고용량 흡입 스테로이드를 사용하여야 천식 조절이 가능하며 폐기능 호전 정도도 낮아진다. 초기 약물 치료는 증상의 빈도나 정도, 야간 증상, 폐기능저하 여부 등에 따라 결정하도록 지침에서 제시하고 있다.

천식환자의 경우 유지치료와 관찰이 무엇보다 중요하다고 하는데

지속적으로 천식을 조절하기 위하여 매 방문시마다 천식 조절 정도 평가, 약물에 대한 반응 평가, 필요 시 치료 약물 조정을 하게 된다. 천식 조절 상태를 잘 유지하고 급성 악화, 고정 기류제한, 약물 부작용을 최소화하기 위해서 질병조절제를 단계적인 접근 방식으로 조정하여야 한다.

천식 증상 조절 정도는 지난 4주간의 증상을 4가지 항목에 대해 조사하여 평가한다. 4가지 항목에 해당하는 증상이 없을 경우 천식은 잘 조절된다고 평가하고, 1~2개 증상이 있을 경우 부분 조절, 3~4개 증상이 있을 경우 조절 안됨으로 평가한다.

천식 조절은 현재 증상 조절과 미래의 위험을 포함한다. 미래 위험에는 급성 천식 악화, 고정 기류제한, 약물 부작용 위험이 포함된다. 부적절한 약물 사용, 동반 질환, 환경 노출, 정신적 또는 사회경제적 문제등도 조정 가능한 천식 악화 위험 요인이다. 천식으로 기관삽관이나 중환자실 치료를 받았거나 지난 12개월간 1회 이상 중증 천식 악화가 있었던 경우 또한 천식 악화의 독립적 주요 위험인자이다. 고정 기류제한의 위험 요인으로는 병력(조산, 저체중출생아 또는 급격한 유아기 체중 증가, 만성 점액 과다분비)이나 부적절한 약물 사용, 환경 노출 등이 있다.

천식 치료의 최종 목표와 유지치료와 치료 단계의 조정은 어떻게 이뤄지는지?

 천식 치료의 목표는 증상 조절과 미래 위험 최소화이고 이를 위해서 단계 올림 또는 단계 내림법을 적절하게 사용하여 치료한다. 천식이 잘 조절되지 않을 경우 약제 단계 올림 전에 동반질환 조절여부, 흡입기 사용법 확인 등 사전 점검이 반드시 필요하다.

환자의 현재 천식 조절 상태에 따라 약물을 선택한다. 천식이 현재의 치료로 조절되지 않으면 천식 조절 상태에 도달할 때까지 치료 단계를 올려야 한다. 천식이 부분적으로 조절되고 있으면 기존에 투여 중이던 약물의 용량을 늘리거나 추가적으로 약물을 투여할 수 있는지를 고려한다. 천식이 조절된 상태로 최소한 3개월 동안 유지되면 치료 단계를 낮추어 볼 수 있는데 이는 천식 조절 상태를 유지하면서 치료 단계와 약물의 투여량을 최소화시키기 위해서이다. 치료 1단계부터 5단계 치료 과정 모두에서 환자의 증상을 신속히 개선하기 위하여 증상완화제를 사용하여야 한다.

최근 천식 진료 지침에서의 가장 큰 변화는 기존 1단계 치료를 적용할 수 있었던 증상이 거의 없는 경증 천식 환자에서 필요시 흡입스테로이드와 포모테롤 복합제를 사용하도록 권고하거나 또는 저용량 흡입용 스테로이드와 속효성 기관지확장제를 사용하도록 권고하고 있다는 것이다. 현재 지침에서는 속효성 기관지확장제 단독 사용은 권고하지 않는다.

4단계 치료에도 증상이 잘 조절되지 않거나 급성 악화가 발생하였을 경우에는 천식 치료 5단계 치료를 고려하여야 한다. 기존 만성폐쇄성폐질환 환자에서 주로 사용하였던 항콜린제를 6세 이상의 천식 환자에서 흡입용 스테로이드와 기관지확장제 복합제에 추가하여 사용을 고려해 볼 수 있다. 알레르기 상태 확인, 객담이나 혈액 호산구, 호기산화질소 수치 확인을 하여 천식의 표현형 평가를 시행하고 적절한 생물학적 제제 사용을 고려해 볼 수 있다. 현재 다양한 생물학적 제제가 치료에 이용되고 있으며 천식 악화 예방, 증상 호전, 폐기능 개선, 전신 스테로이드 감량 또는 중단, 아토피피부염, 부비동염, 비용종, 두드러기 등 동반된 질환 개선에서 효과를 보여주고 있다.

3개월 이상 천식 조절 상태가 유지되고 폐기능이 개인 최고치로 유지되면 치료 단계를 낮출 수 있다. 갑자기 흡입 스테로이드를 중단할 경우 급성 악화의 위험이 증가하므로 주의하여야 한다. 치료 단계를 낮출 때에는 증상 조절과 악화 가능성에 대하여 환자와 충분히 상의하여 약물 용량을 줄이는 것이 이상적이다.

1차 의료 기관에서 급성 천식악화 대응법은 ?

급성 천식 악화란 호흡곤란, 기침, 천명과 같은 천식 증상과 폐기능이 급속도로 악화되는 상태를 말하며 현재의 치료 수준을 변경하여야 함을 의미한다. 급성 천식 악화는 유발인자에 노출되어 발생하는 경우도 많지만 기존 질병조절제를 잘 사용하지 않아서 발생하는 경우도 많다. 평소에 증상이 거의 없는 경중 천식 환자에서도 중증 급성 천식 악화가 발생할 수 있다고 알려져 있다.

평소 진료 시에 모든 천식 환자에게 급성 악화가 발생 시 악화 상태를 인지할 수 있도록 악화 증상에 대한 설명하고 서면화된 천식행동 지침을 제공하여 환자가 즉각 대처할 수 있도록 교육하여야 한다. 일차 의료기관 진료 시 급성 천식 악화 환자가 내원하게 되면 즉각적인 치료와 함께 간단하고 핵심적인 병력 청취와 신체 검진을 시행하여 신속하게 환자의 상태를 확인하고 적절한 조치를 취할 수 있어야 한다. 증중 급성 악화의 징후가 보이면 주변 상급 응급의료기관으로 전원하여야 한다.

천식은 다양한 임상양상을 보이는 질환이다. 증상이 거의 없는 경증 천식부터 호흡곤란, 천명이 반복되는 매우 심한 중증 천식까지 다양하다. 천식의 치료는 환자의 상황과 선호에 맞게 이루어져야 하며 꾸준한 관리도 함께 이루어져야 한다. 천식에 대한 연구는 지속적으로 이루어지고 있고 이런 내용들이 잘 반영된 진료지침이 계속 발표되고 있다. 

최근 천식 진료지침에서는 경증 천식에서도 속효성 기관지확장제만 사용하는 것을 금지하고 흡입용스테로이드/ 포모테롤 복합제를 필요시 또는 흡입용스테로이드를 규칙적으로 사용하도록 권고하고 있다. 중증 천식 환자에서는 환자의 특성에 맞추어 생물학적 제제를 사용을 고려하고 실제로 많은 환자들이 효과를 보고 있다. 또한 조절이 잘 되는 천식 환자에게 적절하게 치료 단계 낮춤을 시행하는 것도 중요한 치료방법이다. 그러나 진료지침을 잘 참고하되 개별 환자 상황에 적절하게 치료하는 것이 필요하다.

<진현정교수 프로필>

진현정 교수는 영남대학교 의과대학을 졸업한 후 영남대학교 의과대학 부속병원 내과 전공의,영남대학교 의과대학 부속병원 호흡기내과 전임의, 아주대학교 의과대학 부속병원 알레르기내과 전임의를 거쳐 현재 영남대학교 의과대학 부속병원 호흡기알레르기내과 교수로 재직중이다. 진 교수는 대한내과학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 대한천식알레르기학회 정회원이며 대한천식알레르기학회 대구경북지부 학술이사를 맡고 있다.