김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사 겸 수가협상단장이 2027년도 요양급여비용 계약 협상과 관련해 건강보험 재정 지속가능성, 의료 인프라 유지, 국민 부담 능력 사이의 균형이 수가협상의 핵심이라고 강조했다.

그는 건강보험 재정 부담 확대와 진료비 증가, 주요 경제지표 둔화 등이 올해 수가밴드 결정에 영향을 미쳤다고 설명했다. 아울러 올해 처음 적용된 BAP 모형을 고도화해 보다 예측 가능한 협상 체계를 구축해 나가겠다는 구상도 내놨다.

국민건강보험공단은 10일 서울 여의도의 한 식당에서 전문기자단 대상 간담회를 열고 2027년도 요양급여비용 계약 협상 결과와 향후 수가제도 개선 방향을 설명했다.

김 단장은 이날 “공단은 보험자이자 재정 관리자로서 건강보험 제도의 지속 가능성과 국민의 생명과 건강을 지키는 의료 인프라 유지, 어려운 경제 여건 속 가입자 부담까지 함께 아우르는 합리적 균형점을 찾고자 했다”고 밝혔다.

올해 수가협상은 건강보험 재정 적자 전환 우려가 본격화된 가운데 진행됐다. 가입자와 공급자 간 수가 인상 수준에 대한 인식 차가 어느 때보다 컸고, 결국 전체 7개 유형 가운데 의원을 제외한 6개 유형만 협상을 타결하는 결과로 이어졌다.

공단은 지난 5월 7일 의약단체장 상견례를 시작으로 협상을 진행한 결과 병원, 치과, 한의, 약국, 조산, 보건기관 등 6개 유형과 합의했다. 전체 평균 인상률은 1.65%이며 추가 소요재정은 1조2058억원 규모다.

이 가운데 1.45%는 환산지수 인상에, 0.2%는 필수의료 및 저보상 항목 보상 강화에 활용하기로 했다.

유형별 환산지수 인상률은 병원 1.2%(요양·정신 1.3%), 치과 2.6%, 한의 3%, 약국 3.7%, 조산 6%, 보건기관 2.7%다.

병원 유형은 환산지수 인상분 가운데 0.1%를 필수의료 및 저평가 항목에 투입하기로 합의했다. 김 단장은 "역대 두 번째로 낮은 인상률에도 병원계가 지역·필수·공공의료 강화를 위한 사회적 책임 차원에서 결단을 내려줬다"고 평가했다.

한의와 치과 유형은 의원과 같은 일차의료기관이면서도 의과에 비해 긴 진료시간, 동일 행위에 대한 저보상 구조가 있다는 점을 고려해 환산지수 인상분 일부를 진찰료 등 저평가 영역에 반영하는 상대가치 연계 방안에 합의했다. 이에 따라 치과는 0.2%, 한의는 0.1%를 관련 항목에 투입하기로 했다.

약국 유형은 3.7% 인상률로 타결됐다. 김 단장은 “약국은 지난해 환산지수 인상률이 2.8%였음에도 행위료 증가율은 0.5%에 불과했고, 타 유형과 달리 수진자 수가 지속적으로 감소하고 있다”며 “동네약국의 어려운 경영 상황에 대한 공감대가 형성되면서 3.7% 인상률로 타결됐다”고 설명했다.

반면 의원 유형은 끝내 합의점을 찾지 못했다. 공단은 의원 유형에 환산지수 인상률 1.6%를 최종 제시했으나, 수가 인상 폭과 상대가치 연계 방안을 둘러싼 이견을 좁히지 못했다.

김 단장은 의원 협상 결렬의 가장 큰 원인으로 수가 인상 폭에 대한 인식 차이를 꼽았다.

그는 "올해 협상은 가입자와 공급자 간 간극이 매우 컸다"며 "의원 유형 역시 수가 인상 수준에 대한 시각 차이를 좁히지 못한 것이 결렬의 직접적인 원인"이라고 말했다.

이어 "재정소위원회가 제시한 밴드 안에서 유형별 순위와 격차를 고려해 협상을 진행했다"며 "전체 밴드가 1.65%인 상황에서 의원 유형이 5개 의약단체 가운데 4순위였던 점을 감안하면 공단이 제시한 1.6%는 충분히 합리적인 수준이었다고 판단한다"고 밝혔다.

의원 유형 협상이 결렬되면서 재정운영위원회는 건강보험정책심의위원회에 의원 환산지수 인상률이 공단 최종 제시안인 1.6%를 초과하지 않도록 권고했으며, 인상 재원의 상당 부분을 필수의료 상대가치 점수 조정에 활용하도록 결의했다.

김 단장은 의료계가 제기한 '역대 최저 수준 수가밴드' 비판에 대해서는 건강보험 재정 상황과 각종 경제·의료 지표를 종합적으로 고려한 결과라고 설명했다. 그는 "재정운영위원회는 공급자 경영 환경뿐 아니라 SGR, 개선 SGR, GDP, MEI, GDP-MEI 모형과 올해 새롭게 개발한 BAP 모형까지 함께 검토했다"며 "건강보험 재정 현황도 중요한 판단 요소였다"고 말했다.

특히 올해는 목표진료비보다 실제 진료비 증가 폭이 더 커지면서 SGR 모형 결과값이 지난해 양수에서 음수로 전환됐고, GDP와 의료물가 지표인 MEI 역시 전년보다 낮게 산출된 것으로 나타났다. 여기에 건강보험 재정 역시 수입보다 지출 증가 폭이 큰 흐름을 보이면서 공급자 요구 수준과 실제 수가밴드 간 차이가 확대된 것으로 분석했다.

김 다장은 내년 이후 수가밴드 수준에 대해서는 구체적인 전망을 내놓지 않았지만, 건강보험 재정 여건이 중요한 협상 변수라는 점은 재차 강조했다. 그는 "수가밴드는 공급자의 경영 환경과 진료비 증가율, 경제지표, 보험료율, 건강보험 재정 여건 등을 종합적으로 고려해 결정된다"며 "내년 이후에도 이러한 환경 요인들이 협상 결과에 영향을 미칠 것"이라고 말했다.

최근 확대되고 있는 환산지수-상대가치 연계에 대해서는 수가 불균형 해소를 위한 불가피한 방향이라고 평가했다. 그는 "환산지수를 모든 행위에 동일하게 적용할 경우 이미 보상이 높은 행위는 더 높은 보상을 받고, 저평가된 행위는 상대적으로 개선 효과가 제한될 수 있다"며 "필수의료와 저보상 행위에 인상 재원을 집중하는 방식은 수가 왜곡을 완화하기 위한 정책적 선택"이라고 설명했다.

지난해 수가협상 당시 부대결의를 전제로 합의했던 한의계의 후속 이행 요구와 관련해서는 부대결의가 예정된 절차에 따라 추진되고 있다고 김 단장은 설명했다. 그는 "현재 복지부와 관련 단체 간 이행 방안에 대한 논의가 진행되고 있으며, 건정심 심의·의결을 거쳐 차질 없이 추진될 것으로 예상한다"고 말했다.

김 단장은 매년 반복되는 수가협상 갈등의 근본 원인으로 환산지수 기능에 대한 가입자와 공급자의 인식 차이를 꼽았다. 공급자 입장에서는 환산지수를 의료기관 운영에 필요한 비용과 의료물가를 반영하는 보상 수단으로 바라보는 반면, 가입자는 진료비 총량과 건강보험 재정을 관리하는 정책 수단으로 인식하고 있다는 것이다.

김 단장은 이러한 인식 차이에도 불구하고 수가협상이 의료서비스 제공 기반과 국민 부담, 건강보험 재정의 균형 속에서 이뤄질 수밖에 없는 구조라고 설명했다. 의료기관이 안정적으로 양질의 서비스를 제공할 수 있는 보상 수준을 확보하면서도 국민이 감당할 수 있는 부담과 건강보험 재정의 지속가능성을 함께 고려해야 한다는 것이다.

그는 "공단은 보다 합리적인 협상 기준을 마련하기 위해 올해 서울대 홍석철 교수 연구팀과 함께 BAP 모형을 개발했다"며 "올해 처음 협상 참고지표로 활용한 만큼 앞으로 지속적인 보완 과정을 거쳐 미래를 대비하면서도 예측 가능한 협상 체계를 구축해 나갈 계획"이라고 밝혔다.

이어 "지속 가능한 건강보험을 위해서는 가입자와 공급자, 정부, 공단 모두가 함께 해법을 찾아야 한다"며 "제도발전협의체를 통해 합리적인 수가제도 개선 방안을 마련하고 예측 가능성과 지속가능성을 높인 협상 체계를 구축해 나가겠다"고 말했다.