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팜플러스

신재규 교수의 'From San Francisco'

[약대·약학] <122> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (2)

2024-06-24 18:02

[약대·약학] <121> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (1)

복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: GLP-1유사체 (1)당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 GLP-1 (glucagon-like peptide-1; 글루카곤 유사 펩디드–1) GLP-1 유사체에 대해 환자가 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였다.<편집자>1. GLP-1 유사체는 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요?GLP-1 유사체는 GLP-1이라는 호르몬과 동일한 작용을 하여 혈당을 떨어뜨립니다. GLP-1은 glucagon-like peptide-1의 약자로 글루카곤과 비슷한 펩티드라는 뜻입니다 (펩티드는 아미노산이 두 개 이상으로 구성된 물질로 단백질의 다른 이름이라고 생각하면 되겠습니다). 이 호르몬은 우리가 음식을 먹으면 위장관에서 분비되어 여러 가지 작용을 합니다. 이 호르몬은 위장관에서 분비된 후 금방 분해되기 때문에 작용시간이 5~10분 정도로 아주 짧다는 문제가 있습니다. GLP-1 유사체는 GLP-1 호르몬의 구조를 변형시켜 GLP-1 호르몬의 작용은 그대로 유지하면서 작용시간을 길게 만든 약들입니다. 다시 말하면, GLP-1 호르몬의 구조를 변형시켜 쉽게 분해되지 않도록 만든 것입니다. 따라서, GLP-1 유사체를 투여하는 것은 작용시간을 길게 만든 GLP-1 호르몬을 몸 안으로 더 넣어 주는 것과 같습니다. GLP-1이 우리 몸에서 어떤 작용을 하는지 구체적으로 알아보기로 하겠습니다. 먼저, 이 호르몬은 췌장에 직접 작용하여 인슐린의 분비를 늘립니다. 인슐린은 혈당을 떨어뜨리는 작용을 하므로 인슐린의 분비가 늘어나면 혈당이 떨어지게 되겠지요. 둘째, GLP-1은 위장관의 운동을 느리게 만듭니다. 위장관의 운동이 느려지면 포도당이 천천히 흡수되어 혈당이 급격하게 올라가지 않습니다. 또 위장관의 운동이 느려지면 배가 부르다는 느낌이 들기 때문에 음식을 먹는 양도 줍니다. 음식을 먹는 양이 줄면 섭취한 탄수화물의 양이 줄므로 혈당이 많이 올라가지 않습니다 (탄수화물은 포도당 등 여러가지 당류로 이루어진 물질로 쌀, 감자, 과일 등에 많습니다). 세째, GLP-1은 뇌에 작용하여 포만감을 느끼게 합니다. 배가 부른 느낌을 갖게 되니 음식물 섭취를 줄이겠지요. 이와 같이 GLP-1 호르몬은 인슐린 분비를 늘리고, 위장관 운동을 느리게 하며 포만감을 느끼게 하여 혈당을 떨어뜨립니다.GLP-1 유사체 중 터제파타이드 (tirzepatide)와 같이 GLP-1 외에 GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide)라는 위장관 호르몬의 작용도 함께 일으키는 약도 있습니다. GIP는 GLP-1처럼 인슐린 분비를 촉진하지만 위장관의 운동을 느리게 하거나 포만감을 느끼게 만들지 않는 것으로 알려져 있습니다.2. GLP-1 유사체는 혈중 헤모글로빈 당화수치 (hemoglobin A1c)를 얼마나 떨어뜨리나요?일반적으로 GLP-1 유사체는 단독 또는 다른 당뇨병약과 함께 투여했을 때 혈중 당화 헤모글로빈 수치를 1~2% 정도 떨어뜨립니다. 그런데, 혈중 당화 헤모글로빈 수치를 떨어뜨리는 정도는 GLP-1 유사체마다 약간씩 다릅니다. 약한 것은 0.6~0.9%, 강한 것은 2% 이상까지 떨어뜨립니다. 일반적으로 약한 GLP-1 유사체는 속효성이며 강한 GLP-1 유사체는 지속성입니다. (속효성과 지속성에 대해서는 아래 3번 GLP-1 유사체의 종류를 참조하세요).3. GLP-1 유사체에는 어떤 것들이 있나요?현재 우리나라에서는 다음과 같은 다섯 가지 종류의 GLP-1 유사체들이 허가받아 사용되고 있습니다. <표>우리나라에서 사용되고 있는 GLP-1 유사체 (2020년 9월 현재)영문명한글명상품명 (예)작용시간투여 용량과 횟수Exenatide엑세나타이드바이에타속효성5-10 μg 하루 두 번Liraglutide리라글루티드빅토자지속성0.6-1.8 mg 하루 한 번삭센다a지속성0.6-2.4 mg 하루 한 번Dulaglutide둘라글루타이드트루리시티지속성0.75-1.5 mg 일주일에 한 번Semaglutide세마글루타이드오젬픽지속성0.25-2 mg일주일에 한번위고비a지속성0.25-2.4 mg일주일에 한번리벨서스c지속성3-14 mg하루에 한번Tirzepatide터제파타이드마운자로지속성2.5-15 mg일주일에 한번젭바운드a,b지속성2.5-15 mg일주일에 한번 GLP-1 유사체는 리벨서스를 제외하고 모두 피하 주사로 투여합니다. 이 약들이 주사제인 이유는 이들이 모두 펩티드이기 때문입니다. 일반적으로 펩티드는 위산과 위장관내 효소에 의해 쉽게 분해되어 위장관으로 흡수되지 않습니다. 하지만, 리벨서스는 흡수촉진제를 함께 포함하고 있어 경구용으로 사용되고 있습니다.GLP-1 유사체를 피하 주사로 투여해야 하기 때문에 투여의 편의를 높이고 투여 실수를 줄이기 위해 투약할 때마다 정해진 양만 투여할 수 있도록 해 놓은 펜 (pen)의 형태로 팔리고 있습니다.GLP-1 유사체는 작용의 지속시간에 따라 속효성과 지속성으로 나뉩니다. 속효성 GLP-1 유사체는 하루 종일 약효가 지속되지 않지만 지속성은 적어도 하루 이상 약효가 지속됩니다. 속효성 GLP-1 유사체로는 상품명이 바이에타인 엑세나타이드가 있고 지속성에는 리라글루티드 (상품명: 빅토자), 둘라글루타이드 (트루리시티), 세마글루타이드 (상품명: 오젬픽), 터제파타이드 (상품명: 마운자로)가 있습니다. GLP-1 유사체의 작용 지속시간은 약효와 부작용에도 영향을 끼칩니다. 앞서 말씀드린 대로 속효성은 투여후 혈당 강하 효과가 빠르게 나타나지만 오랫동안 작용하지 않습니다. 속효성은 지속성에 비해 위장관 운동을 느리게 하는 효과가 더 큽니다. 따라서, 속효성은 공복 혈당 보다 식후 혈당을 낮추는데 더 효과적입니다. 반면 속효성은 위장관 운동을 느리게 하므로 메스꺼움, 구토 등의 위장관 부작용이 지속성보다 더 심합니다. 지속성은 하루 종일 작용하고 속효성보다 췌장에서 인슐린 분비를 좀 더 많이 촉진하기 때문에 공복혈당을 낮추는데 효과적입니다. 또 지속성은 속효성보다 체중을 줄이는 데에도 좀 더 효과적입니다. 반면, 지속성은 설사 등의 부작용이 속효성에 비해 좀 더 흔합니다.리라글루티드, 세마글루타이드, 터제파타이드는 당뇨병 치료외에도 체중 감소의 적응증도 가지고 있습니다. 이 용도로 사용할 때는 당뇨병 치료로 허가받은 것에 비해 상품명과 용량이 좀 다릅니다.그러면, 어떤 GLP-1을 사용하는 것이 좋을까요? 공복보다는 식후 혈당이 조절되지 않는 환자에게는 속효성을 고려할 수 있지만, 전반적인 혈당강하 효과, 작용시간, 편의성, 부작용 등을 고려할 때 지속성이 속효성보다 좀 더 유리합니다. 그리고, 아래에서 설명하겠지만, 리라글루티드와 같은 일부 지속성 제품들은 심순환기와 신장 보호 효과도 있습니다. 또, 지속성인 둘라글루타이드 펜은 일회용으로 용량이 미리 정해져 있어 환자가 따로 용량을 맞출 필요가 없고 사용할 때 재현탁시킬 필요가 없어 환자가 사용하기 편리하게 만들어져 있습니다.GLP1 유사체들이 그동안 개발되어 온 과정을 살펴보는 것이 이들의 특징을 이해하는 데에 도움이 되기 때문에 이에 대해 간략히 설명해 보도록 하겠습니다. GLP1 유사체 중 제일 먼저 개발된 것은 속효성 엑세나타이드 (exenatide; 영어로는 이그제나타이드로 읽습니다)입니다. 그런데, 재미있는 것은 엑세나타이드는 원래 힐라 몬스터 (glia monster)라는, 미국과 멕시코에 걸친 소노라 사막 (Sonoran desert)에 사는 도마뱀의 침에서 분리한 것입니다. 즉, 도마뱀 침 속의 성분이 우리 몸에서 만든 GLP-1 보다 혈당 강하 효과가 더 좋고 작용시간도 2~3시간으로 좀 더 오래간다는 것이 발견된 것이지요. 그런데, 속효성 엑세나타이드의 문제는 하루 두 번 맞아야 하기 때문에 번거롭다는 것입니다. 또, 위장관 부작용도 문제였습니다. 그래서, 작용시간을 늘려 편의성을 높이고 위장관 부작용을 낮추려는 신약들이 개발되었습니다. 엑세나타이드에 라이신 (lysine)이라는 아미노산을 여러 개 더 붙이는 등 엑세나타이드의 구조를 약간 변형시켜 작용시간을 약 8시간으로 늘린 것이 릭시세나타이드 (lixisenatide; 이 약은 미국과 우리나라에서 더 이상 판매되고 있지 않습니다)입니다. 비록 릭시세나타이드는 하루 한 번 투여할 수 있지만, 하루 종일 작용하지 않는 단점을 가지고 있습니다. 리라글루티드 (liraglutide; 영어로는 리라글루타이드라고 읽습니다)는 릭시세나타이드와는 다른 방법으로 작용시간을 늘린 약입니다. 리라글투티드는 엑세나타이드 구조 대신 우리 몸의 GLP-1 구조를 이용하는 대신 덩치가 큰 알부민을 연결하여 GLP-1을 분해하는 효소가 쉽게 접근하기 어렵게 만들어 높은 것입니다. 또, 리라글루티드를 피하 주사했을 때 알부민은 약이 주사부위의 조직에 오래 붙어 있을 수 있도록 도와줍니다. 그래서. 리라글루티드는 주사하자마자 바로 혈액 속으로 들어가지 않고 주사부위 조직에 머물다가 천천히 혈액 속으로 들어갈 수 있어 작용시간이 24시간으로 길어집니다. 세마글루타이드(semaglutide)는 리라글루티드의 구조를 좀 더 변형시켜 작용시간을 더 늘린 약입니다. 이 약은 GLP-1을 분해하는 효소가 작용하기 어렵도록 GLP-1 자체의 구조를 좀 바꾸었습니다. 또. 이 효소가 접근하기 더 어렵도록 알부민을 연결한 부위도 바꾸었습니다. 그래서, 세미글루타이드는 일주일에 한 번만 투여하면 됩니다.둘라글루타이드 (dulaglutide)는 리라글루티드와 세마글루타이드처럼 덩치가 큰 물질을 GLP-1에 연결하여 작용시간을 늘린 것들입니다. 즉, 면역글로불린 (immunoglobulin)을 GLP-1 구조에 연결한 것입니다. 또, GLP-1 구조도 약간 변형시켜 GLP-1을 분해하는 효소가 쉽게 작용하기 어렵도록 만들었습니다. 그래서, 둘라글루타이드는 일주일에 한 번만 투여하면 됩니다.자, 정리를 해 보죠. GLP-1 유사체는 도마뱀의 침에서 분리한 엑세나타이드를 바탕으로 한 것과 우리 몸의 GLP-1을 바탕으로 한 것으로 나눌 수 있습니다. 엑세나타이드를 바탕으로 한 것으로는 엑세나타이드와 릭시세나타이드, GLP-1을 바탕으로 한 것으로는 리라글루티드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드, 터제파타이드가 있습니다. 현재 우리나라 시장에 나와있는 엑세나타이드를 바탕으로 한 것들은 속효성입니다. GLP-1 을 바탕으로 한 것들은 알부민이나 면역글로불린 같은 덩치가 큰 물질을 붙이고 GLP-1 자체 구조도 변형시켜 작용시간이 긴 지속성입니다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-05-03 13:35

[약대·약학] <120> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (2)

복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (2)7. SGLT2 억제제는 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요?SGLT2 억제제는 심순환기 질환의 위험을 낮추는 효과가 있으므로 심근경색, 뇌경색의 병력이 있거나 고혈압, 고지혈증 등 심순환기 질환을 일으킬 수 있는 여러 개의 다른 기저 질환과 고령의 당뇨병 환자들에게 유용합니다. 또 SGLT2억제제는 심부전의 위험을 낮추는 효과가 있으므로 심부전 등의 병력을 가졌거나 심부전이 발생할 위험이 높은 당뇨병 환자에게 좋은 선택입니다. 뿐만 아니라 SGLT2 억제제는 만성신장질환이 악화되는 것을 지연시키므로 만성신장질환을 가진 환자에게도 도움이 됩니다. 단 SGLT2억제제의 혈당 강하 효과는 신장기능에 비례하므로 신장기능이 너무 떨어져 있는 환자에게 SGLT2억제제는 당뇨병 치료제로서 또 신장기능보호제로서 별로 도움이 되지 않을 수 있습니다. SGLT2억제제는 체중을 줄이고 저혈당의 위험이 낮으므로 심순환기 질환의 위험이 높지 않은 당뇨병 환자들 중 저혈당의 위험이 높거나(예, 저혈당의 병력을 가졌거나 노인) 과체중인 분들에게 SGLT2 억제제는 좋은 선택이 될 수 있습니다.8. SGLT2 억제제의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?비뇨생식기 감염(genitourinary infection), 저혈압, 정상 혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증(euglycemic diabetic ketoacidosis)이 SGLT2 억제제의 가장 중요한 부작용들입니다. 이외에도 방광암, 골절 등의 부작용도 보고되었습니다.1) 비뇨생식기 감염SGLT2 억제제는 비뇨생식기 주변 피부의 감염증, 특히 곰팡이에 의한 감염을 일으킬 수 있습니다. 그 이유는 비뇨생식기 주변 피부에 사는 곰팡이와 세균의 에너지원도 포도당인데 SGLT2억제제에 의해 오줌으로 포도당이 많이 배출되기 때문입니다. 특히 비뇨생식기 주변 피부에 오줌이 그대로 묻어 있는 경우 곰팡이 또는 세균 감염이 더 잘 일어날 수 있습니다. 또 비뇨생식기의 구조적인 이유 때문에 비뇨생식기 주변 피부의 감염은 남성보다 여성에게 더 흔합니다. 비뇨생식기 주변 피부의 감염을 방지하기 위해서는 소변을 본 다음 휴지나 물로 닦아 생식기 주변 피부에 오줌이 묻어 있지 않도록 해야 합니다. 그리고, 비뇨생식기 주변 피부가 가렵거나 벌겋게 되면 의사를 만나야 합니다. 만약 세균이 요도를 따라 방광으로 올라가게 되면 방광염이 생길 수도 있으므로 방광염 증상이 나타나면 - 열이 나든지 소변을 자주 보아야 하거나 소변을 볼 때 따끔따끔하거나 아픈 증상이 나타나면 – 의사를 만나야 합니다.또 비뇨생식기 주변의 감염이나 방광염에 자주 걸리는 사람은 SGLT2억제제를 피하는 것이 좋습니다.2) 저혈압SGLT2억제제가 혈압을 떨어뜨리기 때문에 저혈압을 일으킬 수 있습니다. 앞서 설명했듯이 이는 SGLT2억제제가 오줌의 양을 늘려 몸으로부터 물을 빼내기 때문입니다. SGLT2 억제제에 의한 저혈압은 노인이나 이뇨제를 함께 복용하고 있는 환자에게 주로 나타납니다.SGLT2억제제를 복용하는 동안 어지러움, 현기증 등이 나타나면 혈당과 혈압을 측정해 보는 것이 좋습니다. 왜냐하면 저혈당의 증상 중 일부가 저혈압의 증상과 겹치기 때문입니다. 어지럽거나 현기증의 증상을 느끼는 경우, 앉거나 움직이지 않는 것을 꼭 붙잡아서 넘어지지 않도록 하는 것이 가장 중요합니다. 왜냐하면 넘어져서 머리를 부딪히게 되면 뇌출혈이 일어날 수 있기 때문입니다. 또 SGLT2억제제를 복용하는 동안 어지러움, 현기증의 증상이 나타난 경우 의사를 만나 야 합니다. 3) 정상 혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증정상혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증은 흔하지는 않지만 사망률 약 1.5%의 생명을 위협할 수 있는 부작용입니다. 당뇨병성 케톤산증의 증상은 메스꺼움, 구토, 복통, 정신 혼미, 숨에서 나는 과일냄새 등입니다. 그리고, 이런 증상이 나타나면 구급차를 빨리 불러서 병원으로 옮겨야 합니다.정상혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증은 탈수, 감염 등에 의해 나타날 수 있으므로 물을 충분히 마시고 감염을 피하는 것이 중요합니다. 또 감염이 생겼을 때에는 빨리 의사를 만나 치료해야 합니다.SGLT2억제제가 정상혈당을 동반한 당뇨병성 케톤산증을 일으키는 기전은 약간 복잡합니다. SGLT2는 췌장에도 분포합니다. 췌장에서 SGLT2는 포도당을 췌장에 들여 췌장으로 하여금 인슐린을 분비를 촉진시키는 역할을 합니다. 따라서 SGLT2 억제제는 췌장에서 인슐린 (insulin)이 분비되는 것을 줄입니다. 이로 인해 췌장은 대신 글루카곤 (glucagon)이라는 호르몬을 분비하는데 이 호르몬은 간으로 하여금 포도당을 만들게 하며 몸의 지방을 분해시킵니다. 몸이 주 에너지원인 포도당이 적은 것으로 판단하여 스스로 포도당을 더 만들고 그동안 축적해 놓은 지방을 분해하여 하는 것이지요. 지방을 분해하면 궁극적으로 케톤 (ketone)이라는 화학구조를 가진 물질들이 생기게 됩니다. 케톤 물질들은 산성 (acidic)을 띄고 있어 혈액 pH가 산성쪽으로 기울게 됩니다 (ketoacidosis). 그런데, SGLT2억제제를 복용하지 않는 당뇨병 환자는 고혈당도 함께 나타나는데 비해 SGLT2억제제를 복용하는 경우에는 혈당이 정상이거나 정상에 가깝습니다. 그 이유는 SGLT2억제제에 의해 포도당이 오줌으로 많이 배출되기 때문입니다 (euglycemia). ]4) 방광암방광암은 다파글리플로진의 임상시험에 참가한 환자들에게서 주로 나타났습니다. 그런데, 이 환자들은 흡연 등으로 방광암의 위험이 원래 높았기 때문에 다파글리플로진이 실제로 방광암을 일으키는 지에 대해서 현재로서는 뚜렷하지 않습니다.5) 골절(bone fracture)골절은 다파글리플로진의 임상시험에서 주로 관찰된 부작용입니다. SGLT2 억제제가 실제로 골절을 일으키는 지는 뚜렷하지 않습니다.9. SGLT2 억제제을 시작하기 전과 후에 어떤 검사들을 받아야 할까요?당화혈색소와 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다. 당화혈색소는 SGLT2 억제제가 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 SGLT2 억제제을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌(creatinine)의 양을 측정하여 사구체 여과 속도를 계산함으로써 평가할 수 있습니다. 신장 기능은 SGLT2 억제제를 시작하기 전과 후에 체크를 해야 합니다. SGLT2 억제제를 시작하고 얼마나 빨리 신장기능을 체크해야 하는지에 대해서는 잘 확립되어 있지 않습니다 (제 견해로는 복용 시작후 1~2주 안에 체크하는 것이 좋을 것 같습니다). 약을 시작하기 전에 이미 신장기능이 저하되어 있었거나 신장 기능을 악화시킬 수 있는 다른 약을 함께 복용하고 있는 환자들은 좀 더 자주 신장기능을 체크받아야 합니다.검사는 아니지만 혈압도 SGLT2억제제를 시작하기 전과 후에 측정해야 합니다. 혈압은 SGLT2억제제를 시작한 뒤 1-2 주 안에 측정하는 것이 좋습니다.10. SGLT2 억제제를 얼마나 오래 복용해야 할까요?많은 경구용 당뇨병 치료제들이 인슐린을 시작할 때 특히 식사전에 맞는 인슐린을 시작할 때 중단되지만 SGLT2 억제제는 인슐린과도 함께 사용할 수 있습니다. 그래서 부작용이 발생해서 중단해야 하기 전까지 SGLT2 억제제를 복용할 수 있습니다. 하지만 인슐린을 맞기 시작하면 그 자체가 큰 부담이 되기 때문에 복용할 약의 갯수를 줄여주기 위해 SGLT2 억제제을 중단하는 경우도 있습니다. SGLT2억제제를 심부전 치료에 사용하는 경우 부작용이 나타날 때까지 복용해야 합니다. 대부분의 심부전은 만성 질환이기 때문입니다.SGLT2억제제를 만성신장질환의 진전을 지연시키기 위해 사용하는 경우, 신장기능이 어느정도까지 떨어지면 SGLT2 억제제를 중단해야 하는지는 아직까지 잘 연구되어 있지 않지만 신장투석 직전까지 사용할 수 있는 것으로 보입니다.11. SGLT2 억제제를 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요?SGLT2 억제제는 오전에 복용하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 SGLT2억제제가 오줌의 양을 늘려 소변을 자주 보게 하기 때문입니다.12. 함께 복용할때 SGLT2 억제제에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?SGLT2 억제제가 일시적으로 신장의 기능을 떨어뜨릴 수 있으므로 신장기능을 떨어뜨릴 수 있는 다른 약을 조심해서 사용해야 합니다. 이런 약들로 약국에서 처방전 없이 구할 수 있는 것으로는 이부프로펜 (ibuprofen), 나프록센 (naproxen) 등 비스테로이드성 진통제들이 있습니다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.

2024-04-02 18:14

[약대·약학] <119> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: SGLT2 억제제 (1)

2024-03-05 09:54

[약대·약학] <118> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (2)

복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (2) 당뇨병 치료제로 많이 쓰이고 있는 DPP-4(Dipeptidyl Peptidase 4) 억제제에 대해 약사 복약지도와 의약품 상담에 도움이 될 만한 사항 중심으로 문답식으로 정리, 지난호에 이어 연속 소개한다. 6. DPP-4 억제제의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?DPP-4 억제제의 부작용은 흔하지 않습니다. 하지만 다음과 같은 부작용을 일으킬 수 있으므로 부작용의 증상이 나타나면 의사를 빨리 만나시기를 권합니다. 1) 상기도 감염임상시험에서 가장 흔하게 보고된 DPP-4 억제제의 부작용은 기침, 콧물 등의 증상이 나타나는 상기도 감염입니다. 그러나 이 부작용의 발생률은 위약군과 비교했을 때 다르지 않았기 때문에 DPP-4 억제제가 실제로 상기도 감염을 일으키는지는 뚜렷하지 않습니다. 2) 췌장염과 췌장암GLP-1이 췌장 세포의 성장을 촉진하기 때문에 DPP-4 억제제가 췌장염과 췌장암의 위험을 높일 수 있는 근거가 됩니다만 실제로 DPP-4 억제제가 췌장염과 췌장암의 위험을 증가시키는지는 현재로서는 명확하지 않습니다. 왜냐하면 DPP-4 억제제가 췌장염과 췌장암의 위험을 높인다는 보고도 있고 그렇지 않다는 보고도 있기 때문입니다.다른 경구용 당뇨병 치료제도 많이 나와 있으므로 췌장염이나 췌장암의 위험이 높은 분들은 DPP-4 억제제를 피하는 것이 좋을 것 같습니다. 췌장염의 위험은 과음, 흡연, 췌장염의 가족력이 있으신 분들에게 높습니다. 췌장암의 위험은 담배를 피우시거나 췌장암 가족력을 가지고 계신 분들에게 높습니다. 또, 복용 중 췌장염이나 췌장암의 증상이 있으면 의사를 빨리 만나십시요. 췌장염의 증상으로는 복통, 발열, 구토, 메스꺼움 등이고 췌장암은 체중감소, 등의 통증, 구토, 메스꺼움, 황달 등의 증상을 나타냅니다. 3) 심부전증앞서 설명드렸듯이 심순환기 질환의 위험을 임상시험을 통해 검증받은 네 개의 DPP-4 억제제들이 모두 심부전증의 위험을 높이지는 않습니다. 알로글립틴과 삭사글립틴만이 심부전증의 위험을 높이는 것으로 보고되었기 때문입니다. 또, 우리나라에서만 판매되고 있는 다섯 개의 DPP-4 억제제는 심부전증에 대한 안전성이 검증된 바 없습니다. 심부전증이 발생하면 숨참, 다리 부종, 피곤감 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 4) 저혈당앞서 기술했듯이 DPP-4 억제제 단독요법으로는 저혈당의 위험이 아주 낮습니다. 하지만 DPP-4 억제제를 글리피지드 (glipizide), 글리부리드 (glyburide), 글리메피리드 (glimepride)와 같은 설포닐우레아, 또는 인슐린과 같이 사용하면 저혈당의 위험이 높아질 수 있습니다.저혈당의 증상은 심한 배고픔 (허기), 기운 없음, 빈맥, 식은 땀, 정신 혼미 등입니다. 이런 증상이 나타나면 빨리 사탕, 설탕과 같은 당분을 섭취하셔야 합니다. 5) 관절 통증DPP-4 억제제를 복용하고 있는 환자들에게 심한 관절 통증이 나타난다는 보고가 있습니다. DPP-4가 염증 반응에도 관여하고 있기 때문입니다. 다른 경구용 당뇨병 치료제도 많이 나와 있으므로 심한 관절염의 병력을 가지고 계신 분은 DPP-4 억제제를 피하는 것이 좋을 것 같습니다. 6) 과민반응가려움, 심한 얼굴 부종, 피부가 빨갛게 됨 (발적), 피부 벗겨짐 등의 심한 과민증상은 아주 드문 부작용입니다. 이런 증상이 나타나면 생명이 위험할 수도 있으므로 약을 중단하시고 빨리 의사를 만나셔야 합니다. 7) 피부 물집 (bullous pemphigoid)DPP-4 억제제를 복용하고 있는 환자들에게 피부 물집이 발생했다는 부작용 보고가 있습니다. 물집은 주로 피부가 접히는 부분인 겨드랑이, 팔, 배 등에 나타나지만 입안에도 발생할 수 있습니다. 이런 증상이 나타나면 약을 중단하시고 빨리 의사를 만나셔야 합니다. 7. DPP-4 억제제을 시작하기 전과 후에 어떤 검사들을 받아야 할까요?DPP-4 억제제를 복용하시는 분들은 헤모글로빈 당화혈색소 검사를 받아야 합니다. 헤모글로빈 당화혈색소는 DPP-4 억제제가 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 DPP-4 억제제을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 그리고, 리나글립틴을 제외한 다른 DPP-4 억제제를 복용하시는 분은 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다. 그 이유는, 앞서 설명드렸듯이, 이들은 신장 기능에 따라 적절한 용량이 달라지기 때문입니다. 신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌 (creatinine)의 양을 측정하여 사구체 여과 속도를 계산함으로써 평가할 수 있습니다. 신장 기능은 DPP-4 억제제를 시작하기 전에 그리고 정기적으로 (6개월에서 1년) 체크를 해야 합니다. 만약 만성 신장 질환을 앓고 있거나 신장 기능이 갑자기 나빠지는 경우에는 이보다 자주 신장 기능을 체크하여야 합니다. 8. DPP-4 억제제을 얼마나 오래 복용해야 할까요?당뇨병은 만성 질환이므로 DPP-4 억제제는 부작용이 나타나지 않는 한, 계속 복용하는 것이 원칙입니다. 다만, 식사 전에 맞는 인슐린을 시작하는 경우, 많은 전문가들은 DPP-4 억제제를 중단하기를 권고합니다. 왜냐하면, DPP-4 억제제도 인슐린의 분비를 증가시키기 때문에 굳이 추가로 DPP-4 억제제를 사용할 필요가 없기 때문입니다. 9. DPP-4 억제제을 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요?DPP-4 억제제는 하루 종일 작용하기 때문에 하루 중 아무 때나 복용하셔도 됩니다. 본인이 가장 기억하기 쉬운 시간에 매일 복용하십시요. 10. 함께 복용할때 DPP-4 억제제에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?앞서 설명드렸듯이 모든 DPP-4 억제제는 설포닐우레아나 인슐린과 함께 사용하는 경우 저혈당의 위험이 증가합니다. 또 DPP-4 억제제 중 삭사글립틴, 에보글립틴, 제미글립틴, 리나글립틴, 테네리글립틴 등은 다음과 같은 약과 함께 사용하는 경우 효과가 줄거나 부작용이 나타날 수 있습니다. 1)삭사글립틴, 에보글립틴, 제미글립틴이 세 약은 일부가 간에서 대사되는 데 이 대사작용을 억제하는 약들은 이 세 약의 부작용의 위험을 높일 수 있습니다. 이런 약의 예로는 항생제인 클래리스로마이신 (clarithromycin), 항진균제인 케토코나졸 (ketoconazole), 이트라코나졸 (itraconazole) 등이 있습니다. 이와 같은 항생제나 항진균제와 함께 위 세 약 중 하나를 복용해야 하는 경우에는 위 세 약의 용량을 줄이거나 감염 치료가 끝날 때까지 약의 복용을 일시 중지해야 합니다.제미글립틴은 결핵약으로 쓰이는 리팜핀 (rifampin)과 사용하지 말아야 합니다. 그 이유는 리팜핀이 제미글립틴의 흡수를 크게 낮춰 제미글립틴의 혈당 강하 효과를 줄이기 때문입니다. 2)리나글립틴리나글립틴도 결핵약으로 쓰이는 리팜핀 (rifampin)과 사용하지 말아야 합니다. 제미글립틴과 마찬가지로 리팜핀이 리나글립틴의 흡수를 크게 낮춰 리나글립틴의 혈당 강하 효과를 줄이기 때문입니다. 3)테네리글립틴테네리글립틴은 일부 부정맥약과 함께 사용하면 심장 맥박에 이상이 생겨 돌연사의 위험이 증가합니다. 이런 부정맥 약으로는 아미오다론 (amiodarone), 퀴니딘 (quinidine), 소타롤 (sotalol) 등이 있습니다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2024-02-02 11:51

[약대·약학] <117> 복약지도와 의약품 상담을 위한 코너: DPP-4 억제제 (1)

2024-01-11 10:41

[약대·약학] <116>학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우

학부모가 학생의 학사문제에 개입한 경우“저희 어머니세요.”A학생이 어머니를 모시고 내 사무실로 들어왔다. 학생들의 부모님을 졸업식에서 만나 축하한다는 인사를 드린 적은 여러 번 있었지만, 학생의 학업에 관련된 일로 부모님을 만나는 것은 오늘이 처음이다. A 학생은 지난 달에 끝난 내 코스에서 온라인 퀴즈를 볼 때 부정행위를 저지른 것이 밝혀졌다. 그래서, 학교의 제제로 F학점을 받게 되자 어머니가 찾아 온 것이다.“제 아이가 관련된 퀴즈는 코스 전체의 열한 개 중 단 하나인데, 아이의 미래에 큰 영향을 끼칠 수 있는 F학점을 주는 것은 좀 지나친 것이 아닌가요?”“학교의 규정상 F학점을 주도록 되어 있습니다. 저는 교직원으로서 학교의 규정을 따라야 하고요.”“그 일에 한 두명이 아니라 전체 학급의 상당수가 관련되었다고 들었다고 들었는데요. 그러면, 학생들의 문제라기 보다는 퀴즈의 관리를 소홀히 한 학교의 책임이 아닌가요?”“강의계획서를 통해서, 그리고 과목 첫날 오리엔테이션 시간에 학생들에게 시험 문제나 그 답을 다른 사람과 공유하지 말라고 일러 두었습니다.”“제 아이는 학위를 마치고 레지던트로 더 수련을 받으려고 계획하고 있어요. 그런데, 교수님도 잘 아시다시피, 레지던트 지원 경쟁이 치열하잖아요. 그래서, F학점을 받으면 치명적일 수 있어요. 그러니, 다른 방법이 없을 까요? 예를 들어, 그 퀴즈를 0점 처리한다든지요.”“저희 학교는 이런 경우에 그동안 항상 F학점을 주어 왔습니다. 따라서, 과거에 이와 비슷한 이유로 F학점을 받았던 학생들에게 공정하기 위해 이번에도 F학점을 줄 수밖에 없습니다.”어머니는 갑자기 목소리 톤을 바꾸어 말하기 시작했다.“저희는 이 문제가 원만하게 해결되기를 원합니다. 그렇지 않으면 변호사를 쓸 수 밖에 없습니다. 저희는 벌써 변호사 한 분과 이 문제를 상의했는데, 학교의 조치에 큰 문제가 있는 것으로 판단하고 있습니다. 그 변호사는 제 다른 아이의 학교 당국의 조치에 대한 소송에서 승소한 바 있습니다.”우리학교는 부정행위에 대한 판단과 징계를 공정하게 하기 위해 다음과 같은 절차를 따르도록 규정하고 있다. 먼저 담당교수는 부정행위가 의심되는 학생과 만나 이를 확인하고 학교에 보고해야 한다. 다음 단계로, 교육 부학장이 그 학생을 따로 만나 보고서 내용을 확인한다. 그리고, 교육 부학장은 학생에게 부정행위의 내용과 학교의 징계결정을 담은 이메일을 보낸다. 학생은 이 이메일에 72시간내에 동의하는지 아닌지 답을 해야 한다. 만약 학생이 학교의 결정에 동의하면 그것으로 모든 과정이 종결된다. 반면, 학생이 동의하지 않으면 학교는 청문회를 열어야 한다.청문회는 일종의 교내재판절차로, 학교의 징계 - F학점 -가 정당한가를 가리는 것이 아니라 학생이 부정행위를 저질렀느냐만을 판정한다. 청문회에서 담당교수는 원고, 학생은 피고가 된다. 그리고, 다섯 명으로 이루어진 재판진 – 패널이라고 부른다 – 이 최종 판결을 내린다. 재판진의 세 명은 학생이고 두 명은 교수이다. 그리고, 주심 재판관 - Chair라고 부른다 – 학생이다. 공정을 기하기 위해 이 학생들은 피고 학생과 다른 학년 소속이다. 담당교수와 학생은 각각 변호사를 대동하여 도움을 받을 수 있다. 하지만, 청문회에서는 변호사에게 발언권이 주어지지 않기 때문에 담당교수와 피고 학생이 직접 질문하게 된다.일반 재판처럼 청문회는 원고인 담당교수와 피고 학생의 모두 진술로 시작하고 각각 반대 심문한다 (cross examination). 이 때, 양측은 증인을 불러 올 수 있다. 이어 양측이 각각 최종 진술을 하면 청문회는 끝난다. 청문회 내용을 바탕으로 재판진은 투표를 통해 최종판결을 내리고 주심 재판관은 이 결과를 교육 부학장과 피고 학생에 알린다.A학생은 어머니의 예고대로 학교의 징계 결정에 불복하였고 청문회 개최를 요구했다. 물론, 변호사를 고용하였다. 그런데, 부정행위를 저지른 다른 네 명의 학생들도 같은 변호사를 고용한 것으로 보아 (A학생과) 어머니가 이를 주도하고 있는 것 같았다 (청문회 개최를 요구한 열 몇 명의 학생들 중 다섯 명만이 변호사를 고용했다).청문회에서 이들의 방어논리는 자신들은 몰랐다는 것이었다. 즉, 내가 강의계획서와 오리엔테이션에서 시험이라고만 말했지 온라인 퀴즈는 따로 언급하지 않았기 때문에 답을 보고 퀴즈를 푸는 것이 잘못이라는 것을 몰랐다는 것이다. 그래서, 이를 미리 알려주지 않은 학교와 담당교수의 책임이라는 것이다. 황당했다. 초등학교 학생들도 아는 것을 몰랐다고 주장하면 통할 것이라고 생각했다는 말인가. 청문회 결과 이들은 모두 부정행위를 저지른 것으로 판결을 받았다. 이 학생들은 모두 대학교를 졸업하고 대학원인 약대에 입학한 20대 중반의 성인이다. 따라서, 원칙적으로 자신의 학업문제는 스스로 해결해야 한다. 물론, 부모님이 도움을 주면 해결이 좀 더 원활하게 되기도 한다. 예를 들어, 학생이 새로운 학업환경에 쉽게 적응하지 못하고 있을 때 부모님이 심리적, 정신적으로 지원을 해주면 학생이 어려움을 극복하는데 큰 힘이 될 것이다. 하지만, 학생이 부정행위와 같은 잘못을 저질렀을 때 부모님이 개입하게 되면 오히려 해가 된다. 내가 부정행위 조사를 위해 학생들을 일일이 따로 만났을 때 그들은 모두 부정행위를 저질렀다는 것을 인정했고, 일부는 눈물을 흘리면서 나에게 용서를 구했었다. 그런데, 이들이 청문회에서는 모든 것이 학교와 담당교수 잘못 때문이라고 말을 바꾸었다. 즉, 부모님과 변호사가 개입하면서 이들의 태도가 돌변하여 자신이 저지른 일에 대한 책임을 아예 부정해 버린 것이다.부정행위를 저지른 것은 - 남을 속인 것은 - 사람간의 신뢰를 저버리는 행위지만 이에 대한 잘못과 책임을 인정하면 다시 신뢰를 쌓을 기회를 가질 수 있다. 하지만, 자신의 책임을 아예 부정하면 그 기회마저 완전히 잃고 말 것이다. 부모님은 F를 받게 될 자식의 미래가 걱정되어 비싼 변호사를 고용해서 개입하였겠지만 결과적으로 청문회 등으로 6개월의 시간을 허비하고 무엇보다 자식이 약사로서의 기본적인 자질이 있는지조차 의심받게 만들었다. 잘못과 책임을 인정한 자식을 부모로서 격려하고 지원해 주는 것이 자식의 미래를 진정으로 위하는 것이 아니었을까? <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-12-29 10:11

[약대·약학] <115> 혈당이 갑자기 크게 오른 환자

“지금 거신 전화 번호는 더 이상 사용하지 않는 번호입니다.” 막막했다. HT는 벌써 세 번 연속으로 재진 약속에 나타나지 않았다. 그래서 직접 전화 통화를 해서 재진 예약을 하려고 했다. 그런데 그의 핸드폰 전화 번호가 아예 불통이 되어 버린 것이다. HT는 일차의료제공자의 당뇨병 협진의뢰를 받아 약 3년전 처음으로 내 클리닉을 찾아 왔었다. 당시 76세였던 HT는 인슐린을 사용하고 있었는데 혈당에 따라 인슐린 투여용량을 자신이 임의로 조절하고 있었다. 그의 일차의료제공자는 이를 여러번 만류했지만 HT 는 계속해서 용량을 임의로 바꾸었다. 그리고 이로 인해 저혈당이 발생하여 응급실에서 여러 번 치료를 받았었다. 나를 만나기 시작한 다음에도 HT는 인슐린의 용량을 임의로 조절했다. 많은 환자들을 만나야 하기 때문에 한 환자를 자주 볼 수 없는 일차의료제공자와는 달리 나는 HT를 비교적 자주 만날 수 있었다. HT는 혈당을 하루에 언제 측정했는지, 인슐린을 얼마나 투여했는지를 자세하게 달력에 기록한 것을 항상 가지고 왔다. 이 기록에 따라 나는 그가 인슐린의 용량을 조절하는 것을 도와줄 수 있었다. 그리고, 식사량과 운동량에 대한 조언을 해 주었다. 이로인해 HT가 인슐린의 용량을 임의로 조절하는 빈도는 많이 줄어 들었고 저혈당 발생 빈도도 감소했다. 그리고, 2022년 중반에는 당화혈색소 (hemoglobin A1c)의 수치가 목표치인 8%미만에 이를 정도로 혈당이 비교적 잘 조절되었다. 이와같이 치료효과가 좋아지자 HT가 나를 “내 약사님 (my pharmacist)”라고 부를 정도로 나와 그는 좋은 관계를 맺고 있었다. 그런 HT가 금년들어 갑자기 변했다. 재진 약속에 반드시 나오던 그가 가끔 안 나타나기 시작했다. 그리고 집에서 측정한 혈당수치와 인슐린 용량을 기록한 달력을 가지고 오지 않은 날도 많아졌다. 그래서, 인슐린의 용량을 조절하는 것을 도와줄 수 없었던 만남이 늘어났다. 무엇보다 그의 혈당수치가 크게 높아졌다. 샌프란시스코 종합병원은 환자의 검사결과 수치가 너무 높거나 낮으면 임상병리과에서 검사를 오더한 의사에게 바로 연락을 한다. 만약 의사에게 연락할 수 없으면 의사가 소속한 과의 당직의사에게 연락을 한다. 금년 3월이었다. 가정의학과 당직의사가 당일 측정한 HT의 혈당수치가 700 mg/dL이었다고 내게 메시지를 보냈다. 혈당수치가 이처럼 높으면 목숨을 앗아갈 수도 있는 당뇨병성 케톤산증 (diabetic ketoacidosis)이 나타날 수 있지만, 다행히 HT는 아무런 증상이 없었다. 문제는 이와같이 높은 혈당 수치가 일시적이지 않았다는 것이다. 올해에 HT가 혈당수치를 기록하여 가져온 달력을 보면 그의 혈당은 낮으면 300이었고 400~600이 대부분이었다. 이에 따라 그의 당화혈색소 수치도 13.7%로 크게 높아졌다. 내가 아무리 인슐린의 용량을 증가시켜도 그의 혈당은 좀처럼 떨어지지 않았다. HT와 같이 당뇨병을 수십년 앓아 온 환자는 병의 진전으로 인해 같은 용량의 인슐린에 대해 혈당이 줄어드는 정도가 많이 떨어질 수 있다. 그런데 HT는 작년 중반까지 혈당이 비교적 잘 조절되었었다. 물론, 갑작스럽게 병이 진전될 수도 있겠지만 그 가능성은 낮아 보였다. 그래서, 음식 등 그의 생활습관이 가장 큰 원인인 것 같았다. 어느 재진 날, HT는 망고 쥬스를 가지고 와서 연신 마시고 있었다. “HT님, 혈당이 높으면 목이 마르게 됩니다. 그래서, 음료수를 찾게 되는데요. 그런데, 망고 쥬스 등 과일 쥬스에는 설탕이 많이 들어 있어요. 그래서, 이를 마시게 되면 혈당은 더 올라가고 목은 계속 마르게 됩니다. 쥬스대신 물을 마시는 것이 어떨까요?”“네, 저도 잘 알고 있습니다. 제가 나이가 이제 80이 다 되었습니다. 신이 저를 부르실 날 멀지 않았고 저도 언제든지 부름을 받을 준비가 되어 있습니다. 그래서, 남은 날 동안 제가 먹고 싶은 것을 먹고 싶습니다.”“HT님, 그래도 최대한 좋은 건강상태를 유지하다가 부름을 받는 것이 좋지 않을까요? 이렇게 아주 높은 혈당이 지속되면 심장, 신장, 신경에 모두 심각한 문제가 생길 수 있습니다. 또, 예전에 앓으신 뇌경색도 다시 생길 수 있고요. 저는 HT님이 건강을 유지할 수 있도록 도와드리고 싶습니다.”“…” 이로부터 한 달쯤 지나 나는 HT를 다시 만날 수 있었다. 그리고 그 날, 난 그의 혈당이 높아진 또 하나의 원인을 발견했다. “HT님, 아침으로 어떤 것을 드세요?”“밥과 생선을 먹습니다.”“점심은 무엇을 드세요?”“밥과 생선 남은 것을 먹습니다.”“저녁은요?”“밥과 생선.”“다른 것은 안 드세요?”“요새 식재료 가격이 많이 올라서 먹지 못합니다. 채소, 과일도 못 사먹고 그냥 밥만 있습니다. 큰 공기에…… 배가 안 고프게요.” 마음이 아팠다. 식료품의 가격이 평균 10% 오를 정도로 작년부터 미국의 물가가 크게 올랐다. 그리고, 높은 물가는 HT와 같은 저소득층에게 큰 영향을 준다. HT의 혈당이 금년에 갑자기 높아진 것은 식료품 가격의 증가때문에 다양한 영양소의 섭취대신 많은 양의 밥으로 식사를 하고 남은 인생에 대한 생각의 변화로 혈당 등 건강관리에 대한 동기부여가 없어진 것이 원인으로 보였다. 인생에 대한 생각의 변화는 내가 어떻게 도와줄 수 없는 것이지만, 식료품 보조는 병원의 사회사업팀에서 도와줄 수 있는 것이다. 그래서, 나는 HT의 일차의료제공자에게 사회사업팀의 도움을 요청하도록 부탁했다. 2주뒤 HT의 재진을 준비하기 위해 그의 진료차트를 보니 사회사업팀이 HT에게 다섯번이나 연락을 했음에도 불구하고 그와 연락이 되지 않았다고 기록되어 있었다. 그 날, 그는 나와의 재진 약속에도 나타나지 않았다. 두 번이나 더 재진 예약을 만들어 놓았지만 그는 모두 다 오지 않았다. 그리고, 그의 전화번호는 아예 끊어져 버렸다. 그를 도와줄 수 있는 좋은 방법이 없을까? <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-10-27 11:03

[약대·약학] <114> 오리지날 스타틴약만을 고집하는 환자

2023-09-27 10:19

[약대·약학] <113> 스타틴을 복용한 후 다리가 심하게 아픈 환자

스타틴을 복용한 후 다리가 심하게 아픈 환자 “부학장님, 문자 연락받고 연락드립니다.”“토요일인데 전화해 줘서 고마와요. 스타틴에 대해 물어 볼 것이 있어서 연락했어요. 내 친척이 지난 달 초에 UCSF 대학병원에서 심근경색으로 진단받고 퇴원했어요. 그 뒤 한 이주 정도 재활원에 있다가 지난달 말에 집으로 돌아왔는데 다리가 심하게 아프고 힘이 없어 걷기조차 힘들다고 하네요. 그 친척이 스타틴을 복용하고 있는데 혹시 스타틴때문인가 해서...”“어떤 스타틴을 복용하고 계신가요?”“아토바스타틴 (atorvastatin) 80 mg입니다.” 스타틴 (statin)은 심근경색을 겪은 환자에게 심근경색이 다시 일어나는 것을 방지하기 위해 사용된다. 그리고, 이 효과는 고용량의 스타틴에서 더 잘 나타나기 때문에 아토바스타틴 40~80 mg, 로수바스타틴 (rosuvastatin) 20~40 mg이 흔히 이용된다. 부학장님이 계속 말씀하신다.“내 친척은 나이가 80이 넘었는데 이런 사람에게 고용량을 쓸 수 있을까?”“75세 이상의 환자들은 심근경색을 방지하는 스타틴의 효과를 확인한 임상시험들에 많이 참여하지 않아서, 고용량의 스타틴이 이러한 환자들에게 정말 더 나은지 뚜렷하지는 않아요. 오히려, 이 환자들에게서는 약물에 의한 부작용이 나타날 가능성이 더 높죠. 그래서, 미국 심장학회 치료지침서는 환자의 상황에 따라 고용량 또는 이보다 약한 스타틴을 사용하도록 권고하고 있습니다.”“환자가 부작용을 겪을 가능성이 낮으면 고용량을, 크면 이보다 낮은 용량을 쓰란 말이군요.”“네, 그렇습니다. 그런데, 스타틴에 의한 부작용의 위험이 크지 않기 때문에 UCSF 대학병원은 이러한 환자들에게 고용량의 스타틴을 대부분 사용하고 있습니다.”“그런데 스타틴이 근육 부작용을 일으키잖아요.”“네, 맞습니다만 근육 통증은 여러가지 이유로 발생할 수 있고 이것이 진짜로 스타틴에 의해 발생한 경우는 생각보다 많지 않습니다. 임상시험에 따르면, 스타틴에 의해 근육 부작용을 겪었다는 환자들 중 진짜로 스타틴 때문에 근육 통증이 발생한 경우는 50%미만인 것으로 보이거든요. 그런데, 친척 분의 다리 통증은 한쪽 다리에서만 나타나나요? 아니면 두 다리 모두에 나타나고 있나요?”“그건 내가 물어 보지 않았네요.”“스타틴에 의한 근육통이 다리에 나타나면 보통 양다리에서 동시에 발생합니다. 어쨌든 제 생각에는 환자가 통증을 호소하니까 일단 혈중 크레아틴 키나제 (creatine kinase)의 양을 측정하는 것이 좋을 것 같습니다.”“아, 그렇게 하면 되겠네요.” 근육 세포가 죽게 되면 근육 세포내의 단백질 중 하나인 크레아틴 키나제가 혈액으로 들어가게 된다. 그래서 스타틴을 복용하면서 근육통을 호소하던 환자의 혈중 크레아틴 키나제 양이 높아져 있으면 스타틴에 의해 근육 세포가 죽었다 – 스타틴에 의한 근육 부작용 - 고 결론을 내릴 수 있다. “만약 스타틴에 의한 근육 부작용으로 확인되면 일단 스타틴을 중단해야 합니다. 혈중 크레아틴 키나제 양이 심하게 높고 횡문근 융해증 (rhabdomyolysis)이 일어난 경우 스타틴을 다시는 사용하지 않고요. 그렇지 않다면, 크레아틴 키나제 양의 양이 정상 수치인 30~170사이로 떨어질 때까지 기다렸다가 스타틴의 용량을 낮추거나 다른 종류의 스타틴으로 바꿔서 다시 시작하고요. 친척분은 최근 심근경색증을 앓았기 때문에 횡문근 융해증이 일어나지 않은 이상 스타틴을 다시 시작해야 할 거예요.” 횡문근 융해증은 스타틴에 의한 근육 부작용 중 가장 심각한 것으로 많은 근육 세포가 죽어버려서 심한 근육통과 코카콜라 색깔과 같은 오줌 등의 증상을 동반한다. 뿐만 아니라 죽은 근육 세포들이 신장에 쌓여 신장기능이 급격히 떨어져 생명이 위험해질 수 있다. “잘 알았고, 고마와요. 그런데, 의사를 만날 수 있어야지. 담당 심장내과의사의 클리닉에 며칠 전 연락을 했는데 아직까지 아무런 답이 없고 일차의료제공자는 다음 주 화요일에나 만날 수 있나봐요.” 미국에서 환자들이 담당의사에게 연락할 수 있는 방법은 크게 두 가지이다. 담당의사의 클리닉에 전화하거나 아니면 전자차트로 의사에게 직접 메시지를 보내는 것이다. 보통 대학병원 의사는 매일 환자를 보지 않기 때문에 의사가 클리닉에서 근무하지 않는 날에는 의사가 환자에게 연락할 가능성이 낮다. 의사가 클리닉에서 근무하는 날이라 할 지라도 그날 예약된 환자들을 우선적으로 보아야 한다. 그래서, 다른 환자들에게서 온 메시지는 의사가 판단하기에 급한 경우가 아니면 빨리 응답하지 않을 가능성이 높다. 오늘이 토요일이니 일차의료제공자를 만나기까지 아직 3일이나 더 기다려야 한다. 우리나라 같으면 월요일에 동네 의사라도 찾아갈 수 있지만 미국은 일차의료제공자가 진료의뢰를 넣어주어야만 다른 의사를 만날 수 있다. 그래서 의사를 당장 만나고 싶을때 가장 좋은 방법은 응급실에 가는 것이다. 그런데 응급실에 가더라도 다리 아픈 것은 당장 생명에 위협적으로 보이지 않기 때문에 진료의 우선 순위에서 밀릴 가능성이 높다. 따라서 오래 기다릴 각오를 해야 하는데 80세 넘은 노인에게 이를 요구하는 것은 좀 무리인 것 같았다. 그래서, 부학장님과 나는 일차의료제공자를 만날 때까지 기다렸다가 당일 크레아틴 키나제를 측정하는 것이 가장 좋은 방법인 것으로 동의하였다. 다음 주 수요일, 즉 친척분이 일차의료제공자를 만난 다음 날, 부학장님이 문자를 보내셨다. ‘혈중 크레아틴 키나제 양이 34,000이라네요. 횡문근 융해증이 의심되어 입원했어요.’ 안타까왔다. 만약 그 친척분이 의사를 좀 더 일찍 만날 수 있었으면 이렇게 심각한 상황으로까지 진행되지 않았을 지도 모른다. 그래서 이 예는 환자가 필요로 할 때 의료제공자와 제때에 의사소통을 하지 못하는 경우가 있는 현행 미국 의료제도의 한계를 보여주는 것 같다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-09-04 10:54

[약대·약학] <112> 공정한 변별력은 모든 시험의 본질일까?

“25번 문항의 정답률은 9%로 매우 낮습니다.”“변별력 지수와 point biserial지수는 얼마인가요?”“각각 0.1 와 0.05입니다.”“25번 문항을 학생들의 시험 성적에 포함시키기 전에 그 문항에 오류가 있거나 학생들에게 오해를 일으킬 만한 부분이 있는지 검토해야겠습니다. 또 이 문항에서 평가하려고 한 내용이 잘 가르쳐 졌는지도요.”우리학교는 모든 시험에서 채점 후 학생들에게 시험성적을 공지하기 전에 교육 부학장 주재로 시험성적기준 평가회의(standards setting meeting)를 열어서 시험 성적을 확정짓는다. 이 회의에서 담당과목 교수는 학생들이 시험의 각 문항(item)에 대해 어떤 성적을 내었는지 분석해서 발표한다. 이 문항 분석(item analysis)의 목적은 개별 문항의 질을 검토하고 이에 따라 각 문항을 시험전체 성적에 포함시킬지를 결정하는 것이다. 만약 문항의 질에 문제가 있다는 것이 발견되면 그 문항은 전체 성적 계산에서 제외한다.시험은 학생들의 학업성취도를 정확하게 측정해야 한다. 따라서 이 목적을 달성할 수 있도록 시험에 출제되는 문항들이 디자인되고 쓰여져야 한다. 우리학교는 크게 세 가지 정책을 통해 양질의 문항이 시험에 출제되도록 하고 있다. 첫째, 출제자는 워크샵 등을 통해 과학적 연구 결과에 근거한 출제방법을 습득한 뒤 문항을 출제하도록 하고 있다. 둘째, 문항이 시험에 최종적으로 출제되기 전에 적어도 두 명의 교수가 그 문항을 검토한다. 세째, 시험 후 결과를 학생들에게 공지하기 전에 문항분석을 하여 양질로 입증된 문항만으로 시험성적을 계산하도록 확정하는 것이다.문항의 양질 여부를 평가하기 위해 몇 가지 지표가 사용된다. 난이도, 변별력 지수, point biserial 등이 그것이다. 난이도(difficulty)는 정답률, 즉 몇 퍼센트의 학생들이 그 문항을 정확하게 맞추었느냐를 말한다. 흔히 난이도가 높으면 학업성취도가 높은 학생들과 그렇지 않은 학생들을 잘 변별할 수 있다고 생각하는 것 같다. 하지만 꼭 그렇지는 않다. 왜냐하면 난이도가 높다는 것, 즉 정답률이 낮다는 것은 학업성취도가 높은 학생들조차도 그 문항을 맞추지 못했을 가능성이 높기 때문이다. 뿐만 아니라 정답을 맞춘 학생들의 수가 너무 적으면 이들이 제대로 알고 맞추었는지 운좋게 찍어서 맞추었는지 알기 어렵다. 그래서 변별력을 판별하기에 좀 더 적절한 지표는 난이도보다 변별력 지수와 point biserial지수이다.변별력 지수(discrimination index)는 학생들을 전체 시험 성적 기준으로 상위와 하위 그룹으로 나누고 이 두 그룹 학생들의 그 문항에 대한 정답률의 차이를 구한 것이다 (보통 상위 27%, 하위 27%를 선택한다). 예를 들어, 상위 그룹 학생들의 정답률이 70%이고 하위 그룹은 30%라면 변별력 지수는 0.4 ( = 0.7–0.3)이다. 따라서 변별력 지수가 높을수록 문항의 변별력은 높다. 반면 변별력 지수가 음수이면 하위 그룹이 상위 그룹보다 그 문항을 더 많이 맞추었다는 것을 의미하므로 문항의 질을 의심해야 한다.Point biserial지수는 특정 문항 성적과 전체 시험 성적간의 상관관계를 나타낸다. 즉 특정 문항을 맞춘 학생들이 그렇지 못한 학생들보다 전체 시험 성적이 더 높다면 그 문항은 변별력이 높다고 볼 수 있다. 반면, 특정 문항을 맞춘 학생들이 그렇지 못한 학생들보다 전체 시험 성적이 더 낮으면 – 즉 학업성취도가 낮은 학생들이 그 문항을 더 많이 맞추었다면 - 문항의 질을 의심해야 한다.일반적으로 문항의 난이도, 즉 정답률이 0.45-0.75이고 변별력 지수와 point biserial지수가 각각 0.2이상이면 시험성적으로 포함되기에 적합한 정도의 변별력을 갖춘 양질의 문항으로 간주한다 (우리나라에서 말하는 킬러문항, 준킬러문항은 모두 양질의 문항이 아니다. 또, 대학수학능력고사, 약사고시 등 아주 중요한 시험의 경우 문항의 변별력 지수와 point biserial은 0.3이상이어야 한다). 만약 문항분석 지표가 이보다 낮으면 그 원인을 찾아야 한다. 문항자체가 이해하기 어렵거나 혼동되기 쉽게 쓰여졌다면 학업성적도가 우수한 학생들도 틀릴 가능성이 높다. 또 수업시간에 충분히 강조하지 않았거나 학생들에게 충분히 연습할 수 있는 기회를 주지 않은 내용을 문항이 평가한다면 이는 학생들에게 공정(fair)하지 않다 (이런 문항들은 학업성적도가 우수한 학생들도 어려워하기 때문에 변별력이 낮다). 따라서 이러한 문항들은 학생들의 학업성취도를 정확하게 측정한다고 볼 수 없기 때문에 전체시험성적에서 제외해야 한다.이상과 같이 우리학교는 학생들의 학업성취도를 정확하게 측정하기 위해 시험에 출제된 문항들의 변별력을 중요하게 여긴다. 그렇다면 시험의 본질은 공정한 변별력일까?이에 대한 답은 시험의 목적과 관계가 있다고 생각한다. 시험의 목적이 학생들을 성적순으로 줄세우기라면 변별력 자체가 시험의 본질일지도 모른다. 반면 학생들이 최소한의 학업성취의 기준에 도달했는지를 평가하는 것이 시험의 목적인 경우 변별력은 문항이 양질이었는지 확인하는 수단일 뿐이다. 그리고 적어도 약대와 같이 건강관련 전문직역을 길러내는 학교의 경우 후자가 시험의 목적이다. 학교가 배출할 모든 약사들이 환자를 안전하게 돌보는 것을 담보하기 위해 학교는 학생들이 이에 관해 최소한으로 요구되는 능력을 갖추도록 해야 한다. 따라서 시험은 학생들이 이런 능력을 갖추었는지를 평가하는 것이다. 그리고, 이런 시험을 통과한 학생들은 성적에 따라 따로 줄을 세울 필요가 없다. 요구되는 능력을 갖춘 것으로 확인되었기 때문이다. 반면 시험을 통과하지 못한 학생들은 재교육과 재시험을 통해 그 능력을 갖출 기회를 다시 주어야 한다. 그래서 우리학교는 A, B, C, D, F학점을 사용하지 않고 통과(pass)/불통과(no pass)로 성적을 처리한다. 그리고 불통과 판정을 받은 학생들에게 재교육과 두 번의 재시험 기회를 제공한다.교육적인 관점에서 볼 때 학생들을 시험 성적순으로 줄세우는 것은 문제점이 많다. 첫째, 다른 학생들을 협력할 동료라기 보다 경쟁자로 보기 쉽다. 그런데 사회에 나가면 다른 사람들과 협력해서 일해야 하는 경우가 대부분이므로 학생때부터 협력하는 방법을 배우는 것이 성공적인 사회생활을 위해 중요하다. 둘째, 배움보다 성적이 더 중요하게 된다. 학교를 다니는 목적은 배우기 위한 것이지 성적을 내기 위한 것이 아니다. 그런데, 성적순으로 줄을 세우면 학교를 다니는 목적은 좋은 성적을 받는 것으로 바뀌기 쉽다. 그래서 배우는데 촛점을 맞추기 보다는 좋은 점수를 따는 전략, 예를 들어 효율적으로 문제푸는 방법 등에 더 집중하게 된다. 또 성적에만 초점을 두게 되면 단기암기에 집중하기 쉬워지고 시험이 끝나면 공부한 내용을 바로 잊기 쉽다. 이런 식으로 공부하게 되면 졸업 후 사회에 나가서 배운 것을 이용하고 적용하기 어렵다. 마지막으로 시험 성적은 학생이 성공적인 사회생활에서 필요한 여러가지 요소 중 일부 (지식)만을 보여줄 뿐이다. 가령 약사나 의사가 아무리 지식이 많더라도 환자와 효과적으로 소통할 줄 모르면 그 많은 지식은 환자치료에 별로 소용이 없을 것이다.이와같이 시험의 본질은 학생들이 최소한의 학업성취의 기준에 도달했는지를 평가하는 것이라는 근본적인 사고의 전환이 필요하다. 학교는 교육을 시키는 곳인데 비교육적인 방법을 써서야 되겠는가? 사회에 나가면 학교 때 무슨 성적을 받았는지 아무도 물어보지 않는다 (환자가 의사나 약사에게 학창시절 A 받았느냐고 물어보지 않는다). 마지막으로 시험 성적은 학생의 전체 능력의 일부일뿐이다.시험은 교습자가 세운 학습목표(learning objectives)를 학생들이 달성했느냐 – 학업성취도 - 를 평가하는 것이다. 그래서 우리학교는 모든 수업에 교수가 설정한 학습목표를 학생들에게 미리 공지하고 교수는 학습목표에 따라 강의, 수업 자료를 만든다. 뿐만 아니라 교수가 시험 문제를 출제할 때 각 문항은 어떤 학습목표를 평가하는지 명시해야 하며 학생들에게 교부하는 시험성적표에 이를 포함시키고 있다.이처럼 학습목표는 중요하기 때문에 수업시간에 강조되어야 하지만 수업시간의 제약으로 충분히 다루지 못했을 수 있다. 또, 학습목표에 관련된 내용이 복잡하여 학생들에게 충분한 공부의 기회 (예를 들어, 자습문제)를 주어야 했음에도 불구하고 그렇지 못한 경우가 발생했을 수 있다. 이런 경우 학생들이 그 학습목표를 달성했는지 평가하는 것은 학생들에게 공정 (fair)하지 않다. 그래서 이런 이유로 문항의 난이도가 높거나 변별력 지표가 낮은 경우 그 항목은 전체 시험 성적에서 제외한다.<필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-08-01 10:27

[약대·약학] <111> 지역사회간호에 관한 논의에서 빠진 것 – 일차의료제공자

2023-06-30 17:46

[약대·약학] <110> 가장 자랑스러웠던 순간

무거운 표정으로 참석자들은 기다리고 있었다. 내가 자리에 앉자 학장님이 말씀하신다.“조사결과를 말씀해 주세요.”오늘 회의는 내 과목에서 일어난 부정행위사건에 대한 조사결과에 따라 관련된 학생들의 징계수위를 결정하기 위해 소집된 것이다. 보통 부정행위가 일어났을 경우 교육관련 부학장님과 해당과목 교수가 학칙에 따라 징계를 결정하지만 이번에는 학장님과 학사관련 부학장님까지 모였다. 부정행위를 저지른 학생들의 수가 전체 학급의 3분의 1이 넘을 정도로 많았기 때문이다.학생들이 부정행위를 일으킨 것은 수업전에 보게 되어있는 온라인 퀴즈에서였다. 내 과목은 ‘거꾸로 교실 (flipped classroom)’이라는 방식으로 수업을 진행한다. 즉, 수업에 오기 전 학생들은 미리 녹화 된 강의를 온라인으로 본다. 그리고,수업 중에는 교수의 지도하에 환자치료에 대한 토론을 한다. 이와같은 ‘거꾸로 교실 (flipped classroom)’이라는 수업방식을 진행하는 이유는 학생들이 필요한 지식을 수업 전에 미리 공부하고 이를 수업 시간동안 여러 환자 케이스에 적용해 보는 것이 수업시간에 필요한 지식을 배운 다음 집에서 혼자 환자 케이스에 적용하는 것보다 학습에 더 효과적이고 효율적이기 때문이다. 거꾸로 교실이 성공하려면 학생들이 수업전에 미리 공부를 해야 한다. 공부를 해 오지 않으면 토론 수업을 진행할 수 없기 때문이다. 그래서 학생들이 공부를 해 오도록 만드는 것이 매우 중요하다. 그리고, 이를 위한 가장 좋은 방법은 퀴즈, 즉 시험을 내주는 것이다.내 과목에서 퀴즈는 총 열한 번 있다. 그리고 각 퀴즈는 객관식 10문제로 구성되어 있다. 퀴즈가 전체 과목성적에서 차지하는 비중은 10%이고, 각 퀴즈는 1%를 차지한다 (학생들은 11개의 퀴즈 성적 중 가장 좋지 않은 것을 성적 계산에서 제외할 수 있다). 과목이 반쯤 지난 어느날, 나는 동료의 부정행위를 의심하는 학생들의 제보를 받았다. 일부 학생들이 퀴즈 본 것을 제출하기 전에 웹사이트를 통해 다른 학생들에게 정답을 공유한다는 것이었다. 이를 바탕으로 시작한 조사는 무려 한달 이상 걸려서야 끝났다. 예상보다 훨씬 많은 학생들이 웹사이트를 통한 공유이외에도 다양한 방법으로 부정행위를 저질렀기 때문이다. 예를 들어 선배로부터 받은 퀴즈의 정답을 함께 공부하는 친구들과 공유하거나, 선배의 아이디를 빌려 그 전년도의 과목 웹사이트에 가서 퀴즈의 정답을 얻은 다음 페이스북 그룹을 통해 공유하는 경우도 있었다.우리학교는 부정행위의 여부를 학교의 교칙과 강의계획서에 기록된 윤리규정에 따라 판정한다. 이에 따르면, 퀴즈 문제나 그 답을 다른 사람에게 공유할 수 없으며 또, 본인의 의도에 관계없이 어떤 방법으로든 다른 학생이 부정행위를 할 수 있도록 도와주는 것도 부정행위이다. 따라서, 정답을 공유한 학생들과 이를 이용한 학생들 뿐만 아니라 퀴즈의 정답을 후배에게 준 선배, 그리고 자신의 아이디를 빌려준 선배 모두 부정행위를 저지른 것이다.건강관련종사자는 성공적인 치료를 위해 환자의 신뢰가 절대적으로 필요하기 때문에 이들에게는 높은 윤리기준이 적용되어야 한다. 그래서, 우리학교 학생들은 신입생 오리엔테이션때부터 윤리기준을 준수하는 것이 얼마나 중요한지에 대해 교육을 받는다. 그럼에도 불구하고 학급전체의 3분의 1 이상이 이를 어기고 부정행위를 저지른 것은 매우 슬픈 일이다. 이와같은 부정행위를 저지른 학생에 대한 징계로 우리학교는 그동안 학생의 해당과목 학점을 F로 처리하고 다음해에 재수강하도록 해왔다. 그런데 같은 방식의 징계를 내리는 데에는 학교의 사정이 여의치 않아 보였다. 왜냐하면,학교가 새로운 교과과정을 도입했기 때문이다. 구 교과과정으로 들어온 학생들이 아직 과정을 모두 마치지 않았으므로 학교는 구 교과과정과 새로운 교과과정을 동시에 운영하고 있었다. 그런데 부정행위가 일어난 내 과목은 구 교과과정에 속해 있었고 이번을 마지막으로 해서 더 이상 개설되지 않을 예정이었다. 그래서 부정행위를 한 학생들에게 F학점을 주면 다음 해에 내 과목을 다시 개설해야 한다.무엇보다 실습과정 스케줄을 짜는 것이 큰 문제였다. 구 교과과정과 신 교과과정의 마지막 1년은 병동, 클리닉, 약국 등 환자를 만나는 곳에서의 실습으로만 구성되어 있다. 그런데, 구 교과과정은 4년과정인 반면 새로운 교과과정은 3년과정이다. 그래서, 다음 해에는 두 교과과정의 학생들이 동시에 실습을 받아야 한다. 즉, 실습에 나가는 학생들의 수가 두 배로 늘어나는 것이다. 그래서, 학교는 그동안 새로운 실습장소를 구하고 실습 스케줄을 조정하는 등의 준비를 해 왔다. 그런데, 부정행위로 징계를 받아 내 과목을 다음 해에 다시 수강해야 한다면 이 학생들은 다른 학생들보다 실습을 두 달 늦게 시작하게 될 상황에 놓인다. 한두 명의 실습스케줄을 조정하는 것은 어렵지 않겠지만 학급의 3분의 1 이상이나 되는 많은 수의 학생들의 실습스케줄을 조정하는 것은 학교에 큰 부담이 되는 일이다.“이러한 학교 사정으로 인해, 학생들에게 F학점을 주는 대신, 과목 전체에서 퀴즈가 차지하는 비중인 10%를 모두 0%로 감점처리해서 학점을 주는 것으로 징계하자는 의견이 있는 것으로 알고 있습니다. 어떻게 생각하시나요?”이런 학장님의 질문에 학사관련 부학장님이 대답하신다.“학교가 어려운 사정에 처해 있는 것은 맞습니다. 그런데, 대체 징계안은 몇 가지 문제점이 있습니다. 먼저, 과거에 비슷한 사안으로 징계를 받은 학생들에게 공정하지 않습니다. 그동안 우리학교는 퀴즈, 숙제, 시험 등에 관련된 부정행위에 대해 모두 F학점을 주는 징계를 택했습니다. 또, 소수가 걸리면 중징계, 다수가 걸리면 경징계를 받는다는 인식을 학생들에게 심어줄 수 있습니다. 그렇게 되면, 부정행위를 계획하는 학생이 혹시 걸리게 되면 경징계를 받기 위해 다수의 학생들을 끌어들이려고 할지 모릅니다. 무엇보다 학교가 일관성있는 징계정책을 써야 학생들이 건강관련종사자에게 기대하는 높은 윤리기준을 준수하려고 노력할 것입니다. 학교 사정에 따라 징계수위가 달라지게 되면 학생들은 윤리기준을 사정에 따라 지킬 수도 있고 지키지 않을 수도 있는 것으로 보게 될 것이기 때문입니다. 이는 우리가 학생들, 미래의 건강관련종사자들에게 기대하는 것이 아닙니다.” “저도 학사부학장의 말씀에 동의합니다.” 교육부학장님께서 말씀하신다. “일관성있는 징계 정책으로 부정행위는 절대로 용납되지 않는다는 뚜렷한 메시지를 학생들에게 전달해야 합니다. 제가 실습스케줄을 담당하는 교수를 직접 도와 이 학생들의 내년 실습 스케줄을 조정하도록 하겠습니다.”“저도 부정행위를 한 학생들에게는 모두 F학점을 주고, 내년에 제 과목을 다시 개설하겠습니다.”학교 사정이 매우 어려워짐에도 불구하고 원칙에 따라 일관성있는 정책을 결정한 이 회의가 UCSF약대에서 일한다는 것을 가장 자랑스럽게 여겼던 순간이다. 그리고, 학생들에게 높은 기준을 준수하기를 요구한다면 아무리 어려워도 교수와 학교부터 이를 지키는 모범을 보여주어야 한다는 것을 다시금 깨달은 순간이기도 하다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-05-31 15:44

[약대·약학] <109> 술은 혈당에 어떤 영향을 끼칠까?

“축하합니다. 드디어 당화혈색소가 6.9%로 목표치에 도달했습니다.” 50대 중반 남성인 A는 금년초부터 당뇨병 약물치료를 위해 내 클리닉을 정기적으로 방문해 오고 있다. 처음 방문했을 때 그의 당화혈색소는 10.9%로 목표치인 7% 미만보다 훨씬 높았다. 이처럼 당화혈색소가 10%가 넘는 경우, 경구용 당뇨병 치료제를 여러 개 쓰더라도 목표치인 7% 미만으로 내리기 힘들다. 그래서 첫 방문때 인슐린을 시작했다. 인슐린을 안전하고 효과적으로 사용하려면 환자가 혈당을 집에서 정기적으로 측정해야 한다. 하지만 CD는 피를 보는 것을 두려워해서 혈당을 측정하지 않았기 때문에 인슐린을 곧 중단해야만 했고 메트포민 (metformin),글리피지드(glipizide),엠파글리플로진(empagliflozin), 리라글루티드 (liraglutide) 등 네 가지 약물을 처방받아 사용하고 있다. “복용하고 계신 약들을 가지고 오셨나요?”“여기 있습니다.” 나는 환자들이 약을 가져오면 다음과 같은 세 가지를 반드시 확인한다 1)라벨에 적혀 있는 약국에서 교부받은 날짜와 약의 수량2)약병내의 내용물 (즉, 정제나 캡슐)과 그 숫자3)약병 겉에 붙어 있는 라벨을 가리고 약병 뚜껑을 열어 환자에게 내용물을 보여 주면서 구체적으로 어떻게 복용하는지 (예, 하루 한 번, 하루 중 언제 등) 질문 내가 이러한 사항을 확인하는 이유는 환자의 복약순응도 – 환자가 약을 처방받은대로 복용하는 정도 –를 평가하기 위해서다. 약국에서 교부받은 날짜와 약의 수량, 그리고 현재 약병내에 남아있는 내용물의 숫자를 비교해 보면 환자의 복약순응도를 어느 정도 알 수 있다. 또, 간혹 어떤 환자들은 한 약병내에 여러 약을 함께 담아 두기도 한다. 이때 각각의 내용물을 동정해서 이들이 처방받은 약들이 맞는지 확인하는 것도 복약순응도를 평가하는 데 도움이 된다. 약을 어떻게 복용하는지 물었을 때 많은 환자들이 라벨에 적혀 있는 복약지시사항 (예, 하루에 한 번 복용)을 그대로 읽어 대답한다. 라벨을 가리고 내용물만을 보여주면 환자가 실제로 집에서 어떻게 복용하는지를 좀 더 정확하게 알 수 있다. 그가 가져온 각각의 약병에는 단 한 종류의 내용물만이 들어 있었다. 메트포민과 글리피지드는 각각 90일치를 6개월전에 약국에서 교부받았다. “이 약병들이 가장 최근에 약국에서 교부받은 것인가요?” 그는 남미출신으로 영어로 말할 줄 모른다. 그런데, 영어를 읽을 줄 모르는 일부 환자들은 첫번째 받은 약병에 자신들이 쓰는 언어로 복약지시사항을 따로 적어 놓은 다음, 약국에서 약을 새로 교부받을 때마다 내용물을 그 약병을 옮겨담기도 한다. “예.”따라서, 그가 오늘 가져온 메트포민과 글리피지드는 6개월전에 약국에서 교부받은 것들이다 “선생님 메트포민을 어떻게 복용하세요?”나는 메트포민 한 알을 하루에 두 번 복용하도록 처방했었다. “하루에 한 알을 두 번 복용합니다. 아니. 하루에 한 번 복용합니다.”“하루에 한 번 복용하세요 아니면 두 번 복용하세요?”“사실, 잘 기억이 나지 않습니다.”“지난 일주일동안 약 복용하는 것을 몇 번 잊으셨나요?”“가끔 복용하지 않았습니다.”“혹시 약에 대해 우려사항이 있으신지요?”“그런 것은 없고요. 술을 마실 때 같이 복용하면 안 될 것 같아 술을 마실때에는 약을 복용하지 않았습니다.”“술을 얼마나 자주 마시나요?”그는 대답하지 않는다. “어떤 술을 주로 마십니까?”“맥주를 마십니다.”“한 번에 얼마나 마십니까?”“여섯 병 마십니다.” 나는 그의 당화혈색소가 왜 낮아졌는지 깨달았다. 술과 그의 생활환경 때문일 가능성이 높았다. 음주량과 당화혈색소 수치는 일반적으로 서로 반비례하는 것으로 알려져 있다. 즉 음주량이 많을수록 당화혈색소는 떨어지는 것이다. 그 이유는 알콜 자체가 칼로리를 공급하기 때문이다. 알콜은 1그램당 7킬로칼로리를 낸다. 그런데, 설탕 1그램이 4킬로칼로리를 공급하므로 알콜이 훨씬 더 많은 칼로리를 공급하는 것이다 (따라서, “술배 나왔다”라는 말은 과장이 아니다). 일반적으로 미국에서 맥주 1병은 약 360 ml로 약 150킬로칼로리의 열량을 낸다. 맥주 6병이 내는 열량은 약 900 킬로칼로리이다. 성인 남성이 하루에 필요한 열량은 보통 2000 킬로칼로리이다. 따라서, 그는 하루에 필요한 열량의 거의 반을 술로부터 얻어왔던 것이다 (물론, 이는 그의 말을 액면 그대로 받아들였을 경우다. 일반적으로 환자들은 음주량을 줄여서 말하고운동량은 과장한다). 그런데, 술에서 얻는 열량이 모두 알콜에서 오는 것은 아니다. 왜냐하면, 대부분의 술은 탄수화물을 포함하고 있기 때문이다. 이 탄수화물의 양은 술마다 다르다. 예를 들어 와인 150 ml에는 단 4그램만의 탄수화물이 들어있는 반면, 맥주 한 병에는 13그램이 들어 있다. 그리고, 우리나라의 술 중 소주는 일반적으로 탄수화물을 전혀 포함하고 있지 않고 막걸리는 100 ml당 2 그램이 들어 있다. 이처럼 많은 종류의 술이 아주 적은 양의 탄수화물을 포함하고 있기 때문에 당뇨병 환자들은 술을 마실때 저혈당을 조심해야 한다. 특히, 저혈당을 직접 일으킬 수 있는 설포닐우레아계 약물이나 인슐린을 사용하고 있는 경우 더욱 그렇다. 술을 마시지 않는 것이 가장 좋은 방법이겠지만, 술을 마시게 되는 경우 술에 포함된 탄수화물의 양을 확인하고 이에 따라 안주의 종류와 양(즉, 탄수화물이 포함된 안주와 그 양)을 결정해야 한다. 또 인슐린의 용량을 줄이거나 잠시 중단하는 것도 고려해야 한다. 만약 그처럼 맥주 6병을 마신다면 약 80그램의 탄수화물을 술로부터 얻는 셈이다. 이는 물론 안주를 제외한 것으므로 안주의 종류에 따라 탄수화물로부터 얻는 총열량은 달라질 수 있다. 그런데, 우리나라와 달리 서구는 안주문화가 발달되어 있지 않기 때문에 그의 경우 술을 마시는 동안 섭취하는 탄수화물의 양은 80 그램에 가까울 가능성이 높다. 일반적으로 당뇨병 환자들은 식사당 약 45~60 그램의 탄수화물을 섭취할 것을 권장한다. 따라서, 약 80그램의 탄수화물의 양은 적은 편이 아니다. 그렇다면, 그의 당화혈색소는 어떻게 떨어졌을까? 이는 아마도 그가 많은 열량을 술로부터 얻어서 탄수화물이 포함된 다른 음식을 따로 섭취하지 않았기 때문인것으로 보인다. 보통 술이 깬 다음 식욕이 떨어지는 것도 다른 음식 섭취를 줄이는데 한 몫을 했을 것이다. 뿐만 아니다. 그의 현재 생활환경도 중요한 원인으로 보인다. 그는 특별한 직업이 없고 친구들 집에서 산다. 그래서, 집에 여분의 음식이 있느냐에 따라 하루에 먹는 식사량이 달라지곤 했다. “선생님, 술의 양이 좀 많습니다.”“저도 압니다. 하지만, 여러 어려운 상황을 잊기 위해서는 어쩔 수 없습니다. 또 고국에 있는 아버지, 어머니, 형제들 생각이 날 때도 그렇고요.” 많은 이주노동자들이 고국을 떠나 미국에서 어려운 상황을 견디면서 본인의 미래와 가족들을 위해 생활하고 있다. 특히 적은 액수의 수입임에도 이를 쪼개서 고국에 있는 가족들에게 보내는 분들을 보면 이들의 의지와 가족사랑이 얼마나 큰 지 느껴진다. “저는 환자분의 건강이 많이 걱정됩니다. 이처럼 술을 많이 드시면 간 등 여러 장기에 심각한 문제가 일어날 수 있기 때문입니다. 술은 문제를 해결해 주지 못하고 오히려 더 큰문제를 일으킬 수 있습니다.”“저도 그것을 잘 알고 있습니다. 하지만 저의 현재 상황을 잊기 위해서 술이 필요합니다.”“제 생각에는 아버님, 어머님, 형제들 모두 당신이 술로 건강에 문제가 생기는 것을 바라시지 않을 것 같습니다.”“…… 네, 노력 해 보겠습니다.” 진료실 문을 나서는 그를 보면서 두 가지 생각이 들었다. 첫번째는 복약순응도 확인에 대한 중요성이다. 만약 그의 당화혈색소 수치가 좋다고 복약순응도에 대한 확인을 건너 뛰었다면 그의 수치가 좋아진 것에 대해 엉뚱한 결론을 내렸을 것이다. 검사결과가 좋건 나쁘건 복약순응도에 대한 확인은 꼭 해야 한다는 것을 깨달았다. 둘째는 건강관련종사자로서의 역할에 관한 것이다. 그의 현재 처한 상황이 술을 마시도록 만든 원인이기 때문에 이것이 해결되지 않는 이상 그가 술을 완전히 끊기는 힘들 것이다. 이 근본적인 원인을 해결해야만 그의 건강이 좋아질 수 있는데 나는 여기에 아무런 도움을 줄 수가 없다. 환자의 건강을 담당하고 있지만 그 역할에 한계가 있다는 것을 깨달을 때 깊은 안타까움을 느낀다. <필자소개>-서울대 약학대학, 대학원 졸업-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2023-05-02 15:27

[약대·약학] <108> 혈중 중성지방을 약으로 낮추면 심혈관질환의 위험이 줄어들까?

2023-04-03 13:21

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<108> 혈중 중성지방을 약으로 낮추면 심혈관질환의 위험이 줄어들까?

신재규 기자
입력 2023-04-03 13:21 수정

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