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팜플러스
임성락 약사의 파마시리포터
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[약사·약국] <40> Pediatric Respiratory Emergencies날씨가 심상치 않다. 잔뜩 흐린 하늘과 영상 10 도 이하의 날씨 그리고 찬비가 반복되고 있다. 높고 파란 하늘 그리고 근처 공원 단풍도 즐기고 인근 과수원으로 사과를 따러가던 예년과 달리 두툼한 점퍼를 일찌감치 꺼내들었다. 이놈의 짖굳은 날씨 때문에 동네 소아과 의원들이 문을 닫는 늦은 오후부터 새벽까지 어린이 호흡기 질환 환자들로 병원 응급실이 바빠지고 있다. 필자가 근무하는 메디칼 캠퍼스는 소아병동(Pediatric Unit)과 함께 소아중환자실 병동(Pediatric Intensive Care Unit)이 있어서 일년365일 소아과 전문의(pediatrician)와 호흡기전문치료사(respiratorytherapist)가 24 시간 주야로 병동에 상주하고 있어서 천식이나 기타 호흡기 질환으로 위급한 상황에 놓인 어린 환자/청소년들이 엠뷸런스나 헬리콥터로 인근 중소병원이나 지역에서 이송되어 진다. 호흡곤란으로 응급실로 오는 소아 환자들의 대표적 증상은 wheezing (천명) 이다. 응급실 전문의는 일차적으로 bronchodilator 를 써서 wheezing을 완화하는 동시에 호흡곤란 유발인자(trigger)을 찾을 것인데 이를 크게 나누어 보면, 천식발작, 폐렴, 후두개염, 세기관지염, 백일해 그리고 이물질 흡인(foreign bodyaspiration) 등으로 설명할 수 있다. 천명 (wheezing) 과 천식발작 (Asthma Exacerbation) 응급의는 영아나 소아의 경우 혹 음식물이나 장난감 같은 물체를 잘못 삼켜 기도(airway)가 막힌 경우(foreignbody aspiration)가 아니라면 일차적으로 bronchodilator를 써서 호흡을 도울 것이다. 필자 응급실의 경우 inhaled short acting beta-2 agonist 인 알부테롤 (albuterol)과 함께 hypertonic saline inhalation (고장식염수)를 함께 병용할 경우가 있는데 이경우는 wheezing의 원인이 바이러스성이라고 의심되는 경우이다. Hypertonic saline inhalation치료 효과의 정확한 기전은 확실히 밝혀지지는 않았지만, 아마도 rhinovirus (리노바이러스) 감염의 경우 기도표면액(airwaysurface fluid)을 건조하게 만들어 airway mucusclearance를 방해하기 때문으로 사료된다. RSV(respiratorysyncytial virus) 와 리노 바이러스는 영아와 2세 이하 소아에게 천명을 일으키는 원인 바이러스이다. 특히 RSV는 이들 2세이하 연령층의 세기관지염과 천명을 일으키는 주범이다. 반면, 리노바이러스는 보통 2세 이상의 연령층에서 천명 발현율이 더 높다고 알려져 있다. 또한 이들 바이러스는 과거 천식을 알았던 어린이와 성인들에게 천식발작을 재발케하는 주요 원인 유발인자(trigger)중 하나이기도 하다. 몇일 전 응급실로 온 생후10개월 된 영아의 경우, 응급실 도착 당시 심한 기침과 콧물 그리고 호흡곤란 (respiratorydistress)을 보이고 있었다. 폐렴과 세기관지염이 의심되었지만 플루(flu)와 엑스레이에서 음성이 나온 반면 RSV 검사에서 양성이 나왔다. 응급의는 알부테롤과 이프라트로피움을 처방함과 동시에 체액보충과 산소를 공급하는 supportive care를 병행하고24 시간 동안 환자의 상태를 모니터링하기 위해 소아과 병동에 입원조치 하였다. AmericanLung Association이 2012 년 발표한 Trends in Asthma Morbidity and Mortality에 의하면, 지난 1999년에 시작된 조사에서5 -17세 어린이/청소년들의 천식 발현율과 천식발작율이 다른 연령대에 비해 상대적으로 높은 것으로 나타나 있다. 또한 이들5-17세 천식 환자들의 응급실 방문 횟수는 천식/호흡관란으로 인한 전체 응급실 방문건수의 1/3을 차지한다고 나와있다. 필자의 경험 상 응급실에서 바로 소아과 중환자실로 옮겨지는 환자의 대부분은 호흡정지(respiratory failure/arrest) 또는 심한 천식발작 환자들이고 다음으로는 항암제 치료 중인 환자가 호중구감소증과 함께 발열(neutropenicfever)로 인해 감염 고위험군 환자들로 진단되는 경우이다. 응급전문의가 처방하는 호흡을 돕기위한 일차적 약물요법으로는 천명 치료와 같은 베타-2 항진제 (inhaled short acting beta-2 agonist) 계통인 알부테롤이지만 혹 알부테롤이 투여환자에게 빈맥(tachycardia)을 일으킬 경우 레발부테롤(Levalbuterol)로 대체 처방할 것 이다. 또한 증상에 따라 응급의는 알부테롤/이프라트로피움 (albuterol/ipratropium)을 같이 사용할 수 있는데 이는 이프라트로피움(ipratropium)이 머스카린(muscarine)아세틸콜린 수용체에 작용하여 평활근(smooth muscle) 이완을 일으켜 bronchospasm에 효과를 나타내기 때문이다. 여러 임상문헌 자료를 살펴보면, 천식증상이 조금 심하거나 아주 심한경우 (moderate to severe) 프레드니솔론 또는프레드니손(prednisolone/prednisone) 같은 콜티코스테로이드 (systemic corticosteroids) 계통 약물을 응급실에서 초기 사용한 결과 천식 환자의 입원율과 입원기간을 단축시킬 수 있는 효과가 있다고 나와있다. 덱사메사손(dexamethasone) 의 경우 아직은 (필자 병원의 경우) 천식 치료를 위한 가이드라인 처방약은 아니지만 응급전문의의 판단에 따라 응급실에서 일회 경구투여를 하는 경우도 있다. 이유는 앞 칼럼들에서 반복 설명했듯이 덱사메사손은 프레드니손 경구 시럽에 비해 약물 효과 반감기가 상대적으로 길어(longerhalf-life) 응급실 일회 투여로 치료 효과를 기대할 수 있고 또 복용 시 구토 증상이 프레드니솔론에 비해 심하지 않기 때문이다. 필자 병원 응급실의 경우 덱사메사손 1mg/ml경구시럽보다는4mg/ml 주사액을 경구투여하는 경우가 빈번한데 이는 고농도 주사액을 사용함으로써 복용량도 줄이고 또 1mg/ml경구시럽에서는 알코올 맛이 나서 소아환자들이 바로 토해내는 낭패를 보는 경우가 자주 발생하기 때문이다 . 혹 status asthmaticus (천식지속상태)일 경우 고용량의 알부테롤을 사용한 continuous albuterol nebulization 을 사용하는데, 호흡기전문치료사와 소아과 전문의는 수시로 용량을 조절하여 호흡이 호전될 경우 간헐적 투여(intermittentnebulizer therapy)로 대체한다. 약물로 호흡이 호전되지 않은 경우에는 endotracheal intubation을 시도하게 된다. 지난 주 이른 새벽 8세 여아가 천식발작으로 응급실로 왔다. 환자의 병력을 살펴보니 최근까지 심한 지속성 천식(severepersistent asthma)증세로 인해 mometasone/formoterol (Symbicort©)지속성 베타2 효능제를 일회 2번 하루 2회씩 흡입하고 있었고 과거 수차례 같은 천식 증상으로 중환자실 입원을 반복 하였다. 응급의는 현 환자의 상태를 Status Asthmaticus라고 진단하고 알부테롤2.5mg 매 3시간 반복과 프레드리솔론 2mg/kg 용량을 하루 일회 10 일간 처방한 후 바로 중환자실로 환자를 입원 조치하였다. 이 환자의 경우 응급실에서 에피네피린 근육주사0.01 mg/kg 를 일회 투여했는데, 보통 이런 경우는 응급실에 도착한 환자가 심한 호흡곤란 증상을 보이며 nebulized therapy 에 (심리적 불안 두려움 등으로)저항을 하거나 초기 알부테롤 흡입치료가 단시간내 기대하는 치료효과를 보이지 않을 경우 쓰인다. 이 환자의 경우 호흡곤란 상태가 심해 도착 즉시 알부테롤 흡입치료를 시도하면서 IV 라인을 찾는 동안에 에피네피린 근육주사를 투여하였다. 후두개염 (Epiglottitis) 후두개염은 후두개와 주변조직의 염증과 부종으로 인해 자칫 기도를 막아 호흡을 방해하여 생명을 위협하는 상황을 초래할 수 있다. 5 세 이하 어린환자들의 후두개염은 주로 Haemophilus influenzae균에 의한 감염이었으나 현재는 1980 년대 말에 시장에 나온 Hib 백신으로 인해 발현율이 많이 감소되었다. 최근에는 Haemophilusinfluenzae 보다는 스트랩토균 (Streptococcus pneumonia), 스태피균 (Staphyloccocus aureus, 특히 MRSA) 그리고 크랩시엘라균 (Klebsiella pneumonia) 으로 인한 후두개염 케이스가 이곳 미국에서 증가하고 있는 추세이다. 후두개염으로 인한 기도의 막힘은 빠른 시간내에 진행될 수 있어 응급실에서는 즉시 환자의 기도를 확보한 후 혈액과 후두개 균배양(epiglottisculture)을 실시하고 균배양을 통한 원인균 결과가 나오기 전에 일차적으로 광범위 항생제를 투여한다. 위에서 열거한 원인균들을 고려할 때 아마도 ceftriaxone (세프트리악손)이 좋은 선택일 것이고 MRSA을 의심한다면 전문의는 반코마이신을 함께 처방할 것이다. 얼마전 갑작스런 고열과 목감기 (sorethroat) 로 응급실에 온 39 세 성인 남자 환자의 경우, 후두개염으로 진단되어 응급의는 이 환자의 기도 호흡을 확보함과 동시에 상황이 호전되지 않자 바로 중환자실로 환자를 입원조치 하였다. 응급의는 이 환자에게 광범위 항생제인 유나신(ampicillin +sulbactam)과 함께 반코마이신 일회 투여를 하고 임상약사에게 antimicrobialstewardship 을 부탁하였다. 임상약사는 중환자실 병동의와 상의한 후, 페니실린과 세파로스포린 약물에 대한 알러지 반응 약력이 없는 위의 환자의 경우 유나신 보다는 그램음성균에 더 효과가 좋은 세프트리악손을 선택하였고 패혈증이 의심되어 균배양 결과가 나올 때까지 반코마이신을 계속 투여하기로 결정하였다. 2010년 전후로 시작된 미국의 지역 약국 약사들에 의한 백신 접종 프로그램은 다시 한번 헬스케어 프로페션날으로서의 약사의 역활을 잘 설명해주고 있다. 예를 들어, 약국 환자에게 플루백신을 접종하면서 약사는 미국 CDC에서 권장하는 백신접종 가이드라인을 환자에게 설명하고 CDC 백신접종 가이드라인에 따라 pneumococcal 백신 접종을 감염 고위험군 ( immunocompromised high risk) 환자들에게 접종을 권고할 수 있고 또 Hib 백신 접종의 중요성을 예비부모나 어린환자의 부모에게 설명할 수 있을 것이다. 이와같이 환자들의 접근성이 높은 지역 약국 약사들이 제공하는 면역접종 헬스케어 서비스는 preventative care 수혜율을 높여 결국 국가 보건의료재정의 절감 효과를 가져올 수 있는 것이다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2018-04-23 12:29
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[약사·약국] <38> 기대신년(期待新年)연말과새해가 되면 응급실이 바빠진다. 춥고 건조한 날씨로 인한 호흡기 환자 외에 연말 연시 들뜬 마음으로 사건 사고가 많아 지기 때문인 것 같다. 12 월 첫째 주 이곳은 올해 유난히 변덕스런 날씨 때문이지 호흡곤란 (shortness of breath)을 호소하는 환자들이 많다. 필자의 집과 병원이 있는 인디애나 주 카멜(Carmel)의 겨울은 날씨의 변덕이 심하고 일조량이 많지 않다. 또 동네 대중 교통 수단이 전무하다 보니 사람들은 야외보다는 건물과 차안에서 하루 대부분의 시간을 보내고 따라서 면역력의 저하로 인한 겨울철 질병도 응급실 방문 증가에 한몫 하는 것 같다. 추수 감사절, 크리스마스 그리고 새해에는 유독 overdose 환자가 많다. 이번 주에 벌써 필자의 근무 시간에만 3 명의 overdose 환자가 무의식 상태에서 응급실에 실려 왔다. 과음으로 인한 무의식 저호흡 상태로 실려온 20 대 초반 여성, 그리고 타이레놀로 자살을 시도한 10 대 청소년 환자 2 명이다. 들뜬 마음 또는 연말 연시에 찾아오는 우울증으로 과음을 하는 경우, 가족, 연인, 친구간의 갈등이나 외로움으로 한 줌의 약을 집어 삼키는 사람들. 웃지못할 엉뚱한 사고도 종종 있다. 몇일 전, 피마자유가 머리결에 좋다는 친구의 말을 듣고 부엌에서 피마자유를 추출하던 아내를 지켜보던 남편이 추출과정에서 나온 Ricin을 흡입하여 의식이 없이 실려온 응급상황도 있었다. 눈이 많이 온 날은 어김없이 찾아오는 환자도 있다. 눈을 치우기 위해 차가운 날씨에 밖에서 갑자기 힘을 쓰다가 심장마비를 일으켜 응급실에 실려오는 노인 환자들이다. 미국은 자신의 집앞에 눈을 안치우고 방치하다 혹 지나가는 사람이 미끄러 넘어지면 집주인에게 의료비를 청구할 수 있고 또 관할시에서 집주인에게 벌금을 부과할 수 있다. 역시 이번 주 첫눈이 내린 날 오후 한 노인이 가슴 통증으로 실려왔다. 2017 년 연말 병원 약사들은 또 다른 스트레스를 잔뜩 받고 있다. 바로 올 가을 미국령인 푸에르토리코 (Puerto Rico)를 강타한 태풍 마리아 (Maria) 때문이다. 올해 가뜩이나 기초 주사제 의약품들의 품절로 조제(intravenous compounding)와약물대체에 어려움을 겪고 있는데, 미국 본토에서 한참 떨어져 있는 푸에르토리코에 상륙한 태풍 Maria는 말그대로 불에 기름을 붓고 말았다. 적지않은 수의 미국 제약사들이 제약 공장을 인건비와 유지 비용이 상대적으로 저렴한 푸에르토리코로 이전하여 기초전해질이나 주사제를 생산하고 있기 때문이다. 12 월 현재에도 상수도와 전기 같은 인프라 시설 복구가 신속하게 이루어 지고 있지 않아 생산 공장에 전기 공급이 부족하여 약품 공급에 막대한 차질을 빚고 있다. 최소 공장 정상화까지는 6개월 정도 걸린다고 하니 각 병원 약품 구매 담당자들의 치열한 의약품 사재기가 현재 진행형이다. 또 한가지. 12월 이곳 약사들의 마음을 바쁘게 만드는, 필자에게는 조금 부끄러운 일이 있다. 바로CE (Continuing Education) 이라는 약사보수교육 제도 때문이다. 미국은 한국과는 달리 매 2 년 마다 약사면허를 갱신하여야 한다. 약사로서 근무를 일정시간 채우지 않거나 32시간 분량의 보수교육을 이수하지 않으면 면허가 일지 정지 (inactive)가 되어 취업을 할 수 없다. 32 시간의보수 교육은 약사회에서 인증을 받은 온라인이나 오프라인 강의를 듣고 필기시험을 통과해야 하는데 이 결과는 자동적으로 약사회에 보고되어 진다. 필자의 면허가 등록된 인디애나 주의 경우 CE를 매 격년 12월 31 일 까지 충족시켜야 하는데 비록 적지 않은 약사들이 차일 피일 미루다 연말이 되서야 부랴부랴 온라인 강의를 찾아다니는 것이다.덕분에 최근 약학 지식을 얻을 수 있지만 12 월 연말에 또 하나의 스트레스를 안겨준다. 필자의 아내 또한 인근 타 병원에서 근무하는 약사이고 지금도 수시로 임상저널를 찾아 공부하는 모범생이다. 아내는 당연히 일찌감치 CE 분량을 끝내 놓았지만 야속하게도 프로페션날로서 컨닝은 있을 수 없다고 자신의 강의내용과 답을 공유하는 선의(?)를 베풀지 않으니 필자는 요새 바쁜 마음에 스트레스성 악몽을 꾸곤 하는데 희한하게도 꿈의 내용은 항상 똑같다 –대학 학력고사 (일명 수능시험) 전날 교실, 친구들 사이에서 불안해 하고 있는 시험공부를 하지 않은 필자의 모습. 2017 년이 이제 2 주 정도 밖에 안남았다. 많은 잡다한 생각들이 오고가는 중 문듯 필자의 칼럼이 독자들에게 과연 유익한 내용을 제공했는지 연재 내용 중 필자의 무지와 실수는 없었는지 불안하기도 하다. 솔직히 그간 몇 년간 임성락 칼럼을 연재 하면서 드러나는 필자의 무지와 부족함에 늘어나는 스트레스도 만만치 않았다. 2018 년 무술년 새해를 기다리며, 부디 독자와 가족들의 건강과 평안한 한해을 기원하고 또 한국의 임상약학 교육의 새로운 시도와 내실을 기원한다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2018-01-03 11:25
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[약사·약국] <37> Name Tag2주 전 필자는 어느 병원의 채용 담당자한테서 한통의 이메일을 받았다. 필자가 사는 인디애나 주 카멜이라는 소도시에서 약 1700 킬로미터나 떨어져 있는 콜로라도 주의 록키산맥 바로 밑에 위치한 볼더(Boulder)에 위치한 병상 약 120 개의 중급 병원에서 필자를 채용 인터뷰하고 싶다며 인터뷰를 위한 왕복 비행기 표와 호텔 숙박 그리고 렌트카를 병원 측에서 제공한다는 조건이었다. 마침 연로한 아버님을 뵈러 한국을 다녀온지 3 주도 되지 않아 마음이 심란한 중에 콜로라도 록키산의 맑은 공기도 마시고 복잡한 생각도 정리할 겸 덴버로 향하는 비행기에 몇일 전 몸을 실었다. 록키산 밑이라 기온의 변화가 심할 것 같아 기상예보를 보니 가는 당일 날은 낮 기온이 영상 26 도의 화창한 날씨이고 그날 자정 부터는 약 15 센티의 snow storm으로 아침 최저 기온이 영하 5 도로 떨어진 다고 하여 반바지와 반팔 티셔츠에 겨울 코트까지 함께 챙겨 떠났다. 콜로라도에는 좋은 자연 환경으로 인해 인근 캘리포니아에서 한인들이 많이 이주한다는 얘기도 일전에 들었고 3 개의 약학 대학이 있으며 덴버와 볼더 근처 지역의 약사 취업시장이 포화되어 있다는 말도 동료 약사에게 들은바 있을 뿐 콜로라도는 필자에게는 많이 생소한 지역이다. 리쿠르터의 연락을 받고 필자는 다소 황당했다. 필자가 미국 임상약학계에 널리 알려진 약사는 분명 아닐 것이고 도대체 어떻게 헤드헌터의 연락을 받은 것일까? “So… I am a little spaced out here… what in the world did happen to know my contact info?” 필자가 채용 담당자에게 전화로 물어 보았다. “We have a good reference from Michael Smith (가명), he highly recommended your name for our pharmacist job posting.” 마이클 스미스라 하면 일전 필자와 같은 버틀러 약대를 나와 이곳 인디애나 병원에서 같이 일했던 동료이다. 친했던 동료 약사이지만 그가 인디애나폴리스 인근 다른 병원으로 이직한 후 몇 년간 연락이 없었는데 이 친구가 콜로라도 덴버로 이주한 줄 전혀 모르고 있었다. 이곳 병원들은 좋은 경력을 가진 약사, 간호사 같은 전문직을 채용할 때 종종 병원의 직원들을 상대로 referral program을 운영하곤 한다. 즉, 좋은 경력을 가진 사람을 추천하여 그 사람이 채용되면 소정의 referral fee (채용사례비)을추천한 해당 직원에게 지불하는 헤드헌팅 시스템이다. 필자가 연락을 받은 이 병원은 콜로라도 주에 걸쳐 약 15 개의 크고 작은 메디컬 캠퍼스를 가지고 있는데, 덴버 캠퍼스에 근무하는 이 친구가 (아마도 돈에 눈이 어두어서?) 필자를 추천한 것이다. 문득 전에 제약회사 근무시 필자가 경험한 ‘자기 이름표’ (name tag)만들기가 생각났다. Neuroscience마케팅 부서에 근무 당시 약 20 명의 약사, 의사 그리고 간호사들이 한 팀을 이루고 있었다. 각기 다른 주와 다른 학교에서 온 박사, 팜디 그리고 MBA 등 다양한 학위를 가진 팀원들 사이에서 6 개월 정도 근무하다보니 각 팀원들의 성격이나 일의 능력을 암암리에 평가하는 서로의 이름표를 가지고 있음을 알게 되었다. MBA를나온 한 친구는 명석하지만 영어를 잘 못하는 자기 어머니에 대한 농담을 동료들 앞에서 즐겨하는 disrespect 라는 이름표가 있었고 다른 한 동료는 앞에서 항상 상대에게 상냥하고 좋은 얘기만 하다가 뒤에선 험담하는 back stabber, 어떤 동료는 항상 웃고 먼저 귀찮은 일을 맡아하는 friendly team player, 그리고 승진에 불만을 품고 무단 결근하며 다른 동료에게 일 부담을 만들더니 결국 말도 없이 퇴사한 complaining and not trustworthy 라는 동료도 있었던 것으로 기억된다. 처음으로회사 조직 생활을 시작한 필자에게는 하루 하루가 긴장되고 ‘임성락’이라는좋은 브랜드를 가진 이름표를 만들려고 노력했던 시간들이 문득 떠올랐다. 약사라는 전문직 커리어를 시작하면서 5분 일찍 출근하기, 동료에게 먼저 인사하기, 약국 테크니션들의 실수를 면박주기 보다는 problem solving을 해주고 캔디나 쵸콜릿 등 스낵거리를 자주 사와 약국 동료들과sharing 하기, 간호사들을 백화점 고객이라 생각하여 친절하게 전화 받고 질문에 성실하게 답하기 등 필자 자신만의 내규를 만들어 실천해왔다. 이것이 매년 연봉 인상을 위한 일 수행 평가서 (performance review)에첨부되는 peer review (동료가 동료를 평가하는 제도)에 매년 좋은 피드백을 필자가 받았던 비결이라고 생각된다. 도착 당일 이 친구의 집에 초대받아 반가운 해후도 하고 친구와 같이 인근 지역을 돌며 근처 생활 환경에 대한 자세한 정보도 얻었다. 다음날 아침 일찍 병원 약국을 방문하여 약국 디렉터와 스텝 약사들과 여러 질문이 오고 가고 pharmacy informatics 시스템 job shadowing도 하였다. 또한 병원 각 병동을 돌며 근무 간호사들과 인사도 하고 병원 구석 구석을 디렉터의 안내로 돌아볼 수 있었다. 오후 3시가 되니 밤새 쌓였던 눈이 다 녹고 화장한 햇볕이 새파란 하늘을 만들어 준다. 내일은 낯 기온이 다시 영상 20도 까지 올라간다니 록키산의 날씨는 변화 무쌍하기도 하다. 이왕 왔으니 주변 환경을 좀더 살펴보고 싶어 렌트카를 몰고 볼더에 위치한 콜로라도 주립대학 캠퍼스도 가보고 캠퍼스와 붙어 있는 록키산 드라이브 코스도 올라가 보고 인근 grocery store에 들려 캘리포니아에서 오는 야채 과일이 얼마나 싱싱한지, 공기가 얼마나 깨끗한지 한껏 심호흡도 해보고 인근 주거 지역의 집 가격도 호텔방에서 인터넷으로 열심히 두드려 봤다. 인디애나 촌놈에게는 바쁜 1박 2일의 직장 인터뷰 여행 일정이었다. 유학을 와서 25 년 이상을 살아왔지만 아직도 미국이라는 나라는 다니다 보면 낯설 때가 많다. 필자가 사는 동네와 시차가 2 시간 차이가 나서 오후 7시 45 분 덴버 공항에서 인디애나폴리스 행 비행기를 타고 2 시간 30 분 날아오니 인디애나 시간으로는 이미 다음날 자정이 넘어 버렸다. 한국으로의 영구 귀국에 대한 미련과 연로한 아버님에 대한 걱정도 잠시 걷어두고, 나름대로 열심히 최선을 다한 약사로서의 필자의 지난 날들이 인정받아 이러한 헤드헌팅도 받는구나 생각하니 내 자신에게 많은 위안이 되었다. 학창시절에 달고 다녔던 이름표는 졸업 후에는 다시 자신이 속한 직장 사회에서 자신의 브랜드 가치를 말해주는 또다른 이름표가 되어 은퇴할 때까지 따라다닌다는 것을 이 칼럼을 빌어 후배 약학도들에게 말해주고 싶다. 아마 앞으로 몇일 간은 아내와 함께 록키산의 정기를 받으로 가느냐 아니면 인디애나 토박이 약사로 은퇴를 할 것인가를 놓고 열심히 계산기를 두드려 봐야될 것 같다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-11-17 14:59
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[약사·약국] <36> PPI Deprescribing Clinical Review얼마전 의사, 약사, 간호사가 매주 한번 씩 병원의 현황 임상 어젠다를 다루는 P&T (Pharmacy & Therapeutics) 미팅에서 필자가 발표한 PPI (Proton Pump Inhibitor) Deprescribing 에 대한 발표 내용 일부를 소개하고자 한다. P&T 미팅은 임상약사들에게 중요하다. 참석하여서 의료진의 케이스 스터디도 접하고 또 의료진에게 임상약학 트렌드를 소개하며 병원에서 처방하는 약의 적응증/용량등을 업데이트 하거나 삭제나 신약품 추가를 결정하는 임상데이터를 제공하고 결정권을 가지고 있으며 특정 환자의 케이스를 가지고 임상약학 어젠다가 있을 경우 의료진과 논의하는 자리이기 때문이다. PPI 제제는 이곳에서는 처방약 뿐만 아니라 OTC로 의사나 약사의 복약지도 없이 쉽게 소비자가 접근할 수 있는 약들 중 하나이다. OTC 로 시중에 나와있는 PPI 제품에 표기되어 있는 복약지도에 따르면, 최대 복용 치료 가능 기간 (duration of therapy)은14일이고, 최대 일년에 3 회까지로만 복용을 권장 하고 있어서 장기간 또는 하루 일회 이상 복용하는 환자는 전문의와 먼저 상의할 것을 제조사는 경고하고 있다. 이번 P&T미팅에서 필자는, 병원 또는 acute care setting 의료 기관에서 PPI 가 필요 이상으로 입원 환자들에게 처방되어 자칫 심각한 부작용을 야기할 수 있다는 여러임상저널들을 발췌하여 발표를 하였다. 임상현장에서 PPI는 FDA가 승인한 적응증 외에 의사의 임상적 판단 (benefit vs. risk)에 의하여 다양한 치료 용도로 처방될 수 있다. 필자 병원의 경우 Stress Ulcer Prophylaxis (SUP) 프로토콜에 의해 자동적으로 입원환자에게 IV pantoprazole을 하루 한번 내지 두번 투여를 시작하고 2 일 후 약사의 판단으로 경구 PPI제제로 전환하게끔 되어있다. 발표 내용은 PPI가 처음 시장에 나온 1990 년 부터 부작용 리스크에 대한 임상데이터를 다룬 약30종의 임상 저널들을 발췌 요약한 것이며 혹 필자가 인용한 참고 문헌에 대한 출처가 궁금한 독자는 이메일로 필자에게 요청하기 바란다. “Deprescribing” 이라는 용어는 요사이 임상저널에서 자주 출현하는 단어로 간단히 설명하자면, 치료효과를 증대시키기 위해 (better therapeutic outcomes) 특정 처방약을 중단하거나 혹은 용량 감소 내지 서서히dose tapering 하는 일련의 과정 (good prescribing)이라고 설명할 수 있겠다. 다음은 필자가 발표한 영문자료를 간추려서 번역한 것이다. Background PPI 처방전 중 최대 약50% 가까이PPI 가 부적절하게 처방되어 지고 있다고 학계에 보고되어 있다. 원인은 (1) 전문의의 임상적 판단으로 특정환자에게FDA에서 사용승인이 안된 적응증에 처방되어지거나 (2) 장기간 PPI 를 복용하는 환자들에 대한 효능과 안전성에 관한 처방자들의 규칙적인 검토 (regular clinical assessment)가 잘 이행되지 않고 있기 때문이다. 장기간 위산억제(acid suppression)로 인해 일어날 수 있는 합병증을 열거해보면 아래와 같다. · 급성/만성 신장 질환 · CDAD (C. difficile Associated Diarrhea) · 골절 (bone fracture) · 저마그네슘 혈증 (hypomagnesemia) · 철분 부족 빈혈 (iron deficiency anemia) · 페렴 (pneumonia) · 간경변 환자의Spontaneous peritonitis Assessment (가) 급성/만성 신장 질환 (acute kidney injury/chronic kidney disease) PPI 제제들이 acute kidney injury, acute interstitial nephritis와 연관이 있다는 임상케이스가1992 년 부터 보고되었다. Lazarus 이하 연구자들은 약 10 년에 걸쳐 10482 명의 환자들의 cohort study을 바탕으로 PPI 는 신장기능을 저해하는 합병증을 일으킬수 있는 리스크가 있음을 2016 년 1월 JAMA Intern Med 을 통해 발표하였다. 특히 하루 2 회 복용은 만성신장질환 리스크를 더욱 높게 한다고 보고하고 있다. “The ten year absolute risk difference for baseline PPI” 복용자는 복용하지 않는 환자와 비교시 3.3 %을 나타내고 있다 (풀어 설명하면, PPI 복용 환자30 명 당 한 명 꼴) 같은해에 Xi, Bowe 와 일련의 연구자들이 J Am Soc Nephrol 에 발표한 5 년 동안의 미 퇴역군인환자들의 cohort study 는, H2RA 복용자에 비해PPI 복용자는 eGFR (< 60ml/min/1.73m2) 기능이 저하될 수 있는 리스크가 22%가 높다고 발표하였다. 특히 30 일 이내의 복용보다 1-3 달의 장기 복용은 이러한 리스크를 거의 2배 증가 시킨다고 보고하였다. * H2RA = H2Receptor Antagonist (나) CDAD 2012 년 FDA는 FDA Drug Safety Communication 을 통해서PPI 제제가 CDAD와 관련이 있을 수 있다는 경고를 하였다. Post marketing 데이터와 여러 임상저널 보고를 바탕으로 FDA는 PPI 를 복용하는 환자들이 복용하지 않은 환자에 비해 CDAD 발현 리스크가 1.4 에서 2.75배 상대적으로 높다고 발표하였다. 2012 년 Am J Gastroenterol. 에서도 역시 비슷한 내용을 발표했는데 PPI 와 항생제의 병용처방이 CDAD 와 recurrent CDAD리스크를 더욱 높일 수 있다고 하였다. H2RA의 경우 PPI 보다는 덜 위해하다고 발표 하였다. 이는 2010 년 Arch Int Med 에 Linsky 이하 연구자들이 Retrospective Cohort study를 이용해서 발표한, C. difficile 감염 항생제 치료시 PPI 를 병용 처방했을 경우 다시 CDAD가 재발할 리스크가 42%가 증가하였다는 것과 일맥 상통한다고 볼 수 있다 . 아직까지 확실한 인과 관계가 밝혀진 것은 아니지만 여러 임상저널에서 C. difficile 환자들에 대한 PPI 사용에 대한 경고를 계속적으로 하고 있다. (다) 골절 아직 정확한 인과 관계가 밝혀지지 않았지만, PPI 환자들의 골절 부상에 관한 post marketing 데이터가 FDA에 계속 보고되어 지고 있다. 대부분의 보고된 케이스는 주로 50세 이상의 여성들이고 골절 리스크가 상대적으로 큰 환자군이다. FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist and spine with the use of proton pump inhibitors (Accessed 12/18/2013) (라) Hypomagnesemia and Iron Deficiency Anemia Ito 와 Jensen 은 2010 년Curr Gastroentrol Rep 에서 PPI 장기 복용 환자들의 골절케이스와 PPI 의 칼슘, 비타민 B 12 그리고 철분과 마스네슘의 체내 흡수영향에 관한 논문을 발표하였다. 또한 2013 년 FDA Drug Safety Communication 을 통해 PPI 장기 복용과 낮은 마그네슘의 혈중농도에 대한 상관 가능성을 언급하였다. 마그네슘/칼슘저혈증은 약3개월의 PPI 복용환자군에서 일어났고 이것은 혹 QT prolongation (QT 연장증후군)으로 인한 Cardiac arrhythmias 고위험군 환자들에게는 중요한 이슈가 될 수 있다. 다만 아직은 정확한 상관관계가 밝혀지지는 않았고 임상현장에서의 케이스 리포트를 통해 문제가 제기되고 있다. (마) 페렴 2009 년 Herzig 와 Howell 그리고 일련의 연구자들이 JAMA을 통해 발표한 약 63878 명의 입원환자들의 cohort study결과를 요약하면, PPI 복용 입원 환자들이 비복용 환자들보다 HAP (Hospital Acquired Pneumonia) 감염 리스크가 30% 더 높게 나왔음을 보여준다. 하지만 H2RA 환자군에서는 리스크가 PPI 환자군에 비해 statistically insignificant (통계학적으로 상관관계를 증명할 수 없는)라고 나와있다. Recommendations 위에서 살펴본 일련의 임상저널과 필자 병원의 현재 PPI 처방 가이드라인을 살펴봤을때 다음의 사항을 의료진에게 추전한다. 허가된 PPI 적응증 Medication Initiation or Maintenance Indications Usual Therapy Length IV PPI Initiation · PU Bleeding (Duodenal Ulcer, Peptic ulcer)* · 72 hours, then switch to PO IV PPI Maintenance (if NPO) · Barrett’s Esophagus · Erosive Esophagitis* · GERD/NERD that failed discontinuation* · Zollinger-Ellison Syndrome* · NSAID use + GI bleeding risk* · COX-2 inhibitor use + prior GI bleed · Steroid + NSAID use · Antiplatelet use + GI bleeding risk · Anticoagulant + antiplatelet use · Chronic pancreatitis with steatorrhea + refractory to enzyme replacement therapy Until able to tolerate PO PO PPI Initiation · Erosive Esophagitis* · NERD* · Eosinophilic Esophagitis · H. pylori eradication* · PU Disease · Uninvestigated Dyspepsia in patient < 45 years · Functional Dyspepsia · Gastro-duodenal ulcer · Prevention or treatment of esophageal ulcers after sclerotherapy or variceal band ligation with cirrhosis · 8-12 weeks · 4-8 weeks · 8-12 weeks · 7-14 days with antimicrobials · 4-8 weeks · Empirically 4 weeks · 4-8 weeks · 4-8 weeks · 10 days PO PPI Maintenance · Barrett’s Esophagus · Erosive Esophagitis · GERD/NERD that failed discontinuation · Zollinger-Ellison Syndrome · NSAID use + GI risk · COX-2 inhibitor use + prior GI bleed · Steroid use + NSAID use · Antiplatelet use + GI risk · Anticoagulant + antiplatelet use · Chronic pancreatitis with steatorrhea + refractory to enzyme replacement therapy · Long term · Symptom Relief/Variable · Annual discontinuation attempt · Long term · Duration of NSAID · Duration of COX-2 inhibitor use · Duration of concomitant therapy · Duration of concomitant therapy · Duration of concomitant therapy · Long term *Indications supported by product labeling SUP: stress ulcer prophylaxis, PU: peptic ulcer, PO: by mouth, IV: intravenous, GERD: gastroesophageal reflux disease, NERD: non-erosive reflux disease, NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drug, GI: gastrointestinal 위의 FDA 적응증 외에는 가능하다면 H2RA 로 대체 처방할 것을 추천한다. 혹 PPI 사용이 필요한 경우에는 가능하면 최소 유효 용량으로 짧은 기간 사용할 것을 권장한다. 앞서 언급한 SUP 에 자동적으로 IV pantoprazole을 입원환자에게 사용하지 말고 famotidine 같은 H2RA로 대체하거나 매일 매일 Stress Ulcer 리스크를 체크해보고 Stress Ulcer 발병 리스크 가능성이 희박할 경우 즉시 PPI처방을 중단할 것을 추천한다. 임상약학팀은 곧 의료진과 함께 Stress Ulcer 리스크 evaluation guideline을 만들고pharmacy IT 팀에 의뢰하여 의료진의 전자 처방 소프트웨어에SUP/PPI evaluation survey 연동시킬 것을 추천한다. *필자의 주제 발표가 끝난 후 이어서 현재 PPI 장기복용으로 인한 페렴과 신장기능저하가 의심되는 입원 환자의 케이스를 의논하였다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-09-29 17:37
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[약사·약국] <35> 프리셉터의 피곤한 어느 하루응급실에 파견나갔던 약대 본과 4 년차 임상 로테이션 중인 데이비드가 머리를 긁적거리며 약국으로 들어온다. 혹 이것이 또 무슨 사고를 쳤나… 필자는 눈을 마주치지 않으려고 하는데 성큼 필자 책상으로 와서 대뜸하는 말이, ” Something wrong…” “David, what did you do??” “Why would a doctor give Zosyn (조신) and Vancomycin (반코마이신) for UTI (요로감염증)?” “Are you sure those are for UTI or for something more complicated?” 필자는 단연코 성차별주의자 (Sexist) 는 아니다. 하지만 로테이션을 하는 남학생들을 보고 있으면 왜 여학생들 처럼 머리 회전이 안될까 또는 로테이션에 흥미를 가지고 보다 적극적이지 않을까 라는 생각의 빈도수가 상대적으로 많은 것은 부인할 수 없을 것 같다. 하긴, 필자의 성균관대 약학과 학창 시절을 떠올려 보면 사실 필자도 여기에 대해선 변명할 말이 없다. 필자를 포함해서 많은 남학생들이 전공 보다는 다른 곳에 정신이 팔려 있었던 것으로 기억난다. 잠시 이런 잡념에서 깨어난 필자는 데이비드가 물어온 케이스를 살펴보았다. 전날 고열과 오한(fever and chills)으로 고생한 환자는 응급실에서 UTI (urinary tract infection)로 의심하였고 병동 중환자실 주치의가 곧바로 응급실로 내려와 환자에게 항생제 조신과 반코마이신을 일회 처방한 후 전자차트에 환자의 상태와 치료기록을 아직 남기지 않은 상태에서 데이비드가 성급히 이러한 질문을 한 것 같다. 병동주치의가 응급실에 내려오는 경우는 보통 응급실 환자가 많아 응급전문의를 도와주거나 아님 퇴원 한 지 얼마되지 않아 응급실로 다시 들어오는 재입원 환자인 경우이다. 병동주치의는 늦은 오후, 환자를 병동으로 옮긴 후 임상약학팀에게 조신과 반코마이신 pharmacokinetic dosing 해줄 것을 부탁한 후 퇴근을 한 상태이다. 다음날 아침 임상약학팀은 병동주치의와 같이 병실 라운딩을 하면서 이 환자의 상세한 병력을 알게 되었다. 과거 신장이식을 받은 이 환자는 현재 면역억제제를 복용하고 있고 여러 임상 정황으로 봤을때 urosepsis가 의심되는 상황이었던 것이다. 따라서 뇨와 혈액 균주배양 검사 결과가 나오기 전까지 일단 empiric antimicrobial 치료를 위해 광범위 항생제 조신과 MRSA를 염려하여 반코마이신을 처방한 것이다. 데이비드가 생각한대로 단순 요로감염증이었다면 아마도 앰피실린 1 그램 매 6 시간 투여와 그램 음성 시너지 효과를 노린 젠타마이신 일회 투여 처방을 하였을것이다. 혹 환자가 경미한 페니실린 알러지가 있을 경우 엠피실린을 세파졸린으로 대체하거나 Anaphylaxis 같은 심각한 페니실린 과민 반응을 과거 보였던 환자는 시프로와 젠타마이신이 또다른 대안이 될 수 있을 것이다. 위 환자는 한달 전 중환자실 입원 치료 당시 Klebsiella pneumoniae 가 뇨에서 배양 검출된 것으로 나타나 있다. K. pneumoniae는 요도 카테터를 삽입한 입원환자들에게 고약한 요도감염증과 패혈증을 일으키는 주범이다. 작년 필자 병원 입원 UTI 환자들의 소변 샘플을 배양하여 발표한 원인균 통계치를 보면 E. Coli 가 앞도적으로 많고 다음이 바로 K. pneumoniae 인데 이는 어느 병원이나 비슷하리라 생각된다. 작년 병원에서 발표한 Antibiogram을 살펴보면 시프로 항생제가 1차 선택이 될 수 있지만 위 환자의 경우는UTI로 인한 urosepsis이기에 먼저(empirical) 광범위 항생제를 쓰는 것이 더 좋은 선택이라고 생각한다. 위에서 언급한 조신은 시프로 항생제 보다는 조금 (susceptibility) 약하지만 그래도 만족할 만한 항균력을 K. pneumoniae에 가지고 있다는 2016 년 필자 병원Antibiogram에 기초하여 아마도 병동의의 선택을 받은 것 같다. 하지만 혹 몇일 후 나올 배양결과에 따라 항생제의 선택이 달라지리라 예상된다. 필자가 예상컨대 환자의 과거 전염병력, 당뇨, 패혈증, 신장기능 저하, 면역기능 저하등 복잡한 병력 그리고 빈번한 재입원으로 인해 아마도 병동주치의 (내과)를 중심으로 신장내과의와 Infectious Disease (감염내과) 팀이 합류할 것 같다. 또한 환자는 심한 대사성 산증(metabolic acidosis)와 함께 높은 수치의 anion gap을 보이고 있는데 담당의는 패혈증으로 인한 급성 신장기능 저하를 주요 원인으로 보고 있다. 현재 미국에서 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate) 부족으로 인해 필자 병원도 어려움을 겪고 있는데, 대체약 Sodium Acetate (체내에서 간대사를 거쳐 중탄산나트륨으로 변환) 150 mEq 투여로 대사성 산증을 호전시켰다. 데이비드가 필자의 장황한 설명을 듣고는, “Holy Moly…It’s way over my head…” “David! NO it’s not!” (분명 3학년 전염병 수업시간에 다 배웠을텐데… 짜식…넌 아직 멀었다…) 하지만 순간 어디선가 필자에게 들려오는 말…”개구리 올챙이 적 생각못한다더니 너가 딱 거기까지다…” P.S. 최근 몇년 전 부터 이곳 미국 병원에서는 기본적인 전해질 주사제 부족으로 어려움을 겪고 있다. 중탄산 나트륨, 인산칼륨은 이제 단골 목록이 되어 버렸다. 최근에는 Lidocaine with Epinephrine, Dextrose 50%, Bupivacaine 부족으로 어려움을 겪고 있다. 필자의 미약한 유기/무기화학 지식으로는 별 어려운 제조 공정이 아닌 것 같은데 혹 한국의 제약 기업들이 미국 제약산업 기초 전해질 시장에 진출하면 어떨까 하는 생각이다. 물론 인허가와 여러 제반 행정 절차에 무지한 필자의 사견이지만... <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-09-07 09:44
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[약사·약국] <34> 전해질“Hey, Jaimie…regarding your patient in room 577.” “Have you noticed her High Serum Potassium?” 급성신부전증 (acute kidney failure)과 Ascites (복수)로 입원한 577 호 환자의 혈중 칼륨 농도 (serum potassium level)가 5.9 (mmol/L, 정상치는 3.9-5.1) 라는 경고창이 오늘 아침 필자의 컴퓨터 화면에 떳다. 혹 이것이 Lab(진단검사의학과)에서 혈액샘플을 잘못 다루어 발생한 에러 (hemolyzed blood sample)가 아님을 확인 한 필자는 곧 환자 담당 간호사를 호출하였다. 이틀 전 입원한577 호실 환자에게 maintenance IV fluid 로 D5 ½ NS 20 mEq KCL (5% 포도당 0.45% 식염액 + 20 mEq 염화칼륨)을 매시간 100 ml 투여하고 있는데 밤새 신장기능의 저하로 인해 혈중 칼륨 수치가 증가한 것으로 판단된다. 필자는 고혈중칼륨증이 혹 환자 처방약의 부작용 또는 상호작용에 의한 것인지 약력을 살펴보고 또 환자차트를 읽어본 후 병동의에게 이 환자의 maintenance IV fluid 를 염화칼륨이 없는 것으로 바꿀 것과 복수(Ascites) 증상개선을 위해 사용중인 스피로노란톤 이뇨제 투여를 일단 중단할 것을 권고하였다. Hyperkalemia (고칼륨혈증)은 아마도 임상현상에서 약사들이 매일 접하는 케이스일 것이다. 환자의 혈중칼륨농도가 정상치보다 낮거나 높을 경우 진단검사의학과 컴퓨터는 자동적으로 담당 간호사와 약사에게 경고를 보내준다. 아마도 병동주치의는 고혈중칼륨으로 인해 2차적으로 발생할 수 있는 리스크를 고려하여 일련의 조치를 취하여 세포밖(extracelluar)칼륨을 세포안으로 (intracelluar) 이동 시켜줌으로 혈중칼륨 농도를 낮추어 줄 것이다. 몇가지 임상현장에서 의료진이 사용할 시나리오를 나열해보면 아래와 같다. Ø 인슐린R 또는 Lispro를 IV Push 로 투여하여칼륨을 세포안으로 이동시켜혈중칼륨 농도을 낮추어준다. 당뇨환자가 아니라면보통 50% Dextrose와함께 투여하여 저혈당을일으킬 수 있는가능성을 줄여준다. 피하주사일 경우IV push에 비해작용발현도 느리고 흡수도일정치(erratic) 하기에응급상황에서는 잘 쓰이지않는다 Ø 칼슘글루코네이트(Calcium gluconate) IV 를투여하여 고혈중칼륨이 야기할수 있는 심장기능이상(부정맥)으로 부터보호한다. Calcium chloride도사용가능하나 주사부위 피부괴사을야기할 수 있어환자가 central IV line을가지고 있지 않은이상은 말초정맥(Peripheral IV)으로 투여가능한 칼슘글루코네이트를 선호한다. Ø 알부테롤(albuterol) 흡입을 시도할수 있지만 보통 90 분안에 효력이발생하여 응급상황시 사용하기어렵다는 단점이 있고, 주의할 것은관상동맥 Ischemia 환자에게가능한 사용을 피하도록할 것이다. 알부테롤이 빈맥(tachycardia)를 유발할수 있는 가능성을고료하여야 한다. Ø DKA (당뇨병성케토산증) 으로인한 metabolic acidosis 일경우 혈중의 H 이온을 상쇄시키기위해 transient hyperkalemia (일시적 고칼륨혈증)을 유발할수 있다. 이경우 중탄산나트륨 (Sodium bicarbonate)을이용하여 alkalosis 도잡고 고칼륨혈증도 잡아낼수 있다. 만약혈중칼륨이 다소 높더라도심각한 증상이 수반되지않고 환자가 경구로약을 복용할 수있다면 Kayexalate를이용하여 혈중농도를 낮출수 있겠다. 하지만이도 저도 어렵다면혈액투석(hemodialysis)을하여야 하는데 늦은밤이나새벽에는 바로 투석을하기에는 절차상 무리가있어 주로 위의방법을 시도한다. Ascites 을치료방법 중interstitial (간질액)에서intravascular(extracellular)로체내 fluid redistribution 을 할 수있는데 이때 알부민 5% 또는 25% 알부민을투여함과 동시에 loop 이뇨제 프로세미드 (furosemide)를사용할 수 있을것이다. 여기서 임상로테이션하는약학도들이 흔히 잘못알고있는 한가지는 알부민은redistribution 이 아닌fluid resuscitation(수액소생)을 하기에는위험 리스크가 크다는사실이다. 물론 의사의임상적 판단으로 케이스에따라 사용될 수있지만 알부민은 hyper oncotic 특성을 가지고있어서 간질액을 intravascular (혈관내) 로 이동시켜혈류 증대를 가져와소기의 목적을 달성할수 있지만 결국간질액의 감소로 인해체내 탈수(dehydration) 을 야기할 수있기 때문이다. 임상약학도라면Fluids 와Electrolytes 에 대한 이해는선택이 아닌 필수이다. 신장기능이 저하되어 있는환자들과 수술 후maintenance fluid로 hypotonic fluid를 투여시흔히 일어나는 hyponatremia (저나트륨혈증)이나당뇨병 케톤산성증에 수반되는Pseudo hyponatremia/transient hyperkalemia 등전해질 이상을 바로잡기위한 경구, 정맥주사처방전을 매일 접할것이다. 몇일전 실버타운 거주87세 노인환자가 섬망(delirium)으로 응급실로 이송되었다. 응급실 검사결과와여러 임상 정황으로판단컨대 환자는 dysphagia (연하장애)로인한 aspiration pneumonia (흡인성폐렴) 으로진단되고 응급실에서 측정한혈중 나트륨은 155 로 고혈중나트륨증상을 동반하고 있었다. 이는아마도 연하장애로 수분을몇일 동안 제대로섭취하지 못하여 유발된것으로 판단된다. 결국 고혈중나트륨증이metabolic encephalopathy를일으켜 delirium (섬망)을 일으킨것이다. 이경우 응급의는Dextrose 5 % 즉 free water를 bolus로주사함으로 일단 hypernatremia를 치료할것이다. 흔히 링게르주사라 불리는 Lactated Ringer 주사액은 Na, Cl 을 포함하고있어 초기 투입에는적절치 않다. 고혈중나트륨 증상이호전된 후 응급의는maintenance IV fluid로D5 ½ NS로 대체하였다.또한폐렴은 CAP (community acquired pneumonia)로 진단되어목시플록사신 (moxifloxacin) IV 를투여하였다. 참고로, 임상약사는매일 환자의 상태를follow up 하면서 혹환자가 경구약 투여가가능하다면 의사의 동의을얻어 목시플록사신 경구약으로대체하여 비용절감을 꽤할것이다. 개국약사들도전해질에 대한 이해가필요하다. 지난해 필자의23번째 칼럼“맥주 과다섭취로 인한Potomania” 에서 설명했듯이 약의부작용이나 다른 복용약과의상호작용으로 인한 저나트륨혈증은노인환자나 물(free water)을 과다섭취하는 환자에게심각한 결과를 초래할수 있다. 따라서 이들 위험군환자에게 복약지도 그리고이들 환자들의 발현증상에 따라전문의에게 바로 도움을청하도록 카운셀링하여야 한다. 또한임산부나 어떤 이유로심한 구토나 설사로인해 수분을 보충하고자전해질이 없는 free water을 과다섭취하고약국에서 무기력증, 두통, 정신혼란을 호소한다면저나트륨혈증으로 의심하고 개국약사는환자가 즉시 전문의의도움을 받도록 하는것이 중요하다. 한국과같이 약국에 대한접근성이 좋은 환경에서일선약국 약사들의 임상약학에대한 관심과교육은 의료계와 상호보완 역활을 수행하여보건재정의 절감을 가져올수 있기에 중요하다고생각한다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-08-02 11:10
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[약사·약국] <33> Drug SeekersDrug Seekers “Doc, Oxycodone is not working for me, give me something else!” “No Hydrocodone, please… it makes me sick” 심한 허리 통증으로 응급실을 찾은 23 세 여성은 마약성 진통제를 응급전문의에게 이것 저것 요구하면서 여간 까다롭게 구는 것이 아니다. 응급의는 혹 이환자가 Opioids 중독자 소위 Drug Seeker 가 아닌가 의심하여 필자에게 이 환자의 최근 향정신성 약물 (Controlled Substance) 처방 기록을 부탁하였다. 필자는 인디애나주 뿐만 아니라 다른 몇개 주가 연결되어 있는 중앙 데이터베이스를 접속하여 지난 12 개월 동안 이 환자가 어떠한 마약성 진통약을 언제, 얼마나, 어느 의사한테 처방전을, 그리고 어느지역 무슨 약국에서 구입하였는지를 살펴본 결과 의심스러운 점을 발견하지 못했다. 결국 응급의 부탁으로 환자를 방문하여 약력과 병력을 인터뷰한 필자는 환자에게서 예상치 못한 답변을 들었다. “I am 2D6 deficient!” 알다시피cytochrome P 450 (CYP 450) 효소군은 주로 간에서 대량으로 존재하면서 우리 몸으로 들어온 물질을 phase I (oxidation) 과 phase II (conjugation) 을 통하여 수용성 대사물로 바꿔주어 체외로 배출하는 기능을 가지고 있다. Opioids계 진통약 코데인(codeine), 하이드로코돈(hydrocodone), 옥시코돈(oxycodone), 트라마돌(tramadol) 은 pro-drug이라 불리며 간CYP 2D6 를 통해 주로 대사되어 활성 성분인 모르핀, 하이드로모르폰 (hydromorphone), 옥시모르폰 (oxymorphone)으로 바뀌어 진통효과를 나타내게 된다. 만약 CYP 2D6 대사 기능에 문제가 있다면 이 효소를 통해 대사되어지는 약물들의 효과는 정상인과 차이가 있을 것이다. 학계에서는 아시아인은 약1% 그리고 백인의 경우 많게는 약 10% 가 CYP 2D6 변종(allele)을 가지고 있다고 알려져 있다. 다시말해서 CYP 2D6 변종을 가진 사람은 allele 조합에 따라 CYP 2D6 deficient (1) non-metabolizer 또는 (2) poor metabolizer로 구분되어 질 수 있다. 2004 년 호주에서 발표된 어느 문헌에서는 아시아인은 약2%, 백인은 약 6-10% 인구가 2D6 poor metabolizer라고 보고하고 있다. 이를 임상현장에 적용해보면, 위의 2D6 변종을 가진 사람들은 2D6 대사 과정을 거치는 parent drug을 복용했을 경우에, 이들 parent drug혈중 농도의 이상 증가와 정상인보다 늘어난 반감기를 가지게 될 것이다. 따라서 이들 군에 속하는 사람은 정상인에게 처방되는 치료량을 복용시 정상인들 보다 parent drug 의 효과 증대와 동시에 원치않는 약물 부작용(adverse effects)이 커지는 리스크를 가지고 있을 것이다. 아마도 좋은 예가 약물유전자학에서 자주 다루는 항응혈약 와파린일 것이다. 와파린은 주로 CYP 2C9 을 통해 대사되는데 백인의 경우 많게는 약35%가 CYP 2C9에 문제가 있어 자칫 CYP 2C9 정상 환자들이 복용하는 치료양에서도 비정상적으로 높은 항응혈 효과로 인한 출혈 리스크가 있는 것이다. 응급실을 찾은 이 여성 백인 환자의 말이 사실이라면, 이 여성은 2D6 에 문제가 있어 앞서 언급한 코데인계 pro-drug을 복용해봤자 만족할 만한 진통효과를 내지 못하는 것이다. 트라마돌 (tramadol)의 경우는 조금 다르다. 간에서 2D6 대사 과정을 거친 물질 M1 (O-desmethyltramadol)은 트라마돌 보다 약 6 배 더 강한 진통효과를 갖고 있지만 pro-drug 트라마돌도 어느 정도의 진통효과를 가지고 있다. 아마도 2005 년 부터인가 CYP 2D6 genetic abnormality를 알수 있는 진단 방법이 이곳 미국에서 상용화된 것으로 알고 있다. 통증의학 전문의를 중심으로 소위 drug seeker라고 의심되는, 좀더 강하고 빈도수가 높은 오피오이드 진통제를 원하는 환자들을 대상으로 효과적인 통증치료를 찾기위해 이 진단방법을 사용하고 있지만 아직 보편화가 안된 것으로 사료된다. 환자와의 인터뷰를 마친 후 필자는 응급의에게 CYP 2D6을 거치지 않거나 pro-drug으로 충분한 진통효과를 나타내는 모르핀, 메페리딘, 메사돈 그리고 팬타닐을 추천하였고 응급의는 위 환자에게 50 mcg 팬타닐 주사를 매30 분 2 회 투여한 후 별다른 이상점이 없어 환자를 곧 퇴원조치 하였다. 일선 개국약사들도 코데인계 고빈도 고용량 진통제 환자를 혹 drug addict 또는 남용자라고 섣불리 의심하기 보다는 2D6 poor metabolizer/non-metabolizer 여부를 가능하다면 확인해보고 이들 처방약의 고용량 장기복용에 따른 부작용에 대해 환자에게 복약지도를 한 후 이를 기록으로 남겨둘 것을 제안한다. 이곳 미국에서는 오피오이드계 진통약 장기 복용 환자들이 이를 처방한 의사와 조제 약사를 상대로 의료소송을 거는 일이 빈번히 일어난다. 특히 약사 과실여부를 법정에서 따질 경우, 장기 처방이나 고용량/고빈도 처방전에 대한 환자의 복약지도 의무 불이행과 이러한 장기/고용량/고빈도 처방에 대한 부작용/중독성의 위험성에 대한 처방의와의 소통부족과 조제 후 환자의 부작용 모니터링 여부를 추궁하게 되는데 이런 기록이 없을 경우 약사에게 불리한 판결을 가져오는 경우가 증가 추세이다. 요사이 임상측정기기의 발전으로 인해 이곳 미국에서는 환자들이 자신의 콜레스테롤 치수, BMP(Basic Metabolic Panel), CBC(Complete Blood Count), 남성호르몬, 갑상선호르몬, 인체내 중금속양 측정, 비타민 D 측정, PSA(Prostate Specific Antigen) 측정, 성병과 HIV 진단, MMR 백신 Titer 등을 병원이 아닌 동네 지역 약국과 같은 편리한 접근성을 가진 병리 실험 클리닉에서 소정의 액수를 내고 간편히 검사할 수 있다. 물론 검사 종류에 따라 의사의 처방전을 가지고 가야하는 검사도 있지만 대부분 처방전 없이 자신이 편리한 시간에 사전약속 없이 방문하여 검사를 받을 수 있다. 검사 결과는 환자에 전화, 팩스, 우편 또는 이메일로 전송되고 환자의 요구에 따라 환자 주치의에게도 전달된다. 일선 약국을 방문하여 약사에게 자신의 테스토스테론 남성 호르몬 치수가 낮아서 이를 보완하는 건강식품 추천을 문의하거나 PSA 치수가 자꾸 올라간다며 전립선에 좋은 건기식을 물어보는 똑똑한 환자들이 늘어가고 있다. 약사로 근무한 지난 20 년 동안 Sick Care 에서 Health Care 로 가고 있는 트랜드를 확실히 느끼고 있으며 일선 개국 약사에게 좀더 폭넓고 다양한 임상지식을 요구하고 있다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-07-04 12:13
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[약사·약국] <32> 위기의 약사필자가 속한 임상약학팀은 지난 3월 중순 몇 일 동안 인디애나폴리스에서 80 마일 떨어진 소도시 테라호트 (Terre Haute)로 파견 근무를 다녀왔다. 필자 병원의 헬스케어 IT 시스템을 도입한 300병상 규모의 이지역 병원에 파마시인포메틱스(pharmacy informatics) 팀과 함께 시스템런칭과 임상스텝 교육을 지원하기 위함이었다. 지난 칼럼에서 소개한 헬스케어인포메틱스는 요사이 미국의 중소병원을 중심으로 빠르게 도입되고 있다. The Patient Protection and Affordable Care Act (오바마케어) 는 병원들의 인포메틱스 도입을 장려하기 위해 연방정부의 금전적 인센티브를 제공하였고, 인포메틱스를 이용하여 환자의 치료 효과 향상, 재입원율 감소 그리고 스텝들의 업무 효율 향상으로 인한 의료 재정 절감이 곧 의료 산업계와 정부의 공감을 가져왔기 때문이다. 하지만 소위 4차산업인 인포메틱스의 도입이 우리 헬스케어프로페셔날 입장에서는 마냥 반가운것은 아닌 것 같다. AI인공지능 발전으로 인해 사라질 가능성이 있는 직업군에 의약 계통이 자주 언급 되어지고 요사이 가뜩이나 어려워진 이곳 미국 약사들의 취업시장에 인포메틱스 도입으로 인한 일처리 능률 향상은 결코 반가운 뉴스는 아니다. 예전보다 적은 수의 전문인력을 가지고 오히려 더 많은 분량의 업무를 가능케 하니 그만큼 구직 시장의 문은 더 좁아지고 있는 것이 요사이 필자가 현장에서 느끼는 현실이다. 2013 년 기준으로 필자가 근무하는 병원의 경우 연 1만명의 입원 환자, 14만명의 외래환자, 6800 회 수술, 2 만명의 응급환자 방문 그리고 연 3천명 이상의 신생아 탄생을 지원하는 일평균 병원 약사수는 주말 4 명에서 평일7-8 명이다. 약사들은 일상 임상약학 업무의 일환으로 퇴원환자의 처방전 검토 및 복약 지도 그리고 재입원 환자들의 입원율을 낮추기 위한 환자 교육까지 담당하고 있다. 또한 약사의 감독하에 주사제를 만들고 경구제와 기타 약제를 병동에 전달하고 또 약국 재고를 관리하는 약국보조원(테크니션)은 일평균 4-6 명 뿐이다. 처음 필자가 약사 업무를 시작한 20년 전에 비해 거의 반이상 약국 스텝이 줄어들었지만 오히려 더 많은 일을 가능케 해준 것이 파마시인포메틱스이다. 10여년 전 부터는 몇몇 대형 병원들의 약사들은 재택근무를 하면서 여러 캠퍼스의 의료진의 처방전을 동시에 검증하고 임상약학 컨설팅을 전화나 인터넷으로 제공하고 있다. 불과 10 년뒤의 헬스케어 IT 발전으로 인한 미래가 기대되고 궁금해지기 보다는 불안한 것이 필자의 솔직한 심정이다. 하지만 위기는 오히려 절호의 기회가 될 수 있다고 많은 현자들이 외치지 않았던가? 필자는 현자와는 거리가 먼 우자이지만 지난 20 년 동안의 현장 경험을 바탕으로 앞으로의 커리어 생존 전략을 젊은 약사들과 약학도들에게 제시하고 싶다. 첫째, 헬스케어 인포메틱스에 대한 큰그림을 이해하라. 인포메틱스 사용자로서의 약사 보다는 시스템 개발자/관리자의 커리어를 고려해봐라. 약사야 말로 시스템 계발과 관리자에 최고 적임자임에 틀림없다. 현재 미국에서는 연방정부와 많은 의약단체들이 헬스인포메틱스에 대한 무료 온라인 정보를 제공하고 있다. 인포메틱스라는 과포장된 전문용어에 기죽지 말라! 지금 독자들이 병원이나 일선 약국에서 업무에 사용하고 있는 컴퓨터 소프트웨어가 바로 헬스인포메틱스이다. 다만 현재 진행 발전중인 헬스인포메틱스는 임상약학과 여러 임상 분야와의 접목을 가능케하고 환자의 치료 효과 증대를 위한 임상약학의 적극적 개입을 가능케하고 있다. 혹 시간과 재정이 허락한다면 실제 미국 온라인 학위 과정을 이수해보라. 헬스인포메틱스가 임상약학 현장에서 실제 어떻게 사용되는 지 궁금하고 구직을 원한다면, 학교에 따라 전공선택 과목으로 6 개월 한 학기 동안 헬스산업체의 인포메틱스 인턴과정을 제공하는 곳도 있다. 다수의 미국 대학교들이 100 프로 온라인 석사 또는 수료증 과정을 개설하고 있으나 주의할 것은 학계의 인증을 받은 온라인 과정인가를 확인하고 그 과정을 졸업한 졸업생들의 취업 현황을 학교측에 요구하라. 적지 않은 수의 과정이 너무 이론쪽이나 뜬구름 잡는 듯한 과목들 위주로 되어있어 실제로 이 과정을 이수한 졸업생들이 과연 얼마나 인포메틱스 전문직으로 진출했는지 지원자 나름대로의 발품을 팔아 각 학교 프로그램의 우열을 가려야 할 것이다. 준비된 약사로 취업 시장에서 몸값을 높일 수 있는 다른 틈새시장은 없을까? 현재 미국의 40세 이상의 5 년제 약대를 졸업한 비 팜디약사들의 입지가 많이 좁아지고 있다. 이제는 6년제 팜디 졸업이 병원 의료기관 취업의 기본자격이라는 것에 특별한 이견이 없는듯 하다. 하지만 의료기관 취업을 원하는 6 년제 팜디 구직자들도 이제는 다시 임상약학 레지던트 (PG1/PG2)를 이수한 약사들의 도전을 취업시장에서 받고 있다. 주요 상위권 약학대학들은 최근 7년제 내지 4 + 4 (일반학부 + 임상약학)로 전환하여 아예 레지던트 과정을 교육 과정에 넣는 추세이다. 임상약학 레지던트를 한 약사만을 채용하거나 일반약사와 레지던트를 한 약사의 연봉에 차이를 두거나 기존 스텝들에게 사내 자체 레지던트 프로그램을 이수하게끔 요구하는 병원도 생겨나고 있다. 이유는 역시 오바마 케어이다. 환자의 치료효과 향상과 재입원율 감소를 위한 유기적 헬스케어팀에 임상약사가 속함으로써 의료진들은 약사들에게 보다 깊고 넓은 임상지식을 요구하고 있기 때문이다. 몇일 전 올해 약대를 졸업하고 필자 병원에 취직한 새내기 약사에게 충격적인 소식을 들었다. 올해 자기와 같이 졸업한 동기 중 병원 취업을 지원한 사람의 과반수가 직장을 못 구하였는데 이유는 레지던트를 이수하지 않았기 때문이란다. 이곳에서 약대에 다니는 한국 유학생들에게는 그리 좋은 소식일리는 없다. 요사이 비시민권/영주권 약사로 취업 비자를 받기도 힘든데 다시 레지던트를 나와야만 병원 취직이 가능하다니 이곳 미국서의 취업문이 좁아도 한참 좁아지고 있다. 여기서 필자는 역발상을 제안하고 싶다. 바로 전문대학 LPN 과정 이수이다. 2년제 전문대학을 이수한LPN (Licensed Practical Nurse)는 RN (Registered Nurse)의 감독하에 제한된 범위에서 환자케어를 하지만 LPN을 이수한 약사는 임상약학 현장지식의 폭을 보다 넓일 수 있고 고용주인 병원 입장에서도 LPN/Pharmacist는 환자케어에 있어 유용한 또다른 연결고리를 제공할 수 있다고 생각할 것이다. LPN 과정은 지금 필자도 심각하게 고려하고 있는 필자의 미래 커리어 계발 목표이기도 하다. 실제로 필자의 생각을 들은 동료 간호사, 의사는 물론 임상약학 디렉터도 기발한 생각이라고 필자에게 빨리 시작할 것을 적극 추천하고 있다. 이미 4년제 대학을 나온 졸업자를 대상으로 아예 16 개월 속성으로 RN 을 이수할 수 있는 프로그램도 있다. 혹 미국 제약회사 근무에 관심이 있는 한국의 약학도가 있다면 대학원 임상통계 과정도 도전해 볼 만 하다. 미국의 글로벌 제약회사는 많은 수의 임상통계 전문요원을 가지고 있는데 이들의 대부분이 인도나 파키스탄같은 나라에서 수입한 사람들이다. 한국 또는 미국 대학원에서 임상통계/ Biostatistics 석사 과정을 한 약사라면 글로벌 신약계발의 현주소인 이곳에서 clinical statistician 으로서의 커리어 도전도 괜찮은 아이디어라고 생각한다. 미국 제약회사의 경우 일단 입사한 후 MBA 나 다른 전공 이수를 위한 대학원 진학을 적극 지원하고 있기에 자신만 원한다면 약사의 전문성을 계속 살릴수 있는 또다른 커리어 기회도 만들수 있다. 약사들의 취업시장에 위기란 단어는 없다. 다만 새로운 기회만 계속 생길 뿐이다. 필자약력 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-06-08 08:56
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[약사·약국] <31> 2017 SPCC(전국 약대생 컴파운딩 대회) 참가 수기2017 SPCC 참가 수기 그레이스와 레이첼은 필자와 함께 근무하는 약대 본과 3 학년 인턴 학생들이다. 항상 밝은 성격과 씩씩하게 일하는 인턴들이라 바쁜 약국 업무 중 필자가 많은 도움을 받고 또 아끼는 인턴들이다. 약 한달 전 우연히 그레이스와 레이첼이 궁금해하는 컴파운딩 (pharmaceutical compounding) 질문에 답변을 하다가 이들이 올 3 월 플로리다에서 개최되는 전국 약대생 컴파운딩 대회(National Student Pharmacist Compounding Competition 이하 SPCC) 최종 결선에 참가한다는 반가운 소식을 들었다.미국 약사의 컴파운딩에 대해서는 몇 해 전 약업신문을 통해 소개한 적이 있다. Pharmaceutical compounding의 기록은 고대 이집트에서 찾아볼 수 있고 이후 의사 또는 치료자들이 직접 컴파운딩을 통하여 환자 약물 치료가 이루어 지다가 19세기 말에 와서야 본격적 제약산업의 출현과 함께 비로서 유럽과 미국에서 의사와 약사의 분업 역활이 정립되었다.컴파운딩이란, 환자 개개인을 위한 맞춤형 처방제제를 만들어 치료효과를 극대화시키는 과학이다. 처방자가 자신의 환자 치료를 위해, 기존의 제약시장에 나와있는 처방약 과는 다른 약제가 필요하다고 판단될 때, 컴파운딩 처방전을 발행하고 이에 약사는 법에 규정된 시설을 갖춘 장소에서 허가된 원료물질과 기구를 가지고 만드는 제조공정이다. 예를 들어, 어느 환자의 피부증상이 시중에 나와있는 스테로이드 크림 제제에 치료반응을 나타내고 있으나 유효성분이 아닌 특정 비활성 성분 (inactive ingredient)에 알러지 반응을 나타내어 더이상 제품을 사용할 수 없다면, 처방자는 약사에게 컴파운딩 처방전을 발행하여 알러지를 유발하지 않은 대체 비활성 물질을 가진 컴파운딩 스테로이드 크림 제제를 주문할 수 있다. 처방자는 환자치료에 필요한 유효성분과 원하는 제형, 용량과 사용법을 처방전에 기재할 뿐, 이 맞춤제제를 만드는 공정은 전적으로 약사의 지식과 경험 그리고 제조 노하우에 의존한다. 컴파운딩을 크게 세가지로 분류하면 (1) 경구형 (알약, 캡슐, 트로키, gummy, 현탁액 등) (2) 비경구형 (topical formulation) 그리고 (3) 멸균(sterile) 제제 (눈약, 주사제, 피부 이식 호르몬제 등) 이고 환자의 종에 따라 분류하면 (1) 인체용 과 (2) 애완동물과 기타 수의과 동물 용으로 분류할 수 있다.앞서 말했듯이, 컴파운딩은 (1) 의사나 다른 처방자의 처방전에 의거하여 (2) 법규정에 따라 장소, 시설, 화학물질을 가지고 약사가 특정환자를 위해 만드는 맞춤형 제제 공정이다. 이것이 불특정 다수의 환자를 위해 다량 제조된다면 약사나 약국은 제조사의 면허를 신청하여야 하고 더욱 엄격한 FDA 관리 감독하에 제조공정이 이루어 진다. 지난 2012 년 가을, 미국 전역에서64 명의 생명을 앗아간 New England Compounding Center 의 컴파운딩 약화 사고는 약사들의 pharmaceutical 컴파운딩의 엄격한 제조공정과 관리 감독의 중요성을 말해주고 있다. 올해로 7 주년을 맞이한 SPCC 대회는 컴파운딩 제조 물질과 기자재 판매 전문회사인 메디스카 (Medisca) 가 주관한 공식 행사이고 플로리다 주의 어벤추라 도시에서 3월 18 일과 19 일 양일에 걸쳐 진행되었다. 이번 대회는 지역예선을 거친 18 개 약학대학팀들이 결선에 참여하였고 올해 2017년에는 Univ. of Texas at Austin에게 일등의 영예가 돌아갔다.다음 영문에세이는 인디애나폴리스에 소재한 버틀러 약학대학 (Butler University) 본과 3 학년 그레이스 (사진 오른쪽 긴머리 여학생)가 한국의 약학도들에게 소개하는 대회 참가 경험담으로서 또다른 약학의 매력을 소개하고자 한다. Happy Reading!!! <이하 참가수기는 원문> The Butler University team in the compounding room at LP3 Network’s new facilty in Aventura, FL. (Left: Rachel Mays, Jake Brown, Grace Lewis) The Butler University team in the compounding room at LP3 Network’s new facilty in Aventura, FL. (Left: Rachel Mays, Jake Brown, Grace Lewis) As a current P3 Butler University pharmacy student, I always enjoyed compounding during practical lab class. Despite this, I never anticipated that I would perform much compounding after practical lab ended my P2 year. However, a classmate approached me about entering the Student Pharmacist Compounding Competition (SPCC). I was excited at the prospect, because it provided the opportunity to represent my university and participate in my first pharmacy-related national competition. So, I jumped at the opportunity, and entered the competition with two classmates. Each participating pharmacy college, of which there were 18, held a local competition to determine which team of three pharmacy students would represent the college at the National SPCC. The local competition consisted of two rounds. The first round was the compounding competition, during which each team had three hours to complete three compounded preparations: niacinamide topical gel, diltiazem transdermal PLO gel, and clotrimazole oral troches. Teams were provided with a list of ingredients to be used, and students had to assign each ingredient to a formulation and calculate the amount of each ingredient needed. In addition to compounding each preparation, associated paperwork had to be completed, which included calculations, a Master Formula Record, prescription labels, quality testing, and chemical sensitivities. Because of the amount of paperwork, this competition required time management and good teamwork. Although we were unable to complete all of the paperwork within the allotted time, my team completed the most paperwork out of all of the competing teams; this, combined with the correct compounding of all three preparations, placed us as a top three team after the first round. The top three teams from the first round moved on to the second round, a regulatory challenge. Each team had to create and present a business plan for an on-campus compounding pharmacy with the goal of securing funding from an investment firm. The pharmacy would be a 503a compounding pharmacy. This regulatory competition required us to thoroughly understand USP <795>, <797>, and <800> and to be able to fit these regulations together to make one compliant pharmacy. Additionally, we had to set ourselves apart by emphasizing measures we would take that exceed current regulations and anticipate future regulatory updates. After a few days, we received the good news that we would be traveling to the National SPCC as the Butler University team! My team met with various Butler University College of Pharmacy faculty each week to prepare for the national competition. The faculty explained improvements to be made with regard to compounding paperwork, and they tested our knowledge on the role of various chemicals by having us examine different dosage form sample formulations. Additionally, we received tips on which elements of USP <797> and <800> are especially important to competition judges. Finally, my team worked together to finalize information and references that we brought with us to the national competition. The 2017 National SPCC, sponsored by Medisca, Medisca Network, and LP3 Network, was held March 18-19 in Aventura, Florida. Every team from the 18 colleges participated in three different challenges – compounding, game show, and regulatory. On day one, my team started with the compounding challenge. We had three hours to prepare two non-sterile compounded preparations, which were dextromethorphan lollipops and ketoprofen capsules. The two compounds were not revealed until the challenge began, so it was critical that teams brought relevant references because internet access was not allowed. All of the ingredients were already assigned to one of the two formulations, except for sodium chloride. Teams had to decide in which formulation to use sodium chloride. Similar to the local competition, we had to fill out extensive paperwork for each formulation. Because we revised our team strategy based on the local compounding competition, we were able to complete all required paperwork. Ranking for the compounding challenge was based on observation during the challenge, paperwork, and quality testing of the final products performed by judges. The three hours spent compounding passed quickly. Next, we moved on to the second component of the competition, the game show. Teams had 45 seconds to record an answer to each of 36 questions. These questions covered a wide range of compounding knowledge, including USP <800> and compounding preparations, techniques, tests, and equipment. Immediately following the game show challenge, teams were given two hours to prepare a poster for the regulatory portion of the competition. Each team had to create a poster based on the premise of opening a 503a compounding pharmacy equipped for non-sterile and sterile, non-hazardous and hazardous preparations. This was very similar to the local competition regulatory challenge. Thus, our preparation before and after the local competition aided us greatly in creating a successful poster. The poster included the pharmacy layout, airflow, workflow, and technology used in the pharmacy. Once the two hours ended, day one of the competition came to a close. The Butler University team with their poster for the regulatory portion of the National SPCC. (Left to right: Rachel Mays, Jake Brown, Grace Lewis) On day two of the competition, every team’s regulatory poster was displayed, and team members answered questions from students, faculty, and judges. It was a great opportunity for my team to demonstrate our knowledge of USP regulations. After the poster presentation concluded and points were tallied, The University of Texas at Austin College of Pharmacy was announced as the overall winner of the 2017 National SPCC. The Butler University team with their poster for the regulatory portion of the National SPCC. (Left to right: Rachel Mays, Jake Brown, Grace Lewis) In the end, the Butler University team did not place in the top five overall. However, we did achieve 5th place in both the game show and regulatory challenges. Although we did not walk away with the trophy, my team is grateful for our experience at SPCC. The competition furthered the appreciation that we have for compounding pharmacists and the challenges posed by continually strengthened regulations. Most importantly, were able to utilize and improve our compounding, problem-solving, presentation, and teamwork skills. I look forward to providing advice to Butler University’s 2018 SPCC team next year. Special thanks to my teammates, Jake Brown and Rachel Mays, and Drs. Margaret Stratford, Nandita Das, Hala Fadda, and Angela Ockerman.2017-05-02 09:33
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[약사·약국] <30> 인플루엔자 이야기인플루엔자 이야기 “Can I have a flu shot today?” 한 중년 여성이 약사에게 물어본다. 겨울이 거의 끝나가는영상 7도의 2월 둘째 주에 무슨 플루백신?? 옆에 있던 테크니션 (pharmacy technician)이 피식 웃는다. 2월 중순의 플루백신은 괜한 돈과 시간 낭비일까? 미국 질병통제센터 (CDC) 통계자료에 의하면, 플루 피크 시즌은 10월에 시작하여 다음해 4월까지이다. 플루는2월에 가장 기승을 부리고 다음으로 12월, 3월 순으로 활발한 활동을 하는 것으로 CDC자료에 나와 있다(1). 따라서 플루백신 접종 후 체내에 항체가 생기기까지 대략 2주 정도 소요되는 것을 감안한다 하더라도 이 여성의 플루 백신 접종은 돈과 시간 낭비가 아닌 것이다. 플루백신의 효과 지속시간은 백신안의 바이러스 종류가 그해 유행하고 있는 바이러스와 유사 (antigenically similar)하다면 65세 미만의 연령층에서는 최소 6~8 개월 지속한다고 임상데이터에 나와 있다(2). 플루 또는 인플루엔자(Influenza, 독감)바이러스는 RNA 바이러스의 일종으로A, B,C 세종류로 분류되어 진다. 이 세가지 중 사람에게 심한 독감 증상과 합병증을 유발할 수있는 것은 A 와B 타입이다. 반면 인플루엔자 C바이러스는 심각한 증상과 합병증 리스크가 낮고 또 유행성 (epidemic/pandemic)도 바이러스A 나B 에 비해 미미하기 때문에 현재 시판되는 플루백신 제조에는 사용되지 않고 있다. 오래전 교실에서 배운 병원 미생물학의 기억을 잠시 빌려보면, 인플루엔자 바이러스 A는 hemagglutinin (HA)과 neuraminidase(NA)이라고 불리우는 표면항원들이 있으며 이들은 다시 여러 종의 서브타입 (serotype)으로 분류될 수 있다. 인플루엔자 바이러스는 개, 고양이, 돼지, 말, 고래, 조류 등 다양한 동물군에 감염성을 가지고 있다. 현재까지 포유류에서는 바이러스 A의 HA 서브타입들이 발견되었지만, 조류의 경우 바이러스 A 표면항원 HA 와 NA 서브타입의 모든 종류가 검출되고 있다. 이는 인플루엔자 A조류독감의 다양한 변종 출현 가능성과 예방대책의 어려움을 말해주고 있는 것이다. 다시말해, 인플루엔자 A는 16 종의 HA 와9 종의 NA를 가지고 있는데 이들은 (1) Antigen Shift 와 (2) Antigen Drift 라는 변이과정을 통해 다양한 변종들을 만들기 때문에 매년 생산하는 플루시즌의 백신 구성성분을 바꾸어야 하고 또 이런 변종들의 출현으로 혹 작년 독감으로 인해 체내에 항체가 생겼다 하더라도 올해 독감에 무방비 상태로 노출시킬 수 있는 것이다. 아마 21세기 첫번째 대유행 전염병(pandemic)으로 기록된2009 년 조류독감 A (H1N1)을 비롯 2001-2002-2003 년 사이에 유행한 인플루엔자 A (H1N2) 를 기억할 것이다. 반면, 인플루엔자 바이러스 B는Antigen shift을 일으킬 수 있지만 바이러스 A에 비해 상대적으로 변이 속도가 느리기 때문에 유행성에 상대적으로 낮은 리스크를 가진 것으로 알려져 있다. 다가오는 플루시즌 백신 생산에 사용될 바이러스 종들은, 100 여개 이상의 국가에 흩어져 있는 인플루엔자 센터에서 일년내내 자국에서 발생하는 인플루엔자 바이러스를 감시(surveillance) 하고 이중 주목할 만한 바이러스 샘플을 WHO 협력5 개국 (미국, 호주, 중국, 영국, 일본) 실험실에 제공함으로써 가능해진다. WHO 는 이들 샘플과 인플루엔자 센터들의surveillance data (disease and virologic) 그리고 임상실험 데이터를 검토한 후 (1) 어떤 종(virus strain) 이 다가올 플루시즌에 유행할 가능성이 있고 (2) 어느 정도 파급력을 가질 것이며 (3) 지난해 백신에 사용된 성분 중 혹 어떤 것이 올해에도 효과적인지를 검토한 후 매년 2월(북반구)과 9 월(남반구)에 다음 플루시즌에 사용될 백신 성분 (formulation)을 회원국들에 추전한다.(3) 이에 각 나라는 WHO 추천에 근거하여 자국민에게 접종하는 백신 성분을 결정할게 된다. 이곳 미국민에게 접종할 플루백신성분 결정권은 FDA가 가지고 있으며, 2010 년 부터 미ACIP (the Advisory Committee on Immunization Practices)는 생후 6개월 이상부터 노년층을 대상으로 매년 플루백신 접종을 권고하고 있다. 현재 미국에는 10가지 종류의 플루백신이 시장에 나와있다. 이곳 개국약사들이 접종하는 플루백신을 크게 3가지로 나누어 보면 (1)Trivalent (2A/B) (2)Quadrivalent (2A/2B) 그리고 소위 “high dose” 라고 불려지는 65세 이상 노년층을 위한 Trivalent 계통 백신이 있다. 약사들은 환자의 나이, 병력, 과거 Guillain-Barre Syndrome 병력, 계란 알러지와 Latex 고무 알러지 여부, 주거환경등을 질문하고 또 극미량의 수은 함유도 거부하는 환자들을 가려서 이에 적합한 종류의 플루백신을 권고 접종하고 있다. 플루바이러스와 같은 RNA 바이러스이면서, 늦가을부터 이름 봄까지 호흡곤란으로 밤늦게 응급실을 찾는 소아 (보통 생후 6 개월에서 3 살)들의 크룹(croup)을 유발하는 human parainfluenza 라는 것이 있다. 아마 환절기 시즌 응급실에서 임상약학 로테이션을 한 약학도라면 어린이 크룹 환자들을 자주 보았을 것이다. 응급전문의는 기도 염증으로 인한 swelling을 줄여 호흡을 돕기위해 dexamethasone 또는 prednisolone 같은 경구 스테로이드를 많이 처방하는데 케이스에 따라 효과가 빠른epinephrine을 쓰기도 한다. 이중 Dexamethasone을 응급실에서 주로 선호하는데 이유는 병원이나 클리닉 재방문율이 Prednisolone보다 낮기 때문이다. 아마도Dexamethasone효과지속기간이 prednisolone보다 길어 relapse (증상의 재발현) 가 상대적으로 낮기 때문으로 사료된다. 크룹 환자들과 함께 겨울철 응급실에서 자주 보는 환자들은 RSV (Respiratory Syncytial Virus) 호흡기 소아 환자일 것이다. RSV는 어느 연령대에서도 발병할 수 있지만 3 살 이하의 고위험군 (high risk) 소아일 경우 자칫 심각한 합병증으로 인해 중환자실에 입원하는 경우가 있다. 필자의 경험상, RSV 합병증으로 인해 중환자실에 오는 대다수의 소아 환자들은 출생 당시 산과 전문의 권고에도 불구하고 RSV 예방약인 palivizumab 투약을 산모나 보호자가 거부했던 케이스로 짐작되는 것이 많다. 참고로 palivizumab은 백신이 아니지만 아직도 미국에서는 소아 백신이 자폐증(autism) 유발과 상관 관계가 있다고 믿고 있어 신생아에게 백신이나 예방약 투여를 거부를 하는 부모가 상당수 있다. 올1월 초 한창 추위가 기승을 부릴때 한 여성 환자가 타미플루 처방전을 들고 왔다. 전날 병원 응급실에서 타미플루 75 mg 한알을 복용한 후 다음날 필자가 일하는 체인 약국에서 나머지 5 일치 조제분을 받아가려 했으나 문제는 $130 이 넘는 타미플루 약값이었다. 끊이지 않는 심한 기침과 초체한 그녀의 얼굴은 심한 독감에 걸린듯 하다. 옆에 있던 인턴 약대생이 필자에게 만약 타미플루 처방을 다른anti-viral 경구약인 Amantadine으로 바꿀 수 있다면 환자에게 부담이 낮은 가격인 것 같으니 응급실 의사에게 전화를 걸자고 제안한다. 필자의 대답은 “노우” 다. 최근 인플루엔자 A 는 Amantadine이나 Rimantadine 같은 Adamantane 계통 항바이러스약에 높은 저항성을 보이고 있으며 덧붙여 이들은 인플루엔자B에는 효과가 미미하기 때문이다. 반면 타미플루는 Neuraminidase Inhibitor로서 인플루엔자A 와 B 예방과 치료에 효과적이다. 환절기에 환자들이 약사에게 빈번히 도움을 청하는 것이 아마도 OTC 감기(Cold) 또는 독감(Flu)약 추천일 것이다. 약사는 가능하다면 현재 환자의 증상을 토대로 OTC품목을 추천할 수 있지만 인플루엔자 합병증 고위험군에 속한 환자들은 증상 여부에 따라 자가 치료보다는 전문의 도움을 받도록 권고하는 것이 중요하다. 이제 한국도 본격적인 고령화 사회로 진입하였다. 요사이 신문지상을 통해 늘어나는 독거노인에 대한 걱정과 대책마련에 대한 필요성을 많이 접하게 된다. 인플루엔자의 합병증으로 사망하는 환자의 90%는65세 이상의 노인층이기에 지역사회 노인들의 매년 플루백신 접종 권고는 개국약사들의 중요한 역활 중 하나라고 생각된다. 손 자주 씻기, 기침할 때 입가리기 에티켓 그리고 이해하기 쉬운 플루백신 팜플렛 등을 약국에 구비하는 것도 좋은 아이디어가 될 것이다. (1)www.CDC.gov/flu/about/season/flu-season.htm(2)www.CDC.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6505a1.htm(3)www.CDC.gov/flu/about/season/vaccine-selection.htm 필자약력 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-04-05 18:20
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[약사·약국] <29> PNES15 살 여아가 간질발작 증세 (breakthrough seizures) 로 소아과 중환자실에 입원하였다. 간질발작은 응급실에서 Lorazepam과 Fosphenytoin 주사제를 투여한 후 호전되었지만 혹 2차 발작을 염려하여 24 시간 모니터링을 하기위함이다. 응급전문의가 내린 진단은 Status Epilepticus (간질중첩증)이다. 환자 부모 왈, 3 년동안 간질증상이 나타나지 않다가 2 달전 부터 다시 불규직적으로 간질발작이 시작되었다고 한다. 환자는 지난 1년 넘게 Oxcarbazepine 600 mg 를 하루 2 회 복용한 것외에는 다른 항간질 약은 복용하지 않고 있던 상태이다. 응급실에서 파견근무하는 약사는 중앙데이터 (prescription central database)를 접속하여 환자가 최근까지 M 체인 약국에서 Oxcarbazepine 을 처방조제 받았음을 확인하였다. 소아과 중환자실 입원 4시간 후 소아의 간질발작이 다시 시작되었다. 환자는 입을 벌린 상태로 눈을 깜빡거리기 시작하더니 혀를 쑥 내밀고 고개를 좌우로 힘들고 눈알을 좌우상하로 굴리며 머리를 들썩이며 침대에서 심한 요동을 치기 시작하였다. 한 10 여분 지속되고 가라 앉더니 다시 수시간 불규칙적으로 환자는 소발작을 일으켰고, 병동 소아과 전문의는 Lorazepam, Levetiracetam, Lacosamide 주사제를 사용하여 발작을 진정시켰다. 발작이 진정되어 환자에게 경구약 투여가 가능하다고 판단한 병동의는 입원기간 동안 Oxcarbazepine 용량을 높여서 900mg 하루 2 회로 처방하였다. 환자의 심한 머리 요동으로 인해 발작이 시작된 후 수시간 후에야 신경과전문의 (neurologist)는 간질 발작을 하는 동안 환자의 뇌파 (brain EEG)를 모니터링 할 수 있었다. 몇차례 일어난 발작을 모니터링한 결과 환자는 비정상적인 베타파(beta wave)를 제외하고는 뇌파에 다른 변화가 없음을 알게되었다. 비정상적 베타파는 병원서 투여한 약물에 의한 GABA (억제성 신경전달물질) 유사효과에 의한 것으로 판단된다. 신경과전문의는 뇌파검사 결과를 바탕으로 현 환자의 상태를 간질중첩증에서 PNES (Psychogenic Non-Epileptic Seizures)로 정정하였고 혹 다시 간질발작을 일으켜도 간질약을 투여하지 말것을 권고하였다. 다만 Oxcarbazepine 은 기존에 환자가 입원전 복용하던 600mg 하루 2회 복용으로 입원기간 동안 유지하기로 하였다. PNES는 심인성발작 또는 가성발작 (Pseudo seizures) 으로도 불리어 지는데, 미 전역에서 간질치료기관 (epileptic center)으로 인증받은 의료시설을 방문하는 간질 증상 환자의 20에서30 퍼센트가 간질이 아닌 심인성발작으로 진단되어진다고 알려져 있다. 심인성발작은 뇌에서 발생하는 발작파에 의한 것이 아니기에 의학적으로 간질로 분류되지 않는다. 정확히 말하면 심인성발작은 정신 발작질환(psychiatric convulsion disorder)으로 SSD (Somatic Symptom Disorder)군에 속한다. 발병 원인은, 가까운 사람의 죽음, 어릴적 성적/육체적 학대, 부모의 이혼, 자신에 대한 타인의 관심유발 욕구와 같은 다양한 정신적 스트레스로 인해 생기는 것으로 알려져 있다. 간질인줄 알았다가 PNES로 진단이 나올 경우 50-70% 의 환자들은 정신상담과 행동심리 상담등을 통해 치료가 가능하다고 보고되어 있지만 약 15 퍼센트의 환자들은 PNES와 함께 간질도 함께 가지고 있는것으로 알려져 있다. 위 환자의 경우 PNES 진단에도 불구하고 Oxcarbazepine을 계속 처방한 이유는 추후 정밀진단이 나올때 까지 PNES + 간질의 가능성을 염두에 둔 것으로 사료된다. 임상저널에 의하면, 유년기 또는 청소년기 환자의 경우 장년보다 치료 효과 예후가 좋은것으로 나타나 있는데 이는 아마도 질병기간이 상대적으로 짧고 스트레스의 성격이 다른 것이기 때문으로 이해되어 진다. 또한 PNES는 보통 청소년기에 시작되고 특히 남성보다는 여성에게 빈도수가 많으며 노년층에도 발병할 수 있는 것으로 학계에 보고되어 있다. 정확한 진단을 위해서는 뇌파 검사와 함께 비디오 모니터링이 필요하지만, 위 환자의 경우 뇌파 모니터링을 24 시간 더 연장하고 추후 발작이 없을 경우 퇴원조치하고 향후 치료를 정신과 전문의에 의뢰하기로 하였다. 퇴원 예정일 아침에 담당 간호사에게 호출이 왔다. 환자 시력에 이상이 발견되어 24 시간 퇴원을 다시 연기한다는 말과 함께 혹 시력 이상이 병원서 투여한 항간질약의 부작용에 의한 것인지에 대한 문의였다. 환자가 간호사에게 자기 손가락이 열개 이상으로 보인다고 말한 사실로 판단컨대 아마도double vision 내지 blurred vision 부작용으로 판단된다. Lacosamide의 dose dependent blurred vision 으로 의심되는 케이스였다. 환자의 부모는 혹 이것이 영구적 시력 장애가 되지 않을까 하여 간호사와 의사에게 원인과 치료에 대한 답변을 요구하는 상황이었다. 임상약사는 Lacosamide 임상시험에서 보고된 일시적 시력이상 부작용에 대한 정보를 소아과 병동의에게 제공하였고 이를 해당 제약회사 Healthcare Provider 핫라인에 신고하고 해당 약물에 의한 시력장애 부작용에 대한 좀더 자세한 임상시험 데이터와 Post Marketing 부작용 사례 데이터를 요구하기로 하였다. 필자약력 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-03-07 15:31
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[약사·약국] <27> Pharmacists’ scope of practice in 2017Pharmacists’ scope of practice in 2017 “나 여기로 갈래” 졸업반인 메리는 지도를 펴놓고 자기가 원하는 지역을 찍어 준다. “오케이! 하지만 만약 여기로 간다면 채용 보너스로 2만불을 줄수 있는데 혹 관심 있어?” 체인약국 채용 담당자는 그 옆의 소도시를 가리키며 현금 보너스를 가지고 흥정을 시작한다. 1990 년대 말과 2000 년 초반의 미 약대 졸업반 리쿠르팅 현장의 모습이었다. 1990 년대 말 시작된 약사인력의 수요와 공급의 불균형은 관리약사를 구하지 못한 약국들의 폐업과 체인약국의 경우 이에 따른 투자자들의 소송을 야기했다. 당시Pharmacy Manpower Project 라는 기관은 2020년대 까지 총 157000 명의 약사가 부족할 것이라는 보고서를 내놓아 고용주들의 패닉을 가져왔다. 이것은곧 중소 사립대학의 신생 약대 설립의 붐을 일으켰고 2000 년 당시 82 개였던 약학대학은 2014 년 137 개로 늘어났다. 1996 년도 졸업생 수는 7000 명에서 2014 년 기준으로 2 배로 증가하였고, 2018 년에는 15000 명 이 넘는 새내기 약사들이 취업시장의 문을 두드릴 것으로 예상하고 있다. 불행히도 약사인력 수요에 대한 예상은, 2008 년 9 월에 터진 미 증권가 리먼부러더스 부도사태로 시작된 경제위기로 인해 보기좋게 빗나갔다. 장기화된 경제침체는 대형 체인약국들의 구조 조정을 가져와 상당 수의 심야약국 페쇄와 영업시간 축소, 약사 고용동결 그리고 당시 경제상황을 염려한 노령 약사들의 은퇴 시기 연장으로 인해, 졸업반 학생들의 취업시장은 찬바람을 맞았다. 2013 년실시된 중서부지역 약대생들을 대상으로 한 설문조사에서는 81% 의 학생들만 졸업 한 달전까지 취업 또는 진학/PG 1이 확정된 것으로 나타났다. 몇해 전만 해도 대부분의 졸업반 학생들은 졸업 6 개월 전에 원하는 직장과 근무지역을 결정할 수 있었던 것과 비교하면 격세지감이라고 밖에 달리 표현이 없을 듯 하다. 역전된수요 공급 불균형은 그동안 가파르게 오르던 약사의 연봉 동결내지 오히려 감봉을 가져왔고, 신참 약사의 경우 기존 약사가 받던 연봉의 70 프로 수준에서 만족해야 하는 경우도 생겨나고 있다. 결국 약사인력 시장의 변화는 2010년 한때11만명이 넘던 약대 지원자 수를 정점으로2015 년에는 32 퍼센트 감소되었고, 2020 부터는 적지않은 신생약대들의 정원 감소 내지 폐과가 예상되고 있다. 졸업과 함께 십만불 이상의 연봉으로 취업의 황금티켓으로 여기던 약대 입학의 매력은 사라지고, 급기야 기존 병원약사의 연봉이 10% 감소할 것이라는 “ASHP Foundation 2015-2018 Forecast” 의 우울한 보고서도 나와있다. 물론 낙관론자도 있다. 지난 11 월자 인디애나폴리스 비지니스 저널과의 인터뷰에서 퍼듀 약대 크렉 스벤슨 학장은 현 구직시장 상황을 “from being fantastic to merely good” 으로 표현하며 “leveling of the market” 의 관점에서 설명하고 있다(1). 하지만인터뷰 끝에 언급한, “와튼 MBA 졸업생들은 경제상황에 상관없이 취업에 어려움이 없다” 라는 말과 같이 이것은 퍼듀대학과 같은 상위권 학교들의 말이고 신생 약대 졸업반에게는 현 상황은 결코 녹록치 않다. 더우기약대를 졸업하는 학생 일인 당 평균 15 만불 (사립대의 경우 25-30 만불)의학자금/생활비빛을 지고 있다는 통계는 신생 사립약대 재학생들에게 또 다른 고민거리이다. 로이드 그레고리 약대 다니엘 브라운 교수는 드럭타픽스 잡지와의 인터뷰에서, 약사에게 (1) Healthcare Provider (HCP)지위를 부여함과 동시에 (2) 조제 수가 인상 (3) MTM과 같은 전문적 서비스에 대한 수가 차등 인상을 통한 약사 고용시장 안정화라는 나름대로의 해법을 제시하고 있다. 예를 들어, Community pharmacy 의 경우 처방약 한개 당 현 $2 -$3 불 내외의 조제수가를 $10 - $15 로 인상하고 MTM 과같은 전문적 임상약학 서비스를 환자에게 제공하는 경우, 단순 조제수가보다 더 높게 보상하여 약국 재정을 증대시키자는 것이다. 이로인해 더 많은 수의 약사를 고용하여 기존 약사들의 단순 조제의 과중부담을 덜어주고 또 환자에게는 시간을 더 할애하여 더 내실있는 전문적 임상약학 서비스를 제공하자는 논리이다. 하지만 한정된 의료 예산에서 (2) & (3) 수가 인상안은 기존의 의료예산에서 누군가의 파이를 쪼개어 재원을 마련해야 하기에 적지않은 난관이 있으리라 사료된다. 그렇다면 브라운 교수가 언급한 약사의 Healthcare Provider 지위 획득은 구체적으로 헬스케어 시장에서 어떠한 변화를 가져올 수 있을까? 현재 미 연방정부 차원에서, 약사를 HCP로 인정하자는 법안 통과를 지지하는 상하원 의석수가 점차 늘어나고 있는 추세이다. 연방정부와는 달리 주 정부차원에서는 이미 38개 주가 공식적으로 약사를 HCP로 인정함과 동시에 임상약학 서비스에 대한 수가 보상을 보장하는 주정부가 점차 늘어나고 있는 추세이다. 2016 년 드럭타픽스 편집자 프레드 게하트는 “Provider Status” 라는 기고문을 통해Healthcare Provider로서의 약사의 역활과 이에 따른 서비스 수가 보상에 관한 현주소에 대해 설명하고 있다(2). 노스다코타 주에 소재한 community pharmacy의 경우 20종류가 넘는 Point of Care Testing (POCT)을 약국환자에게 제공할 수 있으며 이에 대한 수가 보상은 물론 제한된 케이스에 한해 처방권도 가지고 있다. POCT란, 일련의lab test를 환자를 치료하는 장소에서 실시하고 바로 검사결과를 알수 있는 소위 bedside testing으로 이해하면 될 것이다. 다시말해서, 약국을 방문한 환자에게 약사는 콜레스테롤 측정, A1C 측정, 인풀루엔자 바이러스 검사, C 형 간염 검사, Group A 스트렙토 검사, HIV 검사같은 POCT 제공할 수 있고 케이스에 따라 처방전도 약사가 직접 발행하고 조제할 수 있다는 것이다. 2008 년 전후로 시작된 약사의 백신주사(Pharmacist Administered Immunizations) 프로그램은 위의 좋은 예가 될 것이다. 미국 질병관리국 (CDC)은 매년 3천에서많게는 5만명이 인풀루엔자로 사망하고 있다고 추정하고 있다. 이들 사망자 중 적지않은 수가 감염 또는 증상 발현 후48시간내의 critical antiviral therapy를 받지 못한것으로 나와있다. 만약 이들이 약국을 방문하여 약사에게 인풀루엔자 검사/처방을 받고 바로 조제약을 복용할 수 있다면 이는 만성질병환자의2차complication을 방지할 수 있고 또 병원행을 줄임으로써 환자의 건강뿐만 아니라 헬스케어 비용 절감면에서 긍정적인 결과를 가져올 것이다. 미 정부기관 (Dept. of Health & Human Services) 데이터에 의하면 미 50 개주에서 평균적으로 21 퍼센트의 도시가 의료혜택이 부족한 것으로 나타나 있고 이중 20개 주에서는 무료 80% 이상의 도시가 의료혜택이 부족한 것으로 나타나 있다. 반면, 미국인의 95% 가 인근 약국 반경 약 8km안에 거주하고 있다는 사실은 의료혜택이 부족한 지역 거주민의 easy access to healthcare 측면에서 또 제때 치료를 받음으로써 공공의료비를 절감할 수 있다는 측면에서도 약사를 HCP로 활용하는 것이 유익하다고 미 정치행정계가 공감하고 있는 것이다. 현재 미 상하원이 입법을 추진하고 있는 법안은 “The Pharmacy and Medically Underserved Areas Enhancement Act ”로 이 법안의 취지는 약사를HCP로 활용하여 의료혜택이 부족한 거주민들에게 혜택을 제공하자는 것이다. 한가지짚고 넘어가야 할 것은, HCP 약사는 의사의 역활을 대신하는 것이 아닌 team based care 의 파트너로 직능을 수행하는 것이다. 따라서HCP 약사의 직능을 의사의 진료권에 대한 침범으로 이해하는 독자가 있다면 이것은 큰 오해이다. HCP약사의직능은 법률이 정하는 범위내에서 한정되어 있고 지역 의사협회와의 Collaborative Practice Agreement 를 통해 감독 관리되어지고 있다. 이는 헬스케어의 공익성이라는 측면에서 환자, 정부/보험회사, 약사, 의사 서로에게 윈-윈 할 수 있다는 공감대가 형성되어 있기에 가능한 일이다. HCP 약사는 소정의 교육 이수와 일정 자격을 갖추어야 하는데 현재JCPP (Joint Commission of Pharmacy Practice)가 결성되어 HCP 약사의 역활에 대한 일련의 표준화 (Pharmacists’ Practice Care Process) 가 마련되어 있다. Community pharmacy와는 달리 병원, ambulatory clinic, 또는 long term care 와 같은 헬스케어 셑팅에서의 HCP 약사는 의료팀의 일원으로서 “integrated care practice” 의 역활을 담당하고 있는데, 필자는 지난 여러 칼럼에서 반복적으로 Integrated Care Practice 현장에서의 임상약사들의 활약상에 대해 설명 한바 있다. Integrated Care Pharmacist역활의 중요성은 미 50개 주지사들의 모임인 NGA (The National Governor’s Association)의집행부에 몸담았던 댄 크리펜의 드럭타픽스와의 인터뷰에서 잘 나타나 있다. “점차로우리는 만성질병 치료에 더 많은 재정을 쓰고 있습니다. 만약 누군가는 이러한 만성질병 환자들이 복용하고 있는 다수의 약들과 관련된 이슈를 해결하여야 하는데 여기에 약사 만큼 적합한 전문가가 또 있겠습니까? 이미 우리는 약사들의 역활로 인해 환자의 병원 재입원율이 46% 까지 감소된 것을 목격하였습니다”. 위와 같은 재입원율 감소로 인한 의료재정 절감을 달러로 환산한다면 실로 엄청난 액수 임에 틀림없다. 작년 필자는 한국을 방문했을 때 어느 약대 교수의 임상약학은 잡학이라며 임상약학이 진정한 학문이 아니다라는 말을 듣고 적지않이 실망한 적이 있다. 혹 이것이 한국의 기존 약학 교육계의 임상약학에 대한 편견이 아니길 바란다. 임상약학은 철저한 실용학문이고 보건복지 재정의 효율적 사용을 위해 반드시 필요한 도구이다. 사회에 기여하는 학문에 고급학문과 저급학문의 구분이 굳이 필요한 것인가? 2017 년 새해 한국 임상약학의 무한한 성장을 기대해 본다. ) Indianapolis Business Journal, November 2016; 17-19 ) Drug Topics, June 2016; 30-35 필자약력 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.2017-02-03 11:32
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[약사·약국] <26> Perfect StormPerfect Storm Lumbar Stenosis 수술을 받고 준중환자 병동으로 옮겨져 회복 중이던 환자 M은 2일 후 호흡곤란과 극도의 피곤함, 발열 (low fever), 빠른심박수(tachycardia), 가슴통증(chest pain) 그리고 왼쪽 발목 통증 (pain/edema)을 병동 주치의에게 호소하였다. 크론병 환자인 M은 영양소를 PICC line 을 통해 TPN (비경구영양요법)으로 섭취하고 있는 상태이고, 당뇨병 합병증으로 인해 2 년전 무릎이하 오른쪽 발을 절단(amputated)한 상태이다. 혈액검사는thrombocytopenia (혈소판감소증후군)으로 나타났으며 여러 임상적 결과를 바탕으로 병동주치의는 PICC line 감염으로 인한 septic emboli, severe sepsis(패혈증)을 의심하는 동시에 PICC line 헤파린 세척(heparin flush)으로 인한 H.I.T. (Heparin Induced Thrombocytopenia)에 대한 가능성도 열어 두었다. 환자는 과거 DVT(심부정맥혈전) 와 PICC line 을 통한 E.coli (대장균)와 enterococcus(장구균) 감염 병력이 있고, 혈당조절을 위해 수술 3 주전 쯤 휴물린 알 U-100에서 휴물린 알U-500 으로 가정주치의가 처방을 바꾼 상태이다. 여기에 덧붙여 환자는 장기 복용해오던 와파린에서 apixaban으로 바꾼지 얼마 안된 상황으로 병력과 약력이 복잡하고 수술 후 U-500을 이용한 혈당조절이 되지않자 병동주치의는 임상약학팀에게 다음과 같이 부탁하였다. (1) HIT치료를 위한 argatroban 투여와 모니터링을 통한 용량 조절 (2) 반코마이신 pharmacokinetic dosing (3) 휴물린 알 U-500 용량 결정 (1) Argatroban dosing 여러 임상데이터와 함께DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)패널 결과와 세로토닌 수치(Serotonin release assay)가 나오면 현 환자의 상태가 sepsis/septic emboli 또는 HIT 으로 인한 것인지 rule out 할 수 있을 것이다. 병동주치의는 HIT 을 염려하여 임상약학팀에게 Argatroban 모니터링과 이에따른 용량 결정을 부탁한 것이다. 임상약사는 aPTT (activated Partial Thromboplastin Time)가 목표치로 떨어질 때까지 매 4 시간 마다 혈액 샘플을 채취하도록 간호사에게 부탁하고, 목표치에 도달하면 매 12 시간 마다 aPTT를 측정하며 환자를 모니터링 할 것이다. (2) 반코마이신 kinetic dosing 패혈증 치료를 위해선 균주 배양 결과가 나오기전 일단 empiric antibiotics 를 시도하여야 하는데, 환자의 과거MRSA 와 enterococcus 병력을 염두에 두고 반코마이신을 선택했고 Pseudomonas aeruginosa 를 커버하는 광범위 항생제로 조신을 선택하였다. 문제는 amputated patient의 반코마이신의 적정 혈중농도를 위한 용량 결정에 과연 Cockcroft 보다는 Jelliffe 공식을 사용하자는 약사들간의 이견이 있었지만, 어느 공식을 사용하든지 혈중농도 모니터링을 통한 용량을 조절하는데는 이견이 없었다. 몇일 후 환자의 균주 배양에서 Staph aureus 가 발견되었다. (3) 휴물린 알 U-500 휴물린 알U-500 은 기존의 U-100 에 비해 사용과 효과면에서 장점을 가지고 있지만, U-100 과 혼동되어, 처방자에는 투여 용량에 대한 처방 에러를 야기시켜 자칫 심각한 부작용을 일으킬 수 있다. 필자 병원의 경우 U-500는 요주의 약물에 지정되어 의사의 처방확인과 환자교육에 약사의 역활이 중요시되는 약물중 하나이다. 휴물린 알U-100 에 비해 5 배 농축된 고용량으로, 기존의 U-100 환자 하루 투여량이 200 unit이 넘을 경우 U-500으로 대체함으로써 A1c 수치를 낮추는데 보다 효과적일 수 있다. 두 약물 모두 short acting에 속하는 휴물린 알 이라고는 하지만 U-500 이 보다 긴 지속효과가 있다고 알려져 있다. 문제는 U-500 전용 사용 주사기가 현재 시장에 나와있지 않기에, 환자는 U-100 이나 TB 주사기를 자가 사용함으로써, 입원시 병동주치의나 간호사에게 잘못된 투여용량을 전달할 수 있다. 예를 들어, 환자는 병동의에게 자신은 U-500을 일회50 unit (0.5ml) 사용한다고 했을때 이 수치는 바로 인슐린 1ml U-100 주사기 눈금에 의거한 것이다. 하지만 실제 환자가 사용하는 U-500 양은 0.5ml (50 unit) x 5 = 250 unit이 될 것이다. 다시말해 기존의 U-100 주사기를 사용하거나 TB 주사기를 집에서 사용하다가 입원한 환자는 자신이 사용하던 주사기와 다른 주사기의 차이점을 인지하기가 쉽지않고 이 환자에게 약력을 물어보는 의사들도 자칫 주사기들이 다른 측정단위 (measuring unit)을 가지고 있다는 것을 감지하지 못한채 환자의 말에 의거하여 입원 후 투여 처방하는 U-500 의 용량을 잘못 처방할 수 있다는 것이다. 실제로 임상현장에서 위와 같은 인슐린 U-500 투여 용량의 약력조사 /medication reconciliation 부정확으로 인한 처방실수가 빈번해지자, 직접 약사가 환자를 인터뷰하여 입원 전 사용하던 주사기를 환자에게 보여주고 투여 용량을 확인하도록 하는 병원들이 증가 추세이다. DIC 패널과 균주 배양, hepatic labs 결과를 토대로 병동주치의는 HIT 이 아닌 sepsis로 판단하고 Argatroban 투여 48시간이 지나 헤파린으로 처방을 바꾸었다. 참고로, 이 환자의 경우 HIT 항체 반응이 양성으로 나왔지만 병동의는 다른 임상 정황을 고료하여 false positive로 판단하였다. 위의 케이스는 임상약학팀에게 많은 도전을 준 경우이다. 패혈증에서 septic shock으로 진행되면서 신장기능의 저하에 따른 항생제 renal dosing/monitoring과 AMS(Altered Mental Status) 인한 U-500 인슐린 자가 용량 확인 불가와 이에따른 혈당 조절의 어려움, 들쑥 날쑥하는 aPTT 로 인해 Argatroban모니터링의 어려움이 있었다. 필자약력 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다2017-01-06 17:55
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[약사·약국] <25> Evolving Role of Clinical PharmacistM은 57세의 식도암 환자이다. 종양제거 수술 후 회복 중에 뜻하지 않은 심방세동 (nonvalvular A-Fib)이 발병하여 헤파린 정맥주사 (heparin infusion) 투여가 시작되고 다행히 몇일 후 상태가 호전되었다. 퇴원 후 심방세동으로 인한 허혈성뇌졸증(Ischemic Stroke) 예방을 위해 항응고약을 처방하고자 하는 병동 주치의가 임상약사에게 도움을 청하였다. 환자에게 적합한 항응고약 선정에 적잖은 장애요소들이 있기 때문이었다. M 은 수술로 인한 연하곤란증 (dysphagia)으로 경구약일 경우 당분간은 Gastric Tube(G tube)를 통해 투약을 해야 하는 상황이다. 주치의는 에녹사파린을 고료했지만, M은 저소득 계층으로 처방약 보험이 제한적이라 에녹사파린 피하주사는 환자의 경제사정상 여의치 않는 상황이었다. 와파린의 경우, 환자가 “hard stick”이고 이동수단의 제약으로 정기적인 INR 모니터링도 여의치 않고, 약을 복용함에 상당히 noncompliant 한 환자이기에 와파린을 처방하기에는 위험요소가 큰 환자이다. 임상약사는 환자의 병력과 약력을 살펴보고 주치의와 간호사와의 면담을 통해 환자에게 적합한 항응혈약을 NOAC (New Oral Anticoagulants) 군으로 정하고 후보약을 다음과 같이 선정하였다. NOAC는 와파린과 같이 정기적으로INR 모니터링을 해야하는 불편함은 없지만 복용 중 과출혈이 발생할 경우나 복용환자가 갑작스레 응급수술을 받아야 할 경우에 과도한 출혈을 방지할 마땅한 해독제가 없는 상황이다. 먼저, Dabigatran은 M에게는 좋은 선택이 아니다. 현재 M의 신장기능이 정상임을 고료할 때150 mg 을 추천하지만 하루 2 회 복용이라서 noncompliance 가 염려가 되는 상항이고 Dabigatran제형의 특수성을 고료할 때 feeding tube 투여는 적절치 않다. Dabigatran캡슐을 오픈하여 feeding tube 로 투여시 약물의 생체활성도 (bioavailability)가 70% 정도 증가하여 출혈 리스크가 높아질 수 있기 때문이다. 하지만, 최근Proxbind (Idarucizumab) 해독제 출현은 반가운 소식이 아닐 수 없다. 둘째, Apixaban 은 G tube로 투여할 시 알약을Dextrose 5% Water (D5W)에 현탁 (suspension)해야 하는 불편함이 있었는데 최근 식수도 사용 가능하다는 반가운 소식이 있다. 왜냐면, D5W 역시 처방약이라 환자가 따로 약국에서 처방전을 받아 구입하여야 하기 때문이다. Apixaban은NOAC 중에서 신장배출율이 상대적으로 제일 낮고 신장투석에 영향을 받지 않지만 이 환자에게 해당사항은 아니지만 하루 2회 복용이라 역시 환자의 noncompliance가 염려되는 상황이다. 세째, Edoxaban은 가장 최근에 나온 약으로, 분쇄하여 G tubes로 투여시 효과에 대한 데이터가 현재 나와있지 않은 상태이고, 환자의 신장기능이 (Creatinine Clearance) 95 보다 높기에 후보군에서 제외시킨다. 참고로Edoxaban은 CYP 대사에 영향을 받지 않아서 polypharmacy 환자일 경우에 약물상호작용 리스크가 상대적으로 작다는 장점이 있다. 마지막으로, Rivaroxaban 은 분쇄 후 식수에 현탁시켜 투여가 가능함을 고료할 때 Apixaban 과 함께 좋은 선택으로 보여진다. 하지만, 이 역시 보험 적용이 안되는 상황이다. 다른 후보군보다 불리한 점은 CYP3A4대사율이 상대적으로 높아 약물 상호작용 유발 가능성이 높다는 점이다. 또한Rivaroxaban은 Dabigatran과 함께 와파린 비교대비 GI bleeding에 대한 리스크가 높아 환자의 잦은 NSAID 복용에 대한 복약 지도가 필요한 상황이다. 최종적으로 Apixaban과 Rivaroxaban으로 후보군이 좁혀진 상황에서 The New England Journal of Medicine 에 발표된 ROCKET-AF (rivaroxaban)과 ARISTOTLE (apixaban) 임상실험 결과를 참조하였다. 위 임상실험 결과 중 (1) major bleeding 과(2) intracranial hemorrhage 와파린 비교 데이터와 CYP 대사율을 고료한다면 apixaban을 추천할 수 있지만 그 차이가 상대적으로 높지않고, apixaban의 하루 2 회 복용과 rivaroxaban 제약사가 지원하는 저소득층 환자 지원 프로그램을 고료하여 rivaroxaban을 추천하였다. 퇴원하기 전날 임상약사는, 일반약국에서 제공하는MTM (Medication Therapy Management) 프로그램에 M을 등록하였다. MTM을 통해compliance (또는 medication adherence)를 높이고 rivaroxaban 상호작용을 모니터링함으로써 M 의 허혈성 뇌졸증 예방효과와 동시에M의 재입원 리스크를 낮출 수 있기를 기대해 본다. 필자가 최근들어 임상약학 현장에서 느낀점은, 오바마케어가 지향하는 Accountable Care Organization구축함에 있어 임상약사의 역활에 대한 기대치가 점차 높아지고 있다는 점이다. 약물에 대한 임상정보 전달자의 역활에서 확대되어 환자케어 치료효과 향상 (patient specific performance based)을 위한 적극적인 역활을 요구하고 있다. 입원환자의medication history, medication reconciliation 은 물론이고 daily lab results 와 환자의 상태를 매일 모니터링하여 항생제 추천 (antibiotic stewardship), 약가 절감을 위한 처방약의therapeutic interchange, 입원 빈도가 높은 환자들에 대한 MTM을 통한 재입원율 낮추기 그리고 pharmacoeconomics와pharmacoepidemiology 에 대한 전반적인 지식을 요구하며 의료재정의 효율적 사용에 동참을 필요로하고 있다. 필자가 세내기 약사였던1998 년에 비하면 약사 역활의 변화는 참으로 격세지감이라고 밖에 설명할 수 없다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다2016-11-10 14:36
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[약사·약국] <24> Looking into a different career pathLooking into a different career path “So…what types of pharmacy fields are you interested in?” 필자가 5 -6 학년 약대생들에게 멘토링을 하면서 종종 하는 질문이다. 응답자 대부분은 체인 약국, 병원 또는 (요사이 부척 많이 듣는) clinical pharmacy residency 라고 한다. 약 1/3정도의 응답자 (특히 남학생)들은…”I don’t know yet” 또는 “not quite decided” 이다. 필자와 가깝게 지내는 약사 중 빈센트 (애칭 “Vinny”)라는 친구가 있다. 아마 독자들 중에는 몇 년전 “Sun & Vinny의 임상약학 이야기” 를 기억할 지 모르겠다. 똑똑하고 젊은 나이에 비해 제법 포부가 있는 친구이다. 약사가 된 후 다시 로스쿨에 합격했지만, 병원장의 멘토링을 받고서 공중 보건 전문 대학원 (School of Public Health)에서 MHA (Master of Health Administration) 학위을 취득하더니 현재는 병원장 (CEO/president)이 되기 위한 자기 나름대로의 진로(career path)를 개척하고 있는 중이다. 빈센트는 3 년 전 어느 시립 병원의 pharmacy director 로 발탁되어 떠난 후 한 동안 연락이 뜸하다가 약 2 주 전에 필자에게 한 번 얼굴이나 보자고 문자를 보냈다. 미 서부 포틀랜드 소재 대형 헬스케어 시스템의pharmacy director로 리크루트되어서 내래/외래 약국 그리고 anti-coagulation 클리닉을 관리하게 되었다는 말을 듣고 축하 해주는 한편 질투심도 나고 또 이 친구의 커리어 계발 노하우를 약학도들에게 들려주고자 약업신문에 기사를 내자고 제안하였더니 흔쾌히 승락하였다. 다음은 빈센트와의 대화 내용을 정리한 것이다. 약사가 왠 병원장? 미국 대형급 병원의 병원장 (CEO/ President)은 비의료 출신 전문 경영인이 상당수이다. 필자가 근무하는Indiana University Health의 CEO/President도 의사 출신이 아닌 대학에서 인문과학을 전공하고 MHA학위를 이수한 전문 경영인이다. 이들 대형급 병원장 다수의 공통점은, 오랜기간 병원 행정 전반 업무 경험 과 MHA 학위를 가지고 있다는 것이다. 물론 이들 중에는 의사나 약사 출신도 간혹 있지만 이들 또한 오랜기간 동안 병원 여러 행정 분야의 경험과 함께 대부분이 MHA 교육 과정을 거친 경영 전문인이다. 아마도 약사로서 대형 병원 헬스케어 시스템CEO에 오른 입지전적인 인물 중 대표적인 사람은 과거 인디애나 주 루테란 헬스시스템 CEO를 거쳐 현재 테네시주에 소재한 커뮤너티 헬스 시스템 의 Joe Dorko 가 될 것이다. MHA는 MBA 과정과 유사하지만 보다 헬스케어에 특화된 경영, 경제, 인사, 법규, 회계학 등을 배우고 학기 중에 헬스케어 인터쉽(병원, 클리닉, 보험회사)을 제공하는 맞춤형 의료기관 전문 경영인 양성 과정으로 이해하면 될 것이다. 빈센트의 MHA졸업 동기 25 명들 중 50% 는 학부에서 곧바로 올라온 인문과학 계통 졸업생들이고 나머지 반은 약사, 의사, 간호사, 물리 치료사 같은 전문직 출신이였다. 이들의 커리어 목표는 병원CEO, CFO (chief of finance officer), COO (chief operating officer), CNO (chief nursing officer), CME (chief medical executive) 또는 헬스케어 컨설턴트이다. Then, why there are not many hospital CEOs with MD/RPh backgrounds? 그렇다면 왜 의사나 약사 출신 병원장이 그리 많지 않은걸까? 빈센트의 대답은 예상치 못한 곳에 있었다. 약사의 예를 들자면, 보통 이곳에서 초임 병원 약사의 연봉은 한국돈으로 환산하면 일억원이 넘는다. 취업 후 갚아야할 학자금 대출액도 만만치 않을 것이고 새차도 사고 싶고 결혼도 해야 하고… 바로 이놈의 돈이 문제이다. 보통 병원 행정직 초임 연봉은 3만불에서 5 만불 사이이다. 입/퇴원 수속이나 인사과의 말단 행정직 부터 시작해서 다양한 병원 행정 경험을 쌓으면서 매 2-3년 마다 여러 다른 부서에서 근무하며 인맥을 쌓아 나아가야 하는데, 연봉을 반토막 내고 행정직을 시작하고 싶은 약사가 몇이나 될까? 또한 꼭대기까지 승진한다는 보장도 없는데…. 헬스케어 전문직 출신 MHA 경우는 조금 다르다. 예를 들어, 약사로 일단 병원에 발을 들여 놓고 자발적으로 각종 행정 위원회 활동에 약제과 대표로 참여함으로 병원 행정 지식과 타 부서와의 인맥을 쌓은 후 MHA 과정을 이수하는 것이다. 또한 대부분의 병원은 학위를 마칠동안 근무 스케줄도 조정해주고 어느정도 학비 지원도 제공하니 일석 이조라 할 수 있다. MHA학위를 가지고 있다면 보통은 프로젝트 메니져급으로 행정 업무를 시작하는데, 약사시절 보다 낮은연봉을 감수하여야 한다. 또한 개인 네트워크를 쌓기 위해 발품을 부지런히 팔아야 하고 무엇 보다 중요한 것은 좋은 멘토를 만나야 한다. 혹 독자 중 pharmacy administration residency 에 관심이 있다면 이것은 병원 행정과는 거리가 있기에, 장차 병원 경영진을 꿈꾼다면 MHA가 더 나은 선택이라고 조언하고 싶다. 빈센트는 병원 풀타임 근무를 하면서 시간을 쪼개 MHA를 마친 직장과 학업을 병행한 케이스이다. 그런데 이 친구 좀 엉뚱한 데가 있다. 어느 하루는 생판 모르는 타도시 소재 대형 병원 병원장과 스테이크 집에서 저녁 약속을 잡아 놓고 차로 3 시간 거리를 운전하여 멘토링을 받고 온 것이다. 또한 필자와 같이 근무할 시절, 병원의 2개 운영 위원회에 약제부 대표로 참여하여 다른 부서 운영위원들과 경영진과의 안면을 트기 시작하였고 결국 병원 CEO와 CFO 한테 추천장을 받아서 중소 병원 약국 디렉터 자리를 꽤 찬 것이다. What is the main advantage of being pharmacists stepping into hospital administration? 전통적으로 미국은 기업들의 다양한 아이디어와 이노베이션의 인큐베이터 역활을 하고 싶어 한다. 헬스케어 산업도 예외는 아니다. 새로운 헬스케어 테크놀로지를 fostering 하기 위해선 이들 산업의 이윤을 보장해주어야 하고, 결국 그만큼 소비자 입장에서는 기술과 제품에 대한 비싼 댓가를 치러야 하는데… 바로 이것이 다른 나라에 비해 상대적으로 높은 헬스케어 비용 부담을 유발하고 있다. 약사를 비롯한 헬스케어 전문직 병원 CEO 양성은 이들의 헬스케어 전문가로서의 일선경험과 비지니스 마인드를 바탕으로 테크놀로지와 이노베이션을 선별적으로 사용하여 비용대비 효과를 최대화할 수 있는 장점이 있다고 생각한다. MHA에 관심있는 약사들이 아직까지는 많지 않다. 그리고 약사로서의 전문직 커리어를 중단하는 것도 쉬운 일도 아닐 것이다. 약사로서 보장된 많은 것을 포기해야 하니까. 솔직히 나 자신도 아직 고민 중이다. 필자는 문득 작년에 메디케어에서 투표에 부쳐진 약사들의 “Healthcare Provider” 인정 여부가 궁금하여 졌다. Are we Healthcare Provider status now ? Meaning…clinical pharmacy is getting reimbursed from Medicare? 안타깝게도 아직은… 미 전체 의료시장의 40%을 차지하는 메디케어 (미 연방정부 노약자 의료/처방 지원 프로그램) 는 임상 약사들을 의사, 간호사와 같은 Healthcare Provider 로 인정하지 않고 있다. 벌써 15년 째 약사들은 워싱턴에 엄청난 로비와 많은 자금을 들여 임상약사의 Healthcare Provider 지위 획득을 위해 노력하고 있지만 쉽지가 않다. 왜냐면, 임상약학이 제공하는 서비스로 인한 치료효과 수가 (수량화) 산출 방법이 쉽지가 않다. 메디케어가 임상약학 서비스 수가 (service fee reimbursement)를 제공한다면 나머지 60% 건강 보험 회사들도 곧 따라올 것이고 이것은 바로 임상약학의 game changer 가 될 것이다. 또 한가지…의사회의 반대도 많다. 임상약학은 결코 의료서비스와 경쟁 관계가 아니고 상호 보완 관계인데도 아직까지 의료계와 인식의 차이가 있다. 다행히도 일부 몇개의 임상약학 서비스는 수가 보상을 받고 있다. 바로 일선 약국의 MTM 서비스가 좋은 예일 것이다. 또한 오바마 케어의 Affordable Care Act 시행 후 2015 년 부터 소위 Chronic Care Management Services 가 시행되어, 퇴원 후 특정 환자들의 처방약 복용여부 (compliance) 약사 카운셀링 타임20 분이 메디케어로 부터 수가 보상을 받고 있다. 이러한 수가 보상 프로그램이 더욱 확대되어야 한다. Any other insights regarding clinical pharmacy? 임상약학 서비스는 헬스케어 비용 절감을 위해 많은 노력을 하고 있고 데이터가 증명한다. 그중의 한 예가 Pharmacy Technician(약국 보조원)을 응급실에 파견하여 응급실 환자의 Medication Reconciliation (약력조사) 을 하게함으로써 환자의 재입원율을 7 % 까지 낮춘 케이스이다 (Am J Health Syst Pharm. 2014; 71(17): 1469-79). 참고로, 필자 병원도 숙련된 약국 테크니션을 응급실에 파견하여 환자들의 약력을 확인하고 이를 데이터화 하여 의료진의 초기 진료를 돕고 있다. 임상 저널Pharmacy and Therapeutics 2015; 40(1): 56-61 을 살펴 보면, 간호사 보다 약국 테크니션을 이용한 응급실 환자의 약력 조사가 더 정확하고 재 입원율을 낮추는데 더 효과적임을 보여주고 있다. 약 40% 의 medication error가 환자 입원시 부정확한 약력조사에 기인하고 이들 케이스 중 20% 는 실지로 환자에게 직접적 해를 입힌다는 통계자료는 임상약학 서비스의 필요성과 중요성을 잘 보여주고 있다. 내가 장차 병원 경영진이 된다면 분명 나의 임상약학 지식과 현재 약국 디렉터로서의 약무 전반 행정 경험이 큰 플러스가 될것이라고 믿는다. 필자의 사견이지만, 미국의 MHA 프로그램은 한국의 실정과는 다른 헬스케어 제도에서 파생한 것이라고 생각한다. 약학도에게 MHA 를 권장하는 것이 아니라 졸업 후 개인 약국 또는 병원 약제부 근무라는 고정된 직업관에서 벗어나 좀더 다양한 분야를 접해보라는 노파심에서 이번 칼럼을 적어 보았다. 이번 10 월 초 필자의 한국 방문때 필자의 멘토링에 관심있는 약학도들이 있다면 연락 주기 바란다.2016-10-04 10:30
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<24> Looking into a different career path
미국 병원약사 임상약학 현장리포트
- 편집부
- 입력 2016-10-04 10:30 수정
Looking into a different career path
“So…what types of pharmacy fields are you interested in?”
필자가 5 -6 학년 약대생들에게 멘토링을 하면서 종종 하는 질문이다. 응답자 대부분은 체인 약국, 병원 또는 (요사이 부척 많이 듣는) clinical pharmacy residency 라고 한다. 약 1/3정도의 응답자 (특히 남학생)들은…”I don’t know yet” 또는 “not quite decided” 이다.
필자와 가깝게 지내는 약사 중 빈센트 (애칭 “Vinny”)라는 친구가 있다. 아마 독자들 중에는 몇 년전 “Sun & Vinny의 임상약학 이야기” 를 기억할 지 모르겠다. 똑똑하고 젊은 나이에 비해 제법 포부가 있는 친구이다. 약사가 된 후 다시 로스쿨에 합격했지만, 병원장의 멘토링을 받고서 공중 보건 전문 대학원 (School of Public Health)에서 MHA (Master of Health Administration) 학위을 취득하더니 현재는 병원장 (CEO/president)이 되기 위한 자기 나름대로의 진로(career path)를 개척하고 있는 중이다. 빈센트는 3 년 전 어느 시립 병원의 pharmacy director 로 발탁되어 떠난 후 한 동안 연락이 뜸하다가 약 2 주 전에 필자에게 한 번 얼굴이나 보자고 문자를 보냈다. 미 서부 포틀랜드 소재 대형 헬스케어 시스템의pharmacy director로 리크루트되어서 내래/외래 약국 그리고 anti-coagulation 클리닉을 관리하게 되었다는 말을 듣고 축하 해주는 한편 질투심도 나고 또 이 친구의 커리어 계발 노하우를 약학도들에게 들려주고자 약업신문에 기사를 내자고 제안하였더니 흔쾌히 승락하였다. 다음은 빈센트와의 대화 내용을 정리한 것이다.
약사가 왠 병원장?
미국 대형급 병원의 병원장 (CEO/ President)은 비의료 출신 전문 경영인이 상당수이다. 필자가 근무하는Indiana University Health의 CEO/President도 의사 출신이 아닌 대학에서 인문과학을 전공하고 MHA학위를 이수한 전문 경영인이다. 이들 대형급 병원장 다수의 공통점은, 오랜기간 병원 행정 전반 업무 경험 과 MHA 학위를 가지고 있다는 것이다. 물론 이들 중에는 의사나 약사 출신도 간혹 있지만 이들 또한 오랜기간 동안 병원 여러 행정 분야의 경험과 함께 대부분이 MHA 교육 과정을 거친 경영 전문인이다. 아마도 약사로서 대형 병원 헬스케어 시스템CEO에 오른 입지전적인 인물 중 대표적인 사람은 과거 인디애나 주 루테란 헬스시스템 CEO를 거쳐 현재 테네시주에 소재한 커뮤너티 헬스 시스템 의 Joe Dorko 가 될 것이다.
MHA는 MBA 과정과 유사하지만 보다 헬스케어에 특화된 경영, 경제, 인사, 법규, 회계학 등을 배우고 학기 중에 헬스케어 인터쉽(병원, 클리닉, 보험회사)을 제공하는 맞춤형 의료기관 전문 경영인 양성 과정으로 이해하면 될 것이다. 빈센트의 MHA졸업 동기 25 명들 중 50% 는 학부에서 곧바로 올라온 인문과학 계통 졸업생들이고 나머지 반은 약사, 의사, 간호사, 물리 치료사 같은 전문직 출신이였다. 이들의 커리어 목표는 병원CEO, CFO (chief of finance officer), COO (chief operating officer), CNO (chief nursing officer), CME (chief medical executive) 또는 헬스케어 컨설턴트이다.
Then, why there are not many hospital CEOs with MD/RPh backgrounds?
그렇다면 왜 의사나 약사 출신 병원장이 그리 많지 않은걸까? 빈센트의 대답은 예상치 못한 곳에 있었다. 약사의 예를 들자면, 보통 이곳에서 초임 병원 약사의 연봉은 한국돈으로 환산하면 일억원이 넘는다. 취업 후 갚아야할 학자금 대출액도 만만치 않을 것이고 새차도 사고 싶고 결혼도 해야 하고… 바로 이놈의 돈이 문제이다. 보통 병원 행정직 초임 연봉은 3만불에서 5 만불 사이이다. 입/퇴원 수속이나 인사과의 말단 행정직 부터 시작해서 다양한 병원 행정 경험을 쌓으면서 매 2-3년 마다 여러 다른 부서에서 근무하며 인맥을 쌓아 나아가야 하는데, 연봉을 반토막 내고 행정직을 시작하고 싶은 약사가 몇이나 될까? 또한 꼭대기까지 승진한다는 보장도 없는데….
헬스케어 전문직 출신 MHA 경우는 조금 다르다. 예를 들어, 약사로 일단 병원에 발을 들여 놓고 자발적으로 각종 행정 위원회 활동에 약제과 대표로 참여함으로 병원 행정 지식과 타 부서와의 인맥을 쌓은 후 MHA 과정을 이수하는 것이다. 또한 대부분의 병원은 학위를 마칠동안 근무 스케줄도 조정해주고 어느정도 학비 지원도 제공하니 일석 이조라 할 수 있다. MHA학위를 가지고 있다면 보통은 프로젝트 메니져급으로 행정 업무를 시작하는데, 약사시절 보다 낮은연봉을 감수하여야 한다. 또한 개인 네트워크를 쌓기 위해 발품을 부지런히 팔아야 하고 무엇 보다 중요한 것은 좋은 멘토를 만나야 한다. 혹 독자 중 pharmacy administration residency 에 관심이 있다면 이것은 병원 행정과는 거리가 있기에, 장차 병원 경영진을 꿈꾼다면 MHA가 더 나은 선택이라고 조언하고 싶다.
빈센트는 병원 풀타임 근무를 하면서 시간을 쪼개 MHA를 마친 직장과 학업을 병행한 케이스이다. 그런데 이 친구 좀 엉뚱한 데가 있다. 어느 하루는 생판 모르는 타도시 소재 대형 병원 병원장과 스테이크 집에서 저녁 약속을 잡아 놓고 차로 3 시간 거리를 운전하여 멘토링을 받고 온 것이다. 또한 필자와 같이 근무할 시절, 병원의 2개 운영 위원회에 약제부 대표로 참여하여 다른 부서 운영위원들과 경영진과의 안면을 트기 시작하였고 결국 병원 CEO와 CFO 한테 추천장을 받아서 중소 병원 약국 디렉터 자리를 꽤 찬 것이다.
What is the main advantage of being pharmacists stepping into hospital administration?
전통적으로 미국은 기업들의 다양한 아이디어와 이노베이션의 인큐베이터 역활을 하고 싶어 한다. 헬스케어 산업도 예외는 아니다. 새로운 헬스케어 테크놀로지를 fostering 하기 위해선 이들 산업의 이윤을 보장해주어야 하고, 결국 그만큼 소비자 입장에서는 기술과 제품에 대한 비싼 댓가를 치러야 하는데… 바로 이것이 다른 나라에 비해 상대적으로 높은 헬스케어 비용 부담을 유발하고 있다. 약사를 비롯한 헬스케어 전문직 병원 CEO 양성은 이들의 헬스케어 전문가로서의 일선경험과 비지니스 마인드를 바탕으로 테크놀로지와 이노베이션을 선별적으로 사용하여 비용대비 효과를 최대화할 수 있는 장점이 있다고 생각한다. MHA에 관심있는 약사들이 아직까지는 많지 않다. 그리고 약사로서의 전문직 커리어를 중단하는 것도 쉬운 일도 아닐 것이다. 약사로서 보장된 많은 것을 포기해야 하니까. 솔직히 나 자신도 아직 고민 중이다.
필자는 문득 작년에 메디케어에서 투표에 부쳐진 약사들의 “Healthcare Provider” 인정 여부가 궁금하여 졌다.
Are we Healthcare Provider status now ? Meaning…clinical pharmacy is getting reimbursed from Medicare?
안타깝게도 아직은… 미 전체 의료시장의 40%을 차지하는 메디케어 (미 연방정부 노약자 의료/처방 지원 프로그램) 는 임상 약사들을 의사, 간호사와 같은 Healthcare Provider 로 인정하지 않고 있다. 벌써 15년 째 약사들은 워싱턴에 엄청난 로비와 많은 자금을 들여 임상약사의 Healthcare Provider 지위 획득을 위해 노력하고 있지만 쉽지가 않다. 왜냐면, 임상약학이 제공하는 서비스로 인한 치료효과 수가 (수량화) 산출 방법이 쉽지가 않다. 메디케어가 임상약학 서비스 수가 (service fee reimbursement)를 제공한다면 나머지 60% 건강 보험 회사들도 곧 따라올 것이고 이것은 바로 임상약학의 game changer 가 될 것이다. 또 한가지…의사회의 반대도 많다. 임상약학은 결코 의료서비스와 경쟁 관계가 아니고 상호 보완 관계인데도 아직까지 의료계와 인식의 차이가 있다. 다행히도 일부 몇개의 임상약학 서비스는 수가 보상을 받고 있다. 바로 일선 약국의 MTM 서비스가 좋은 예일 것이다. 또한 오바마 케어의 Affordable Care Act 시행 후 2015 년 부터 소위 Chronic Care Management Services 가 시행되어, 퇴원 후 특정 환자들의 처방약 복용여부 (compliance) 약사 카운셀링 타임20 분이 메디케어로 부터 수가 보상을 받고 있다. 이러한 수가 보상 프로그램이 더욱 확대되어야 한다.
Any other insights regarding clinical pharmacy?
임상약학 서비스는 헬스케어 비용 절감을 위해 많은 노력을 하고 있고 데이터가 증명한다. 그중의 한 예가 Pharmacy Technician(약국 보조원)을 응급실에 파견하여 응급실 환자의 Medication Reconciliation (약력조사) 을 하게함으로써 환자의 재입원율을 7 % 까지 낮춘 케이스이다 (Am J Health Syst Pharm. 2014; 71(17): 1469-79).
참고로, 필자 병원도 숙련된 약국 테크니션을 응급실에 파견하여 환자들의 약력을 확인하고 이를 데이터화 하여 의료진의 초기 진료를 돕고 있다. 임상 저널Pharmacy and Therapeutics 2015; 40(1): 56-61 을 살펴 보면, 간호사 보다 약국 테크니션을 이용한 응급실 환자의 약력 조사가 더 정확하고 재 입원율을 낮추는데 더 효과적임을 보여주고 있다. 약 40% 의 medication error가 환자 입원시 부정확한 약력조사에 기인하고 이들 케이스 중 20% 는 실지로 환자에게 직접적 해를 입힌다는 통계자료는 임상약학 서비스의 필요성과 중요성을 잘 보여주고 있다. 내가 장차 병원 경영진이 된다면 분명 나의 임상약학 지식과 현재 약국 디렉터로서의 약무 전반 행정 경험이 큰 플러스가 될것이라고 믿는다.
필자의 사견이지만, 미국의 MHA 프로그램은 한국의 실정과는 다른 헬스케어 제도에서 파생한 것이라고 생각한다. 약학도에게 MHA 를 권장하는 것이 아니라 졸업 후 개인 약국 또는 병원 약제부 근무라는 고정된 직업관에서 벗어나 좀더 다양한 분야를 접해보라는 노파심에서 이번 칼럼을 적어 보았다. 이번 10 월 초 필자의 한국 방문때 필자의 멘토링에 관심있는 약학도들이 있다면 연락 주기 바란다.
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