HOME
팜플러스
Sun & Vinny의 임상 약학 이야기
-
[약사·약국] <19> TPN: Pharmacy to DoseTPN(Total Parenteral Nutrition) 처방에 관한 약사의 역할에 대해 알아보자. TPN 처방을 의사가 직접하는 병원도 있으나, BCNSP(Board Certified Nutrition Support Pharmacist)나 CP에게 "Pharmacy to Dose"를 부탁하는 경우도 적지 않다. 미국 6년 약대 과정 중에는 TPN 과목이 있어, 학생들이 TPN 원리와 compounder를 가지고 직접 만들어 보는 실습도 있지만, 병원 환자들의 임상 케이스를 접해보면 그리 간단하지도 않고, 생리/병리/생화학 지식까지도 머리속에서 끄집어 내야하는 경우도 많다. 필자 병원에서는 standard premix TPN을 사용하기도 하지만 환자의 상태에 따라 customized TPN을 직접 만들어 사용하는 경우도 적지 않다. 오랜 알콜 중독으로 인한 necrolizing pancreatitis, 당뇨병 그리고 hypertriglyceridemia로 입원한 53세 남자 케이스이다. 이 환자는 high GI output으로 인해 입원하자마자 customized TPN candidate으로 분류되어, 의사는 CP에게 TPN formula 처방과 이후 모니터링을 부탁하였다. 환자의 Labs을 살펴보니 높은 triglyceride(>460)로 인해 lipid는 TPN 처방에서 일단 제외시켰지만 일주일에 두번 triglyceride을 모니터하여 400이하로 낮아질 경우에는 적은 양을 첨부하여 essential fatty acid 결핍을 방지하여야 한다. 환자의 renal insufficiency(BUN/Cr (67/2.09))를 고려하면 protein을 제한해야 하지만 ( 0.8 - 1.2gm/kg) high GI output을 compensate하고 wound healing을 promote하기 위해서 protein을 ASPEN 가이드라인에 의하여 1.5 gm/kg으로 첨가하였고, zinc와 비타민C도 prompt wound healing을 위해 첨가시켰다. 만약, 이 환자의 GI output이 입원 후 계속적으로 높아지거나 enterocutaneous fistula output이 높아질 경우에는 protein 함량을 좀더 높일 것이고, 환자의 renal 기능이 좋지 않기에 매일 BMP와 fluid in/out balance를 모니터링 할 것을 pharmacy progress note에 달아 놓았다. 그 외에도 weigh(daily or weekly), vitals, temperature monitoring은 TPN follow-up에 필수이다. 입원 즉시 necrotizing pancreatitis w/o abcess을 치료하기 위한 empiric antibiotics로 Tygacil을 담당의가 처방하였으나 곧이어 나온 wound culture 결과 K pneumo 양성으로 밝혀졌고 약사는 microbiology susceptibility data에 따라 zosyn으로 바꿀 것을 제안하고 이를 pharmacy progress note에 기록하였다. 실제로 이 환자를 follow up 하고 있는 pharmacy progress note를 밑에 참고로 달아 놓았다. 약사들은 progress note을 먼저 읽고 환자의 상태를 파악한 후 필요한 lab을 처방하고, TPN 처방을 바꾸는 것을 볼 수 있다. 또한 약사는 TPN 환자의 PICC line이 single lumen 인지 multiple lumen 인지를 확인하고, single lumen 일 경우 같이 투여되는 IV 약제들이 있다면, 이들의 투여 시간을 compatibility 등을 고려하여 조정하는 것도 역시 약사의 몫이다. 의료팀의 일원으로 임상 약사들이 환자의 therapeutic outcomes 향상에 기여하는데 의심의 여지가 없을 것이다. 그동안 연재했던 필자의 임상 약학 칼럼은 여기까지가 될 것 같다. 이 칼럼을 시작하면서 많은 고민을 하였다. 한국의 병원 약사들에게는 생소한 내용이 아니지만, 미국 임상 약사들이 어떤 일을 하는 지 또 약사들이 의료팀의 일원으로 환자 치료효과 향상을 위해 어떻게 기여하는 지를 일반 개국 약사들에게 소개하고 싶었고, 현재 약대에 재학 중인 후학들에게는 궁금증을 풀어주고 호기심과 자극을 주고자 시작한 칼럼이지만 필자의 실력 부족을 깨달은 것이 아마 최대의 수확이 아니었나 싶다. 그동안 필자에게 많은 격려를 해주신 독자들에게 심심한 감사를 드린다.2013-01-17 11:26
-
[약사·약국] <18> Antibiotics: Pharmacy To Dose아마도 필자가 제일로 흥미가 없었던 임상 약학 과목이 Infectious Diseases 였을 것이다. 적지않은 독자들도 여기에 동의하리라 생각한다. 서로간 개연성이 별로 없어 암기해야 할 부분이 많기 때문일 것이다. 하지만 필자 경험에 비추어 보면, 항생제는 임상 약사들이 꼭 마스터해야 할 부분이기에, 혹 이글을 읽는 약학도가 있다면 자기 나름대로의 병원 미생물/항생제 공부 방법을 계발하기를 당부한다. 재미있게 본 책 중 하나를 소개하면, "Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple" (저자: Mark Gladwin, Bill Trattler) 이라는 책인데, 임상 약학에 관심이 있는 약학도에게 권하고 싶다. 미국 병원의 pharmacy therapeutic antibiotics intervention 에 대해 간단히 소개하고자 한다. 중환자실에 입원하고 있는HAP (Hospital Acquired Pneumonia) 로 의심되는 환자의 예를 들어보자. HAP 원인균이 MDR(Multi Drug Resistant)로 의심될 경우, sputum culture가 나오기전 담당의는 empiric therapy을 위해 광범위(broad spectrum) 항생제를 쓸 것이다. 하지만, 잘못된 항생제 선택 (inappropriate empiric antimicrobial treatment)은 오히려 환자의 입원 기간과 mortality를 높일 수 있기에 중환자실(ICU) HAP 또는 HCAP(HealthCare Associated Pneumonia)환자의 empiric antibiotics 선택에 담당의는 적잖은 고민을 하게 되고 약사의 견해를 물어보는 경우가 많다. 1996 년 Intensive Care Med저널에 발표된 논문을 예로 들자면, ICU acquired pneumonia환자 치료에 empiric항생제를 잘못 선택한 것이 약 44%로 나와있고 필자의 병원도 예외는 아닌듯 싶다. 담당의는 piperacilline/tazobactam + vancomycin을 처방한 후, 약사에게 pharmacy to dose 를 부탁하였다. 약사는 주기적으로 발표되는 병원 antibiogram의 MIC(Minimum Inhibitory Concentration) breakpoint 와 환자의 신장/간 기능, 현재 복용하고 있는 약, MDR 리스크를 고료하여 empiric 항생제의 용량과 횟수를 결정한 후, 환자의 전자 차트 “pharmacy progress note”에 기록하여 의료진이 검토/수정할 수 있도록 한다. 또한 약사는 medication reconciliation을 통해 지난 2 주간 혹 환자가 다른 병원이나 요양원에서 항생제를 투약받았는지도 확인하여 가능하다면 내성을 줄이기위해서 다른군의 항생제를 선택하도록 담당의에게 추천하기도 한다. 환자 sputum culture를 통해 환자 병원균이 VRE(Vancomycin Resistant Enterococcus) 와 K pneumonia로 판명된 후, 담당의는 먼저 piperacillin/tazobacam을 중지하고ceftazidime 으로 de-escalation을 시도 하였다. 또한 vancomycin을 daptomycin으로 대체하였다. 하지만, daptomycin 을 VRE적응증이 있지만 페렴 환자일 경우 페의 효소에 의해 daptomycin이 비활성화 될 수 있기에, vancomycin을 linezolid로 바꿀것을 담당의에게 제안을 하였다. 이 환자의 경우 우울증 치료를 위해 citalopram을 장기 복용하고 있었는데, linezolid가 serotonin syndrome 유발 위험을 증가시킬 수 있어 치료기간 동안 SSRI 나 SNRI 계통의 처방약 투약 중지 또한 의사에게 권고하였다. 또한 linezolid를 2 주 이상 사용 시 platelet counts를 모니터링 할 것을 pharmacy progress note에 입력하여 놓았다. 다시 한번 강조하지만 이러한 약사의 therapeutic intervention은 의사/약사/간호사들로 구성된 P & T 모임에서 결정된 가이드라인 안에서 이루어지고, 약사는 환자 전자 차트에 pharmacy intervention 내용을 lab results와 함께 기록하여 의료진이 항시 열람할 수 있도록 함으로 therapeutic deviation을 방지할 수 있다. 덧붙여 필자 병원 약사의 routine daily check up 중 한가지는, diphenhydramine 투약을 새롭게 시작한 환자의 리스트를 검토하여 혹 새로운 항생제에 대한 엘러지에 반응에 의한 것인지를 모니터링하고 있다. 노파심에서 약학도에게 잔소리를 하나 더 하자면, 항생제의 작용 원리를 임상 약사는 알아야 하겠다. 예를들어 같은 bactericidal 항생제라 하더라고 혈중peak 농도에 따라 치료 효과가 좋아지는 것(concentration-dependent)이 있는 반면, 혈중 peak 농도의 높낮음보다는 얼마동안 혈중에서 MIC 보다 높게 잔류하고 있느냐(time-dependent)에 따라 치료 효과가 달라지는 항생제가 있다. 좋은 비교예가 퀴놀론계 항생제와 piperacillin과 같은 베타락탐 항생제일 것이다. 하지만 vancomycin 의 경우는 antimicrobial efficacy 효과는 AUC/MIC dependent로 앞의 항생제들과는 차이가 있다. 이러한 지식이 왜 필요한 지는 필자의 4 번째 칼럼 내용을 참조하면 될 것이다. 다시 설명하자면, 담당의가 piperacillin/tazobactam 3.375 gram every 6 hours over 30 minute infusion으로 처방하였다면, 약사는 q 8 h over 4 hour infusion으로 대체하여(therapeutic interchange), 투여 횟수를 늘리기 보다는 오히려 혈중 농도를 MIC 보다 높게 그리고 오래 유지하게끔 투여 시간을 길게하여 (30 분에서 4 시간으로) 치료 효과를 높일 수 있도록 하는 것도 중요한 pharmacy therapeutic intervention 이 될 것이다. 그렇다면 임상 약사는 이러한 항생제에 대해 다 꿰뚫고 있어야 하는가? 도대체 어디서 어떻게 공부를 시작하여야 하나하고 벌써부터 한숨을 쉬는 약학도를 위해 군소리 한마디만 더 한다면, 병원마다 모든 종류의 항생제을 쓰는 것이 아니라 therapeutic formulary라고 해서 같은 군의 여러 항생제 중, 각 병원의 antibiogram과 가격대비 치료 효과등을 고료하여, 리스트를 만들어 한정된 약을 사용하기에 항생제 선택 범위가 제한적이다. 따라서 너무 처음 부터 깊게 모든 항생제에 대해 알려고 하지말고 항생제 각 군별로 작용 기전과 대표적인 것을 중심으로 뼈대를 만들어 공부하면 될 듯 싶다. 필자가 오래 전 약사고시를 준비하며 노래를 만들어 미생물 이름을 외우고 벽에 머리를 치며 암기 내용을 꼭꼭 집어넣느라 고생한 적이 있다. 나무 하나 하나 보다는 숲을 보며 전체적인 맥락을 잡는 것이 항생제 공부에 도움이 될 듯하다.2012-12-06 11:00
-
[약사·약국] <17> 팜디 교육 탐방 - 버틀러 약학 대학인디애나폴리스 다운타운에서 약 10 킬러미터를 벗어나면 1855 년 세워진 버틀러 대학이 나온다. 학생수 약 4 천명, 그리고 교수 한 명단 학생 비율이 11:1 그리고 35 만평 크기의 학교 옆으로 White River 가 흐르는 전원에 둘러싸인 아담한 대학이지만, 프린스턴 리뷰와 U.S. News & World Report 수위에 랭크된 사립 인문과학 대학이다 (www.Butler.edu). 현재 52 개국의 학생들이 버틀러 대학에서 수학을 하고 있다. 1904 년 부터 시작된 약학 과정 ( 현재 2+4 년제 팜디 프로그램)은 앞서 소개한 퍼듀 약대와는 조금 차이가 있는 커리큘럼을 가지고 있다. 퍼듀 대학은 대학원 연구 중심 대학답게 팜디 프로그램에도 기초응용 과학이 상당수 포함되어 있지만, 버틀러 약대는 임상 약사 양성에 초점을 맞춰 임상 약학 강의 비중이 상대적으로 높다. 지난 번 퍼듀 대학 Tisdale 교수와의 인터뷰는 임상 약학 전반 흐름에 대한 것이라면 이번 버틀러 약대 부학장 Bruce D. Clayton 교수와는 팜디 교육의 과거와 미래에 대한 궁금증을 가지고 인터뷰를 신청하였다. Clayton 부학장은 30 년 넘게 미국 약학 교육 현장에 있었기에 많은 얘기거리가 있으리라 기대를 걸어본다. (문) 약사의 역활에 대해 물어보고 싶다. 지금껏 어떤 변화가 있었는가?(답) patient care focused pharmacy activity 또는 extension of responsibility of pharmacist toward appropriate use of medication 는 1950년대 이미 시작되었다. 병원 약사의 경우, 안전한 양질 의약품을 확보하는 역활에서, 1960 년대 미 전역에 걸친 간호사 부족 현상으로 인해 큰 병원을 중심으로 약사가 medication administration 즉 환자의 약을 제시간에 투여하는 역활로 확대되었다. 오하이오 주가 좋은 예일 것이다. 또한 1960 년대 초반에 drug information 서비스의 중요성이 P&T committee 의 formulary 도입을 시작으로 중요시 되게 되었다. 예를 들면, 약사가 중환자실에 배치되어 infusion rate 결정이나 특정약의 부작용에 대한 정보 등을 제공함으로써 의료진에게 약사의 drug information 서비스의 가치을 인정 받게 되었다. 당시에는, 병원에 의사가 상주하지 않고 아침에 병원 환자 회진을 한 후 자기 클리닉으로 돌아갔다가 오후 늦게 병원에 돌아와 환자 follow up 을 하는데, 약사와 간호사가 collaboratively direct patient care 를 시작함으로써 부재 중인 의사와 소통을 하여 실시간으로 환자에게 필요한 pharmaceutical care가 가능해졌다. (문) 현재 버틀러 약대 등록 학생수는?(답) 프리팜 2 년 과정에는 현재 학년 당 150 명 정도가 등록을 하는데, 약 40%가 본과 (3 학년-6 학년) 시작 전에 전과를 하거나 탈락을 한다. 본과는 학년 당 130 명이 등록을 하는데 70% 정도가 버틀러 약대 프리팜에서 올라오고 나머지는 타과나 타교에서 온다. (문) 최근 졸업하는 약대생들이 직장 잡기가 힘들다고 불만들이 많다. 필자 재학 당시 약 70 개 대학이 있었으나 요새는 120 개가 넘는 것으로 알고 있다. 왜 이렇게 10 년 사이에 학교 수가 늘어 났는가? 이것은 약대의 과포화 상태가 아닌가?(답) 현재 내가 아는 약학 대학 수는 127 개교로 알고 있다. 꼭 그렇지는 않다. 현재 서부/동부 해안가 도시에는 약사의 취업이 포화 상태라고 해도 중서부는 아직 포화 상태가 아니다. 최근 발표된 ADI (aggregated demand index) 를 참조해보면 알 수 있다. 약대가 늘어난 큰 이유는 바로 사립 인문 대학들이 이익 창출을 위해, 약사가 모자라던 2000 년 초 대거 약학과정을 개설했기 때문이다. 현재는 전반적으로 약사의 수요와 공급이 거의 일치하는 상태이다. 하지만, 올 여름 발표된 APhA 통계에 따르면 2014 년 까지 약대 졸업수는 두배로 증가하여 현재 약 6900 명에서 13800 명으로 예상하고 있다. 하지만 약사의 취업은 더 어려워지지는 않을 것이다. 2007-2008년 경제가 어려웠을때 체인 약국들이 24시간 심야 약국 수를 줄이는 중에도 기존 근무 약사를 해고 하지 않고 다 흡수하였다. 또한 당시 은퇴를 앞둔 약사들이 경제위기를 염려하여 은퇴시기를 늦추었다. 하지만 앞으로 2-3년 후, 상황은 달라질 것이다. 다시 24 시간 심야 약국을 대거 늘릴 것이고, 그동안 은퇴를 미룬 약사들의 은퇴가 시작될 것이다. 하지만, 앞으로의 약사의 채용은 바로 managing drug therapy를 할 수 있는 능력이 있느냐 없느냐가 될 것이다. (문) 1990 년 중반 6 년제 팜디의 본격적 전환시기의 약대 커리큘럼과 현재 커리큘럼에 변화가 있나?(답) 물론이다. 지금은 임상 약학쪽 과목 비중이 더욱 증가하였다. 현재 버틀러 경우, 본과 학생들은 4 학기의 Principle of Drug Actions (필자가 전번 칼럼에서 설명함) 외에 4 학기의 Therapeutics 와 4 학기의 Case Conference 를 한다. (문) Case Conference 는 어떤 수업인가?(답) Therapeutics 는 PDA 의 연장이다. PDA 수업을 통해 약물학/ 의약 화학을 배운 후, 케이스 스터디를 위주로 한 질병군 별 Therapeutics 를 배운다. Therapeutics 을 수강하는 동시에 학생들은 8개 소그룹으로 나뉘어져 case conference 를 이수한다. 교수 한 명이 그룹 하나를 지도한다. 각 그룹들은 교수로 부터 임상 케이스 브리핑을 받은 후 다시 3 개의 sub-group 으로 나누어 진다. 따라서 sub-group 은 3 명의 학생이 한 팀이 된다. 이들은 토론을 통해, 임상 케이스 환자에게 가장 적합하다고 생각되는 drug therapy plan 을 짠 후, 교수와 함께 sub-group 들이 다시 모인 후, 칠판에다 각 sub-group들이 토론한 결과를 발표하고 자신들의 drug therapy plan 이 왜 좋은 지를 변론한다. 이 토론이 끝난 후 72 시간 안에, 각 sub-group에 속한 조원들은 자기의 생각을 덧붙여 전자 리포트를 제출하면 그때 각자의 성적이 매겨진다. 이 최종 리포트에는 학교에서 정해진 포멧에 따라 (1) subjective/objective impression (2) identification of problems (3) therapeutic options (4) therapeutic recommentation & monitoring patient outcomes (5) patient counsel on each drug 이 포함된다. (문) 아마 이것이 사립 약대의 장점이 될 수 있을 것이다. 학년 별 학생수도 많지 않고 교수 일인당 지도해야하는 학생수가 적으니까.(답) 그렇다. 또한 좀더 임상 약학을 배우기 원하는 학생들에게는 학교 차원에서 레지던시 프로그램을 지원한다. APPE 학생들이 원할 경우, 학교측은 FDA, 워싱턴 정가, 제약회사, 약사단체에서 인턴쉽을 할 수 있도록 도와주고 있다. (문) 임상 교수진은 어떻게 운영되나?(답) 본과 과정의 25%가 experiential 이다. 따라서 1/4 교수진은 학교에 상주하는 교수들이고 나머지는 외부의 adjunctive faculty 이다. 다시 말해 현장에서 일하는 약사 프로셉터들이다. (문) 외국 학생들도 약대에 입학 가능한가? 요새 까다로운 이민법으로 인해 힘들것 같은데..(답) 외국 학생들도 있다. 입학 사정 기준은 미국인과 똑 같다. 하지만 소셜번호를 얻기가 힘들어 학교차원에서 교내 직업을 알선하고 인터쉽을 지원한다. GPA, SAT (pre pharm 지원 시), PCAT 이 기본적으로 요구된다. 보통 한 학년당 2-3 명의 외국 학생이 있다. (문) 사립 대학이다 보니 등록금이 만만치 않다. 현재 일년 등록금이 38000 불이 넘으니 왠만한 주립 약대의 2배 수준이다. 주립대 약대와 비교했을 때, 과연 학생들이 그만큼의 혜택을 받는지 궁금하다.(답) 먼저 교수 한 명당 지도하는 학생 수 비율이 주립대학에 비해 낮다. 또한 실험 강의는 교수가 직접 함으로 질적으로 주립 대학보다 좋은 교육 환경을 제공한다. 학생수가 많지 않다보니 교수가 학생들 이름을 기억하며 멘토쉽이 좋다 (필자 공감). 약사고시 (NABPLEX) 합격율이 거의 99%에 육박하는 것도 교수의 활발한 멘토쉽 결과의 혜택 중 하나라고 생각한다. 수업 방식도 앞서간다. 학생들은 의무적으로 노트북을 가지고 수업에 임해야 한다. 왜냐면 거의 모든 수업은 노트북에 저장되어 종이 교과서 없이 진행되며, 전자 도서관 (e-library) 이용하여 학생들은 어디서곤 노트북을 이용, 수업에 필요한 관련 저널 등을 곧바로 다운로드 받아 학업 능률을 높여준다. 참고로 현재 2800개의 저널들이 풀버젼으로 전자 도서관에 비치되어 학생들은 언제고 자신의 컴퓨터 아이디를 이용하여 저널을 상시 열람할 수 있도록 하고 있다. 강의실을 보라, 회전 의자를 설치하여 수업 중간 중간에 (이동하지 않고) 소그룹으로 나눠 학생간 즉석 토론을 하도록 배려하였고, 실험실에는 학생들의 노트북을 연결할 수 있도록 디자인하여 즉석에서 수업에 필요한 자료를 얻을 수 있도록 배려했다. ◆ 알려 드립니다 '미국 약대 진학과 약사로서의 커리어에 관심을 가지고 있는 학생과 학부모를 위해 비젼을 제시하고자 합니다.' 본지 인기칼럼 'Sun & Vinny의 임상약학이야기'를 집필중인 재미 한인약사 임성락 약사가 이달하순경 한국을 방문할 예정이다. 임 약사는 방한기간중 틈을 내 '독자와의 만남' 시간을 가질 계획이다. 임 약사는 칼럼연재를 통해 국내외 독자들로부터 미국의 약학교육과정과 실제 병원에서의 임상업무 등에 관한 많은 질문을 받고 정보를 요청하는 약사들을 위해 이번 미팅을 준비하게 되었다. 임성락 약사는 Purdue University 약학 대학원과 Butler University 약학 대학을 졸업한후 Walgreens Co., USA와 Eli Lilly & Co., USA 근무를 거쳐 현재 Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus에 재직중이다. 이번 미팅은 Q&A형식으로 (1) 약학 대학 진학과 진로 (2) 현재 미국 취업을 준비하는 약사들을 위한 정보 나눔으로 2회에 걸쳐 진행될 예정이다. 분당에서 실시되는 이번 미팅에 관심있는 약대생이나 약사들은 임성락 약사에게 e-mail을 통해 신청 하면 된다.(소정의 참가비 별도임) -접수및 신청 : E-mail : pharmexpert@gmail.com2012-10-22 13:53
-
[약사·약국] <16> 미 헬스케어의 또 다른 진화: A.C.O.몇 달 전 친구 자녀가 눈다래끼 증상이 심하여 외과 의사의 도움을 청해 감염 부위를 절개하고 소독 치료를 받은 후 날아온 청구서가 8,000달러 였다고 한다. 올 여름 필자 아내가 손가락을 깊게 베인 후 응급실에 가서 백신 주사와 silver nitrate 소독을 받은 후 받은 청구서가 800달러 였다. 필자가 참석하는 사교 클럽의 아주머니는 고열과 오한으로 병원에 2일 동안 입원한 후 16,000달러 짜리 병원 청구서를 받았다. 이정도면 독자들은 왜 미국에서 기업들이 직원들의 의료 보험료를 감당못해 파산하고, 또 대통령까지 나서서 의료개혁을 외치는지 이해가 될 것이다. 그렇다면 비싼 치료비는 과연 의사나 병원 그리고 약국의 배를 불려주고 있는 것인가? 그리고 매년 상승하는 치료비는 improved therapeutic outcomes 또는 decreased re-hospitalization 을 가져오고 있는가? 그렇지가 않으니 문제이다. 의사들은 의료 수가가 낮아 수입이 준다고 불평하고 개인 약국들은 경영 악화를 견디지 못하고 페업하거나 체인 약국에 흡수되어 진다. 체인 약국은 처방 약가가 매년 떨어지는 것을 견디지 못하고 이제는 주 정부 또는 PBM (처방약 보험)회사를 상대로 소송을 걸거나 (처방약 수가가 낮은) 특정 보험회사 환자의 처방전을 안 받겠다고 보이코트를 한다. Family practice (가정주치의) 최근 트랜드는, 보험 환자를 받지 않는 개인 병원의 수가 증가하고 있다는 것이다. 수가가 낮은 보험 환자를 많이 치료하는 것보다 차라리 소수의 현금 환자를 치료하는 것이 재정적으로 유리하다는 것이다. 문제는, 저소득층 의료 보험 (메디케이드)을 개인병원들이 거부하다보니, 메디케이드 환자들은 심하지 않은 증상으로 응급실을 찾게되고 결국 정부 의료비 지출 상승을 유발하는 악순환이 반복되고 있는 것이 현재 미국이 안고 있는 고민이다. 또한 베이비부머들의 노년층 진입과 함께 가속화되는 노령인구의 증가는 미 정부의 노인 의료 보험제도 (메디케어) 지출 비용의 가파른 상승을 가져오고 있으니 과연 누구을 탓해야 하나? 현재 미국 헬스케어 시스템의 고비용/저효율의 문제점을 요약하면 (1) fragmented patient care 와 (2) diverse healthcare delivery system 이라고 의료 행정 전문가들이 지적한다. cellulitis 증상으로 입원한 환자의 예를 들어보자. 입원 후, 병원에 상주하는 hospitalist (A)에게 치료를 받다가 혹 감염 증상이 복잡하여지면 ID (Infectious Disease) 의사 (B)가 의료팀에 합류하여 항생제 치료와 모니터링을 하게된다. 이 환자는 증상이 많이 호전되어 퇴원을 하게 되어 집에서 IV 항생제 자가 치료를 받게 되었고, 환자의 가정주치의 (C) follow up 치료가 시작되었다. IV 항생제는 일반 약국에서 구할 수 없으므로, home infusion specialty pharmacy (이하 홈케어) 에서 공급을 받아야 한다. 홈케어 약사는 환자의 신장 기능이 저하되어 항생제 용량을 줄여야 한다는 판단하에 가정주치의에게 전화를 걸었더니, 가정의 왈, 자기가 처방한 항생제가 아니기에 병원에 문의하라고 한다. 다시 병원의사 A에 전화를 하였더니 자기 손을 이미 떠난 환자이고 항생제는 ID 닥터 B에게 물어보라고 한다. B에게 전화를 걸었더니 자기는 병원 환자만 치료하도록 계약이 되어있기에 닥터 C 에게 물어보란다. 이것이 바로 fragmented (or disconnected) patient care 의 한 예이다. 치료의 전문성도 좋지만 결국 관여하는 손이 많다보니 오히려 환자 치료의 효율성을 떨어뜨릴 수 있고 중복되는 치료가 있을 수 있다는 얘기이다. 실지로 미국에서 흔히 일어나는 사례 중 하나이다. 이제 7일간의 자가 항생제 치료가 끝나고 (정맥 주사를 위해 설치한) PICC line을 제거해야 하기에 홈케어 약사는 가정의 C 에게 전화를 하였다. 닥터 C는 자기 클리닉에서 설치한 것이 아니니 환자는 병원에 연락을 하여야 한단다. 병원에서는, 환자를 응급실로 보내던가 아니면 nursing agency를 고용하여 제거를 하라고 한다. 결국 홈케어 약사는 환자의 보험회사에 문의하였고, 보험회사와 계약이 되어 있는 nursing agency에서 간호사를 파견하여 PICC line을 제거하였다. 만약 이것이 금요일 오후에 일어난 일이라면 의사들이 보통 금요일 이른 오후 부터 휴진을 하기에 환자는 자칫 다음 월요일까지 기다려야 한다. 공휴일 전후, 평일 오후 5시 이후도 마찬가지이다. 결국, fragmented patient care 그리고 diverse healthcare system 은 자칫하면 환자의 therapeutic outcome 을 저하시킬 수도 있고 불필요한 의료비 상승을 가져올 수 있으며 늘어난 의료비는 결국 다음 해 보험료 상승을 유발할 수 있다. 그렇다면 이 환자의 치료에 관여한 세명의 전문의들은 상호 연락을 통해 환자 치료를 상의하고 치료데이터를 공유하였는가? 아마 십중팔구는 아니올시다이다. 만약, 금요일 오후 주치의와 연락이 안된다면 PICC line을 제거하기 위하여 비싼 응급실로 가거나 아님 line maintenace 를 위해 헤파린 세척을 월요일까지 할 수 밖에 없다. A.C.O. (Accountable Care Organization) 탄생과 약사의 역할 빌클린턴이 일찍히 공약으로 걸었다가 실패하였고, 현 오바마 대통령이 정치 생명를 걸고 2010년에 내놨던 일명 오바마 케어 (ObamaCare)는 결국 "better healthcare for people and lower per capita costs"로 설명할 수 있다. 이것을 추진하기 위해 연방정부 기관인 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)에서 만든 새로운 형태의 헬스케어 모델이 바로 ACO 이다. ACO 를 정의하자면, 의사/병원/기타 의료 관계자를 유기적으로 묶은 치료 집단이다. 다시말해, 기존의 fragmented 헬스케어 시스템을 반대로 defragmented 하여 유기적으로 의사/병원/기타 의료서비스 제공자를 연결하여 (1) 환자 치료 효과 향상과 동시에 (2) 중복되거나 불필요한 의료비 지출을 줄여보자는 취지에서 만든 헬스케어 delivery model 이다. 또한 지금껏 해왔던 quantitative care를 바탕으로 지불한 의료수가를 이제는 qualitative care 중심으로 바꾸어 의료수가 신청에 패널티와 인센티브를 주겠다는 것이다. 바로 "Qualitative Care" 라는 단어에 미 임상 약학계가 주목하고 있다. 왜냐면, "qualitative care"를 하기위해서는 임상 약학의 도움이 필요하고, 이에따른 치료 효과 향상은 바로 의료수가 정산에 반영되어 진다는 것이다. 지난번 퍼듀 약대 Tisdale 교수와의 대담에서 언급한 "bundled payment" 와 동일한 개념이다. 미 약사 매체인 Drug Topics 2 월호에서 소개된 예이다. 미네소타주에 위치한 The Fairview Pharmacy Services는 (1) 병원 drug formulary 선정 (2) cost saving drug policies 수립에 약사가 decision maker로 참여하고 (3) stewardship in disease management and drug safety (4) intensive medication education를 실시한 결과 퇴원 환자의 재입원율을 연 42% 낮추었다고 발표하였다. 굳이 ACO를 언급하기전에 현재 미국 임상 약학은 이미 많은 부분에서 qualitative care에 도움이 되고 있다. 병원 약사들은 의료진과 팀이 되어 anticoagulation therapy management 를 통해 therapeutic INR targeting과 bleeding related complication 으로 인한 재입원율을 낮추는데 기여하고 있고 기관지 천식, 당뇨병, pain management & antimicrobial stewardship 등 병원 특성에 맞는 임상약학 프로그램을 계발 정착시키고 있다. 다시 Tisdale 교수의 말을 인용한다면, 이러한 임상 약학 도움을 받아 치료효과 상승을 경험한 의사는 후로는 임상 약사 없이 진료를 하지 않으려 한다. ACO 모델은 우선적으로 메디케어 프로그램의 효율적 운영을 위해 만들어 졌으나 미 헬스케어 시장의 약 40%을 차지하는 CMS가 주도하고 있고, 현재 참여에 강제성은 없다 하더라도 점차적으로 적용대상이 민간 보험 회사까지 확대될 것이 분명하기에 가능한 빨리 준비해야 한다는 것이 이곳 병원들의 분위기이다. CMS가 원하는 ACO의 역활은 다음과 같다. "Coordinated care helps ensure that patients, especially the chronically ill, get the right care at the right time, with the goal of avoiding unnecessary duplication of services and preventing medical errors" (www.innovations.cms.gov/initiatives/aco) 여기서 언급한 "coordinated care" 를 만들기 위해선 ACO 가 필요하다는 말이다. "chronically ill" 을 강조한 이유는, 통계적으로 약 20%의 미국인이 만성 질환을 가지고 있는데 이들 치료에 드는 비용이 전체 의료비 지출에 80%을 차지하기 때문이다. 의료 선진국 진입을 위해 한국 임상 약학 교육에 필자가 거는 기대가 크다. 6 년제 과정을 정착시키는데 한동안 많은 실험과 오차가 있겠지만, 한국 실정에 맞는 Qualitative Care 을 만드는데 임상 약학이 크게 기여할 것이라고 확신한다. 6 년제 약학 과정을 배우는 미래의 약사들은 졸업 후 기존의 틀을 탈피하고 새로운 한국적 임상 약학을 정착시키기 위해 적지않은 난관을 만날 지도 모른다. Think Outside of the Box!!!필자가 젊은 약학도들에게 해주고 싶은 말이다. ◆ 알려 드립니다 '미국 약대 진학과 약사로서의 커리어에 관심을 가지고 있는 학생과 학부모를 위해 비젼을 제시하고자 합니다.' 본지 인기칼럼 'Sun & Vinny의 임상약학이야기'를 집필중인 재미 한인약사 임성락 약사가 이달하순경 한국을 방문할 예정이다. 임 약사는 방한기간중 틈을 내 '독자와의 만남' 시간을 가질 계획이다. 임 약사는 칼럼연재를 통해 국내외 독자들로부터 미국의 약학교육과정과 실제 병원에서의 임상업무 등에 관한 많은 질문을 받고 정보를 요청하는 약사들을 위해 이번 미팅을 준비하게 되었다. 임성락 약사는 Purdue University 약학 대학원과 Butler University 약학 대학을 졸업한후 Walgreens Co., USA와 Eli Lilly & Co., USA 근무를 거쳐 현재 Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus에 재직중이다. 이번 미팅은 Q&A형식으로 (1) 약학 대학 진학과 진로 (2) 현재 미국 취업을 준비하는 약사들을 위한 정보 나눔으로 2회에 걸쳐 진행될 예정이다. 분당에서 실시되는 이번 미팅에 관심있는 약대생이나 약사들은 임성락 약사에게 e-mail을 통해 신청 하면 된다.(소정의 참가비 별도임) -접수및 신청 : E-mail : mailto:pharmexpert@gmail.com2012-10-10 17:29
-
[약사·약국] <15> 미국 임상 약학의 현재와 미래를 듣는다임성락 약사(사진 오른쪽)가 미국 현지에서 퍼듀대 임상약학과 학장인 James E. Tisdale 교수(사진 왼쪽)와의 직접 인터뷰를 요약한 것이다. 임성락 약사는 현재 미국 Indiana University Hospital에서 Clinical pharmacist로 근무중이며 도미이전 한국에서 성균관대 약대를 졸업했다. (E-mail : pharmexpert@gmail.com) 1950 년대 캘리포니아 주에서 최초로 팜디가 탄생했다. 그리고 1970 년대에 소위 임상약학 (Clinical Pharmacy) 이 이곳 미국에서 시작되었다. 필자의 궁금증은, 과연 현재 미국의 임상 약학은 아직도 진화하고 있는가... 그렇다면 어느 방향으로 가고 있는가이다. 미국 임상 약사라는 profession은 예전의 처방전 입력과 투약에서 진화하여 현재는 medical team 일원으로 환자의 health & therapeutic outcome 향상에 깊숙히 관여하고 있다. 또한 Pharmaco-Informatics 라는 정보기술은 약사가 병원 약국으로 출근하지 않고 자신의 집에서 의사가 컴퓨터 단말기로 입력한 처방전을 처리할 수 있게 되었고, Robotics는 약사의 처방전 입력시 기계가 약병에 알약을 정확히 세어 넣고 복용 라벨까지 부착하여 약사 코앞까지 갖다주는 시대가 되었다. 결국 편리함의 장점도 있지만 결국 기존 약사의 역활의 많은 부분을 대체하는 테크놀러지는 사뭇 Job Security (직업 안정성) 우려를 가져오게 되었다. 또한 요사이 자주 듣게 되는 Pharmaco-Genomics 는 과연 어느정도 환자 치료에 있어 실용화 되어지고 미국 임상 약학계에서 어떻게 다루어지고 있는지도 궁금해졌다. 필자는 결국 전문가의 견해를 구하기로 마음먹고 퍼듀 대학 임상 약학과 학장 (Professor & Interim Head of Department of Pharmacy Practice)인 James E. Tisdale 교수에게 이메일을 띄어 인터뷰 신청을 하였다. 2009 년 한국 임상 약학회도 참석했던 Tisdale 교수 는 흔쾌히 요청을 수락하고 자신의 연구실로 필자를 초대하였다. 참고로, 퍼듀 대학은 약학 대학과 간호대학은 있지만 의대가 없는 관계로 실습 병원의 필요성을 느끼고 있었고 또 인디애나 대학 (Indiana University 이하 "IU")의과 대학은 약학 연구의 필요함을 느끼고 있던 중, 서로의 필요함이 맞아 IU 메디컬 캠퍼스안에 위치한 IU Hospitals 와 시립병원 (Wishard Hospital)과 연계하여 퍼듀 약대생들 임상 로테이션과 임상 약학 교수진들의 연구를 수행하고 있다. 특이한것은 퍼듀 임상 약학과는 아예 Wishard Hospital 건물 7 층에 과 사무실과 교수 연구실을 마련하여 임상약학 교수들이 일년내내 아예 상주한다는 것이다. 강의가 있는 날만 학교로 출근할 뿐이다 (병원과 학교는 60 마일 정도 거리이다). 다음은 Tisdale 학장과의 일문 일답이다. (문) 임상 약학 교수들이 자기 학교가 아닌 시립 병원에 연구실을 마련하여 상주한다...? 과연 어떤 시스템인가? 학교와 병원 입장에서 서로에게 Win-Win 이라고 말할 수 있나? (답) 알다시피 퍼듀 대학은 의대나 병원이 없다. 따라서 우리는 인디애나 의대 부속병원 그리고 Wishard 병원과 연계하여 연 40 주에 걸친 약대생들의 임상 로테이션을 이곳 Wishard 병원에서 소화하고 있다. 처음에 우리는 교수진 연구실 임대료를 병원측에 지불하여야 했다. 하지만 현재는 병원과 계약을 맺어 임상 약학 교수들이 clinical pharmacy serivce 를 제공한다는 조건으로 (provision of payment) 이제는 퍼듀 임상 약학 교수진이 병원에 연구실을 마련하여 무상으로 상주하고 있다. (문) 구체적으로 어떤 clinical pharmacy service 를 이곳 인디애나 대학 병원과 Wishard 에 제공한다는 말인가? (답) Wishard 병원은 adult medicine hospital 이다. 따라서 퍼듀 임상 약학 교수들은 ambulatory care 와 infectious disease drug consult 를 주로한다. 의사와 같이 라운딩을 돌며 임상 약학 서비스를 제공하고 약대 학생들은 patient medication reconciliation 서비스를 (무상으로) 병원에 제공한다. 현재 병원에 9 개의 메디컬 팀이 있는데 각 팀마다 학생 2 명씩을 배정하여 medication reconciliation 을 하도록 한다. 물론 임상 약학 교수의 supervision 하에 진행되고 있다. (문) 그럼 현재 몇 명의 임상 약학 교수들이 병원에 연구실을 가지고 상주하고 있나? (답) 지금 현재 22 명의 교수가 상주하고 있고 health outcome research 를 위해 한명의 Ph.D 가 상주하고 있다. (문) 임상 약학 팜디 교수가 아닌 박사가?? (답) 그렇다. 이 연구원은 약대에 속한 연구원인데 현재는 smoking cessation outcome 을 연구하고 있다. Smoking cessation education 은 퍼듀 임상 약학이 병원 환자들에게 제공하는 서비스 중 하나이다. (문) 임상 약학은 어디로 진화하고 있는가? (답) Medical practice 는 현재 더이상 의사 혼자만의 판단으로 만 할 수 없는 team based effort 가 되었다. 약사는 의료팀의 일원이 되어 drug therapy outcome에 깊숙히 관여하고 있다. 현재 연방정부가 추진하고 있는 healthcare reform 이 실행되면 reimbursement of medical practice (의료 수가 보상)에 변화가 올것이다. 다시말해, 사보험회사나 정부 의료보험(CMS)에서 병원에 지불하는 의료수가는 일종의 "bundled payment for medical team" 될 것이다. 풀어 말하면 약사의 drug therapy outcome 서비스가 의료수가에 같이 포함될 것이다. 예를 들면 "better patient (therapeutic) outcome = higher reimbursed payment" 라고 설명할 수 있겠다. 현재 Scope of pharmacist practice 는 점차 넓어지고 있다. 임상 약사와 의사 개인 또는 병원간의 "collaborative practice agreement" 가 늘어나는 추세이다. 자세히 설명하면 의사의 처방권을 임상 약사들에게 제한적으로 부여하여 임상 약사는 drug therapy outcome of patients 에 관여하는 방향으로 갈 것이다. 영국과 캐나다를 보면 약사들에게 상당한 범위의 처방권을 주고 있는데 내가 생각하기에는 그정도는 아니라도 몇 년 안에 미국 약사들도 이러한 처방권을 갖게 된다고 해도 놀라울 일은 아니다. 하지만, 이것이 실행된다 하더라도 내가 보기에는 위의 나라들에 비해 제한된 처방권일 것이다. 임상 약사의 역활은, 이제는 의료팀의 일원이 되어 (1) making decisions about drug therapy (2) monitoring & adjustment of drug therapy based on outcomes 로 진화하고 있다고 생각한다. 메디컬 팀 일원으로서 이러한 약사의 역할이 patient outcomes 향상에 일조했다는 관련 문헌 증거는 너무도 많다. (문) 이곳 병원에서 퍼듀 임상 약학 서비스만의 특별한 specialty 가 있나? (답) 임상 약학은 special service 가 아닌 당연한 헬스케어 서비스이다. 임상 약학 교수진과 학생들이 이곳에서 하는 clinical service를 이곳 병원에서 "value" 를 인정하고 있다. 퍼듀가 제공하는 임상 약학을 굳이 "Estimated Cost Avoidance" 로 환산하자면 수십만불 이상일 것이다. 학생들의 임상 로테이션이 병원에 수십만불의 이득을 가져다 준다는 것을 로테이션 코디네이터 교수가 데이터를 가지고 있는데 오늘 인터뷰를 위해서는 준비하지는 못했다. (문) PharmacoGenomics에 관한 퍼듀 약대의 임상 연구에 대해 알고 싶다. 현재 진행하고 있는가?(집) 전체적으로 말해 Pharmacogenomics의 clinical application 은 현재 다소 실망스럽다. Pharmacogenomics를 중요하게 활용되고 있는 분야의 예를 들면, 동양인 특유의 Carbamazepine 부작용에 대한 연구 또는 와파린의 초기 용량 투여를 pharmacogenetic testing 에 근거하여 결정하는 것 그것이다. 하지만 이것이(pharmacogenomics) 현재 우리가 사용하고 있는 risk factor assessment tool 보다 더 효과적이라는 증거가 충분치 않다. 사실 새로 부임한 퍼듀 교수 한명이 이 분야를 연구하며 우리 임상 약학 교수들도 (병원 같은 층에 상주하고 있는) 인디애나 의대 clinical pharmacology 팀의 pharmacogenomics 연구에 같이 참여하고 있다. 이들의 연구업적은 대외적으로 잘 알려져 있다 (참고: 이곳 메디컬 캠퍼스에서 일라이릴리 제약 본사와 연구소가 10 마일 안팍에 있다. 따라서 산학 임상 연구가 활발하다). (문) clinical pharmacist 보다 한단계 더 전문화된 clinical pharmacy specialist 란 어떤 profession 인가? (답) Clinical pharmacy specialist 라는 명칭이 다소 불분명하게 쓰여지고 있다. 왜냐면 board certification 이 되어 있지 않은 영역은 정확히 CPS 라고 말하기가 적절치 않다. 현재 Cardiology Pediatrics, 그리고 Infectious disease 쪽은 아직 board certification 제도가 없는데 곧 3-4 년에 생길 것이다. 현재 6개 영역의 board certification 이 있는데 2017 년 또는 2018 년 까지 10 개 내지 12 개 영역으로 확대될 것이다. 확대되는 분야에는 cardiology, pediatrics, infectious disease, critical care 가 포함될 것이다. (문) 임상 약학 도입 초반에 의료계의 반감이 있었는지 궁금한데... (답) 의료계 전체의 반감이라기 보다는 의사 개인적인 차원에서 임상 약학의 본질을 이해하지 못했기에 생긴것이다. 일단 의사들이 임상 약학 서비스를 접해본 후, 또 약사의 능력을 확인하고 임상 약학이 환자의 치료 향상에 도움이 된다는 것을 직접 목격하고 또 임상약학은 의사의 영역을 넘보는 것이 아니라는 것을 알게되면 임상 약학 도움없이 환자의 치료를 의사 혼자서는이제는 안하려 한다. 임상 약사의 역활을 확대하려할 때 마다 반감은 있었지만... 새로운 것이 시도될 때마다 이러한 저항은 자연스러운 것이 아닌가? 하지만 약사의 pharmacokinetic consult 만큼은 시도되자 마자 금방 의사들의 환영을 받았다. 결론적으로 "team based clinical pharmacy service" 는 계속적으로 진화되고 있다. (필자) Dr. Tisdale, Thank you very much for your time.2012-09-26 10:24
-
[약사·약국] <14> 미국 약학대학 Q&A '퍼듀대학 약대생들과 일문일답'시카고에서 남쪽으로 65 마일 남쪽으로 고속도로를 달리면 1869 년 John Purdue 의 이름으로 설립된 퍼듀 대학교 메인 캠퍼스가 나온다. 약학 대학은 물론 공과대학, 농과대학, 수의과 대학은 미국내 Top 10 에 랭크되어 있고 노벨화학상 수상자 2 명을 배출한 이공계의 명문으로 미 중서부 인디애나주에 자리잡고 있다. NASA 우주항공국과의 활발한 공동 프로젝트를 통하여, 최근 작고한 세계 최초 달착륙 우주인 Neil Armstrong 을 비롯 우주 비행사를 제일로 많이 배출한 명문 이공계의 피가 흐리는 학생수 4 만명의 소위 Big 10 School 의 하나이다. 7 명의 학생과 4 명의 교수진으로 1884 년 시작된 퍼듀 약대 프로그램은 현재 8500 명의 졸업생을 배출하였고 현 미국 약대 학장의 20% 을 배출한 미 약대의 명문이다. 현재 한국서 활약하고 있는 퍼듀 약대 동문 중 몇 명을 소개하면 전 영남대 약대 학장 이응석 교수, 대구 카톨릭 의대 최희건 교수, 전 LG 생명과학 연구소장 윤하식 박사, 정지형 부산 약대 교수, 베르나 제약 전무 최희성 박사, 식약청 식품 관리과장 최동미 박사 등이다. 이응석 교수는 경기고 선배이면서 퍼듀 재학시 필자와 같은 방에 있었고, 최동미 박사는 필자가 성균관 약대 재학 시 깐깐한 정량 분석화학 조교였는데 처음 미국땅을 밟던 날 공항에 나와있을 줄이야.. 또 한가지...서울 약대를 나와 퍼듀에서 팜디를 마치고 현재 BCPS clinical pharmacist 로 인근 경쟁 병원에서 일하는 필자의 영원한 맞수 필자의 아내 박현경 약사... 옛날 추억은 뒤로하고 오늘 필자는 새빨간 후배들을 인터뷰하러 이곳 West Lafayette 퍼듀 캠퍼스에 와있다. 인도에서 온 유학생 Rushabh Shah 와 Rachel Stapert 는 본과 3 학년이고 Nikki Miller 는 본과 입학을 준비하는 pre-pharmacy 2 년차 학생이다. 오늘 근사한 저녁을 사주겠다는 필자의 꼬임(?)에 빠져 학교 근처 레스토랑에 모였다. 다음은 필자와 그들의 일문 일답이다. (1) 퍼듀 프리팜에는 몇명의 학생이 있으며 어떠한 입학 조건을 갖추어야 하나 (Nikki)? 입학당시 350 명 정도였으나 학점 미달과 적성에 안 맞아 학생들이 전과해서 현재는 200 명 정도이다. 퍼듀는 PCAT(일종의 PEET)을 요구하지 않고 SAT, GPA, 자기 소개서 정도면 입학할 수 있다. SAT 성적은 minimum score 는 없다. (2) 일반 학과를 다니다 본과로 지원하는 것에 비해 프리팜 과정은 어떤 장점이 있나 (Nikki)? 우선 학생과 교수간의 networking 이다. 멘토링과 동기 부여가 좋다. 또한 본과 학생들이 와서 멘토링을 자발적으로 하여준다. 많은 도움이 된다. 또한 과목 중 하나는 각 분야에서 일하는 현 약사들이 강의실에 와서 한학기 내내 자기가 하는 분야에 대해 설명해주는 과목이 있는데 정말 이런 분야도 있구나 하는 생각이 든다. 이 과목은 시험이나 숙제도 없고 Pass/Fail 로 학점이 나오는데 정말 재미있게 들었다. (3) 본과는 현재 몇 명이고 본과 입학을 하려면 어떤 것을 잘 관리하고 신경 써야 하나 (Nikki, Rachel)? 현재 본과 3 학년은 160명이고 프리팜에 재학 중 pharmacy related experience 가 있어야 한다. 보수를 받고 약국에서 일하거나 job shadowing 을 하거나 하여튼 일정 시간을 채워야 하는데 기본 이수 시간은 없다. 본과 입학전 프리팜에서 신경써야 할 과목은 유기화학, 생화학, 그리고 해부생리/병리학이다. (참고로 이러한 과목은 약대교수가 아닌 각 과의 교수들이 와서 가르친다. 가을학기와 봄학기에 걸쳐 수강한다). 본과 입학생의 평균 성적은 4.0 만점에 3.3-3.5 정도이나 소수를 뽑는 타과나 타교에서 오는 편입생의 학점은 더 높은것으로 알고 있다. 참, 또하나는 pharmacy related experience 외에 사회 봉사와 leadership training 이 있어야 한다. 일회성 보다는 2 년 프리팜 동안 지속적인 기록이 있으면 더 좋다. (4) 필자가 퍼듀 프로그램에 대해 다소 진부하다고 느낀것이 있었는데 바로 통계학이다. 임상 통계로 줄여 short course 로 가르치는 학교들이 많은데... (Rachel, Rushabh)? 맟다... 우리는 일반 통계학 1 학기 그리고 임상 통계학을 또다시 한 학기 배우지만 내용은 비슷하다. (5) 외국학생에 대학 입학 조건은 까다로운가 (Rushabh)? 인도에서 고등학교와 대학을 나오고 퍼듀 대학원에 재학하다 다시 퍼듀 약학대학으로 편입했다. 몇 몇 과목만 학점 인정을 받고 나머지는 다시 수강했다. 입학을 위해 토플, SAT을 봐야 했다. 입학금은 인디애나 주거주 미국학생의 2 배가 넘는다. 장학금도 있으나 많지는 않다. (현재 인디애나 주에 3 년 이상 거주한 미국 학생은 일년에 기숙사비까지 만불 정도이고 외국인이나 타주 학생은 2 만불이 넘는다. (근처 버틀러 약학대학은 사립대학이고 거주하는 주나 국적에 상관없이 4 만불이 넘는다, 퍼듀 대학은 주립대학이다). (6) 퍼듀 약대 프로그램의 장점을 들자면(Rachel)? 바로 교수진의 다양한 전문성이다 (specialty background). 임상 약학 교수는 주로 코스 뼈대만 짜고 실제 과목은 각 임상 약학 전문가들이 와서 가르친다. 지난 주 당뇨약 강의가 있었는데 강사는 top diabetic specialist(Pharm. D) 였다. 가르치는 임상 case가 up-to-date 여서 생생하다. (7) 퍼듀는 주립대학이고 대학원 연구 중심 대학이다. 학생수 규모가 작은 사립보다 낙오하는 학생이 많다. 그만큼 멘토링을 받기가 힘들다고 생각하는데... (Rachel) 꼭 그렇지는 않다. 교수들은 학생들에게 오픈되어 있고 언제고 도와줄 준비가 되어있다 (faculty is willing to help and they are pretty open). (8) 현, 학교에서 배우는 과목들이 졸업 후 곧바로 약사로서 일을 할 수 있는 실제적이고 활용적이라고 생각하나(Rushabh, Rachel)? 그렇다.. 물론 약사가 된 후 현장 경험을 통해 좀더 배워야 하겠지만... (9) 전반적으로 커리큘럼에 불만스러운 것은 없나 (Rachel)? 있다. IPPE 학생들은 여름 2 학기에 걸쳐160 시간의 현장 경험을 마쳐야 한다. 하지만 학교에서나 현장 학습 약국/병원에서 전혀 일하는 것에 대한 보수를 지급하지 않는다. 그시간에 나는 다른 곳(약국)에서 일하고 돈을 벌 수 있는데... (Rushabh) 꼭 그렇지는 않다. 펴듀는 대신 이 현장 학습에 수업료를 내지 않아도 되지만 타교 같은 경우 이것을 학점으로 인정하고 수업료를 받는다. Pros and Cons 가 있다고 생각한다. (10) 퍼듀는 주립 대학이다. 사립 대학과 (커리큘럼) 차이가 없다고 생각하나 (Nikki, Rachel) 왜 비싸게 사립대학을 가나? 배우는 것은 똑같은데... 그리고 퍼듀가 랭킹이 더 높다 (다같이 웃음)(필자) 꼭 그렇지는 않다. 일단 직업 전선에 뛰어들면 동등하게 대접 받는다. 랭킹 1 학교 나왔다고 선택의 차별을 받지 않는다. 대학 선후배간 의도적으로 배려하는 것은 없다고 보면 된다. 실력이지 출신 학교 이름이 아니다. 필자가 릴리 제약에 근무할 때 경험에 비추어 말하는 것이다. (Rachel 실망하는 눈치). 참고. 꽤 고급 식당에 초대를 하였으나 Rushabh 는 채식주의자라 샐러드만 끄적끄적.. Nikki 는 스시를 처음 먹어봐서 역시 몇 조각 맛만, Rachel 은 오기전 맥주 한잔 해서 그런지 Nikki 음식을 같이 먹느라 필자에게는 그리 손해보는 인터뷰는 아니었다. 이자리를 빌어 맛있는 음식을 제공한 Bluefin Bistro 식당에 감사의 말을 전한다. 다음 인터뷰는 퍼듀 약대 임상 약학 학장(Department Head) 인디애나 의대 전임강사인 James E. Tisdale, Pharm. D 를 찾아간다.2012-09-14 14:35
-
[약사·약국] <13> 미국 약학대학 입학을 준비하는 젊은이들에게몇 몇 독자들이 그동안 필자에게 보내온 미국 약대 과정에 대한 질문에 답변을 하고자 한다. 미국 약사라는 직업과 교과 과정에 대해 더 자세히 알고 싶다면 www.pharmacist.com 또는 www.aacp.org 그리고 지원하고자 하는 학교 웹사이트를 참조하기 바란다. 현재 120개가 넘는 약대가 미국에 있지만, 임상약학이라는 큰 틀안에서 보았을 때 각 대학 커리큘럼에 큰 차이는 없다. 퍼듀 대학과 같은 Big 10 school (오하이오, 미시간, 일리노이, 위스콘신, 아이오와, 미네소타) 약대는 대학원 중심 연구 대학이다. 다시 말하면 교수들이 외부에서 수주해오는 연구 프로젝트가 대학 재정 운영의 많은 부분을 차지한다. 따라서 약대 교수진들도 기초과학 전공자들이 많고 약대 학부 수업보다는 개인 연구에 할당하는 시간이 많다. 퍼듀 대학 재학 당시 약대 교수진을 살펴보면, 약대 출신의 임상 약학 교수진 보다 생화학, 분자 생물학, 물리학, 유기화학, 천연물 화학, 분석화학 등 비약대 출신 교수들의 비율이 높다. 따라서 교과 내용과 깊이가 일반 이과 전공과 차이가 없다 보니 약사가 이러한 것을 배워서 뭐하냐고 불평하는 학생들도 적지 않다. 분위기가 이렇다 보니 퍼듀 약대 졸업생 중 적지 않은 수가 대학원, 연구소, 정부기관으로 진출한다. 퍼듀 약대에서 한가지 특이한 것은, 6년제 팜디와는 별도로 4년제 제약학사 (BSPS) 프로그램이 있는데 졸업생들에게는 약사 면허시험 자격이 주어지지 않는다. BSPS 학생들에게는 여름 방학 기간 중에 제약회사, 정부 기관, 연구소에서 인턴 과정을 이수하는 것을 학교가 적극 권장하고 도와준다. 커리큘럼은 제약 전반에 대한 이해를 돕는 과목 (생물, 유기화학, 생화학, 통계학, 해부 병리학, drug dosage form)이 주를 이루고 3-4학년 사이에 25학점 정도는 본인 스스로 과목을 선택할 수 있게 하여(인턴 과정과 함께) 구체적으로 자신의 진로를 정하고 준비할 수 있도록 한다. 참고로, 주립대 약대의 외국 학생들에 대한 입학 문호는 예전보다는 많이 어려워 졌다고 알고 있다. 본과 정원의 2-3배수를 뽑는 Pre-pharmacy는 상대적으로 입학이 쉽지만 주에 따라 팜디 본 과정에 들어갈 때 외국인으로서 제약이 있기 때문에 학교 선택에 신중하여야 한다. 왜냐면 약대와 같은 프로페셔널 과정은 타학교 학점 인정이나 편입이 까다롭기 때문에, 목표로 하는 약대의 pre-pharmacy 과정으로 처음부터 들어가는 것이 유리하다. 주에 따라서 자기내 주에 소재한 고등학교를 졸업한 외국인들에게도 내국인과 같이 in-state tuition을 적용하는 학교도 있다. 한 학기 등록금이 적게는 5천불에서 2만불 까지 되는 만큼 고등학교 조기 입학도 이런 주일 경우 고려할 만 하다. 위의 대학원 중심 대학이 있는 반면 인문사회과학 college의 약학 대학도 있다. 학생규모가 적은 학부중심 사립 대학 약대들이 이군에 속하는데, 교수들의 연구 프로젝트 보다는 학생들의 수업과 실험에 시간을 더 투자하는 teaching school 이라고 말할 수 있다. 약대 출신 교수진 비율이 상대적으로 높고, 대학마다 차이가 있겠지만, 커리큘럼이 임상 약학 이해를 위해 좀더 세분화가 되어있다. 예를 들어, 통계학과 교수가 와서 일반 통계를 가르치는 퍼듀 약대와는 달리 임상 통계학 수업과 (pharmacokinetics보다 임상적으로 접근한) clinical pharmacokinetics 로 범위를 좁혀 임상 약학 위주로 커리큘럼이 짜여있는 학교도 있다. 학비는 주립대학 보다는 비싸지만 외국 학생들에 대학 문호는 상대적으로 넓은 편이다. 또한 학부 중심 대학이다 보니 교수대 학생비가 상대적으로 낮아 교수의 멘토링 기회가 많다는 장점이 있다. 한국서 약대 졸업 후 펴듀 대학원을 졸업하고 다시 버틀러 약대 본과 1학년 과정으로 입학한 필자에 제일 힘든 과정은 솔직히 버틀러 약대 과정이었다. 교수와 일대일 멘토링, 학생들과의 소그룹 프레젠테이션과 토론이 필자에게는 쉽지 않았다. 또한 일반 교양 과정 학점이 충분치 않아 영문학과 학생들과 함께 영어 작문, 비교 영문학은 물론 미술사, 심리학까지 이수하고 인문 과학 리포트 작성은 쉽지 않았던 것으로 기억된다. 임상 로테이션 중 임상 저널을 읽고 와서 서로 비판하는 토론 수업은 많은 도전을 주었다. 한국의 4년제 약대 과정과 미국 약대 과정을 비교한다는 것은 다소 무리가 있지만 필자가 깊은 인상을 받은 것 중 하나는 다른 전공의 교수들이 한 팀이 되어 하나의 수업을 진행하는 버틀러 약대의 Principles of Drug Action 이라는 과목에 대해 설명하겠다. 총 4학기에 걸쳐서 시리즈 1-4로 진행되는 이 과목은 약물학, 의약화학, 생화학, 임상 약학 교수들이 한 팀이 되어 진행한다. 강의 진행은 먼저 의약 화학/생화학 교수가 약의 구조와 활성에 대해 설명하고 다음 번 강의에서는 약물학 교수가 약의 작용에 대해 설명하며 마지막 강의는 병원에 근무하는 팜디 시간 강사가 와서 실제 약의 적용과 임상에 대해 단계적으로 강의하는 방식인데 약의 분자 구조부터 시작하여 임상 적용까지 이해할 수 있도록 하였다. 미국에서의 대학간 또는 학과간 랭킹은 한국과 같이 입학생들의 수능 점수만으로 정해지지 않는다. 교수대 학생비, 대학 장학금 수혜도, 교수 연구 활동, 졸업생 진로 등 다양한 요소를 반영하여 랭킹이 정해진다. 필자가 재학 당시 펴듀 약대는 Top 5 안에 버틀러 대학은 Top 25 안에 랭크 되어 있었지만 학생들의 SAT 성적 평균은 오히려 버틀러 대학이 높았던 것으로 기억된다. 학교 선정시 고려해야 할 것은 외국인 입학 비율, 외국인 장학금 지급 여부, 생활비 수준, 학교주변 우범지대 등 실질적인 것을 따져 보아야 한다.미국 약대 졸업생들의 진로는 한국 약대 졸업생들 보다 다양하고 또 약국의 종류 또한 다양하다 (retail, hospital, nursing home, home infusion, mail order, compounding). 몇 해전 필자가 약업신문 지면을 빌려 설명하였으니 참조하기 바라고 혹 필자가 언급한 것 외에 질문이 있다면 이메일을 통해 답변을 하거나 10월 한국 방문시 세미나 형식으로 좀더 자세한 내용을 전달하도록 하겠다. 다음 번 칼럼은 퍼듀 대학 임상 약학 교수와 퍼듀 약대생들과의 인터뷰를 통해 흥미있는 내용을 전달하고자 하니 독자들의 많은 기대를 바란다.2012-08-29 10:52
-
[약사·약국] <12> Clinical Pharmacist vs. Clinical Pharmacy SpecialistCP 와 CPS 역할의 차이가 무엇인가 또 자격 조건이 어떻게 다른가? 최근 한국의 모 병원 약사에게 받은 질문이다. 필자(CP)가 follow up 하고 있는 febrile neutropenia 소아암 환자의 pharmacy clinical note 를 아래에 달아 놓았다. Pharmacy Note/Focus: Vancomycin pre/post levels AW is a 8 yom for febrile neutropenia w/ (+) blood/urine cultures. Vancomycin 325mg IVPB q 8 h initiated with levels to be drawn around 4th dose. Pharmacy consulted to evaluate levels and make any necessary dosing adjustments if needed. Ht: 132 cm ABW: 22.9 kg WBC: 2.3 BUN/SCr: 7/0.41 Tmax: 39.5 CCultures: Blood (drawn 7/24): (+) Staph. aureus Urine (drawn 7/22): (+) Staph. aureus Vancomycin levels: Pre: 5.2 mg/L (drawn 7/26 @ 0832), Preceding dose given 7/26 @ 0115Post: 18.5 mg/L (drawn 7/26 @ 1121) Kinetic values: Kel: 0.211/hr T 1/2: 3 hr Vd: 0.91 L/kg Pharmacy Plan: Pre and post levels are both subtherapeutic. Recommend dosing frequency to q 6 h in order to increase levels to therapeutic goal range of 10-15 mg/L considering patient's current diagnosis. Will consider another set order of pre/post levels once steady state is reached if long term treatment is deemed appropriate. Plan discussed with/approved by John Doe, Pediatric Clinical Pharmacy Specialist. Please call with questions/concerns. Thank You. CP의 주요 임무 중 하나는 위와 같이 pharmacodynamic dosing consult 를 통한 better therapeutic outcomes 의 지향이다. CP 의 자격 조건은, PG1 & 2 를 거친 약사도 있지만 대부분은 병원마다 자체적으로 만들어 놓은 competency 를 통과한 약사들이다. Level 1, 2, 3 같은 일종의 다단계 심사 기준을 만들어 일정 기간안에 시험을 통과해야 하는 병원도 있다. 병원에 따라 CP가 할 수 있는 pharmacy therapeutic intervention 종류와 범위는 차이가 있다. 인근 성빈센트 병원 CP는 antibiogram과 환자의 병력/Lab results를 검토하고 약사의 재량에 따라 항생제를 선택한다. 또 다른 지역 병원은, 약사가 환자의 pain assay 실시 후 진통약의 종류와 continuous IV infusion일 경우 pump parameter setting 을 한다. 다시 한번 강조하자면, 약사의 pharmacy therapeutic intervention은 병원 마다 P&T policy 안에서 정도와 범위를 규정하고 있기에 therapeutic deviation 을 미연에 방지할 수 있다. CPS 는 자기가 맡은 병동 환자들의 physician clinical note/ pharmacy clinical progress note를 검토함으로 하루 일과를 시작한다. 앞 칼럼에서 필자는 CPS 의 역활에 대해 설명하였기에 여기서는 생략하기로 한다. CPS 는 팜디 학위가 필수 조건은 아니지만 CP 를 거쳐 PG1, PG2 수료는 기본이고 BCPS 자격까지 갖추어야 하는 것이 보통이다. 필자 병원 CPS는 주말/야간/공휴일 근무가 없고 각자의 스케줄을 스스로 관리하는 등 금전외 혜택(?)이 있다보니 연봉은 CP와 별반 다르지 않다. CPS는 호출기를 항시 소지하여 휴가기간을 제외하곤 24 시간 연락이 가능하여야 한다. 필자가 근무하는 인디애나 주립대학 의대 부속 병원은 크고 작은 19 개의 메디컬 캠퍼스와 연구소로 구성되어 있다. 각 메디컬 캠퍼스의 CPS 들은 정기적인 모임을 가지고 공통의 관심사를 논의하지만 각 캠퍼스 특성에 맞는 pharmacy therapeutic protocol 을 가지고 있다. 전번 칼럼에서 잠깐 언급했지만 보다 전문성을 가진 CPS 도 있다. 지난 주 장기 이식을 한 후 IV tacolimus 를 투약받는 환자가 중환자실에 입원하였다. 담당의는 CP에게 tacolimus 를 IV에서 sublingual route 로 전환해줄 것을 부탁하였는데 경구가 아닌 설하제 투약에 대한 용량과 용법 자문을 위해 Transplant clinical pharmacy specialist 에 도움을 구하여 자세한 정보를 받은 적이 있다. 최근 연방 정부 기관 병원을 중심으로 기존의 CP 들에게 반강제적으로 PG1 을 이수하도록 하는 pilot program 을 시작하였다. 주당 40 시간 근무 중 20 시간은 PG 1 clerkship에 할애하고 나머지 20 시간은 정상 근무를 하는데, 이수 못할 경우 연봉에 불이익을 주어 궁극적으로 CP 들의 임상 약학 지식을 한단계 업그레이드 하려는 시도이다. 필자 병원의 경우, 신청자에 한해 CP에게 PG1 & 2 과정을 이수할 기회를 주는데, 실지 근무 시간은 줄어들기에 연봉은 그만큼 낮아진다. 현재 이곳 미국의 임상 약학은 계속해서 진화 중이다.2012-08-06 09:25
-
[약사·약국] <11> Coumadin (warfarin) CounselingCoumadin 또는 제네릭 와파린을 입원 전 부터 복용하고 있던 환자일 경우에는 환자나 주치의가 요청할 경우에 복약 지도를 하지만 처음 복용을 시작하는 환자는 예외없이 복약 지도를 하여야 하는 것이 필자 병원 규정이다. 필자는 BMS (Bristol-Myers Squibb)에서 제공하는 다음의 3 가지 자료를 사용한다. • Understanding your Coumadin therapy • Coumadin Diary-My guide to Dosing • Coumadin and you (DVD 동영상) "Understanding your Coumadin therapy" 는 환자가 이해하기 쉽도록 약의 작용 기전과 용도, INR 검사, 조심해야할 음식물, 약의 부작용 등을 설명한 소책자이다. "Coumadin Diary" 는 환자 자신이 기록하는 일종의 일기책으로 복용양, 복용 시간, PT/INR 등을 날짜별로 기록하도록 되어 있다. 이것은 환자의 compliance 을 높이는 동시에 주치의에게 보여주어 customized therapy 를 할 수 있게끔 한다. "Coumadin and you" 는 DVD 동영상으로 "Understanding your Coumadin therapy" 소책자 내용을 동영상으로 꾸며서 환자의 이해를 도와준다. 위의 자료외에 "Drug Interaction Consideration with Coumadin" 또는 "The role of Vitamin K and Coumadin Use" 또는 "Coumadin and Surgery" 라는 좀더 세분화된 자료도 환자에 따라 사용한다. 전번 칼럼에서 설명했듯이, 필자 병원 입원 환자에게 Coumadin 처방이 나오면, 약사는 투약에 앞서 먼저 환자의 PT/INR 이 72 시간 내에 측정이 되어 있는지 확인하여야 한다. 만약 측정치가 없다면 약사의 재량으로 PT/INR 처방을 낼 수 있다. 환자 병력에 따라 의사는 약사에게 "Coumadin/ Pharmacy to dose" 를 부탁하여 복용량 결정을 약사에게 부탁한다. 이경우, 약사는 Coumadin indication/ goal INR/ current dose & INR, list of all medications and medical conditions 를 검토한 후 용량을 결정하고 이를 전자차트에 기록하여 의료진이 열람할 수 있도록 한다. 미국의 일반 약국은 아직까지는 Coumadin counseling 이 의무화 되어 있지 않지만 (주에 따라 차이가 있을 수 있음), 많은 보험회사들이 MTM (Medication Therapy Management) 이라는 약사의 환자 카운셀링 프로그램을 통해 일정 액수의 수수료를 약국에 지급함으로 약사들의 참여를 유도하고 있다. 참고로, pharmacist initiated MTM 으로 인해 궁극적으로 절약하는 의료비 (ECA: Estimated Cost Avoidance) 는 평균적으로 약사에게 지불하는 수수료의 10 배 이상임이 입증되었다 (J Manag Care Pharm 2009 15(1); 18-31). 개국 약사로 근무하면서, 서로 다른 전문의들에게 와파린과 enoxaprin, anti-platelet 처방을 받아 오거나, 의사와 상의 없이 고용량 아스피린을 복용하는 환자들을 어렵지 않게 만날 수 있을 것이다. Anti-coagulants, anti-platelets 복수 처방 환자, 와파린을 복용하면서 아스피린을 찾는 환자 또는 상습적인 NSAIDs 복용환자에게 약사의 복약 지도는 꼭 필요하지만, 환자에게 카운셀링을 할 시간적 여유가 없다면, 투약과 함께 팜플렛을 배부하거나, 와파린 환자에게 문자 메시지를 보내 복약 지도를 하거나, 혹 약국의 웹싸이트를 투약봉투에 인쇄하여 나중에라도 환자가 웹싸이트에 가서 Coumadin 정보를 접할 수 있도록 한다면 어떨까? 위에 소개한 Coumadin diary을 약국 홍보용으로 한국 개국 약사들에게 추천하고 싶다. 약국 홍보와 함께 환자 치료 효과를 증대시킬 수 있기 때문이다. 혹 미국 약사들의 복약 지도 내용이 궁금하다면 www.Coumadin.com, 또는 Mayo Clinic 또는 American Heart Association 같은 웹싸이트를 가면 어렵지 않게 참고할 수 있다. 와파린 처방 환자에게 혹 피멍이 쉽게 드는지, 혹 구토를 할 때 붉은색 구토물이 나오는지 (coffee grounds emesis), 코피가 자주 나고 쉽게 멈추지 않는지, 요새 아스피린이나 다른 NSAIDs 진통약을 자주 복용하고 있는지, 최근 INR 측정치가 얼마인지, 식생활은 어떤지 등 open/closed ended question 을 활용하여 좀더 차별화된 복약 서비스를 제공한다면 어떨까?2012-07-23 09:14
-
[약사·약국] <10> A.P.P.E. (Advanced Pharmacy Practice Experience)Mandy 는 5 주 동안 필자의 병원에서 clinical pharmacy rotation을 하는 Purdue 대학교 약대 본과 4 년차 학생이다. 미국 약학대학 Pharm. D 커리큘럼에는 현장 실습 과목이 있는데 바로 IPPE (Introductory Pharmacy Practice Experience) 와 APPE (Advanced Pharmacy Practice Experience) 과정이 그것이다.IPPE 는 약대 본과 3 학년들이 이수하여야 하는 현장 실습인 반면 APPE 는 본과 4 년차 마지막 한해동안 5 주를 한 과정으로 해서 총 8 개 로테이션을 이수해야하는 소위 심층 임상 약학 실습이다. 필자 병원의 APPE 학생은 임상 약사(preceptor) 지도하에 case based clinical pharmacy & clinical journal study 와 최소2 가지 clinical case & drug topic presentation 를 하여야 하며, preceptor 들은 마지막 주에 Pass/Fail 로 학생의 성취도를 평가하는데, 불합격 판정을 받고 5 주를 다시 해야하는 학생들도 없지는 않다.Mandy 는 APPE 학생으로, 어제 오후 복통과 고열로 응급실에 온 53 세 여자 환자 모니터링을 필자가 부탁하였다. APPE 학생에게는 만일에 대비하여 malpractice 보험이 제공되고, 정식 직원과 같은 ID badge와 호출기가 지급되며, 입원 환자의 진료 기록을 다른 약사들과 마찬가지로 열람할 수 있는 권한과 병원 전자 도서관 (e-library)을 자유로 열람할 수 있는 권한이 주어진다. 오늘 아침 Mandy가 보고한 환자의 약력 (history of present illness)은, “53 yo(year old) WF(white female) known to us from previous admission. Placed peritoneal dialysis catheter last week but then developed abdominal pain yesterday with fever to 102.5 F. Called surgery and was told to come to ER. Stable in ER. Fever improved with tylenol. Urine & blood cultures sent and started on vancomycin and zosyn(empirical). She hasn't been on any Coumadin in the past and just finished 2 doses of 4 mg daily after PD cath placement (prior to ER visit). Abd (abdominal) pain sporadic with no specific patterns. Dark but not black stool, no blood. h/o(history of) DVT and arterial clots” 응급실에서 일반 병실로 옮겨진 후, 담당 주치의(hospitalist)는 coumadin 과 enoxaparin 을 처방하였다. 병원 규정상, INR 을 먼저 체크한 후 coumadin을 투약하여아 하는데, 주치의는 coumadin은 어제밤 부터 투약을 시작하고, INR 은 오늘 아침 6 시로 처방을 하여 놓았다. 어제 저녁 Mandy 는 이것을 근무 약사에게 보고하였고 약사의 재량으로 즉시 INR 측정을 간호사에게 부탁하였다. INR 이 4.8 로 나온 것을 확인 후 약사는 담당의에게 전화를 걸어 coumadin 과 enoxaparin 투약 중지를 권고하였다. 오늘 아침 INR 이 6.2로 더 올라간 것을 브리핑한 Mandy 에게 필자는 혹 이것이 coumadin-drug interaction 에 의한 것인지 환자의 medication profile을 검토할 것을 부탁하였고 또 이 환자를 담당하고 있는 hospitalist 는 물론 nephrologist와 gastroenterologist 진단 소견서까지 읽도록 지도 하였다. 경우가 심한 coumadin resistance 환자는 몇 년 전 보았으나 위의 환자와 같이coumadin을 단 2 회 복용 후 발생한 supra-therapeutic INR 같은 케이스는 필자도 접한 적이 별로 없어서 Mandy 와 함께 적잖은 시간을 투자해 임상 문헌을 찾아 보았다. 이런 경우는 보통 multifactorial 이라지만, 이 환자의 경우DIC 도 아니고 간기능도 정상이고 게다가 drug interaction에 의한 것도 아니라면 구토로 인해 몇 일 제대로 영양을 섭취하지 못한 “poor PO intake” 외에 어떤 이유로 INR이 높아지는 것일까? 결국 이 환자의 coagulopathy를 Mandy 의 case presentation으로 하기로 결정하고 환자의 INR 이 정상적으로 돌아올때까지 계속 모니터링을 하도록 부탁하였다 (다음날 환자는 fresh frozen plasma와 phytonadione(vitamin-K) 주사를 투약받고 INR이 거의 정상치로 돌아왔다). 만약 초기에 Mandy나 약사가 INR을 체크하지 않고 의사의 처방대로 Coumadin 투약을 시도했더라면 환자의 bleeding risk가 상당히 높아진 것은 물론 longer hospitalization으로까지 이어질 수 있었던 상황이어서 천만 다행이다. APPE 실습과목은 병원과 학생 모두에게 win-win 이다. 병원 입장에서는 앞으로 채용할 예비 약사를 점찍어 둘 수 있고 또 인턴 학생 인력을 이용해 일의 업무 부담도 다소 줄일 수 있고, 학생들도 과연 병원 근무가 자신의 적성과 맞는지 확인할 기회가 되기 때문이다. 약사들 입장에서도 학생들의 프레젠테이션이 신선한 자극과 도전이 될 때가 많다. 지난 주 버틀러 약대 APPE 학생이 준비한 최근 FDA가 허가한 항간질약 프레젠테이션에는 소아과 의사까지 자발적으로 참여하여 약사들과 질문과 답을 교환할 정도니 학생들이 많은 시간과 노력을 기울일 수 밖에 없다. 병원 또한 학생의 프레젠테이션을 위해 병원 IT팀이 소프트웨어와 하드웨어를 지원해준다. 하지만 그만큼preceptor 가 옆에서 성심껏 도와주니 가능한 일일 것이다. 학생들에게 배부되는 두툼한 실습 로테이션 지침서는 학교와 preceptor 들이 같이 만들기에 실습 병원이 다르고 preceptor가 바뀐다 하더라고 거의 동일한 실습 내용을 이수할 수 있도록 되어 있다. 로테이션이 끝난 후 대부분의 학생들은 자기를 지도한 preceptor 에게 취업 추천서를 부탁하기에 결코 소홀히 할 수 없는 실습 과정임에는 두말할 나위가 없다.2012-07-10 10:06
-
[약사·약국] <9> new onset of pediatric seizure (2)8 번째 이야기에서 필자가 의문을 가진 meropenem 에 대해, 담당의는 자기가 바꾼 것이 아니라 pediatric infectious disease specialist 가 바꾼 것이라 한다. 이유는 환자가 입원 당시 respiratory failure 로 인해 intubation을 하였기에 호흡기 감염을 우려하여 anaerobes 를 커버할 필요가 있기 때문이란다. 채 10 시간도 안돼 extubation 을 하였기에 굳이 계속 merepenem 을 투여할 필요가 없을 것 같은데, 의사는 CSF culture 가 나오고 day 2 까지 vital과 CBC (complete blood count) 를 지켜보고 결정하겠다고 한다. 다음날 CSF culture가 네가티브로 나왔고 MRI 결과도 정상으로 나왔다. 담당의 전자 차트를 읽어보니 EEG 판독결과 뇌 frontal discharge 나타나있었고, 다른 여러 정황으로 판단컨대 이것은 new onset of seizure 로 담당의들이 결론을 내린 것 같다. 항생제 투약이 중단되고 환자가 경구로 식사를 할 수 있게 되자 fosphenytoin 주사제에서 경구용 phenytoin 100 mg 매 12 시간으로 처방이 변경되었다. 늦은 오후 퇴근을 하려는데 담당 간호사가 필자를 호출하였다. 잠깐 환자 병실로 올라왔으면 하는 담당의사 부탁이란다. 환자 병실에 도착해보니 환자의 엄마가 잔뜩 화가 나있었다. 이유인즉, phenytoin 100 mg 은 용량이 너무 높아 환자에게 부작용을 야기할 것이니 용량을 낮추라는 환자 부모의 요구를 의사가 거절한 것이다. 의학적 근거도 없이 100 mg 이 높은 용량이라고 우기니 담당의도 할말이 없었던 모양이라 약사에게 구원을 요청한 것이다. 필자가 benefit vs. risk 에 대해 설명을 하는데 어느새 45 분이 지나갔다. 결국 담당의는 phenytoin 혈중 농도를 모니터한 후 최종 결정을 하자고 부모를 설득한 후 75 mg 으로 일단 용량을 낮추었다. 어린 환자들이 new onset of seizure 로 진단되고 이후 항간질약을 계속 복용해야 하는 경우, 부모에게 복약 지도를 하는 필자의 마음은 무겁다. 특히 Lennox-Gastaut syndrome 같은 난이성 간질일 경우 약의 선택이 많지 않고 증상의 정도가 심해 복약 지도를 하는 필자의 마음을 더욱 무겁게 한다. 최근 clobazam 을 미 FDA가 허가하여 그나마 다행이지만 이것도 adjunctive (add-on) 로서의 역활 밖에 못할 것 같다. 이 환자의 pharmacy clinical progress note 작성을 마치고 소아 병동을 빠져 나올 무렵 intentional insulin overdose 로 자살을 시도한 14 살 환자가 병원으로 후송되고 있다며 바삐 움직이는 간호사들을 뒤로하고 나오는 금요일 오후 필자의 마음은 편치 않다. 참고로, pharmacy clinical progress note에 대해 간략히 설명을 해보자. 임상 약사가 담당하는 환자의 kinetic dosing & monitoring, anti-platelet/anti-coagulation counseling, antibiotic therapy recommendation 등을 전자 의료 차트 (e-medical chart)에 기록하여 의료진이 24 시간컴퓨터 모니터로 수시로 열람할 수 있도록 하고있다. 필자가 작성한 vancomycin kinetic dosing 에 관한 간단한 pharmacy clinical progress note 를 아래에 소개하겠다. "AB is a 71 yo female with a history of kidney stones admitted for R leg cellulitis.Asked by Dr. Z to assist with vancomycin- pharmacy to dose." Current Antibiotics include:vancomycin 1 gm IV given in ER at 1750.additional dose of 750 mg given at 2100Labs: DW 97 kg BUN 16 SCr 1.05 Tmax 37.1 WBC 9.4Est. CrCl 42 ml/min Cultures (Blood Cx):Last update: 01/04/12 @ 10:31:57 Plan: Start vancomycin 1.75gm iv q 24 h. Dose is based on wt, age, renal and site of infection Thank you Clinical Pharmacy 01/01/12 @ 13:21:322012-06-25 10:21
-
[약사·약국] <8> New Onset of Pediatric Seizure (1)Meningitis(뇌수막염)로 인한 간질 증상이 의심되는 8세 소아 환자가 인근 소병원 응급실에서 필자 병원으로 이송되어 왔다. 그쪽 응급실 담당의가 작성한 "history of present illness"를 읽어보니, 환자는 집에서 몇 시간 전에 갑자기 침대에서 떨어지며 구토 증세를 보이기 시작하더니 눈을 위로 좌로 굴리기 시작하며 말의 속도가 현저히 느려지기 시작하여 부모에 의해 응급실로 후송되었다고 적혀 있다. 소병원 응급실 (A) neurological exam과 (B) differential diagnosis을 읽어보면, (A) Not responsive to voice/pain. Eyes fixed up and to the left, mild nystagmus noted. Occasional small jerks of feet and hands noted(B) Seizure, new onset, meningitis, encephalitis, CNS tumor? Lorazepam 1mg 주사 후에도 간질 증상에 변화가 없어 다시 1mg 를 주사 한 지 얼마지나지 않아 환자의 눈이 감기고 곧 호흡이 중단되었다. 이것이 postictal phase 시작으로 판단 되었으나 호흡이 돌아오지 않자 곧바로 intubation을 하였다. 두뇌 CT scan 한 결과는 negative로 나와 좀더 자세한 검사를 위해 MRI를 필요로 한다고 나와있다. 혈액 검사에서는 WBC(14, high)와 Prolactin 이 높은 것 외에는 특별한 이상이 발견되지 않았다. Trauma로 의심이 갈만한 두뇌 외상도 없었고 toxicology screen도 negative 이니 chemical ingestion에 의한 부작용도 아닌 것 같다. 과거 간질 경력도 없고 현재 복용하는 처방약도 없으나 몇 일전 OTC 감기약을 먹고 부작용으로 urticarial rash가 생겨 diphenhydramine을 복용한 적이 있다고 적혀 있다. 체온도 정상이고 장거리 여행도 최근 9개월간 없다고 적혀있다. 가족 병력에는 환자의 아버지가 유년기에 몇 번의 간질을 겪은 적이 있다고 나와있다. Pediatric Intensive Care Unit 에서 일하다 보면 new onset of seizure로 오는 응급 환자들을 자주 접하게 된다. Sepsis/ meningitis에 의한 것으로 의심이 될 경우 CSF(cerebrospinal fluid) 검사 결과가 나오기 전 empirical antibiotics를 주는 것이 보통이다. 성인의 경우 뇌수막염일 경우 보통 두통이나 photophobia 또는 neck stiffness를 보이는 경우가 많지만 소아일 경우 증상이 atypical 일 경우가 적지 않다. CSF 배양을 해보고 WBC differential이 명확히 나오면, 원인이 바이러스 성, 박테리아성, 또는 fungal/tubercular에 의한 것인가를 판단할 수 있기를 기대하지만 실상 애매한 경우도 많다고 소아과 전문의들은 말한다. 참고로, 항생제 사용에 대한 임상 약학 공부를 원하는 개국 약사와 학생들에게 Infectious Disease Society of America (www.IDSociety.org)를 추천하고 싶다. 보통 환자 나이가 2세 이상일 경우 바이러스성에 의한 뇌수막염은 그리 흔치 않지만, 필자 병원 소아과 전문의는 CSF analysis를 주문함과 동시에 ceftriaxone, vancomycin 그리고 바이러스성을 염려하여 acyclovir 주사제를 주문하였다. 또한 간질 재발을 막기위해 fosphenytoin을 매 12 시간 마다 투약을 시작하였다. 다음날 아침 follow up을 해보니, 이른 아침 NP(nurse practioner: 간호사이지만 의사와 같이 진찰과 처방권을 가지고 있는 전문 의료인)에 의해 ceftriaxone 에서 meropenem 으로 처방이 바뀌어 있었다. 이해가 가지 않았다. ceftriaxone은 CSF penetration이 상당히 높음과 동시에 뇌수막염을 일으키는 대부분의 박테리아균을 커버하는데 굳이 meropenem으로 바꿀 이유가 없어 보였다. 만약 pseudomonas 를 염려하여 meropenem 으로 바꿨다 하더라도 pseudomonas 균은 뇌수막염을 일으키는 원인균일 가능성이 소아 환자층에서는 아주 드물기 때문이다. 그렇다고 간밤에 blood culture 나 CSF analysis 결과가 나온 것도 아니었다. 덧붙여 meropenem 은 다른 cabapenem 류 항생제에 비해 가능성은 적지만 그래도 seizure threshold 를 낮출 수 있는 리스크가 있는 약물이기에 굳이 간질을 일으킨 환자에게 쓸 이유가 없어 보였다. 또한, 원인균주 중에 N. meningitidis 또는 S. pneumoniae 가 2 살 부터 50 살 이하 환자들에게 일어나는 뇌수막염의 주요 원인균이고 이럴경우 ceftriaxone 과 vancomycin 으로 충분히 커버할 수 있기 때문에, 필자는 왜 meropenem 으로 바꾸었는지 이유가 궁금해져 오후 라운딩을 하면서 담당 소아과 의사에게 물어 보았다.(2 편에서 계속 됩니다)2012-06-07 10:36
-
[약사·약국] <7> Prokinetic Agents: Erythromycin 의 재발견독자여러분의 뜨거운 관심속에 연재되고 있는 '임성락 약사의 임상약학이야기'의 칼럼제목이 이번호부터 'Sun & Vinny 의 임상 약학 이야기'로 변경됩니다. 이번호부터 임성락약사의 병원동료인 Vincent Polito가 공동필자로 참여하기때문입니다. 미국인 약사인 Vincent Polito씨는 현재 인디애나 의대 부속병원에서 근무하는 팜디로서 병원 경영과 관련된 공부를 위해 의대 대학원에서 학위를 준비중에 있습니다. 앞으로 칼럼의 내용이 더욱 풍부해지고 깊이를 더해 갈것으로 기대되는만큼 독자여러분의 더 큰 성원을 부탁드립니다. <편집자주> 소아과 병동의 신참 간호사가 오후 늦게 필자를 호출 하였다. 12개월된 영아 환자 medication reconciliation 을 하던 중 오류를 발견했다는 것이다. 어제부터 이 환자에게 erythromycin 이 투약되고 있는데, 환자의 차트에는 bacterial infection에 대한 담당의사 소견이 없어 혹 의사의 처방 오류인지를 확인하는 호출이었다. 필자가 살펴보니 "erythromycin ethylsuccinate (EES), by mouth, 5 mg/kg/dose q 8 hr" 로 처방이 되어 있었고, 입원 이유로는 seizure (new onset) 로 되어 있었다. 혈액검사 결과에 특별히 이상한 점이 없어 간호사 말에 수긍이 가지만, 담당의가 작성한 진단소견서 를 읽어보니 GER(GastroEsophageal Reflux)이 언급되었고 EES 투여량이 체중 대비 소량이기에 답은 간단히 나왔다. GER을 굳이 정의하자면, 위장(stomach) 내용물이 식도로 넘어오는 현상이지만, 입인두 (oropharynx)까지 넘어오는 Regurgitation 까지도 포함시키는 임상의도 있다. GER은 영아들에게는 하루에도 몇 번씩 일어나는 자연스런 생리 현상이고, 통계적으로 영아들 2/3 정도는 생후 4 개월까지 반복적 구토와 GER 현상을 보이다 생후 18 개월 정도 지나면 자연스럽게 치유되어진다. 약사들이 익히 알고 있는 GERD(GastroEsophageal Reflux Disease)는 GER 증상과 함께 clinical symptoms/complications 을 수반할 경우이다. 간호사 질문에 답변을 하자면, 영아에 투여된 EES 는 prokinetic agent (위장운동촉진제)로서 GI motility를 촉진하고 gastric emptying 시간을 줄여 GER 증상을 완하시키기 위한 것이다. 투여 용량은 5 to 15 mg/kg/day 로 bacterial infection 치료량 보다 작다. 어린 환자들 GER 치료는 보통 처방약을 쓰기 앞서 positioning (자세 교정) 을 해주고 또 유아식을 anti-reflux formula 로 바꿔 주거나, 유아식에 thickening agent 를 첨가 사용하는 것을 시도할 수 있는데, 아주 심할 경우 수술까지 하는 사례도 보았다. 부득이 처방약을 사용할 경우 일차적으로 제산 작용을 위해 H2 antagonist 또는 PPI(Proton Pump Inhibitor) 를 사용하지만 환자에 따라 metoclopramide (메토클로피라미드) 같은 prokinetic agent를 병용하기도 한다. 한국에서는 metoclopramide와 유사한 이토프라미드, 레보설피리드 등을 사용하지만, 미국에서는 2009 년 2 월 발효된 FDA 경고에도 불구하고 아직도 metoclopramide 를 청/장년층에 많이 쓰고 있다. Post marketing safety 데이터에 근거하여 소아 환자의 경우, EPS (Extrapyramidal symptoms) 발생을 우려하여 12 주 이상의 장기 복용이나 고용량을 사용해야 할 경우에는 처방을 자제하고 있고, 그러다보니 필자 병원에서는 장기 입원 소아 환자의 경우 EES 처방 빈도수가 늘어나고 있다. 덧붙여 metoclopramide 를 12 주 이상 장기간 복용하는 65 세 이상 노년층 (특히 여성) 환자나 당뇨병 환자에게는 약사의 복약 지도를 통해 EPS 모니터링을 해줄 것을 개국 약사에게 권하고 싶다. 참고로, 미국 약대 교과 중에는 효과적으로 환자에게 질문을 하는 법을 배우는 과정이 포함되어 있다. 예를 들어, open ended questions 또는 close ended questions 등 실제적으로 활용할 수 있는 커뮤니케이션 테크닉으로 필자에게 많은 도움이 된 것으로 기억된다. 칼럼 밑에 소아 환자의 prokinetic agent 대해 더 자세한 내용을 원하는 독자를 위해 참고 문헌을 달아 놓았다. 응급실에서 근무하다 보면 heartburn (속쓰림)으로 오는 가슴 통증을 심장 마비 증세로 오인하여 달려오는 환자들을 종종 보게된다. 또한 가슴 통증을 단순히 heartburn 으로 오인하며 지내다 심장 마비로 실려 오는 환자들도 보게된다. 아마 개국 약사들은 속쓰림으로 OTC 약을 찾는 환자들을 많이 접할 것 이다. 따라서 GERD 환자들을 위해 이해하기 쉬운 비교표를 만들어 카운셀링을 하여 좀더 차별화된 서비스를 제공하는 것도 좋은 아이디어일듯 싶다. www.Mayoclinic.com 에 가면 "Heartburn or Chest pain: when is it heart attack" 이란 칼럼이 있는데 일반 환자도 알기쉽게 설명을 잘 해놓은 것 같아 독자들에게 추천한다. 참고 문헌Chicella MF, Batres LA, Heesters MS, Dise JE. Prokinetic drug therapy in children: Review of current options. Ann Pharmacother 2005; 39:706-711 Mohammadizaedh M, Ghazinour M, Iranpour R. Efficacy of prophylactic oral erythromycin to improve enteral feeding tolerance in preterm infants: a randomized controlled study. Singapore Med J 2010; 51(12): 952-956- 임성락 약사 : Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus, E-mail : pharmexpert@gmail.com2012-05-21 11:09
-
[약사·약국] <6> Compatibility and Stability중환자실 간호사가 필자를 호출하였다. Enteral feeding tube 로 투약 하는 환자의 처방약 정제 3 알을 유발(mortar)에 함께 넣고 빻아서 투약하였는데 혹 문제가 없는지 확인하는 호출이었다. G-tube 같은 경우 굳이 작은 알약은 갈지 않아도 되지만 J-tube, NG-tube 같은 경우 약을 갈아서 가루로 만들거나 아니면 suspension 또는 solution 으로 투여하는 것이 바람직하다. 물론 서방형 제제 (extended/sustained release)나 delayed release 제제는, 가급적 crush 또는 grind 를 피해야 하지만 immediate release 인 경우는 정제를 부수거나 갈아도 상관이 없다는 것을 간호사들은 알고있다. 위 환자의 복용약들은 서방형 제제가 아니기에 한번에 투약하려고 3 개의 처방약을 유발에 갈아서 물과 함께 환자의 J-tube 로 내려보냈던 것이다. 위 간호사의 질문에 대한 답변은 Compatibility 와 Stability 로 설명을 할 수 있겠다. 필자가 학생일 당시만 해도 한국의 약국들은 일일히 하루 복용약들을 유발에 함께 갈아 하루치 소포장으로 환자에게 판매하였는데 이 역시 다시 한번 생각해볼 문제이다. 먼저 알약 하나를 물과 함께 삼켰을때를 생각해보자. 보통 120 cc 내지 240 cc 정도의 물과 함께 복용을 한다고 가정할 때, 삼킨 알약은 위장안에서 위 분비물과 함께 좀더 희석이 되고 소장으로 이동하여 보다 넓은 흡수 표면 (surface area)에 노출되고 분산 (dispersed) 되어 흡수되어 진다.만약, 유발의 제한된 좁은 공간(confined space)에서 부서지고 갈아진 서로 다른 처방약들은 유효성분과 비유효 성분들 (inactive ingredients)의 입자 표면 (particle surface area)이 커져 서로간 physical/chemical 반응이 일어날 확률이 높아진다. 궁극적으로 각 복용약들의 bioavailability 에 영향을 줄 수 있는 상황이 발생할 수 있는 것이다. 만약 suspension/solution을 서로 같이 섞어 투약할 경우, incompatibility로 인해 침전이 생길 수도 있을 것이다. 바꿔서 생각해보면, intravenous infusion 일 경우 서로 다른 항생제들을 compatibility/stability에 상관없이 같은 IV diluent bag 에 섞을 수 있는가? 경구용 제제도 같은 맥락에서 생각할 수 있다. 간호사가 그제서야 이해가 된다고 하였다. 참고로, 필자는 A.S.P.E.N. guidelines 에 의거하여 간호사들에게 투약 정보를 제공하고 있다 (A.S.P.E.N: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). 약사들이 각자의 Zone 으로 흩어져서 간호사와 함께 일하다 보면 drug compatibility 에 관한 질문을 자주 받게 된다. 환자에 따라서 J-tube, G-tube, NG-tube, NJ-tube, Corpak 같은 feeding tube를 통해 투약하거나 혹 IV line 일 경우 Port-a-cath (single lumen) 라면 조금 골치가 아플것이다. 간호사와 함께 rounding 을 하다보면, 제 시간에 서로 다른 약들을 환자에게 투약하는 것이 생각보다 간단한 것 같지는 않다. 담당의가 복수의 IV 항생제를 처방했을 때, 서로의 compatibility 을 체크해보고 또 duration of infusion, 간호사들의 shift change (교대시간) 등을 고려하여 약사가 투약시간을 조종하여 준다면, 궁극적으로 better therapeutic outcomes 을 얻을 수 있을 것이다. 필자는 소아과 간호사들에게 경구용 타이레놀은 되도록 unit dose cup 제품대신 multi dose bottle 을 이용해달라고 부탁한다. 왜냐면, unit dose cup 제품보다 multi dose bottle 이 맛이 더 좋아 소아 환자의 compliance 를 높일 수 있기 때문이다. 임상 약학은 생각보다 가까운 곳에 있다.2012-05-07 16:15
-
[약사·약국] <5> 병원 약사의 역할필자가 근무하는 병원의 약사의 역할에 대해 설명하겠다. 약사는 Clinical pharmacist (이하 CP) 와 Clinical pharmacy specialist (CPS)로 구분되어 진다. CP는 팜디 또는 5년제 약대( +3년 이상 실무경험)을 졸업한 약사들이다. 반면, CPS 자격 조건은, CP를 거쳐 PG1과 PG2를 이수하고 BCPS(Board Certified Pharmacy Specialist) 이어야 한다. PGY1 과정은, 병원 레지던트 의사들과 같이 rounding 을 돌면서 여러 과의 환자들을 접하며 optimal medication therapy에 대해 배운다. PGY2 는, PGY1을 이수한 후 1-2 가지 전문 분야를 집중적으로 rounding을 한다. 예를 들면 chemotherapy, psychiatry, infectious disease 등이다. PGY1 과 PGY2 과정에 대한 정보는 www.ashp.org를 참고하면 될 것이다. CP는 병동을 몇 개의 Zone 으로 나누어 환자를 관리한다. 예를 들어 Zone 1 담당 CP는 ER, LDR (labor & delivery), Postpartum, Pediatric, PICU(Pediatric intensive care unit), NICU(neonatal intensive care unit) 를 맡고 있다. 약사들은 아침 7시에 함께 모여 간단한 브리핑을 마친 후 각 층 work station으로 이동하여 병동의 의사/간호사의 질문에 답하고, 환자의 복약 지도, anticoagulant counseling, kinetic dosing, 그리고 code blue (심장마비)가 호출되면 의료팀과 합류하게 된다. 따라서 약사는 기본적 CPR은 물론 ACLS (advanced cardiac life support) 자격증을 가지고 있어야 한다. 왜냐면 환자의 EKG를 보고 상황 판단을 하여 현장에서 주사제를 준비할 경우가 있기 때문이다. CP들은 또한 원내의 여러 패널에 소속되어 pharmacy practice에 대한 의견을 나눈다. 필자는 medication safety committee에 소속되어 병원 운영진, 의사, 간호사와 모임을 정기적으로 갖고 여러 제반 문제에 대해 의견을 교환한다. 약국 사무실에는 CP 한명이 전체적으로 업무를 조율하며 각 층의 Pyxis®로 채워지는 약들을 검사한다. CPS는 의료진과 rounding 을 하며 전문적인 임상 약학 지식을 제공하고, 병원에서 진행하고 있는 신약 (investigational drug) 임상 실험에 관여하며, 의사/간호사와 함께 P&T(Pharmacy & Therapeutics) committee 위원으로서 pharmacy practice 전반에 걸쳐 의사 결정을 한다. 예를 들면, manufacturer backorder 상황이 발생시, 대체약에 대한 therapeutic interchange protocol을 정한다든지, 같은 치료군 약물 중에서 formulary 약을 선정한다. CP 교육도 담당하며, adverse drug reaction 모니터링, incident report (약화사고) 모니터링을 한다. CPS는 다시 나뉘어져서 pediatric unit 이나 adult medicine unit 같이 포괄적으로 맡은 약사와 전문 분야을 (oncology, infections disease, renal 등) 가진 CPS가 있다. CPS는 상하좌우로 다양한 의사결정 집단과 소통하기에 social communication skill과 presentation skill이 요구된다. 필자의 병원 시스템은 19개의 메디컬 캠퍼스로 구성되어 있는데, 그중 규모가 큰 캠퍼스인 경우 (800 병상) 현재 20명의 CPS와 25명의 PGY1 & PGY2 인턴들이 근무하고 있다. PharmacoInformatics 약사는 전산/IT 분야에 능한 약사들인데 병원 약국 전산 시스템 계발과 관리를 담당하고 있다. 부전공으로 컴퓨터를 전공한 약사들도 있지만 IT에 관심과 소질이 있다면 지원이 가능하다. 외부에서 들여오는 pharmacy software customization 이나 전산 시스템 문제 발생시 해결사 역할을 한다. 컴퓨터 전공 비 약사들도 같이 근무하며 24시간 운영된다. Medication Risk Analyst 약사는 원내에서 일어나는 약화 사고 발생시 원인을 찾아내고 미연에 방지하는 quality process control 와regulatory compliance를 한다. 이부서는 메인캠퍼스 상주하며 유사시 the State Department of Health (일종의 보사부)에 보고하는 임무를 가지고 있다. Drug Information 약사는 메인캠퍼스 사무실에 근무하며 의사/약사/간호사 기타 의료 관계자에게 자료를 제공한다. 복수의 캠퍼스와 부속 연구소로 인해 업무량이 적지 많아 약대 6년차 인턴들을 많이 활용하고 있다. IRB (Institutional Review Board)는 신약 임상 실험을 모니터링하는 그룹인데 의사/약사/간호사/변호사 등 다양한 분야의 전문가들로 이루어져 있다. 필자의 병원 같은 경우 CPS를 비롯하여 약 200 명의 전문가들이 investigation drug research와 IRB에 직간접적으로 관여하고 있다. IRB는 연방 기관인 OHRP와 FDA 감독하에 있다. 이분야에 지원하는 약사들은 일정 과정의 코스를 이수하여야 한다. 병원마다 임상 약사 업무는 차이가 있다. 예를 들어, pain management pharmacy protocol 이 있는 병원일 경우는, 약사들이 환자의 통증 정도를 survey 하여 진통약의 종류와 빈도를 처방한다. 예를 들어, 모르핀 PCA 을 처방할 경우, 약사는 setting parameter를 환자의 상태에 따라 customize 한다. 한국 의사들이 볼때 의권의 침범으로 오해할 수 있으나, 요는 의사와 약사가 미리 약속한 범위하에 약사에게 약의 선택권을 주고, 의사는 환자 치료에 보다 전념할 수 있도록 한 Win-Win 이라고 생각한다. Remote order entry 약사는 한마디로 재택근무 약사이다. IT 발달로 인해 약사는 집 사무실에서 병원 시스템을 연결하여 의사가 보내는 전자 처방전을 집에서 처리한다. 처방의 문제가 있을 시에는 병원 근무 약사에게 도움을 청하거나 직접 의료진에 전화를 걸어 order clarification 을 한다. 필자의 병원에는 아직 도입이 되지 않았지만 인근 병원에서 시행하고 있어 2011 년 그곳 약국장에 부탁하여 견학을 간 적이 있었다. 여러사정으로 병원에 출근할 수 없는 약사 (육아, 신체 장애, 먼거리 출근)에게 매력이 있을 것 같다. 아직까지 나름대로의 문제가 있지만 점차 확대되어가고 있는 추세이다.2012-04-16 14:24
|
서울시 서초구 서초대로 115 정다운빌딩 4층 TEL : 02-3270-0114 FAX : 02-3270-0189 E-mail : webmaster@yakup.com |
발행일 : 1954. 03. 29 등록일 : 2016. 05. 02 대표이사 : 함태원 발행 · 편집인 : 함태원 등록번호 : 서울,아04071 |
사업자등록번호 : 106-81-10940 통신사업자신고번호 : 제2022-서울서초-2586호 청소년보호책임자 : 이종운
Copyright © Yakup.com All rights reserved.
|
<5> 병원 약사의 역할
- 기자
- 입력 2012-04-16 14:24 수정
필자가 근무하는 병원의 약사의 역할에 대해 설명하겠다. 약사는 Clinical pharmacist (이하 CP) 와 Clinical pharmacy specialist (CPS)로 구분되어 진다. CP는 팜디 또는 5년제 약대( +3년 이상 실무경험)을 졸업한 약사들이다. 반면, CPS 자격 조건은, CP를 거쳐 PG1과 PG2를 이수하고 BCPS(Board Certified Pharmacy Specialist) 이어야 한다. PGY1 과정은, 병원 레지던트 의사들과 같이 rounding 을 돌면서 여러 과의 환자들을 접하며 optimal medication therapy에 대해 배운다. PGY2 는, PGY1을 이수한 후 1-2 가지 전문 분야를 집중적으로 rounding을 한다. 예를 들면 chemotherapy, psychiatry, infectious disease 등이다. PGY1 과 PGY2 과정에 대한 정보는 www.ashp.org를 참고하면 될 것이다.
CP는 병동을 몇 개의 Zone 으로 나누어 환자를 관리한다. 예를 들어 Zone 1 담당 CP는 ER, LDR (labor & delivery), Postpartum, Pediatric, PICU(Pediatric intensive care unit), NICU(neonatal intensive care unit) 를 맡고 있다. 약사들은 아침 7시에 함께 모여 간단한 브리핑을 마친 후 각 층 work station으로 이동하여 병동의 의사/간호사의 질문에 답하고, 환자의 복약 지도, anticoagulant counseling, kinetic dosing, 그리고 code blue (심장마비)가 호출되면 의료팀과 합류하게 된다. 따라서 약사는 기본적 CPR은 물론 ACLS (advanced cardiac life support) 자격증을 가지고 있어야 한다. 왜냐면 환자의 EKG를 보고 상황 판단을 하여 현장에서 주사제를 준비할 경우가 있기 때문이다. CP들은 또한 원내의 여러 패널에 소속되어 pharmacy practice에 대한 의견을 나눈다. 필자는 medication safety committee에 소속되어 병원 운영진, 의사, 간호사와 모임을 정기적으로 갖고 여러 제반 문제에 대해 의견을 교환한다. 약국 사무실에는 CP 한명이 전체적으로 업무를 조율하며 각 층의 Pyxis®로 채워지는 약들을 검사한다.
CPS는 의료진과 rounding 을 하며 전문적인 임상 약학 지식을 제공하고, 병원에서 진행하고 있는 신약 (investigational drug) 임상 실험에 관여하며, 의사/간호사와 함께 P&T(Pharmacy & Therapeutics) committee 위원으로서 pharmacy practice 전반에 걸쳐 의사 결정을 한다. 예를 들면, manufacturer backorder 상황이 발생시, 대체약에 대한 therapeutic interchange protocol을 정한다든지, 같은 치료군 약물 중에서 formulary 약을 선정한다. CP 교육도 담당하며, adverse drug reaction 모니터링, incident report (약화사고) 모니터링을 한다. CPS는 다시 나뉘어져서 pediatric unit 이나 adult medicine unit 같이 포괄적으로 맡은 약사와 전문 분야을 (oncology, infections disease, renal 등) 가진 CPS가 있다. CPS는 상하좌우로 다양한 의사결정 집단과 소통하기에 social communication skill과 presentation skill이 요구된다. 필자의 병원 시스템은 19개의 메디컬 캠퍼스로 구성되어 있는데, 그중 규모가 큰 캠퍼스인 경우 (800 병상) 현재 20명의 CPS와 25명의 PGY1 & PGY2 인턴들이 근무하고 있다.
PharmacoInformatics 약사는 전산/IT 분야에 능한 약사들인데 병원 약국 전산 시스템 계발과 관리를 담당하고 있다. 부전공으로 컴퓨터를 전공한 약사들도 있지만 IT에 관심과 소질이 있다면 지원이 가능하다. 외부에서 들여오는 pharmacy software customization 이나 전산 시스템 문제 발생시 해결사 역할을 한다. 컴퓨터 전공 비 약사들도 같이 근무하며 24시간 운영된다.
Medication Risk Analyst 약사는 원내에서 일어나는 약화 사고 발생시 원인을 찾아내고 미연에 방지하는 quality process control 와regulatory compliance를 한다. 이부서는 메인캠퍼스 상주하며 유사시 the State Department of Health (일종의 보사부)에 보고하는 임무를 가지고 있다.
Drug Information 약사는 메인캠퍼스 사무실에 근무하며 의사/약사/간호사 기타 의료 관계자에게 자료를 제공한다. 복수의 캠퍼스와 부속 연구소로 인해 업무량이 적지 많아 약대 6년차 인턴들을 많이 활용하고 있다.
IRB (Institutional Review Board)는 신약 임상 실험을 모니터링하는 그룹인데 의사/약사/간호사/변호사 등 다양한 분야의 전문가들로 이루어져 있다. 필자의 병원 같은 경우 CPS를 비롯하여 약 200 명의 전문가들이 investigation drug research와 IRB에 직간접적으로 관여하고 있다. IRB는 연방 기관인 OHRP와 FDA 감독하에 있다. 이분야에 지원하는 약사들은 일정 과정의 코스를 이수하여야 한다.
병원마다 임상 약사 업무는 차이가 있다. 예를 들어, pain management pharmacy protocol 이 있는 병원일 경우는, 약사들이 환자의 통증 정도를 survey 하여 진통약의 종류와 빈도를 처방한다. 예를 들어, 모르핀 PCA 을 처방할 경우, 약사는 setting parameter를 환자의 상태에 따라 customize 한다. 한국 의사들이 볼때 의권의 침범으로 오해할 수 있으나, 요는 의사와 약사가 미리 약속한 범위하에 약사에게 약의 선택권을 주고, 의사는 환자 치료에 보다 전념할 수 있도록 한 Win-Win 이라고 생각한다.
Remote order entry 약사는 한마디로 재택근무 약사이다. IT 발달로 인해 약사는 집 사무실에서 병원 시스템을 연결하여 의사가 보내는 전자 처방전을 집에서 처리한다. 처방의 문제가 있을 시에는 병원 근무 약사에게 도움을 청하거나 직접 의료진에 전화를 걸어 order clarification 을 한다. 필자의 병원에는 아직 도입이 되지 않았지만 인근 병원에서 시행하고 있어 2011 년 그곳 약국장에 부탁하여 견학을 간 적이 있었다. 여러사정으로 병원에 출근할 수 없는 약사 (육아, 신체 장애, 먼거리 출근)에게 매력이 있을 것 같다. 아직까지 나름대로의 문제가 있지만 점차 확대되어가고 있는 추세이다.
Copyright © Yakup.com All rights reserved.
약업신문 의 모든 컨텐츠(기사)는 저작권법의 보호를 받습니다.
무단 전재·복사·배포 등을 금지합니다.
무단 전재·복사·배포 등을 금지합니다.