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팜플러스

복약지도와 부작용 모니터링

심질환의 기왕력·고혈압·고지혈증환자 주의 부작용엔 니트로글리세린 설하투여등 대증요법 부작용발현기전 자세한 기전은 아직 밝혀지지 않고 있으나 5-플루오로루라실(5-FU)에서 발현되는 두중, 흉통, 발작의 경과, 심전도의 변화나 아초산제의 유효성 등이 일치하는 것으로 보아 5-FU와 같은 관동맥 경련에 따른 심근허혈에 의한 것으로 생각된다. 5-FU에서 생기는 협심증의 발증기전도 아직 명확하게 밝혀지고 있지는 않으나 심근세포에 대한 직접작용, 자기면역기구, 혈관에 대한 작용인자의 생성 등의 가능성을 들 수 있다. 그러나 심근증이나 심근염에서는 흉통이 그다지 확인되지 않는 것이나 5-FU의 초회투여에서도 흉통이 생기는 등으로 미루어 볼 때, 자기면역기구가 관여할 가능성은 낮은 것으로 보고 있다. 흉통의 형태나 아초산제의 유효성 등으로 볼 때 관동맥의 경련에 의해 생기는 심근허혈이 흉통이 원인일 것으로 생각된다. 또한 최근에는 5-FU가 fluoro-β-alanine으로 대사되어 TCA회로를 장애함에 따라 ATP의 생산이 억제되어, 관동맥의 경련이 유발되는 것으로 보고있다. 복약지도와 모니터링법 약 200례를 대상으로 한 조사에서 테가푸에 의한 협심증의 발현은 확인되지 않아, 그 발현빈도는 많아도 수백명중에 한명 정도로 낮지만 일단 발현된 경우 그 대응이 늦으면 치명적일 수 있기 때문에 주의가 필요하다. 협심증의 기왕력이 없어도 테가푸에 의해 안정협심증이 발현된 예가 있어, 부작용을 일으키는 요인을 특정할 수는 없지만 우선 안정협심증의 위험인자인 심질환의 기왕, 고혈압, 고지혈증, 흡연상황 등을 환자나 약력 등을 이용하여 정보 수집한다. 그리고 해당되는 점이 있는 환자를 중심으로 안정협심증의 징후가 보이지 않았는가를 주의하여 살펴본다. 특히 투여초기에는 충분한 경과관찰이 필요하다. 환자에게는 투여시작시 누구에게나 일어날 수 있는 증상은 아니지만 만약 안정시나 취침중에 갑작스런 흉부의 불쾌감이나 조이는 듯한 느낌, 고통 등을 느끼면 복약을 중지하고 즉시 의사에게 연락하도록 지도한다. 또 투여시작부터 10일 정도의 기간은 앞에서 설명한 증상 등이 없는지 확인하도록 한다. 의사에게는 테가푸에 의해 안정협심증이 발현될 가능성이 있다는 정보제공을 한다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 흉부의 불쾌감 또는 전흉부통등 협심증의 징후가 인정되면 즉시 테가푸의 투여를 중지한다. 10∼20분에서 자연소실하는 경우도 있는데, 증상의 정도를 관찰하면서 필요에 따라서 니트로글리세린 설하투여나 초산이소소르비드 지속점적 등에 의한 대증요법을 실시한다. 테가푸의 대체약으로는 플루오로루라실계 약제를 피하고 다른 항종양제를 선택한다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 앞에서 설명한 것과 같이 5-FU에 의한 심독성의 보고를 자주 볼 수 있다. 5-FU를 정맥내 투여하는 경우 투여후 협심증상이 발현되기까지 대부분 수시간에서 2일전후로 테가푸보다 수일 빠르게 발현되고 있다. 그 이유는 테가푸에 비해서 부작용을 발현하는 매체로의 대사과정이 짧기 때문으로 생각된다. 5-FU에서는 외용에서도 흉통발작을 일으킨 예가 있다. 또, 카르모푸나 독시플루리딘 등 다른 플루오로우라실계 약제에서도 같은 부작용을 발현할 가능성이 있다. 다른 심독성을 갖는 항암제로서 아드리아마이신, 다우노마이신 등이 알려지고 있고, 심근에 대해서 축적성의 부작용을 나타낸다. 여기에는 프리라지컬에 의한 과산화반응이 관여하여 테가푸의 심독성발현과는 다른 기전이 시사되고 있다. 임상소견 증례1 53세 남성 부작용발현까지 투여량·투여기간: 테가푸 600㎎/day 6일간(3.6g) 테가푸 투여시의 병용약제: 딜티아젬 120㎎/day 부작용 발생시의 소견: 5-FU 500㎎, 시타라빈 20㎎, 마이토마이신C 4㎎ 점적정주, 24시간후부터 냉한을 동반한 흉통. 심전도상 ST, T파의 증고가 인정되었다. 8시간정도로 정상화. 딜티아젬 120㎎/day의 투여를 시작했다. 초회 항암제 투여 16일째부터 테가푸와 우라실을 1:4의 비율로 배합(UFT)하여 투여를 시작. 그 6일째부터 연일 냉한을 동반하는 전흉부통, 2∼3시간에 자연 완해. 흉통시에 ST 상승이 인정되었다. 그후 치료경과: 테가푸의 투여를 중지하고 딜티아젬 240㎎/day으로 증량. 그후 재발없음 증례2 60세 남성 부작용 발현까지 투여량·투여기간(총투여량): UFT를 테카푸로서 400㎎/day 4일간·담낭염 병발 때문에 4일간 휴약후 내복시작 2일간(2.4g). 테가푸 투여시의 병용약제: 마이토마이신C 6㎎ 정주 부작용발현 시의 소견: 수면 중에 전흉부통, 20분후 자연소실. 부하테스트에서 심전도 ST상승을 동반하는 흉통이 인정되었다. 그후 치료경과: 테가푸의 투여를 중지하고 니트로글리세린, 니페디핀, 니코란딜, 초산이소소르비드 투여에 의해 흉통 발작은 확인되지 않았다. 약2개월후 FT600㎎/day 내복을 시작, 6일째 아침, 전과 같은 심전도변화를 동반한 흉통발작이 출현. 그후 challenge test에서도 내복 3일째 같은 변화가 확인됐다.

2002-12-03 00:00

[약대·약학] 세펨계 항생물질에 의한 출혈경향

비타민K 이상소비에 의해 출혈경향 발현 β락텀계, 혈소판응집능력 장애 출혈경향 생성 지혈과 부작용발현 기전 지혈이란 여러 가지 원인에 의해 혈관이 손상을 받았을 때에 생기는 출혈이 멈추는 현상으로, 보통은 3단계로 구분된다. 제1단계는 손상을 받은 혈관의 수축에 의한 혈류의 감소, 제2단계는 콜라겐, ADP 등에 의한 혈소판의 활성화와 응집에 의한 혈소판혈전의 생성(1차지혈), 제3단계는 여러 가지 혈액응고인자에 관여하는 혈액응고계 반응의 진행에 의한 안정된 응고혈전의 생성(2차지혈)이다. 혈액응고계 반응은 비교적 서서히 진행하는 내인계 경로와 신속하게 진행하는 외인계 경로로 나뉘며, 모든 경로가 최종적으로 안정된 피브린을 형성한다. 이들 혈액응고인자 중에 제Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ인자는 그 생합성에 비타민K가 필요하여 비타민K 의존성혈액응고인자라고 한다. 이와 같이 지혈에는 혈관, 혈소판, 혈액응고반응 3가지가 상호협력하여 이뤄진다. 따라서 이들 3가지중 하나가 장애되면 정상적인 지혈이 진행되지 않고, 출혈경향이 발현하게 된다. 보통, 세펨계항생물질에 의한 출혈경향의 기전으로는 다음과 같은 ①혈소판응집기능의 장애, ②비타민K의 합성장애, ③비타민K의 이상소비 등을 들 수 있다. <비타민K의 합성저해> 앞에서 설명한 것과 같이 비타민K는 어떤 혈액응고인자의 생합성에 관여하고 있기 때문에 생체내에서 비타민K가 부족되면 출혈을 일으킨다. 보통, 비타민K는 녹색채소에 많이 포함되어 있어서 식사로 충분한 섭취가 가능하다. 또 어떤 장내세균은 장관내에서 비타민K를 생성하고 있다. 경구섭취가 불충분 또는 비경구영양의 환자에서 세펨계 항생물질과 같은 광대역스펙트럼의 항생물질을 사용하면, 장내세균총이 억제되어 비타민K의 합성이 장애되어 비타민K의 결핍을 만든다고 생각된다. <비타민K의 이상소비> 3위의 측쇄에 N-메틸테트라졸티오메틸基(MTT기)를 갖는 세펨계항생물질이 투여된 환자에서, 출혈경향이 많은 요인으로는 세펨계항생물질이 비타민K의 이상소비를 초래하는 것을 지적할 수 있다. MTT기를 갖는 세펨계항생물질은 비타민K사이클을 차단하여 비타민K의 재이용을 막고, 비타민K의 부족을 초래, 비타민K 의존성 혈액응고인자의 생합성을 저해함에 따라 출혈경향을 만드는 것으로 보고되고 있다. 이와 같이 세펨계 항생물질에 의한 출혈경향의 기전으로는 여러 가지 요인을 생각할 수 있는데, 실제 임상에서는 비타민K의 이상소비에 의한 출혈경향의 발현이 가장 많다고 생각된다. 복약지도와 모니터링법 출혈경향을 발현시킬 가능성이 있는 세펨계항생물질을 투여하고 있는 환자는 토혈·하혈 등의 소화관출혈, 피하출혈반·점상출혈반, 혈뇨, 비출혈, 치육출혈, 피부마찰과상·주사부위·수술상처 등의 출혈에 주의해야 함과 동시에 환자에게도 이와 같은 증상이 발현될 경우에는 즉시 연락하도록 지도한다. 또 프로트롬빈시간(PT), 활성화부분 트롬보프라스틴시간(APTT), 트롬보테스트(TT), 헤파플라스틴테스트(HPT), PIVKAⅡ 등의 혈액응고검사나 혈소판응집 검사(Plt.agg) 등을 정기적으로 모니터링하는 것이 바람직하다. 부작용발현시 대책 및 대체약 세펨계 항생물질에 의한 출혈경향은 ①비타민K의 섭취부족, ②경구섭취불량 또는 비경구영양, ③간장애, ④신장애, ⑤고령자 등의 환자에서 발증하기 쉬우므로 이들 환자에게 투여할 경우에는 비타민K를 예방적으로 투여해 두는 것도 유용하다. 출혈경향이 의심되는 경우에는 해당 약제의 사용을 중지하고 다른 항생물질(β락텀계 이외의 항생물질)로 변경함과 동시에, 비타민K₂ 주사제 10∼20㎎을 정맥내 투여하는 것이 유효하다. 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 <혈소판응집능력을 장애하여 출혈경향을 만드는 약제> 혈소판의 응집능력을 장애하여 출혈경향을 만들 가능성이 있는 약제로는 아스피린, 비스테로이드계 항염증약, 혈소판응집저해제(디피리다몰 등)이나 기타 β락텀계 항생물질 등이 있다. <혈액응고이상을 일으킬 가능성이 있는 약제> 약제성 혈액응고이상에 관한 검토는 아직 충분하지 않지만, 비타민K 관련 혈액응고이상을 만들 가능성이 있는 약제로서, 와파린(부작용이 아니라 비타민K 저해작용이 주작용), 페니토인, 비타민A·D의 대량섭취 등을 들 수 있다. 임상소견 증례1 69세 여성, 뇨로감염증 인자: 장관영양 사용약제: Latamoxef 2g/day, 7일간 주소: 피부마찰감·주사부위의 출혈 처치: 비타민K₂ 점적정주 주요 검사치·출혈시간:>15min(3min), PT:72.8sec(14.7sec), APTT:148.5sec(48.0sec), TT:600sec이상, HPT:600sec이상, PIVKAⅡ:.50AU/㎖ 증례2 83세 남성, 폐렴 인자: 중심정맥영양, 악성종양 사용약제: Latamoxef 주소: 구강내, 카테테르사입부, 인공항문부 출혈 처치: 비타민K₂ 주요 검사치·APTT : >200sec(47.6sec), PT(활성도): 7%(65%), PIVKAⅡ:.80AU/㎖(7.2AU/㎖)

2002-12-02 00:00

[약대·약학] 감초함유제제에 의한 위알도스테론증

은단·검등에도 포함 모르게 섭취할 수도 부작용치료 칼륨제제·스피로노락톤 투여 감초함유제제 및 그 주성분인 글리시리친은 간장질환이나 알레르기질환의 치료 등에 사용되는 약제이다. 이 감초에 의한 고혈압증, 저칼륨혈증, 부종, 레닌알도스테론계의 억제 등을 나타내는 병태는 1968년 Conn에 의해 감초유발성 위알도스테론증이라고 이름지어지고 널리 알려지게 됐다. 부작용발현 기전 위알도스테론증의 발현기전에 대해서는 다양한 가설이 있으며, 분자생물학적 방법을 이용한 검토도 수없이 진행되었다. 감초성분 중의 글리시리진의 가수분해물인 글리시레친산 및 그 유도체인 카르베녹솔론은 nM단위의 농도에서 신뇨세관 세포내의 11β-HSD(11β-hydroxysteroid dehydrogenase)를 저해한다. 그 결과가 세포내에 들어간 코르티졸은 코르티존존으로의 전환을 저해받아 세포내농도가 상승한다. 코르티졸은 미네랄코르티코이드리셉터에 결합한다. 그 때문에 미네랄코르티코이드 과잉상태가 되어 나트륨저류, 칼륨배설촉진을 일으켜 위알도스테론증 유사증상을 나타낸다고 생각된다. 임상소견 감초, 감초함유제제, 감초함유식품, 글리시리친제제 등에 의해 위알도스테론혈증을 유발한 증례가 수많이 보고되고 있다. 위알도스테론증은 감초 또는 글리시리친의 대량섭취 시에 발현한 예가 많지만 소량밖에 포함되지 않은 의약품에서도 부작용의 증례가 보고되기도 한다. 글리시리친의 양으로 살펴보면 1일 75㎎ 이하의 용량에서도 위알도스테론증을 일으킨 예가 보고되고 있다. 또 부작용 발현시기는 보통 3개월 이내에 발증하는데 10일 이내 또는 몇 년이 걸리는 예도 있다. 복약지도와 모니터링법 위알도스테론 증상으로는 고혈압, 부종이 있다. 또 임상소견에서는 요중 칼륨배설증가에 따른 저칼륨혈증, 대사성알카로시스, 저레닌혈증, 혈중알도스테론농도의 저하가 확인된다. 그리고 저칼륨혈증이 진행하면 근력저하 등의 근증이나 부정맥이 발현될 위험성이 있다. 의사나 약사는 이들 징후를 모니터하는 것이 중요하다. 또 이뇨제의 병용에 의해 저칼륨혈증의 증악이 보이기 때문에 병용약제의 확인이 필요하다. 한편, 감초나 글리시리친 함유제제를 복용하고 있는 환자에게서, 몸이 붓는다, 힘이 없다, 동계가 있다 등의 증상이 생기는 경우에는 즉시 의사 또는 약사에게 상담하도록 미리 복약지도해 두는 것이 중요하다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 치료로는 원인이 되는 감초함유제제의 투여중지에 의해 신속한 개선이 기대된다. 원인약제의 투여중지가 주요한 치료법인데 경우에 따라서 칼륨제제, 스피로노락톤을 투여하는 경우가 있다. 위알도스테론증은 1개월 이내에 증상의 개선이 보이는 경우가 많은데 그중에서는 1개월 이상을 필요로 하는 예도 있다. 부작용을 일으킬 가능성이 있는 기타 약제 감초는 의약품 및 감미제로서 다양하게 사용되고 있는 약제이다. 또 감초액기스라는 형태로 항궤양제, 건위소화제 등에도 함유되어 있고 모르는 사이에 감초를 복용하게 되는 경우가 많이 있다. 위알도스테론증의 원인약제로는 간질환치료약이 약40%, 위염·십이지장궤양치료제가 약20%, 피부질환치료제가 약20%인 것으로 보고되고 있다. 은단이나 츄잉검 등에 의한 보고도 있어 위알도스테론증의 우려가 있는 경우에는 복용중인 의약품이나 식품 등에 감초 및 글리시리친이 함유되어 있지 않는지 조사하는 것이 중요하다. 증례1: 소시호탕에 의한 위알도스테론증 우울증, 당뇨병의 72세 여성. 1988년에 식욕부진 때문에 소시호탕 1일 7.5g을 내복하고 있었다. 1993년부터 요단백이 양성이 되어, 양쪽 하지의 부종, 전신권태, 고혈압 때문에 입원했다. 혈청칼륨치는 2.6mEq/L이었다. 소시호탕을 중지하고 칼륨보급을 했지만 개선이 보이지 않아 스피로노락톤 200㎎을 약30일간 투여한 결과, 혈압 및 혈청칼륨치는 정상이었다. 또, 혈중 알도스테론치 및 레닌활성도 정상화했다. 증례2: 글리칠리친의 소량투여에 의한 위알도스테론증 75세 남성, B형 만성간염으로 경과관찰 중, 혈청전환(sero-conversion) 10년 후에 급성증악이 확인되어, 글리시리친의 소량 단기간 투여(150㎎/day, 50일간)를 실시한 결과, 저칼륨혈증(2.4mEq/L), 사지탈력이 출현하고 투여 2개월 후에는 보행이 곤란해졌다. 글리시리친의 중지와 칼륨보급에 의해 증상은 신속하게 개선됐다.

2002-11-18 09:00

[약대·약학] 페니실라민에 의한 미각장애

인지도 낮아 부작용설명·약력체크 중요 투여중지해도 증상 남을 경우 아연제 투여 부작용발현기전 D-페니실라민에 의한 미각장애는 4∼32%의 고빈도로 나타나는 부작용 중의 하나이다. 그러나 그 대상질환에 따라서 발현빈도에 차이가 있는 것으로 알려져, 만성관절류마티즘이나 강피증환자에게 D-페니실라민를 투여한 경우에는 약 10∼30%의 발현율을 보인다고 한다. 그러나 동(銅) 축적증인 윌슨병환자에게 투여된 경우에는 그 발현빈도는 약 4%로 다른 질환에 비해 현저하게 낮은 것으로 나타나고 있다. D-페니실라민에 의한 미각장애 발현기전은 아직 확증되고 있지 않으나 대상질환에 따라 다르게 나타나기 때문에 동이나 아연의 대사가 관여하고 있는 것은 아닐까 추측되고 있다. 즉, 윌슨병에서는 원래 항진하고 있는 동대사에 대해 D-페니실라민의 투여로 그 배출이 촉진되기 때문에 미각이상의 발현빈도가 낮다. 그러나 만성관절류마티즘 등의 질환에서는 정상인 대사계에 대해 D-페니실라민이 킬레이트제로 작용하여 동이나 아연의 뇨중배설을 촉진하기 때문에 이들 미량원소, 특히 아연의 결핍을 초래함에 따라 미각장애가 높은 빈도로 발생한다고 생각된다. 그밖에 D-페니실라민이 비타민B6를 형성하여 결핍을 초래하기 때문에 비타민B6의 결핍이 원인이라는 설도 있다. 그러나 미각장애를 발현했던 환자에게 동이나 아연을 투여하여 증상이 회복됐다는 보고나 또 실제로 부작용 발현시와 증상회복 후에는 동·아연·비타민B6의 혈청중농도에 유의한 차이를 보이지 않았다는 보고도 있어, 명확한 발현기전은 아직 밝혀지지 않고 있다. 부작용 임상소견 미각장애란 구체적으로 미각의 감퇴 또는 소실, 금속미(金屬味), 염미(鹽味), 고미(苦味)등을 말한다. 보고에 따르면 D-페니실라민에 의한 미각장애의 징후는 염미나 금속미를 느끼는 것부터 시작하여 음식물이나 음료수에 과잉되게 소금, 설탕을 첨가하게 된다고 한다. 또한 대부분의 환자는 아이스크림이나 초콜릿에서 아무런 맛을 느끼지 못하고 육류와 생선, 과일과 야채 등의 판별이 불가능해 진다. 그러나 미각이상은 다른 감각기장애에 비해서 가볍게 여겨질 뿐만 아니라, 실제로 임상에서 진단이나 확인을 할 기회도 적기 때문에 그 발현은 비교적 어렵다고 할 수 있다. 특히 약제에 의한 미각이상은 그 인식도 낮기 때문에 환자에 대한 문진이나 부작용의 설명, 약력체크 등이 중요하다. 복약지도와 모니터링법 미각장애는 환자의 QOL에도 영향을 미칠 가능성이 있는 등 생활과 밀접한 중요한 부작용이다. 따라서 그 발현을 조기에 발견하기 위해서는 D-페니실라민의 복용에 의해서 미각이상이나 미각의 소실이 나타날 수 있다는 것을 의사, 약사는 인식하여 복용환자에게 지도할 필요가 있다. 또, D-페니실라민에 의한 미각장애는 고용량인 만큼 그 발현빈도가 높은 것으로 알려지고 있으므로, 투여시에는 50∼100㎎/day 등의 저용량에서 시작하여 임상증상이나 검사치 등을 참고로 필요에 따라서 서서히 증량함으로써 부작용 발현을 어느 정도 피할 수 있다고 생각된다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 D-페니실라민의 투여에 의해 미각장애가 발현된 경우에는 약제의 투여중지 또는 투여량의 감량이 필요하다. 일반적으로 투여를 중지할 수 없었던 증례에서도 투여중지에 의해 증상은 빠르게 회복되어 보다 저용량에서 재투여할 수 있게 되는 경우가 많았다고 보고되고 있다. D-페니실라민의 투여를 중지해도 증상이 남을 경우에는 유산아연 등의 아연제 투여가 검토되고 있는데, 그 투여량은 아연 50∼135㎎/day 정도가 기준이 되고 있다. 또 굴 등의 아연을 많이 포함한 식품을 적극적으로 섭취하는 것도 하나의 방법이 된다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 미각이상에 의해 외래를 수진한 환자의 약 24%가 약제성 미각장애였다는 보고에서도 알 수 있듯이 그 발현빈도가 상당히 높다는 것을 지적할 수 있다. 약제성 미각장애를 유발한다고 보고된 약제는 카프토프릴을 비롯해 티오프로닌이나 부실라민 등, 그 종류는 상당히 많고 또 약효군도 여러개에 걸쳐있다. 한편 아연과 킬레이트 화합물을 형성하기 쉬운 구조상관으로서 티올기나 카르본산 아미노기를 갖는 5인환 및 6인환의 약제를 들 수 있다. 특히 티올기(SH기)를 갖는 약제는 몇 개의 공통적인 부작용이 지적되고 있는데 그 하나가 미각장애를 일으킬 가능성이 높다는 것이다. 그러나 미각장애의 발현기전은 아직 확증되지 않고, 또 생체에서 금속이온과 킬레이트제와의 착체생성(錯體生成)반응은 복잡하기 때문에 반드시 이와같은 구조상관만으로 결정할 수 없다. 어쨌든 이와 같이 다양한 종류의 약제에서 미각장애가 일어날 가능성이 있다는 것을 인식하고 부작용에 대해 충분히 배려하는 것이 중요하다.

2002-11-15 00:00

[약대·약학] 페니실라민에 의한 다발성근염

2002-11-14 00:00

[약대·약학] 인터페론에 의한 자살기도

우울·조울상태 증악한 경우 자살 기도 수면장애엔 벤조디아제핀계 수면제 등 대체투여 약물에 의한 억울상태·조울상태를 포함한 다양한 정신증상이 야기된다는 것은 익히 잘알려진 사실이다. 인터페론은 사용량의 증가와 함께 중대한 중추신경계의 부작용으로서 우울상태, 조울상태, 환각망상, 섬망 등이 보고되고 있다. 일본에서는 1994년 3월 인터페론α제제에 의해 C형간염환자가 우울상태에 빠져 연간 12명이 자살했다는 보고가 되기도 했다. C형간염에 투여된 인터페론의 정신장애 발현율은 제약회사가 조사한 결과 승인시 1.21%, 승인후에 약 2.68%였다. 한편 병원의 환자조사에서는 29%의 환자가 정신장애를 느끼고 있는 것으로 나타났다. 이들 부작용 발현율의 차이는 환자의 주관과 의사의 객관적 관찰과의 차이가 어느 정도 반영된 것으로, B형 또는 C형간염 환자의 학술적인 조사결과에서도 17∼37%의 발현빈도로 인터페론에 의한 정신장애가 인정되고 있어 인터페론 투여시에는 환자의 정신증상을 충분히 모니터할 필요성이 시사되고 있다. 부작용 발현기전 인터페론에 의한 정신증상의 요인으로는 인터페론의 중추신경독성, 인터페론요법을 받는 객체의 심리적 사회적 요인, 객체의 신체적 요인 등 3가지를 생각할 수 있다. 인터페론의 종류나 투여법의 차이는 있지만 정신증상이 발현되기까지의 총 인터페론 투여량의 평균은 약 1억9천만단위로 최저 6백만단위, 최고 6억3천만단위로 지극히 넓게 분포하고 개인차가 큰 것으로 알려지고 있다. 이것은 위의 3가지 요인이 상호 조합된 결과로서 정신증상이 발현되기 때문이라고 생각된다. 인터페론의 부작용인 정신증상 중, 우울상태는 가장 많은 증상이다. 그것이 증악한 경우에 자살기도라는 상황에 빠진다고 생각된다. 복약지도와 모니터링법 정신신경계의 부작용을 회피하기 위해서는 환자에게는 질병, 인터페론의 효과, 부작용에 대해서 충분한 인식과 이해를 시키고, 가족에게는 정신증상 발현의 가능성, 발현시에 의료기관에 신속한 연락등이 필요하다는 것을 설명해 준다. 억울상태를 예측할 수 있는 위험인자로서는 다음과 같은 것들이 있다. 특히 정신증상의 기왕력이 있는 환자에게 인터페론 투여는 원칙 금기이다. ① 외향적 성격경향이 약하다. ② 질환의 전귀에 불안을 안고 있다. ③ 인터페론 투여량이 많다. ④ 인터페론 요법전의 우울병의 중증도가 높다. ⑤ 인터페론 요법전의 불면이 강하다. ⑥ 정신과 기왕력이 있다. ⑦ 혈녹자에 조울병의 유전부인이 있다. ⑧ 만성질환의 합병이 있다(뇌기질질환, 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 만성종양). 억울상태는 자살이라는 중독한 결과를 부르는 일이 있어 대응이 어렵고, 엄중한 감시와 주의를 필요하는 부작용이다. 그렇지만 억울상태를 동반하지 않고, 돌발적·충동적으로 자살을 시도한 예도 있기 때문에 주의해야 한다. 이 약제를 투여중 및 투여후에는 환자의 표정이나 정신상태의 변화에 충분히 주의하고 불면, 불안, 초조감, 의욕감퇴, 사고억제 등의 전구증상의 증악이 보이면, 즉시 병원의 진찰을 받도록 한다. 이들 경우 신중한 경과관찰을 하고 투여중지를 검토할 필요가 있다. 부작용 발현 때문에 인터페론투여를 중지하는 경우에는 다른 치료법이 존재하는 것을 전달하는 등, 납득할 수 있도록 도와준다. 부작용 발현시 대책과 대체약 수면장애는 인터페론에 의한 정신증상의 수반증상 또는 전구증상이기 때문에 벤조디아제핀계 수면제의 투여 등의 대책을 마련할 필요가 있다. 억울증상이나 자살기도의 출현을 보면, 즉시 인터페론투여를 감량, 중단, 중지하고 그 후의 경과를 신중하게 관찰할 필요가 있다. 중독하거나 위험이 높은 경우는 입원을 고려한다. 본격적인 우울상태에 빠진 경우에는 인터페론요법 중지후에도 장기간 우울상태가 지속되어 장기요양을 하게 되는 경우가 있다. 제제 변경이 유효하다는 보고는 있지만 인터페론 제제에서 항울작용의 유의차는 인정되지 않는다. 인터페론요법에서 항정신약의 병용투여를 생각해 볼 수 있는데 벤조디아제핀계 수면제나 삼환계 항우울제 이외의 진정효과가 강한 향정신병제를 억울상태에 선행한 불면에 대해서 사용하는 편이 인터페론요법의 유지에 유효하다 보고도 있다. 임상소견 증례1: 41세 C형간염 여성 우울상태를 동반한 자살기도 천연형 인터페론α를 600만단위/day를 투여, 2개월후에 갑자기 조울이 강해지고, 전신권태감, 불면도 증강했다. 행동적으로는 자살목적으로 수면제를 다량 복용했다. 이후에도 우울기분, 조울감, 의욕감퇴, 불안 등이 지속되어 정신과에 입원, 항우울약으로 경쾌했다. 그러나 간염이 악화되어 다시 인터페론을 투여한 결과, 1개월반후에 다시 급격하게 불안, 초조, 억울기분, 곤혹등이 생겨 인터페론을 중지했다. 증례2: 57세 C형간염 여성, 우울상태를 동반하지 않은 자살기도례 1,000만단위/day의 인터페론α2b를 14일간 연속투여하고 그후 10주간 주3회의 간헐투여가 행해졌다. 인터페론α2b 투여전부터 신경증적이고 투여후에도 같은 호소가 있었지만 경미했기 때문에 투여를 지속했다. 항울약으로 동계가 발현했기 때문에 1회만으로 투여를 중지했다. 그후 특별한 호소는 없고 정신적 증상도 없었지만 투여시작 3개월후에 자살을 시도했다.

2002-11-04 00:00

[약대·약학] 인터페론에 의한 발열

발열, 인터페론의 약리작용으로서 발현 발열·오한·전조 NSAIDs로 조절가능 인터페론은 항바이러스작용, 항종양작용, 면역조절작용 등의 다양한 생물학적 활성을 갖는 사이토카인이다. 처음에는 항종양약으로서 등장하여, 현재는 B형 및 C형만성간염, 신장암, 다발성골수종, 만성골수성백혈병, 뇌종양, 피부악성흑색종, 성세포종·골아종, 균상식육종에 사용되고 있다. 인터페론의 부작용은 투여를 중지 또는 감량하면 보통 신속하게 소실한다. 그러나 많은 환자가 인터페론치료를 받게 됨에 따라 증례수의 증가나 투여량의 증가, 또는 투여기간의 장기화 등에 의해 부작용증례가 증가하고 중증화가 문제가 되고 있다. 인터페론의 부작용은 자각증상으로서 초기, 중기, 후기로 나눌 수 있다. 초기증상인 중 발열 부작용은 인터페론의 천연형, 변환형에 관계없이 발생하고, 정도의 차이는 있지만 환자 대부분에게서 일어난다. 부작용 발현기전 인터페론에 의한 발열은 이전에는 인터페론제제에 혼입될 가능성이 있는 발열물질(pyrogen)에 의한 것은 아닐까 생각되어 왔으나 제제중에 포함되어 있는 내독소(앤드톡신)은 극소량으로 발열시험에서 전혀 문제가 되지 않는 것이 밝혀져, 현재는 인터페론의 약리작용으로 발열 등의 감기유사증상이 일어난다고 보고 있다. 그 기전으로는 인터페론(및 인터페론에 의해 생산 유도된 인터루킨-1)이 시상하부에서 프로스타글란딘E₂(PGE₂)의 생산을 촉진하고 유도된 PGE₂가 체온조절성 신경세포를 자극하여 발열을 일으킨다고 보고 있다. 때문에 비스테로이드성 소염진통제는 프로스타글란딘의 합성효소를 저해하여 인터페론에 의한 발열을 억제하는 것이 가능하다. 복약지도와 모니터링법 인터페론에 의한 발열은 높은 확률로 일어나는데 열은 피크시 39도 전후에서 2∼3일 정도지속되고, 해열제의 병용으로 37도대로 억제되는 것과 내성도 출현한다는 것을 환자에게 충분히 설명해 준다. 다만, 퇴원 후에 간헐투여로 이행하면 다시 체온상승이 일어날 수도 있으므로, 퇴원전까지는 미리 설명해 둘 필요가 있다. 환자에게 체온표를 배포하고, 투여시작부터 2주간은 기상시와 취침전까지 체온을 정기적으로 체크하고, 발열의 추이를 모니터링한다. 그 추이에 따라서 해열제를 사용하는 시간을 결정한다. 발열의 패턴에는 개인차가 있기 때문에 투여초기부터 해열제를 사용하지 않고 2일째부터 그 사용에 대해서 환자에게 설명하도록 한다. 해열제의 투여시기는 체온표를 기준으로 발열 최고점에 달하는 30분∼1시간전에 투여하는 것이 효과적이다. 부작용발현시의 대처 및 대체약 발열 및 오한·전조 등의 인플루엔자 유사증상은 보통 대부분의 증례에서는 NSAIDs의 사용에 의해 조절이 가능하다. 발열과 그에 동반하는 증상에는 NSAIDs의 좌약을 사용하는 경우가 있다. 내복투여에서는 PGE₂를 억제하기 때문에 부작용에 대한 약제로서는 목적에 합치하지만 내복을 계속하면 오심·구토나 위염 유사증상(소화성궤양)이 일어나는 등의 문제가 있으므로 특히 고령자나 젊은층에서는 소량으로 시작한다. 또 아세틸살리칠산등, 인터페론의 항바이러스효과에 악영향을 미치는 약제도 있기 때문에 주의해야 한다. 부작용발현의 시간의 차이에 의해 β형에서는 투여시작 시에 NSAIDs를 투여하지 않으면 이들 증상은 잘 조절되지 않는다. 이에 반해 α형은 증상발현 시에 NSAIDs를 사용함에 따라 증상이 가장 강하게 나타나는 시간대를 양호하게 조절할 수 있다. 다만 용량이 많은 경우에는 증상이 천연하여 저녁부터 야간에 재증악하는 경우가 있어, 이 같은 경우에는 오전과 오후 2회로 나눠서 사용하는 것이 바람직하다. 그러나 간헐투여이행 시등에 NSAIDs를 사용해도 조절이 불량해지고, 반대로 과잉투여에 의한 쇼크 등의 부작용이 우려되는 경우에는 신속하게 투여를 중지하는 것이 필요하다. 해열제를 퇴원 후에도 장기 사용하는 경우에는 부작용으로서 소화성위궤양을 예방하기 위해, 프로스타글란딘제제를 사용하는 일도 있다. 스테로이드제의 병용으로 인터페론-α의 주효율에 영향을 주지 않고 부작용을 현저하게 감소시킬 수 있다. 스테로이드요법은 최근 문제가 되고 있는 인터페론의 부작용의 하나인 자기면역질환의 치료에도 사용되므로, 향후 부작용을 막는 병용약으로서 기대된다.

2002-10-29 00:00

[약대·약학] 부신피질호르몬에 의한 부신피질기능부전

2002-10-28 00:00

[약대·약학] 부신피질호르몬에 의한 골다공증

2002-10-21 09:15

[약대·약학] 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 위막성대장염

갑작스런 설사·발열로 임상증상 시작 전신관리와 병행 염산반코마이신 대체 투여 부작용 발현기전 위막성대장염은 Clostridium difficile가 생산하는 독소에 의해 발증하는 것으로 증명된 질환이다. 즉, 항생물질의 투여에 의해 균교대현상이 일어나, 대부분의 항생물질에 내성을 갖고 장내상재균의 일종인 C. difficile이 증식하여, 이들이 생산하는 독소가 장관점막을 장애하여 염증이 일어난다는 C. difficile 원인설이 유력하다. 장점막표면에 염증성 물질에 의한 막과 같은 물질이 형성된다. 기염성이 강한 독소 엔테로톡신(톡신A 또는 D₁톡신)이 위막성장염의 주요 원인으로 생각된다. 그러나 반드시 C. difficile 또는 그 독소가 검출되는 것은 아니므로 다른 요인도 생각할 수 있다. 종래의 위막성대장염의 일반적인 기인약제로는 암피실린, 글린더마이신, 세팔로스폴린 등이 지적된다. 뉴퀴놀론계 항균제 오플록사신과 시프로플록사신은 혐기성균군에는 영향하지 않는다고 보고되고, 오플록사신을 투여했을 때 장내세균총 중에서 완전소실되는 균군은 Entero bacteriacae뿐이라고 보고되고 있고, 또 장내세균총의 95%이상을 편성혐기성균이 차지하고 있는 것을 감안하면 뉴퀴놀론계항균제는 장내세균총의 균교대현상에 영향을 주기 어렵다는 것을 예상할 수 있다. 뉴퀴놀론계 항균제는 마우스실험이나 임상 제1상시험에서 변중에 C. difficile 또는 그 독소가 대부분 검출되고 있지 않기 때문에 지금까지 위막성대장염을 일으키기 어렵다고 생각되어 왔다. 그러나 뉴퀴놀론계항균제 단독에서도 일어난다고 생각되는 증례도 있기 때문에 뉴퀴놀론계 항균제와의 관계는 부정할 수 없다. 복약지도와 모니터링법 임상증상으로서 갑작스런 설사, 발열로 시작되는 경우가 많다. 설사는 수양성인 것이 많고, 가끔 점막을 포함하고 있지만, 농이나 혈액이 혼입되는 일은 적다. 때때로 토마토케첩을 물에 풀어놓은 것 같은 혈변이 있다. 또 산통이나 복부팽만감을 동반하는 일이 있다. 또한 중증 질환을 갖고 있는 증례에서는 탈수, 쇼크, 대사성 아시도시스 또는 급성신부전을 일으켜 사망에 이르는 경우도 적지 않다. 발열은 가볍고 복부의 압통도 가벼운 편으로, 증상에 비해 소견이 가벼운 것이 일반적이다. 뉴퀴놀론계 항균제를 사용하는 경우에는 위막성대장염 등의 혈변을 동반하는 중증 대장염이 발현할 우려가 있는 것에 주의하여 환자의 상태에 충분히 주의하고 발열, 복통, 잦은 설사등 이상이 인정된 경우에는 즉시 약제의 투여를 중지하는 등의 적절한 처치가 필요하다. 환자 복약지도는 `뉴퀴놀론계 항균제 복용중, 또는 복용이 끝나고 수일 경과한 후에도 1일 2∼3회의 경변, 또는 잦은 설사, 복부 팽만, 복통, 발열, 구역 등의 증상이 나타나는 경우에는 즉시 의사에게 연락하도록 지도한다. 부작용 발현시 대처 및 대체약 항균제 투여에 의한 균교대증이 원인으로 생각되므로 우선 증상의 원인인 항균제를 즉시 중지하고, 전해질이나 혈액단백수혈 등을 한다. 또 각각의 임상소견에 대처한 전신관리를 실시한다. 이와 병행하여 직접요법으로서 C. difficile에 감수성을 갖는 항생물질의 경구사용이 가장 유효하다. 염산반코마이신은 장관에서 흡수되지 않는 성질과 C. difficile에 대한 최소저지농도가 2∼16μｇ/mL인 것으로부터 제1선택제로서 추천되는 약제이다. 투여법은 6시간마다 125㎎을 5일간 경구사용하는 방법이 일반적이다. 대장내시경으로 정상점막으로 회복된 것을 확인 후에 투여를 완료한다. 그러나 본제의 투여를 종료한 후에 증상이 재발했다는 보고도 있으므로 주의한다. 염산반코마이신과 같이 우수한 항균력을 갖고 본증상의 예방 또는 치료에 유효한 것으로는 메트로니다졸이 있다. 그러나 메트로니다졸은 염산반코마이신 보다 뛰어난 항균력을 나타내지만 장관에서 흡수되기 쉽기 때문에 장관내 농도가 얻어지지 않고, 유효율도 낮은 결점을 갖고 있다. 항콜린제는 장관운동을 억제하여 설사의 회수를 감소시키지만 장관내의 독소의 정체를 일으키기 때문에 투여하지 않는다. 임상소견 증례1 77세 여성. 요로감염증, 고혈압, 당뇨병이 있다. 노르플록사신 600㎎을 4개월간 투여했다. 2주째부터 설사, 혈변이 출현했지만 그후 설사는 경쾌. 8월에 설사, 혈변이 다시 증악하고, 발열, 백혈구의 증가도 인정됐다. 내시경으로 직장·S상 결장에 백색구상 융기성의 위막이 확인됐다. 위막부의 생검표본에서는 호중구 주체의 소원형세포침윤이 인정, 음와확장과 간질에는 부종과 소원형세포침윤이 보였다. 변중 C. difficile(-), CD톡신 음성이었다. 반코마이신 2g/day를 투여했지만 심부전 때문에 사망했다." 증례2 68세 남성. 주증상은 복통, 설사였다. 1993년 2월1일 요로감염증으로 오플록사신(300㎎/day)내복을 시작했다. 내복 10일경부터 하복부통이 출현했다. 그후 설사, 발열 등의 증상이 보이고 2월12일에 입원했다. 입원시 증상으로 신장 160㎝, 체중 47.4㎏, 체온 38.8도, 혈압 140/90㎜Hg. 빈혈, 황달없고, 심폐에 이상소견도 없었다. 하복부에 압통이 인정됐다. 기타 특기할 만한 소견은 인정되지 않고, 입원시 검사성적으로서 백혈구증다와 핵좌방이동이 인정, ESR70㎜/hr, CRP 10.3㎎/dL으로 염증반응 양성이었다. 입원시 내시경소견으로 직장에서 S자상 결장에 걸쳐서 점막면은 부정상으로 황달색반구상의 위막이 산재하고 있다. 임상경과로서 오플록사신에 의한 위막성대장염으로 진단되어 약제를 중지함과 동시에 반코마이신의 내복을 시작했다. 이후 증상은 신속하게 호전됐다. 반코마이신 투여 5일후의 내시경소견에서 위막의 소실을 확인했다. 또 입원시에 C.difficile의 D₁톡신의 검색을 했지만 양성이었다. 반코마이신의 투여는 5일째였지만 그후 증상의 재발은 인정되지 않았다.

2002-10-02 00:00

[약대·약학] 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 경련

비스테로이드성 소염진통제 병용 특히 위험 전구증상으로 현기증·두통·오한등 발현 부작용 발현기전 뉴퀴놀론계 항균제와 비스테로이드성 소염진통제와의 상호작용에 의한 중추성경련 발현에 관해서는 각종 검토가 진행되고 있다. 경련발현의 주요 기전은 중추신경계에서의 억제성 신경전달물질인 GABA 수용체의 GABAA 리셉터에 대한 결합을 뉴퀴놀론계 항균제가 저해하여, GABA 대응이 억제되는 것이다. 또한 그 억제작용을 비스테로이드성 소염진통제가 증강하는 것도 생각할 수 있다. 그러나 이러한 경련은 GABA 아고니스트에서 억제곤란하거나, in vivo에서 경련유발성과 in vitro 실험에서의 GABAA 리셉터 차단활성과는 분리되는 경우도 있기 때문에 다른 기전도 생각할 수 있다. 예를들면 NMDA형 글루타메이트리셉터기구의 부활 등의 존재, 일산화질소(NO)의 관여도 시사되고 있다. 한편, in vitro에서 뉴퀴놀론계 항균제 단독 또는 비스테로이드성 소염진통제 공존하에서의 GABA 응답억제 작용은 in vivo에서의 경련유발활성과 약제간에서 1:1의 양호한 대응관계를 나타냈다. 따라서 단순한 in vivo 실험에서의 경련유발성이나 in vitro 실험에서의 GABAA리셉터에 대한 결합저해, GABA대응억제 만이 아니라, 각 약물의 뇌내농도를 기준으로 한 평가가 필요하다는 것을 나타낸다. 또 흥미로운 점은 GABAA대응 저해작용이 강한 뉴퀴놀론계 항균제는 비스테로이드성 소염진통제에 의한 증강작용은 높은 편이라는 것을 나타내고 있다. 복약지도와 모니터링법 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 경련의 전구증상으로는 현기증, 휘청거림, 두통, 오한과 같은 떨림, 수족 저림, 얼굴과 수족 근육의 경련, 일시적으로 멍해지는 의식혼탁 상태 등의 증상이 있다. 이 전구증상에서 경련이 되기 까지의 발현시간은 비교적 짧은(30∼120분) 경우가 있다. 이 전구증상이 보이면 의사에게 연락하여 상담, 지시를 받도록 지도함과 동시에 경우에 따라서는 의사에게 진찰을 받도록 지도한다. 만일 의식소실이나 전신성 경련이 발현되면 주저하지 말고 의사의 진찰을 받도록 가족이나 보호자에게도 지도하는 것이 중요하다. 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 전신성 경련의 발작은 일단 중지해도 그후 불온상태가 지속되거나 의식이 회복되어 평온해 지고 나서도 수분 후에 수시간의 간격을 두고 반복하여 발작하는 일도 있으므로 환자의 이송도중의 안전을 생각하여 적당한 처치가 가능한 구급차를 이용하는 것이 바람직하다. 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 경련유발의 위험인자로는 과거 경련발작의 기왕력이나 중증 뇌동맥경화증 환자를 들 수 있다. 즉 이와 같은 환자는 중추신경계의 흥분성이 상승하고 있는 것을 생각할 수 있다. 또 대부분의 뉴퀴놀론계 항균제의 체내에서의 소실기전이 신배설이고 환자의 신장기능이 저하되어 있는 경우에는 그 혈액중 농도가 상승하고 있으므로 주의가 필요하다. 또한 뉴퀴놀론계 항균제에는 신부전의 부작용 보고도 있으므로 신기능을 체크할 필요가 있다. 아무튼 뉴퀴놀론계 항균제를 사용하는 경우 사용후에는 환자의 신기능(혈청중 BUN치, 혈청중 크레아티닌치나 크레아치닌 클리어란스)의 저하를 체크하고 필요하면 용법·용량을 적절하게 변경하는 것이 필요하다. 또 최대 위험인자로는 증례에서도 나타낸 것과 같이 비스테로이드성 소염진통제와 병용이 있다. 부작용 발현시 대처 및 대체약 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 경련은 가역적으로 발현 초기에 적절한 처치를 하면 대부분의 증례에서 수일 후에는 회복되고 예후는 비교적 양호하다. 원인약제의 복용을 중지하면 회복되어 그후 재발이나 후유증은 인정되지 않는 것이 대부분이다. 치료법으로는 경련 시에는 우선 기도를 확보해야 한다. 그후 진정상태를 유지하면 사망위험을 피할 수 있다. 경련유발 시에는 페노바르비탈이나 디아제팜 등이 유효하다 유효하지 않다는 보고가 있다. 뉴퀴놀론계 항균제의 경련에 대한 약물치료의 평가는 일정하지 않다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 정신증상의 하나로서 경련을 동반하는 신경계장애는 비교적 많이 관측되는 중독한 증상이다. β락텀계 항생물질을 비롯한 기종의 항균제의 중추계 부작용으로서 경련은 오래 전부터 보고되어 왔다. H₂수용체길항제(H₂차단제) 인터페론α, 플루루비프로펜아키세틸, 테로필린, 인도메타신에 의한 경련발현이 보고되고 있다. 임상소견 증례 1986년 10월1일, 호흡곤란을 호소하여 인근병원의 의사에게 진찰, 신부전의 진단을 받아 입원치료중이었다가 10월5일 울혈성심부전증후가 나타났기 때문에 투석치료목적으로 구명구급센터로 반송됐다. 입원후 경과로서 BUN 135㎎/dL, 혈청크레아티닌치 12.1㎎/dL, 만성신부전 진단 하에 혈핵투석을 시작했다. 따라서 신기능도 호전되고 울혈성 신부전도 개선을 보였다. 그후에는 순조롭게 경과하다가 10월17일, 18일 가벼운 발열이 인정됐기 때문에 감염을 우려, 10월19일부터 에녹사신 600㎎/day의 투여를 시작, 21일에는 고열이 계속되어 1200㎎/day로 증량했다. 그런데 23일이 되어 사지의 경련, 저림, 이명이 시작됐다. 때문에 신부전의 악화 내지는 에녹사신에 의한 약제독성이 의심되어 5시간의 혈청투석을 시행했지만 증상의 개선은 보이지 않았다. 다음에 혈액여과를 시행한 결과 증상의 소실이 인정됐다. 이후 증상발현은 인정되지 않았다. 에녹사신의 혈청농도는 투석전 14.1μｇ/mL, 투석후 16.8μｇ/mL로 감소가 인정되지 않고 혈액여과후에는 이에 비해 13.0μｇ/mL에서 6.98μｇ/mL로 현저한 감소가 인정됐다.

2002-09-25 00:00

[약대·약학] 뉴퀴놀론계 항균제에 의한 광선과민증

일광노출 피하고 부작용 시 복용 중지 피리돈카르본산계 이외의 항균제로 대체 부작용 발현기전 소량의 퀴놀론제를 내복한 후의 조사(照射)시험에서 양성을 나타내거나 光패취시험에서 양성을 나타내는 등 광알레르기성을 시사하는 증례가 많다. 그러나 퀴놀론제의 고용량투여에서 발현된 예, 과잉 일광노출에 의해서만 생기는 예, 퀴놀론제 감량에 의해 광선과민증상이 호전된 예, 임상적 광선과민증을 나타내지 않아도 MED(minimal erythema dose: 최소홍반량)가 저하한 증례가 있기 때문에 광독성에 의한 기구도 부정할 수 없다. 결국 상용량 투여에서 보통의 광선노출 정도로 일어나는 광선과민증의 경우는 광알레르기성이지만 고투여량 또는 대량의 일광노출 후에 생기는 경우는 광독성이 첨가된다. 복약지도와 모니터링법 뉴퀴놀론제에서는 광알레르기성인가 광독성인가의 차이는 있지만 대부분 광선과민증을 발현할 가능성이 있다. 따라서 뉴퀴놀론제에 의한 광선과민증을 막기 위해서는 적정 용법·용량을 지키고(특히 광독성에 대해) 투여기간을 한정하며 해수욕, 등산, 체육대회 등 대량의 일광노출이 예상되는 경우나 인공선탠 등은 피하도록 지도한다. 일광노출을 피할 수 없는 경우는 때에 따라서 다른 계통의 항생물질 등으로 처방을 변경하는 것이 필요하다. 특히 고령자에 대한 뉴퀴놀론제의 투여는 혈중농도의 증대를 의식하여 저용량부터 사용하도록 배려하는 것도 중요하다. 뉴퀴놀론제를 투여할 때에는 사전에 환자에게 가능한한 일광노출을 피하도록 할 것과 발진 등이 발현된 경우에는 복용을 중지하고 즉시 의사의 진찰을 받도록 지도하는 것이 필요하다. 부작용 발현시의 대처 및 대체약 뉴퀴놀론제 복용 중에 광선과민증이 발현됐다고 판단되고, 게다가 그것이 약제성으로 의심되는 경우는 환자가 복용하고 있는 약을 휴약시키는 것이 바람직하다. 대부분의 증례에서는 투여중지에 의해 광선과민증이 소퇴되는데 중지 후에도 장기간 증상이 지속되는 경우는 차광을 지도할 필요가 있다. 뉴퀴놀론제 복용중에 광선을 피하는 방법으로는 외출시 우산의 사용, 모자, 장갑, 긴소매 상의를 착용하고 자외선 차단제 등을 사용한다. 또 기왕력이나 현재 병력을 주의깊게 문진하고 광패취시험이나 내복유발시험을 하여 원인약제를 특정해 갈 필요가 있다. 대체약으로는 피리돈카르본산계(뉴퀴놀론계 항균제를 포함) 이외의 항균제 또는 항생물질이 사용된다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 뉴퀴놀론계 항균제만이 아니라 올드퀴놀론제로서 날리딕스산, 피페미드산, 시녹사신 등에 대한 광선과민증의 증례보고가 있다. 그외 광선과민증을 일으키기 쉬운 약제로는 티아지드계 강압이뇨제, 설포닐우레아계 경구혈당강하제, 설파제, 페노티아딘계 항정신병제, 항히스타민제, 항진균제의 글리세올플루빈, 테트라사이클린계 항생물질, 피록시캄 등의 비스테로이드성 소염진통제, 5-플루오우라실이나 데카플 등의 항암제 등을 들 수 있다.

2002-09-16 09:07

[약대·약학] α-글루코시다제 저해제에 의한 간기능 장애

2002-09-07 00:00

[약대·약학] 티아지드계 이뇨제에 의한 고뇨산혈증

프로베네시드 병용 요산결석 예방에 효과적 티아지드계, 전해질이상·당대사이상등도 주의 부작용 발현기전 요산의 신장으로의 배설에는 양방향성이 인정된다. 당이나 아미노산은 재흡수만 되거나 有機아니온이 분비만을 하는데 반해서 요산은 100% 사구체여과된 후 근위뇨세관의 기시부에서 재흡수, 중간부에서 분비, 종말부에서 분비후 재흡수를 받는다. 이것은 각 부위에 다른 수송기구가 존재하기 때문이 아니라 재흡수, 분비 모두가 근위뇨세관 전체에 존재하여 양방향의 수송량의 상대적인 비율에 의해 요산의 수송방향이 결정되는 것이다. 사구체여과를 받은 요산은 근위뇨세관의 기시부에서 거의 완전히 재흡수되는데 중간부분에서는 분비가 재흡수를 상회하여 사구체여과의 약50%가 분비된다. 또 종말부에서는 다시 재흡수가 상대적으로 커져 분비량의 70∼80%가 재흡수, 최종적으로는 사구체 여과량의 10%가 요중으로 배설되게 된다. 요산의 근위뇨세관 상피세포에서의 수송은 트랜스포터를 매개한 능동수송으로, 管腔측의 刷子綠幕 및 측저막에 각각 다른 방향으로의 수송을 담당하는 수송단체가 존재한다. 요산 재흡수의 첫번째 과정인 쇄자녹막에서의 요산의 재진입은 urate/anion exchanger를 매개로 하고 이 트랜스포터에는 OH-나 Cl-, 젖산 등 다양한 아니온이 친화성을 나타낸다. 요산 배설촉진제인 프로베네시드나 안지온텐신Ⅱ 수용체길항제인 로살탄(Losartan)은 이 수송단체를 저해하여 요산의 재흡수를 억제하고 배설을 촉진한다. 분비는 쇄자녹막과 측저막에서 각각 재흡수와 반대방향의 수송이 행해져야 한다. 측저막측에서의 요산의 재흡수는 쇄자녹막측과 마찬가지로 urate/anion exchanger를 매개로 하고 있다. 인쇄녹막측의 분비는 전위에 의한 수송계가 존재한다. 티아지드계이뇨제에 의한 고뇨산혈증의 성인은 신뇨세관에서의 요산의 분비억제 또는 이뇨효과에 의한 세포외액량의 감소에 의한 요산 재흡수 항진에 의한 것으로 생각된다. 그러나 사람의 신장배설기구는 충분히 해명되어 있지 않기 때문에 티아지드계이뇨제에 의한 요산 배설억제에 대해서도 불분명한 점이 많다. 부작용에 대한 처치 및 대책 고혈압치료를 위한 티아지드계이뇨제를 투여받고 있는 환자는 대부분이 요산치 상승이 인정되는데 보통은 증상이 없고, 특별한 치료도 필요없는 경우가 많다. 그러나 통풍의 요인이 있는 환자에서는 통풍발작을 유발하는 일이 있다. 혈청 요산치가 9.0㎎/dL을 넘는 경우는 요산결석 예방을 위해서 프로베네시드 또는 알로프리노롤을 병행하는 편이 좋은데 이 경우에도 티아지드계이뇨제는 반드시 중지할 필요는 없다. 알로프리노롤은 중증 독성을 발현할 위험성이 높은 한편 프로베네시드는 이뇨제의 작용을 저하시키기 때문에 요산합성저해제 또는 이뇨배설촉진제를 병용하는 경우에는 이들 부작용의 위험성도 충분히 고려하여 판단해야 한다. 복약지도와 모니터링법 티아지드계이뇨제만이 아니라 의약품은 각종 증상에 따라 사용하게 됨에 따라 환자의 증상에 맞춰 복약지도를 해야 한다. 고혈압, 울혈성심부전에 의한 심성부종에서는 각각 `혈압을 내리는 약입니다' `소변을 잘 나오게 하여 붓기를 막는 약입니다'등과 같이 설명하고, 환자의 이해력에 따라서는 `요출을 좋게 하여 체내의 수분량을 줄여 심장의 부담을 적게 함으로써 혈압을 내리는 약입니다'와 같이 설명하면 아침 또는 저녁에 복용하는 이유를 알 수 있게 되고 다른 강압제와 작용의 차이를 이해함에 따라 다제병용에 대한 불안감을 덜어 줄 수도 있다. 티아지드계이뇨제의 부작용으로서 주의해야 할 점은 저칼륨혈증, 고칼슘혈증 등의 전해질이상, 지질 및 당대사이상, 고뇨산혈증, 광선과민증 등으로 혈청중 전해질의 모니터는 필수이다. 전해질이상시의 자각증상으로는 구갈, 피로감, 嗜眠 등을 들 수 있다. 울혈성 심부전환자는 디곡신을 병용하는 경우가 많으므로 상호작용에 의한 작용증강에 특히 주의해야 한다. 고지혈증, 당뇨병, 통풍의 위험인자를 갖는 환자에서는 총콜레스테롤·중성지방·LDL콜레스테롤의 상승, 내당능저하, 혈청뇨산치 상승 등에도 주의가 필요하다. 광선과민증에 대해서는 자외선이나 직사광선을 피하고 발진 등의 피부증상이 인정된 경우에는 복용을 중지하고 의사의 진찰을 받도록 지도한다. 요산 대사이상을 일으킬 수 있는 기타 약제 요산 생산을 항진시키는 약제, 또는 요산 배설을 저하시키는 약제는 혈청요산치를 상승시킬 가능성이 있다. 혈청뇨산치를 상승시킬 가능성이 있는 약제는 다음과 같다. 백혈병 등의 혈액질환을 6MP, 메토트렉사이트, 사이클로포스파미드 등으로 치료할 때에 급격한 종양세포의 붕괴에 의해 핵산이 분해되어 혈청요산치의 상승을 일으키는 일이 있다. 또 방사선장애 등에 의해 백혈구감소증 치료에 사용되는 이노신은 요산 생산을 항진시키기 때문에 통풍환자에는 금기이다. 루프이뇨제의 프로세미드는 고유산혈증을 일으키는 일이 있는데 유산이 요산분비를 저해하는 결과 고뇨산혈증을 유발하는 것이다. 항결핵제인 피라디나미드는 요산의 분비를 저해함에 따라 고요산혈증을 유발한다. 그 작용의 본체는 대사산물인 Pyrazinoic acid에 의한 것으로 생각되고 있다. Pyrazinoic acid는 bi-phasic effect를 갖고 소량투여시에는 요산분비 억제에 의해 고뇨산혈증을 일으키는데 대량 투여시에는 재흡수 억제에 의한 요산치의 저하를 일으키는 것으로 알려지고 있다. 살리칠산, 프로베네시드, 페닐부다존 등도 같은 bi-phasic effect를 나타내는 것으로 알려지고 있다.

2002-09-05 09:34

[약대·약학] β차단제에 의한 심부전

부작용 발현 기전 심부전이란 심장의 기능이 저하되어 전신으로 보내지는 혈액량(심박출량)이 현저하게 감소, 혈액이나 산소를 전신의 조직에 충분히 순환시키지 못하는 상태이다. 심부전 시에는 심장의 펌프기능이 저하하기 때문에 서서히 심박출량이나 혈압의 저하가 일어나기 때문에 이에 따라 여러 가지 생리적인 대상기구가 작용하여 생리적 병태가 나타난다. 즉, 심부전에 의한 혈압의 저하는 교감신경계의 항진이나 레닌 안지오텐신계 등의 부활에 의해서 심근수축력의 증대나 저항혈관의 수축등을 일으킨다. 동시에 순환혈액량이나 정맥순환의 증대에 의해 혈류량을 증대하기 위한 반응도 일어난다. 대상성 심부전의 안정상태에서는 이 대상기구에 의해서 심장의 박출이 유지되기 때문에 대상기구가 붕괴되면 심부전의 악화가 생긴다. 심장에서의 교감신경계 작용은 일부 β2수용체 등의 기여도 알려지고 있지만 주로 β1수용체를 매개하여 발현된다. 심장β1수용체는 심박출력(심근수축력이나 심작수등)을 직접적으로 제어하고 있기 때문에 β차단제는 심박출을 직접 제어하고 심부전증상을 유발하는 일이 있다. 이것은 내복 β차단제만이 아니라 본래 전신작용을 목적으로 하고 있지 않은 점안약에 의해서도 발생할 수 있다. 다만 심부전 시에 보이는 생리학적 대상기구(심근수축력의 증대, 저항혈관의 수축, 혈류량의 증대등)는 결과적으로 약한 심장에 더욱 부하를 주는 결과가 된다. 또 국소에서 안지오텐신은 심장의 비대나 선유화를 촉진한다. 체액량의 증대에 동반하는 전부하의 증대는 전신의 부종을 부르고, 좌실전부하의 증대는 폐순환의 울혈을 일으켜 폐수종을 부른다. 따라서 β차단제는 심부전증상 그 자체 대해서는 이것을 악화시키지만 반대로 중·장기적으로는 심부전을 동반하는 생리학적 악순환을 단절시킬 수 있는 가능성이 있다. 사실 심부전환자에 대한 β차단제의 점증투여가 그 예후를 개선시킨다는 보고가 있다. 심부전환자에게 β차단제가 투여되는 일이 있으므로 처방검사나 복약지도 시 주의가 필요하다. 복약지도와 모니터링 점안제: 점안제 이외의 β차단제는 주로 고혈압이나 협심증이라는 순화기계 질환에 대해 사용되기 때문에 심부전환자에게 실수로 β차단제를 투여하는 일은 거의 없다. 따라서 복약지도시 가장 문제가 되는 것은 점안약에 의한 부작용의 위험성이다. β차단 점안제의 복약지도는 우선 환자가 위험인자를 갖고 있는가를 확인하는 것이다. 특히 β차단제에 의한 심부전증상을 피하기 위해서는 심부전이 있는 환자에게는 투여하지 않는 것이 가장 좋은 방법이다. 또 그밖에도 위험인자로서 전도장애나 서맥등의 심질환, 심억제작용이 있는 약제의 병용, 호흡기계질환(천식, 만성폐색성폐질환), 대상저해제의 병용등을 들 수 있다. 한편 점안된 약이 전신으로 이행하는 것을 방지하기 위해서는 점안액의 적정사용에 관한 복약지도를 하는 것이 중요하다. 점안약은 2방울이상 투여하면 전신으로 이행하는 약의 양을 증가시킬 뿐이므로 1회 1방울을 준수하도록 지도한다. 경구제: β차단제의 경구제는 고혈압, 협심증, 부정맥, 본태성진전과 다양한 병태에 대하여 사용된다. 따라서 복약지도의 내용도 그 질환에 따라서 다소 차이가 있다. 그러나 어떠한 경우도 심부전이나 과도한 강압, 전도장애 등을 방지하기 위해서는 그 전구증상을 지도하여 부작용을 조기에 발견할 수 있도록 지도하는 것이 포인트가 된다. 즉, 심박출력의 저하나 과도한 강압은 현기증, 떨림, 동계, 숨참 등의 형태로 나타나기 때문에 이들 증상이 보이는 경우는 즉시 의사에게 진찰받도록 지도한다. 이들 증상은 투여초기에 일어나기 쉽기 때문에 β차단제를 처음 복용하는 환자는 작용기전등도 포함하여 이들 부작용의 전구증상을 지도해 두는 것이 바람직하다. 또 장기간 투여받는 환자가 β차단제를 갑자기 휴약하면 교감신경유사작용이 발현하고 협심증이나 심근경색 등의 증상이 악화되는 일이 있다. 따라서 치료효과가 안정되어 있는 환자에서 경미한 전구증상을 느꼈다고 해서 갑자기 휴약하면 만약 그것이 약제에 기인하는 것이 아닌 경우에는 오히려 위험하다는 것을 지도한다. 환자 개개의 상태에 따른 적절한 복약지도를 하는 것이 중요하다. 부작용 처치 및 대체 현기증, 떨림, 동계, 숨참등의 증상이 보이는 경우는 즉시 순환기 전문의의 진단을 받도록 한다. 이때 β차단제를 사용하고 있다는 것을 전달하고 그 종류, 투여량등을 가능한한 상세하게 전달하는 것이 중요하다. β차단제의 내용제에 대해서는 환자의 대상질환이나 병발증 등에 따라 크게 다르기 때문에 각각의 질환(고혈압, 협심증, 본태성 진전 등)에 따른 약물선택에 관한 서적을 참고하기 바란다. β차단제의 점안액이 녹내장이나 고안압증에 사용되는 경우는 프로스타글란딘계 약제인 시트룰린, 콜린작동성 약제인 염산필로카르핀등이 대체약이 된다. 카르바콜등의 콜린작동성약제는 전신작용으로서 심부전증상의 가능성을 부정할 수 없으므로 주의가 필요하다. 같은 부작용을 일으킬 수 있는 기타 약제 칼슘길항제 중에서도 심억제작용이 강한 페닐알킬아민계 약제나 이보다 약한 심억제작용을 하는 벤조디아제핀계 약제는 울혈성심부전을 증악시키기 때문에 신중투여해야 한다. 또 퀴니딘이나 프로카인아미드로 대표되는 항부정맥제도 심억제작용이 강하여 울혈성심부전을 증악시킬 수 있기 때문에 신중투여해야 한다. 임상소견 심부전이 있는 환자에게 상용량의 β차단제를 투여하면 심부전의 악화가 일어나는 것은 다 알고 있는 사실이지만 본래 전신작용을 목적으로 하지 않는 β차단제의 점안액에 의해서도 심부전증상이 증악한 증례가 보고되고 있다. 증례 72세 여성 심부전환자로 티모롤 점안후 심부전이 증악. 동맥의 선유화를 동반하는 류마티즘성 심질환과 울혈성심질환을 앓고 있어, 디곡신과 이뇨제에 의한 치료를 받고 있다. 안과의가 필로카르핀 점안액을 0.25% 티모롤 점안으로 변경한 결과, 체중이 증가하고 2주후에는 울혈성심부전이 증악했다. 이뇨제를 증량했지만 개선되지 않고 10일후에는 심박수가 40/min까지 저하했다. 디기탈리스중독이 의심되어 입원했지만 혈청중 디곡신농도는 치료농도역내였다. 디곡신의 투여를 중지했지만 서맥은 개선되지 않았다. 그후 약간의 증상개선이 인정되었기 때문에 퇴원했지만 퇴원후 티모롤을 필로카르핀으로 전환한 결과 체중은 3.7㎏ 감소하고 심박수도 104/min이 되었다.

2002-09-05 00:00

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β차단제에 의한 심부전

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입력 2002-09-05 00:00 수정

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