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복약지도와 부작용 모니터링
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[약대·약학] α글루코시다제 저해제에 의한 간장애α글루코시다제 저해제는 당질의 소화 및 흡수를 지연시켜 식후의 과혈당을 개선하는 당뇨병치료제이다. 주로 아카보스 및 보글리보스가 임상에서 사용되고 있다. α글루코시다제 저해제의 부작용으로는 장폐색 유사증상과 저혈당 증상이 보고되고 있으며, 또 그후 전신성부작용으로써 간장애도 보고되어 의약품 첨부문서 등에 `중대한 부작용'으로써 황달, 중증 간기능장애, 극증간염에 관한 주의가 추가되고 있다. 부작용 발현 기전 임상시험에서는 α글루코시다제 저해제 투여에 의한 간기능 검사치의 상승이 인정되고 있다. 그 발현빈도는 아카보스에서 7.0%, 보글리보스에서 3.3%로 투여량의 증가에 따라 간기능검사치 이상의 빈도도 증대되는 것으로 나타났다. α글루코시다제 저해제에 의한 간장애의 발현기전은 아직은 분명하지 않지만, 특이체질성으로 독성·대사성으로 분류된다는 보고가 있다. 따라서 흡수되는 약물에 기인하는 것도 원인으로 생각되기 때문에 두 약물의 체내동태에 대해 서술해 본다. 아카보스의 연속 경구투여시험(1회 100㎎, 1일 3회)에서 아침에 투여한 후 스크라제저해법으로 측정한 약물의 최고혈장중 농도는 투여 2일째에 4.64ng/mL, 투여 10일째에 5.73ng/mL로 보고되고 있다. 또 아카보스 300㎎을 단회 경구투여한 후의 최고혈장중 농도는 11.75ng/mL였다. C-아카보스를 이용한 사람에 대한 연구에서는 경구투여된 아카보스는 투여량의 약 1%가 흡수되고, 약 35% 상당량이 장내 세균에 의한 분해산물로써 흡수되고 있다. 한편, 보글리보스에서는 80㎎의 고용량을 단회 투여한 경우 나중에 혈장중으로 방출되어(최고혈장 중 농도 19∼20ng/mL, 뇨중배설률 1.2%), 투여량의 일부가 혈장 중으로 이행하는 것을 알수 있다. C-보글리보스를 이용한 사람에 대한 자세한 데이터는 없지만, 동물에서는 대장에서 분해를 거의 받지 않고 변중으로 배설되고 있다. 이와 같이 α글루코시다제 저해제는 체내에 흡수되지 않기 때문이 아니라, 흡수된 미량의 α글루코시다제 저해제 또는 그 분해물이 간독성을 갖고 있을 가능성을 생각할 수 있다. 앞으로는 이들 물질의 체내동태나 간장에 대한 영향에 관한 상세한 검토가 필요하다고 생각된다. 복약지도와 모니터링법 α글루코시다제 저해제는 비흡수성약물이라는 인식 하에 안전하다고 생각하는 경향이 있다. 그러나 이와 같이 간장애에 대한 증례보고도 있어, 앞으로는 전신성 부작용에 대한 충분한 주의가 필요하다고 생각된다. α글루코시다제 저해제를 적절하게 사용하기 위해서는 환자 개개인에 대한 적절한 용법·용량의 설정과 정기적인 간기능의 모니터가 불가결하다고 할 수 있다. 또 간장애를 중증화시키지 않기 위해서 오심·구토, 전신권태, 식욕부진, 뇨황염 등의 간장애 초기증상 또는 초기 수반증상을 미리 환자에게 설명해 두는 것이 중요하다. 부작용 발현시의 대처 및 대체약 부작용 발현 시에는 우선 α글루코시다제 저해제의 복용을 중지하는 것이 가장 중요하다. 앞에서도 설명한 것과 같이 부작용의 원인이 해명되지 않았기 때문에 투여중지 후에는 주의깊게 경과관찰을 하고, 중독화하는 경우에는 극증간염에 준한 치료를 한다. 현재 모든 α글루코시다제 제해제에서 간장애의 보고가 되고 있기 때문에 대체할 수 있는 약은 없다. 임상소견 증례1 아카보스에 의한 간장애의 증례 65세 여성. 7년간의 인슐린비의존형 당뇨병(NIDDM) 때문에 글리벤클라미드에 의한 치료가 시행되어 왔다. 1993년에 아카보스 1일 300㎎이 추가되었고, 그 2개월 후에 부정추소와 식욕부진을 호소하며 내원했다. 환자는 신체에 해가 되는 습관이나 다른 약제의 복용을 부정했다. 임상소견에서는 황달 이외의 이상은 보이지 않았다. 혈액검사에서는 GOT, GPT가 각각 638U/L, 690U/L로 총빌리루빈농도(9.9㎎/dL)의 상승을 보였다. 아카보스를 중지하고 4주 후에는 GOT, GPT치가 159U/L, 155U/L로 총빌리루빈농도 1.8㎎/dL의 저하가 보였다. 증례2 보글리보스에 의한 간장애 증례 58세 여성 NIDDM환자. 글리클라짓 80㎎에서 혈당조절이 불량하기 때문에, 보글리보스 0.6㎎을 병용했다. 이전부터 병용약으로써 프라바스타틴, 이소소르비드, 디아제팜 등이 처방되고 있었다. 보글리보스를 병용하기 이전에는 간기능은 정상이었지만, 병용시작 10일 후에 GOT, GPT 등의 간담도계 검사치의 상승이 인정되었다. HBV나 HCV에 감염이나 자기면역성의 간염 증후도 없어 프라바스타틴 등 이전부터 투여해 오던 약제에 의한 약제성 간장애는 부정적이었다. 간기능검사치는 보글리보스를 중지한 후, 신속하게 개선됐다.
2003-05-05 09:00
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[약대·약학] α글루코시다제 저해제에 의한 장폐색 유사증상변비환자·고령 당뇨병 환자 신중 투여 시작 소량투여, 환자에 맞는 유지량 결정 경구혈당강하제로는 췌장β세포에서 분비를 촉진하는 인슐린의 작용을 매개로 하는 설포닐요소계 또는 췌외 작용을 매개로 하여 혈당을 내리는 비구아나이드계 약제 등이 사용되어 왔다. 특히 설포닐요소제는 인슐린 비의존형 당뇨병의 약물요법에서 중요한 역할을 담당하는 것으로써 오늘날에도 사용되고 있다. 그러나 인슐린 비의존형 당뇨병의 병태는 지극히 복잡하여 설포닐요소제라고 해도 모든 당뇨병 증례에서 저혈당을 일으키지 않고 양호한 혈당조절을 하는 것은 쉽지 않다. 이같은 상황에서 기존의 약제와는 작용기전이 전혀 다른 약제로서 α글루코시다제 저해제가 등장했다. 즉, 기존의 약제는 섭취한 당질이 생체내의 대사가 촉진되는 것을 목적으로 한 것에 비해서, α글루코시다제 저해제는 그 전단계인 당질의 소화·흡수과정에 간섭하여 당뇨병환자에 전형적으로 나타나는 식후 급격한 혈당상승과 그 고혈당의 지연, 이른바 `식후 과혈당'을 시정할 것을 목적으로 개발되었다. α글루코시다제 저해제의 작용점 식사로 섭취한 전분은 타액 및 췌액 중의 α아밀라제에 의해 올리고당으로까지 소화되어, 십이지장, 소장의 점막상피세포의 솔모양가장자리(brush border)에 존재하는 말타아제, α덱스트리나아제 또는 이소말타아제에 의해 단당류인 포도당으로 소화된 후, 당수송단체를 매개하여 흡수된다. 또 설탕은 직접, 솔모양가장자리의 스크라제에 의해 소화되어 같이 흡수된다. 또 보글리보스는 돼지 및 토끼소장 유래의 α글루코시다제에 대해 아카보스의 약 190∼270배의 저해활성을 나타내고, 그 저해양식은 경쟁 길항적이다. 한편, α아밀라제에 대해서는 아카보스의 약 1/3,000로 지극히 약하다. 따라서 보글리보스는 α글루코시다제의 선택적 저해제이고, 당질의 소화·흡수과정에서의 작용부위가 아카보스와는 다른 것으로 시사되고 있다. α글루코시다제 저해제의 적합 용법·용량 α글루코시다아제 저해제의 작용발현 부위는 소화관 내이기 때문에 혈중약물 농도와 약효는 관계없고, 오히려 체내로 이행된 약물은 약효 이외의 부작용 등에 관계하는 것으로 생각된다. α글루코시다제 저해제는 용량과 효과가 밀접하게 관계되는 약물이고, 따라서 용량설정은 효과와 소화기계 부작용 등을 고려하여 환자 개개인에게 맞게 설정할 필요가 있다. 아카보스를 서서히 증량한 경우와 그렇지 않은 경우의 소화기계 부작용 발현빈도의 경일 변화에서는 서서히 증량 한 쪽이 부작용의 발현빈도가 적은 것으로 보고되고 있다. 이는 소화기 내의 효소활성이 변화한 것으로 생각된다. 한편, 보글리보스도 투여량과 임상유효율 및 소화기증상 발현율에 대한 보고에서 보면 용량의 증가에 따라서 소화기계 부작용도 증가하고 있는 것이 시사되고 있다. 이는 흡수의 지연만이 아니라, 미소화의 다당류가 소장에서 흡수되지 않고, 대장까지 도달하는 비율이 증대하고 있는 것이다. 따라서, 투여량은 소량에서 시작하여 서서히 증량, 환자 개개인의 유지량을 결정하는 것이 중요하다. 용법에 관해서는 α글루코시다제 저해제의 효소저해작용이 경합적인 것과 작용발현 부위가 소화관인 것 때문에 식전 투여가 적절하다. 아카보스의 효과는 식전 30분에서는 충분히 발휘되지 않고 식사 전의 복용이 양호하나, 식사 중의 복용이 효과적이었다고 보고되고 있다. 또 식후복용은 식사 직전에 비해 효과가 저하되고 있었다. α글루코시다제 저해제에 의한 장폐색 유사 증상 α글루코시다제 저해제는 당질의 소화 및 흡수를 지연시켜 식후의 과혈당을 개선하는 약물이고, 소장하부 및 대장에 도달한 올리고당이 장내세균에 의해 분해를 받아 발효되어 젖산 등의 유기산 및 수소·메탄가스 등의 장내 가스를 이상적으로 발생시켜, 복부팽만감, 방귀, 고창(鼓脹), 설사, 복통 등 부작용의 원인이 되고 있다. 이들 소화기증상이 환자의 무리한 인내나 약제의 지속투여에 의해 중증화하여 장폐색 유사증상에 이른 것으로 생각된다. 결 론 고령자는 α글루코시다제 저해제에 의한 장폐색유사 증상이 발현되기 쉬우므로, 신중 투여하도록 주의하고 있다. 이는 노화에 의해 소화관 운동능력이 저하하여 쉽게 발현되는 것으로 생각되고 있다. 그러나 충수절제, 자궁절제 등의 개복술은 수술 후의 장관유착에 의한 통과장애로 존재할 수 있다. 개복술이나 복부방사선조사를 한 과거병력이 있는 환자에 대한 투여는 장폐색유사 증상을 발현할 가능성이 높다고 생각된다. 또 변비경향이 있는 환자는 고위험군으로 한층 주의가 필요하다. α글루코시다제 저해제의 처방은 이같은 요인을 갖고 있는 고령의 당뇨병환자에 대해 특히 신중하게 대처하는 동시에 투여 중에는 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다. 임상소견 ·75세 남성 ·현재질병:당뇨병 ·합병증:고뇨산혈증, 담석증, 간경변, 복수, 심근경색 ·과거병력:없음 ·병용약:글리크라짓, 메틸디곡신, 스피로노락톤, 알로푸리놀, 소시호탕 등. ·경과 및 대처:아카보스(100㎎/day 13일간, 200㎎/day 13일간). 투여시작 28일째에 방귀를 참은 결과, 복부팽만감이 심하게 나타났다. 복부의 가스체류가 현저하여 복통도 동반했다. 대건중탕을 경구투여하고, 염산메토크로프라미드의 근육주사를 하고, 아카보스의 투여를 중지했다. 다음날 복부 X선 촬영에서 장내가스의 체류가 뚜렷이 나타났지만, 경면상은 없었다. 북부팽만의 발현 11일 후에 복통은 소실됐다. ·이 환자는 방귀를 참아서 장폐색유사 증상이 생긴 것으로 보인다.
2003-05-01 09:00
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[약대·약학] 향정신약에 의한 악성증후군과 세로토닌증후군급격한 발열·발한, 수액증가, 근육경직 등 발현 부작용 발현시 탄트롤렌나트륨 투여 근긴장 완화 부작용 발현기전 악성증후군 발열증상의 기전으로는 세포내 칼슘의 상승에서 기인하는 모노아민 불균 등을 설명할 수 있다. 즉, 항정신병제의 직접 작용이 있는 것은 물론, 어떠한 요인에 의해 시상하부 신경종말의 칼슘저장부위에서 칼슘유리가 항진하고, 신경전달물질의 유리도 항진한다. 거기에 도파민수용체 차단작용을 갖는 항정신병제가 투여되면 항정신병제(체온하강에 관여)와 균형을 이루고 있던 세로토닌신경계(체온상승에 관여) 및 NA신경계의 항진이 표면화하여, 발열증상이 난다고 생각된다. 또 항우울제에 의한 발열증상은 그 세로토닌 재흡수 저해작용에 의해 생기는 도파민·세포토닌 불균등 때문이라고 생각된다. 악성증후군에 특징적인 근경직은 골격근의 축소포체에서 칼슘유리가 이상 촉진됨에 따라 생기는 것으로 생각되고, 혈청크레아티나아제의 급격한 상승은 그 근경직에 동반하는 현상이다. 복약지도와 모니터링법 급격하게 발열이나 발한이 생긴다, 수액이 증가한다, 음식을 삼키기 어려워진다, 맥이 빨라 진다, 근육이 굳어진다 등의 증상이 나타나면 즉시 의사에게 연락하여 진찰을 받도록 지도한다. 항파킨슨병제를 복용하고 있는 환자에 대해서는 환각, 망상, 섬망 등의 출현에 따라서 복용을 중지하거나 감량함에 따라서 발증할 가능성이 있기 때문에 환자가 스스로 판단하여 약제의 복용량을 줄이거나 복용을 중단하지 않도록 지도해야 한다. 부작용 발현시의 처치 및 대책 항정신병제-항정신병제를 즉시 중지하고, 체냉각, 수분보급 등의 처치를 한다. 바이탈사인과 요량의 모니터는 필요하다. 골격근이완제인 단트롤렌나트륨(보통 1∼5㎎/㎏을 1일 2∼3회로 나눠서 정주)으로 근긴장을 완화한다. 도파민작동약의 브로모클립틴도 악성증후군의 치료에 어느 정도 효과가 있다고 알려지고 있다. 항파킨슨병제-항파킨슨병제의 감량이나 중지시에 발현한 경우는 일단 원래의 투여량으로 되돌린 후에 서서히 감량하고, 체냉각, 수분보급 등의 처치를 한다. 약물요법으로는 도파민작동약이나 단트롤렌나트륨이 이용된다. 임상상 가장 중요한 것은 항파킨슨병제에 의한 치료(특히 중지)의 기왕력이 있는 환자로 원인불명의 38℃이상의 발열, 근고축이 인정된 경우에는 확정진단을 기다리지 말고 적절한 처치를 신속하게 실시하여 악성증후군으로 발전하는 것을 막는 것이다. 항우울제-미오클로누스, 불안, 초초에 대해서는 근이완을 목적으로 클로나제팜, 디아제팜, 로라제팜 등의 벤조디아제핀계 약물이 사용되는 경우가 있다. 단트롤렌나트륨이 근강강(筋强剛)의 완화를 위해서 사용된 예도 보고되고 있는데, 그 평가는 정해져 있지 않다. 기타 프로프라놀 등도 사용된다. 악성증후군에 유효한 도파민작동약의 사용에 대해서는 브로모클립틴에 의해 뇌내 세로토닌농도가 상승하는 경우가 동물실험에서도 보고되고 있기 때문에 세로토닌증후군에 도파민작동약을 사용하지 않는 편이 좋다고 생각된다. 임상소견 증례:리스페리돈에 의한 악성증후군 발현 42세 여성. 정신병과 우울증으로 입원한 경험이 있다. 항정신병약과 항우울제에 의한 정신신경계 부작용의 경험은 없었다. 클로자핀과 사트라린이 무효했기 때문에, 13일에 걸친 전기경축요법을 시행한 후 클로자핀 투여를 중지하고, 리스페리돈(6㎎/day)을 4일간 투여했다. 4일째에 동성빈맥, 고혈압, 발한, 발열, 요실금이 발현하고 또 무언, 아키네시아, 디스토니아 등에 이어, 일과성 착란이 발현됐다. 크레아틴키나제는 1,701U/L로 상승하고 있었다(전기경축요법 시 55∼60U/L). 악성증후군으로 진단하여 리스페리돈의 투여를 중지, 수분보급과 약제보충을 했다. 투여중지 후 3일 이내에 생태반응과 혈압이 정상적으로 돌아왔고, 7일 이내에 아키네시아와 경직이 소실했다. 8일째에 트라조돈과 리튬의 투여 및 전기경축요법을 시작한 결과, 회화가 가능해지기까지 회복됐다. 9일째에 크레아틴키나제가 정상으로 회복됐다. 증례:L-DOPA 퇴약 후에 생긴 악성증후 56세 남성 파킨슨병환자. L-DOPA 투여 후 1년 이내부터 환시, 망상 등의 정신분열증상이 나타나고 있다. L-DOPA를 감량하면 무동이나 자세 반사장애가 악화되기 때문에 비교적 다량(L-DOPA/DIC 700㎎)을 투여하고 있었다. 망상이 증악하여 항파킨슨병제를 독물로 생각, 전혀 복용하지 않게 되었다. 그 4일 후부터 고열, 섬망과 유사한 의식장애가 나타나 긴급 입원하게 되었다. 입원 후에도 40℃ 가까운 고열, 발한과다, 피부창백, 의식상태의 악화, 고도의 근고축, 무동상태가 지속된 백혈구수는 12,800cells/㎜³로 증가하고 있다. L-DOPA의 정주와 보액의 점액, 항생물질, 부신피질스테로이드호르몬의 투여 등에 의해 약 2주 후에 회복됐다
2003-04-21 09:00
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[약대·약학] 에탐부톨에 의한 시신경염신부전 또는 이소니아지드 병용례서 발생 방치하면 영구적 시력상실로 연결될 수도 에탐부톨에 의한 안장애의 증상으로는 무시, 아른거림, 시력저하, 시야변화 등이 보이는 일이 많다. 에탐부톨에 의한 안장애의 발현율 보고에 따르면 투여 환자 1,400례 중 111례(7.9%)로 확인됐고, 그중 에탐부톨과의 인과관계가 명확한 시신경염은 49례(3.5%)였다. 그밖의 보고에서도 발현율은 1∼4%인 것이 많다. 에탐부톨에 의한 안장애는 2개월 이상 지속 투여하면 일어나기 쉽다고 알려지고 있으며, 특히 투여량이 15㎎/㎏/day 이상 또는 신부전이 있는 경우나 이소니아지드와 병용례 등에 많다고 한다. 그러나 며칠만 투여해도 불가역적인 시력상실이 발현한다는 보고도 있다. 병리 에탐부톨에 의한 안장애는 시신경의 주장애로, 시신경염이 인정되는 경우가 많다. 시신경염에는 axial type과 periaxial type의 2종류가 있는데, 전자는 유두황반선유 장애에 의한 시력저하, 중심암점 및 색각이상 등을 특징으로 하고, 후자는 주변시야 결손이 있지만 시력이나 색각에는 영향이 없는 타입이고, 발현빈도도 낮다. 모든 병형이 반후신경염이고 안저는 정상이다. 발현기전 에탐부톨에 의한 시신경 장애는 염증인가, 변성인가, 탈수성의 변화인가 확정되어 있지 않다. 그러나 반후시신경염의 반족에 의한 영구적인 시신경 장애, 에탐부톨의 직접 작용에 의한 수초(髓墅)의 부분적 붕괴와 그리아세포의 증식, 핵산대사와 단백합성의 저해, 아연에 대한 키레이트 작용 등이 원인으로 생각되고 있다. 보고에서는 이들을 총괄하여 에탐부톨은 직접 시신경의 수초의 대사를 저해하여 시신경선유막의 투과성 및 전도의 변화를 일으키고 그 결과 세포내 부종이 발현하여 주위조직이 압박되어 시신경염 상태가 발생, 이 상태가 어느 기간 존속되면 불가역적인 변화를 일으키는 것은 아닐까 추정되고 있다. 그중 아연은 망막에 충분한 농도로 존재하여 색각이나 명소시(明所視)에 필요한 비타민의 변환이나 운송에 관여하고 있다. 때문에 에탐부톨의 키레이트 작용에 의해 아연이 결핍되면 시신경 장애가 일어나는 것이다. 에탐부톨 투여 전의 아연의 혈중농도가 0.70㎎/L(정상은 0.90∼1.0㎎/L)인 경우는 안장애의 위험인자가 높은 그룹이 된다. 한편 조기 발증 증례는 특이체질로 생각된다. 복약지도와 모니터링법 투여 전에 우선 안검사(시력검사, 시야협착검사, 중심암점검사, 안저검사, 색맹검사)를 실시하여, 안장애가 있는 환자에 대한 투여는 원칙적으로 피한다. 그러나 안장애가 있는 환자에게 투여해야 하는 경우에는 정기적으로 안검사를 하여 이상이 나타나면 투여를 중지한다. 이미 시력장애를 일으킬 가능성이 있는 당뇨병이나 알코올 중독환자, 시력이상의 조기발현이 어려운 유·소아에 대한 투여도 원칙적으로 피한다. 또 에탐부톨은 신배설형으로 신기능 장애가 있으면 축적된다고 생각되기 때문에 신중하게 투여하는 것이 바람직하다. 환자에게는 안장애가 발현할 수도 있다는 것을 설명하고, 눈의 침침함, 어른거림, 시력저하(신문을 읽기 어렵다), 시야의 변화 등의 이상이 나타난 즉시 의사 또는 약사에게 연락하도록 지도한다. 에탐부톨의 의약품 첨부문서에는 투여 중에는 정기적으로 안검사를 하도록 하고 있으나 시력검사에서는 발견되지 않는 경우도 있고, 급격하게 시력저하가 진행될 수도 있기 때문에, 환자의 자기관찰과 조기대응이 중요하다. 또 시력보다 색각이나 시야검사 쪽이 감수성이 높다고 한다. 부작용 발현시 대처 및 대체약 안장애로 생각되는 증상이 발현되면 즉시 에탐부톨의 투여를 중지하고, 안 정밀검사를 한다. 에탐부톨에 의한 안장애는 투여를 중지하면 대부분의 예에서 느리지만 회복된다. 중지하지 않으면 안근위축, 또는 영구적인 시력상실이 일어날 가능성이 있다. 에탐부톨에 의한 안장애는 일반적으로 용량 의존적이라고 생각되므로, 에탐부톨을 사용하는 경우 초기 2개월간은 25㎎/㎏/day를 넘지 않도록 하고, 그 후는 15㎎/㎏/day 이하로 감량하는 방법이 표준적이다. 또 고령자 및 저체중자에 대해서는 과량투여가 되지 않도록 주의해야 한다. 안장애가 발현하여 에탐부톨을 중지할 필요가 있는 증례에서는 이소니아지드, 리팜피신 등을 생각할 수 있다. 임상소견 급격한 시력저하를 자각하여 진찰을 받아 발견된 증례가 많다. 색각이상이나 시야협착을 동반하는 일도 있다. 검사에서는 중심암점이 보이는 증례가 대부분인데, 안저소견은 정상인 경우가 많다. 에탐부톨의 투여중지에 의해 시력이 회복되는 예가 대부분이며, 회복되지 않는 예도 그 중에는 있다. 또 회복에는 수개월∼1년 이상을 필요로 하는 경우가 많다. 증례:에탐부톨에 의한 안(眼) 장애 55세 남성. 에탐부톨 1.0g/day를 8개월간 복용. 최저시 교정시력 우 0.2, 좌 0.1, 중심암점이 있고, 색각부정형의 이상, 시신경유두는 검안경적으로 커다란 이상 없음, ERG정상. 에탐부톨 중지 8개월 후의 시력은 우 1.0, 좌 1.0로 시각적으로도 확실히 개선됐다.
2003-04-17 09:00
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[약대·약학] 향정신약에 의한 섬망벤조디아제핀계 약물 이탈 중요 위험인자 불안·공포감·불면 등 보이면 즉시 의사연락 섬망이란 섬망이란 의식혼탁을 보이는 것으로, 특히 뚜렷한 의식동요에 망각(착각·환각), 정신운동흥분, 운동불온 등이 더해져 때때로 지리멸렬한 혼잣말이나 행동을 보이는 상태를 말한다. 전형적인 예로서, 알코올정신병의 진전 섬망에 보이는 것으로서 여러 마리의 뱀이나 쥐, 기타 작은 벌레류 등이 자신을 쫓아다닌다고 호소하거나 액자에 있는 그림이 튀어나온다고 호소하는 경우가 있다. 또 뱃속에 벌레가 기어다니는 것 같은 촉각적인 증상을 호소하는 경우도 있다. 견당식·기명·기억·판단 등의 장애도 일어난다. 고열을 동반하는 감염성질환, 중독성질환, 뇌염·뇌동맥경화증 등의 뇌기질성 질환이나 약제 등을 원인으로 들 수 있다. 부작용 발현기전 벤조디아제핀계 약물의 이탈에 의해 일어나는 섬망은 아세틸콜린의 항진에 의해 일어나는 것으로 알려져 있다. 벤조디아제핀계 약물의 이탈에 의한 섬망이나 대발작의 발현까지의 기간은 약물의 반감기와 관계가 있는 것으로 인정되고, 특히 섬망의 발현시기와 반감기 사이에는 높은 상관관계가 있다는 것이 확인되었다. 임상소견 벤조디아제핀계 약물의 이탈은 섬망 발현의 중요한 위험인자로, 그 발현빈도는 약 3%로 보고되고 있다. 섬망은 의식장애의 일종으로, 저녁부터 야간에 출현하여, 불온, 흥분 등을 동반하기 때문에 야간전도의 원인이 되기 쉽다. 디아제팜 퇴약에 의한 섬망이나 경련발작 등의 중증 증상의 발현은 30∼40㎎/day정도의 양을 복용하고 있는 경우가 많은 것으로 보고되고 있다. 복약지도와 모니터링법 환자가 스스로 판단하여 약제의 복용량을 늘리거나 급하게 중단하지 않도록 충분히 지도하는 것이 중요하다. 퇴약에 의해 초발증상으로서 불안·공포감, 불면, 현기증, 두통 등이 나타나면 즉시 의사에게 연락하여 진찰 받도록 지도한다. 자율신경증상이나 불면 치료에 내과에서 벤조디아제핀계 약물이 투여되고 있는 환자는 대부분 환자 자신의 생각으로 의사를 바꾸는 일이 적지 않으므로 의사를 바꿀 때에는 반드시 자신이 복용하고 있는 약제를 새로운 의사에게 보이거나 약제명을 알리도록 지도한다. 또, 커피, 홍차, 콜라 등의 카페인 함유음료를 즐기는 사람이 많으나 카페인은 벤조디아제핀계 약물과 길항하므로 복용 중에는 이들 음료를 삼가도록 지도하는 것이 바람직하다. 부작용 발현시 대처 및 대체약 벤조디아제핀계 약물의 이탈증상에 의해 섬망이 일어난 경우, 우선 디아제팜의 정맥내 투여를 시도한다. 벤조디아제핀계 약물이 상용량이면, 디아제팜 5∼10㎎을 정맥주사한다. 다음으로 증상이 경쾌해져도 재발방지를 위해 벤조디아제핀계 약물을 재 투여한다. 환자가 숙면할 수 있게 되거나, 안정이 어느 정도 인정된 단계에서 서서히 감량한다. 섬망이나 환각이 생긴 경우에 티오리다진이나 할로페리돌 등의 향정신약을 투여하면 한층 증상이 악화될 가능성이 있으므로 주의가 필요하다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 항파킨슨병제, 히스타민H₂ 차단제, β차단제 등에서 섬망이 발현된다. 섬망의 위험인자에 대해서 약물에 관계된 원인을 조사한 보고에서는 주로 신경이완제(항콜린작용도 갖는 약제를 포함)와 마취제가 유의하게 섬망의 위험성을 증대시키는 것으로 나와 있다. 항콜린제의 부작용은 무스카린유사 아세틸콜린 수용체의 차단 결과 생긴다. 항콜린 중독 증상의 하나인 섬망은 보통 투여량에서는 일어나기 어렵지만, 다량으로 섭취했을 때에는 발현된 증례가 보고되고 있다. 벤조디아제핀계 약물의 이탈에 의한 섬망 발현의 오즈비는 4.08로 높다. 약제 이외의 위험인자로서 입원환자의 섬망은 선행인식장애, 골절, 80세 이상의 고령 등을 들 수 있고, 이미 입원한 경우에 존재하고 있던 요인과 깊은 관계가 있다고 생각된다. 임상소견 증례 - 트리아조람에 의한 이탈증후군 53세 남성. 알코올을 탐익한 과거병력이 있으나, 최근에는 음주를 하지 않았다. 합병약측각막염 때문에 안과에 입원했다. 트리아조람은 입원전 3개월간 불면개선을 위해 처방되었다. 환자는 의료계 종사자로서 트리아조람을 쉽게 손에 넣을 수 있는 입장에 있었다. 상태가 개선되지 않아 6㎎/day까지 용량을 증량으나 환자의 시력은 형태와 색을 확인할 수 있는 정도였다. 6시간마다와 취침전에 트리아조람 0.25㎎이 처방되었다. 그러나 환자는 이 약제를 숨겨놓고 있었으므로, 최초 48시간의 全투여량이 얼마였는지는 분명하지 않다. 환자의 부인은 트리아조람을 발견했다고 말했다. 다음날, 환자의 인격이 변하고, 흥분하여 부인에게 공격적인 말투를 사용했다. 환자는 트리아조람을 요구하여 그 날 1.25㎎을 복용한 결과, 다음날 심한 착란상태에 빠졌다. 옥사제팜 60㎎이 투여되었다. 최초 진찰에서 환시, 환청, 섬망이 확인됐다. 옥사제팜의 복용을 계속하고 스포콜라민 안과용제는 중지했다. 다음날 뚜렷한 섬망 상태를 보이며, 병원창문을 오르려고 했다. 안정을 위해 로라제팜 정맥주사를 실시, 이어 내복이 행해져 다다음날 완전히 회복됐다.
2003-04-10 09:00
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[약대·약학] 부신피질스테로이드에 의한 감염증결핵 및 감염증 과거병력 확인 투여 부작용 발현에 급격한 약제중지 않도록 부작용 발현기전 일반적으로 부신피질스테로이드의 투여에 의해 생체 감염방어기능은 억제되는 경향이 있다. 이것은 부신피질스테로이드제 본래의 작용기전인 면역억제작용, 항염증작용, 항알레르기작용의 반응결과가 만드는 작용이기도 하다. 사람의 경우 B세포 및 보조 T세포의 기능을 저하시켜, 그 결과 면역글로블린생산이 저하되는 것으로 알려지고 있고, 기타 킬러T세포의 세포장애성 및 임포카인에 대한 마크로파아지의 반응을 억제한다. 스테로이드가 작용하는 제1단계로서 중요한 것은 세포막리셉터와 결합량이 많을 수록 스테로이드의 작용발현이 강하기 때문에 교원병이나 재생불량성빈혈 등에 면역요법으로서 응용되는 것이다. 임상소견 통계자료에서 보면, 호흡기감염증과 피부감염증은 각각 20% 전후로 발생, 최고의 합병증률을 보이고 있다. 호흡기감염증의 기염균은 녹농균·황색포도구균·나이세리아와 같은 일반세균(특히 그람음성간균이 많이 보인다)이나 결핵균, 비정형항산균 등 제1군에 속하는 감염이 많고, 제2군은 카리니원충이 있다. 반면, 피부감염증에서는 칸디다를 포함한 진균, 대상포진, 익선충 등 제2군에 속하는 것이 많다. 부신피질스테로이드유발에 의한 폐렴은 Silent pneumonia라고 부르며, 부신피질스테로이드 때문에 증상이 나타나기 어렵고, 4∼5일안에 염증이 전폐야에 미치는 경우가 있으므로 주의가 필요하다. 복약지도와 모니터링법 복약지도의 중요한 점은 스테로이드 공포증에 걸리지 않도록 하는 것이다. 스테로이드제는 상당히 우수한 약제이기 때문에 잘 사용하면 유용하다는 것을 강조한다. 부신피질스테로이드는 오랜 기간 사용하는 경우와 짧게 사용하는 경우 전혀 다르다는 것과 또, 어떤 경우라도 난용이나 마음대로 중지하지 않을 것을 지도한다. 모니터링은 과거병력이나 감염증의 존재를 충분히 체크하고, 특히 결핵의 과거병력 유무에는 충분 배려한다. 부작용 발현시 대책 및 대체약 원인균에 대하여 적절한 화학요법을 하는 것은 당연하지만, 원인균불명인 경우는 기염균인 대장균을 비롯한 그람음성간균에 많은 것을 고려한다. 가장 중요한 것은 부신피질스테로이드를 중지하지 않는 것으로, 중지함으로서 이탈증후군의 출현과 감염에 의한 스트레스로 사망하는 경우가 있다는 것을 이해하고 때로는 항생물질을 5배 정도로 늘려서 투여한다. 임상소견 증례1 환자:74세 남성 호소증상:호흡곤란, 의식장애 과거병력:결핵성흉막염(20세), 경도의 폐선유증, 당뇨병, 알레르기체질 현재병력:1년반 전부터 전신성 난치성홍반이 출현하여 홍피증의 진단을 받고 프레드니솔론 25㎎/day의 내복을 시작했다. 일시적으로 경쾌해졌지만 피부가 서서히 증악했기 때문에 입원했다. 입원시 호흡상태 정상, 혈액가스 정상, 혈중호산구 728㎜³으로 증다, 혈중 IgE 10,776/mL로 고치를 나타냈으며, 전신소양감이 뚜렷해졌다. 입원 26일째 밤부터 38℃의 발열, 흉부불쾌감과 후두부통, 경부편직이 출현. CRP, 백혈구가 증가했다. 수액검사에서 세균성수막염으로 진단받았다. 항생제 투여로 수액소견은 서서히 개선됐지만, 약제성으로 생각되는 과립구감소에 의해 항생제로 변경. 입원 29일째 수액소견의 개선에도 불구하고 의식레벨저하, 뇨량감소, 빈호흡, 티아노제 등이 출현했다. 입원 30일째 전신티아노제와 뚜렷한 복부팽만이 확인됐다. 혈액소견:WBC 1,700/㎜³, Ht 28.8%로 뚜렷한 과립구감소 상태, 빈혈을 보였다. 복부X선 사진에서는 양쪽 폐야 모두 투과성이 저하하고, 비만성간질성 소립상음영으로부터 간질성폐렴을 의심, 진단목적으로 기관지폐포세정을 실행했다. 세정액으로부터 그람양성간균과 함께 다수의 익선충이 확인됐다. 위액에서도 다수의 분선충의 유충이 현미경검사에서 검출됐다. 환자는 저산소증이 증악하여 사망했다.
2003-02-06 09:00
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[약대·약학] 부신피질스테로이드에 의한 백내장·녹내장자각증상 없어 정기적 안과검사 필요 안압 높은 시력장애 안압강하제 사용 부작용발현기전 △백내장 부신피질스테로이드에 의한 백내장의 원인은 수정체섬유의 응고·괴사(?)로도 추정되고 있으나 아직 그 기전은 명확하지 않다. 혼탁이 수정체의 후낭하에서 시작되어 점차 농도와 범위를 넓혀가기 때문에 후낭의 대사에 어떠한 영향을 미치고 있다는 설이 유력하다. 따라서 스테로이드 백내장의 발증요인으로서 부신피질 스테로이드 총 투여량, 기간당 투여량, 투여기간, 연령 등이 검토되고 있으나, 아직은 일정견해를 도출해내지 못하고 있다. △녹내장 모양체에서 분비되는 방수는 전방우각에서 안외(眼外)로 유출되고 있고, 이 흐름이 정상인 경우에는 10∼20㎜Hg의 안압이 유지된다. 이 방수의 순환에 이상이 생겨 안압이 상승하고, 시신경까지 침범해 실명에 이르는 질환이 녹내장이다. 부신피질스테로이드에 의한 녹내장은 방수의 유출장애, 그 결과 생기는 뚜렷한 안압상승에 의한 것으로 알려지고 있다. 안압상승과 스테로이드투여와의 관련성은 아직 명확하지 않다. 복약지도와 모니터링법 △백내장 자각증상은 거의 확인되지 않으므로 정기적인 안과검사가 필요하다. 모니터링의 기준은 백내장의 발생이 부신피질스테로이드의 투여총량, 투여기간과 상관된 경우가 많기 때문에 프레드니솔론 환산량으로 1일 10∼15㎎(성인), 1∼3㎎(소아)을 6개월 투여 후를 발생빈도가 급격하게 증가하는 기준으로 설정했다. 또 소아는 2∼3개월에서 발생하는 일도 있다. 국소투여에서는 더욱 단기간인 경우도 있다. 투여방법에 의한 백내장의 발생 차이로는 전신투여시 백내장의 혼탁정도가 양쪽눈이 거의 비슷한 것에 반해, 국소투여에서는 투여된 측의 눈에만 혼탁이 생기므로 그 점에 유의하여 모니터한다. 환자에 대한 지도는 자각증상이 없어도 부작용이 발생하는 경우가 있기 때문에, 정기적으로 안과적검사를 받아 안심하고 치료할 수 있도록 할 것을 추천한다. 만약 시력저하나 침침한 눈 등의 증상이 자각된 때는 의사에게 상담하도록 지도한다. △녹내장 안압의 상승을 동반하므로 안압측정과 그외 안과적검사를 정기적으로 한다. 안압상승의 발생은 부신피질스테로이드의 항염증작용과 밀접한 관계가 있고, 항염증력가가 높을 수록 안압상승작용도 강하다. 용량, 사용기간과의 관계는 정의 관계인 경우가 많다. 환자의 발생인자로는 원발개방우각녹내장환자 또는 그 혈녹자, 당뇨병환자, 만성관절류마티즘, 고도근시환자, 경계치의 안압(22㎜Hg전후)을 갖는 환자로 부신피질스테로이드투여에 의해 안압상승을 일으키기 쉽다. 정상자에서도 4∼6%정도의 발생이 확인되고 있다. 또 발생시기는 투여시작에서 1개월 전후에 생기는 것과 3개월을 경과한 후에 발생하는 것이 있다. 이상의 점을 유의하여 모니터링한다. 환자에 대한 지도는 안압상승 증상으로서 희게 보이거나, 눈앞에 안개가 낀 것같이 보이는 경우는 의사나 약사에게 알리도록 지도한다. 이 같은 증상은 비교적 조기에 출현하고 단기간에 자연소실하는 경향이 있기 때문에 충분히 주의를 기울여, 시기를 놓쳐 시력·시야의 이상을 초래하는 경우가 없도록 주의한다. 또, 안통이나 구역질은 중증화의 징후이기도 하다. 따라서 정기적인 안압측정과 안과적 검사를 받을 것이 추천된다. 부작용발현시 대책 및 대체약 △백내장 부신피질스테로이드의 투여중지나 감량이 바람직한데, 시력에 영향을 줄만큼의 진행상황에서는 백내장이 소실될 가능성이 적다. 현재는 백내장에 유효한 약물요법은 없지만, 노인성 백내장에 적응이 있는 타액선호르몬이 효과적이라는 증례보고도 있다. 그러나 시력저하가 뚜렷한 경우는 수정체적출을 한다. △녹내장 투여를 중지하는 것으로 안압은 점차로 내려가지만, 때때로 2∼3개월을 필요로 하는 경우도 있다. 따라서, 안압이 높고 시력장애가 있는 경우는 안압강하제을 사용하여 안압을 내릴 필요가 있다. 임상소견 증례1<백내장> 환자: 36세 여성 주소: 시력장애 과거병력: 궤양성대장염 현재병력: 5년전 부터 궤양성대장염으로 스테로이드요법을 받고 있고, 진찰시 프레드니솔론 20㎎을 격일 복용중이었다. 시력장애를 자각하여 내원했다. 경과: 내원시부터 카타린점안액을 사용했지만 시력장애가 서서히 진행하여, 1년6개월후 특히 오른쪽눈에 강한 백내장(수정체의 후낭하 혼탁)의 증악이 확인되었다. 증례2<녹내장> 환자: 6세 남성 주소: 스테로이드녹내장 과거병력: 네프로제증후군 현재병력: 4세때에 네프로제증후군으로 진단받아 스테로이드내복를 시작, 그후 안압이 30㎜Hg까지 상승했다. 경과관찰중에 네프로제증후군의 증악때문에 프레드니솔론을 증량하게 됐고, 동시에 안압은 상승하여 30㎜Hg 전후를 기록했다. 그후 프레드니솔론을 감량하여 안압도 내려갔다. 1년후 다시 네프로제증후군 증악에 의해 프레드니솔론을 증량하고 안압도 상승했다. 현재 프레드니솔론 30㎎을 격일 투여하고 있다.
2003-01-16 00:00
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[약대·약학] 풀루오로우라실에 의한 후각장애부작용 발현기전 실험용쥐에 데카풀을 투여하고 Bromodeoxyuridine(BrdU)의 변화에 대해서 검토한 결과에 따르면 BrdU의 후각상피세포에 대한 작용은 용량 의존적으로 감소하고 후각세포의 분열, 분화가 억제되고 있다. 따라서, 이 후각세포에 대한 장애는 말초신경성(후각상피성)장애인 것으로 시사되고 있다. 이와 같이 플루오로우라실계 약물에 의한 후각소실은 후각상피, 특히 후각세포의 turn over가 장애되는 것에 의해 후각세포의 분열·분화가 억제되어 편평상피화생된 후각점막장애라고 생각된다. 이와 같은 편평상피화생은 다른 후각장애에도 보이는데, 후각점막세포의 변성정도가 가장 강한 것이다. 따라서, 이와 같은 후각장애환자에서는 후각이 완전히 폐색되어 있는 것이라고 추정된다. 임상소견 이 같은 후각장애는 플루오로우라실계 약물을 복용하는 중에 서서히 발생하는 것이 특징이다. 8개월 이상 장기투여에 의해 후각장애가 발현되고, 지속투여에 의해 불가역성의 미각소실에 이른다. 보고된 증례의 대부분은 투여시작 후 1년반에서 2년반 사이에 미각장애를 자각하고, 비교적 장기간 투여된 증례에 집중되어 나타나고 있다. 또, 환자의 자각증상은 냄새를 판별하기 어려운 등의 증상으로, 총투여량이 150g을 넘을 때부터 증상이 출현하는 예가 많다. 복약지도와 모니터링법 항악성종양제는 종양세포에만 선택적으로 작용하는 것이 불가능하기 때문에, 항상 정상적인 세포에 대한 장애가 부작용이 되어 나타난다. 또, 이들 가운데에는 중증 부작용도 다수 있다. 따라서, 대부분의 부작용 가운데 중증인 것에는 주목을 해왔지만, 감각기장애 등은 그 발현빈도가 낮고 또 약물의 감각기에 대한 침습과 그 과정이 명확하지 않기 때문에 경시되어 왔다. 후각소실에 대해서도 그 보고는 극소수이고, 따라서 그 발증기전을 명확히 밝히는 것은 지극히 어렵다. 미각소실의 초기증상은 냄새를 판별하기 어려운 등의 자각증상에 의한 것이다. 따라서 환자본인의 개체차, 생활습관, 끽연 등의 다양한 인자에 따라 달라질 수 있기 때문에 환자본인의 자각증상에 대해서 충분히 문진하고 조기발견에 노력할 필요가 있다. 또, 후각소실은 플루오로우라실계 약물을 비교적 장기간 복용하는 환자에게 많이 보이기 때문에 6개월 이상 복용하고 있는 환자에게는 특별한 주의가 필요하다. 한편, 후각장애의 소견으로서 후두내시경검사, 비(鼻)X선 사진, 기준후각검사(환자에게 여러가지 냄새를 농도를 달리하며 자극을 주어 환자가 느끼는 자극의 정도를 수치화시켜 후각역치을 측정하는 것)와 정맥성 후각검사(정맥으로 아로나민을 주사하여 후각을 검사하는 것) 등을 하는 것도 중요하다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 우선 플루오로우라실계 약물의 복용을 중지하거나 또는 가능하면 다른 약제로 변경하는 것이 가장 먼저이다. 또, 비타민B₁₂제제, ATP제제 등의 대사부활제, 니코친산 등의 미소순환부활제, 시령탕, 염산L-시스테인 등에 의한 약물치료도 이뤄지고 있다. 한편, 스테로이드점비액은 후각상피세포장애의 병태특성상 효과는 거의 기대할 수 없다. 이들 약물치료를 약 3개월 지속한 후에 다시 후각검사를 하고, 개선경향이 확인된 경우에는 치료를 지속한다. 그러나, 이 시점에서 전혀 개선이 보이지 않으면, 치료를 지속해도 회복 가능성은 적기 때문에 환자에게 설명하고 치료를 중단한다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 귀(청각과 평형감각), 눈(시각), 혀(미각), 코(후각), 피부(지각) 등의 감각기장애 중에서도 후각에 대한 부작용은 가장 빈도가 적게 나타나, 이 같은 부작용을 일으켰다는 보고는 거의 보이지 않는다. 그러나 아연결핍은 미뇌(味 )에 파괴적 변화를 초래할 뿐만 아니라, 후각점막에도 그 비박화(菲薄化), 세포간극의 개대(開大), 세포내이상과립의 증가 등의 강한 변성을 일으키는 것으로 알려지고 있다. 또 이 변화는 지지세포에 의해서도 미각뉴런에 강하게 나타나는 것 및 아연투여에 의해 후각점막이 재생되는 경우도 밝혀지고 있다. 부작용을 일으키는 약물로는 다음과 같은 것들이 있다. <레세르핀계 강압제> 이 약물은 현재 임상에서 거의 이용되지 않고 있지만, 시상하부에서 연수에 이르는 교감신경중추에 대한 작용 이외에 말초신경종말 카테콜아민 감소 및 말초성 교감신경차단 작용을 갖고 있다. 이 작용기전에 의해 비출혈, 비폐색을 일으켜 호흡성 후각장애를 일으키는 것으로 알려지고 있다. <티아지드계 강압이뇨제> 이 약물에 의해 일어나는 후각장애의 후두부 내시경소견은 후각점막에 변화가 인정되지 않는 불변형 및 건조되어 있는 위축형, 비후형이 많고 또 예후불량한 것이 다수를 차지하고 있다. 또 후각장애와 함께 미각장애가 일어나는 경우가 많은데, 아연내복요법으로 미각 및 후각장애가 모두 완치됐다는 보고가 있다.
2002-12-23 00:00
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[약대·약학] 경구혈당강하제에 의한 저혈당증혈당치 40∼50㎎/dL까지 저하하면 발현 의식있는 저혈당, 설탕수 및 당질 많은 식사 저혈당증 증상과 병태생리 저혈당증의 임상증상은 교감신경자극증상과 중추신경증상 등이 있고, 일반적으로 혈당치의 강하도가 강할 수록 교감신경자극증상이 나타나고, 저혈당이 천천히 나타날 때에는 중추신경증상이나 정신증상이 중심이 된다. 혈당치가 50㎎/dL의 경도 저혈당에서도 공복감이나 계산력의 저하 등이 보이는데, 뚜렷한 저혈당증상은 혈당치가 40∼50㎎/dL까지 저하했을 때에 출현한다. 혈당치가 이 수준까지 저하하면 글루카곤, 카테콜아민, 코르티졸, 성장호르몬 등의 인슐린길항 호르몬이 분비된다. 글루카곤, 코르티졸, 성장호르몬의 분비는 자각증상을 거의 동반하지 않지만, 카테콜아민은 동계, 발한, 진전, 안면창백 등의 교감신경자극증상을 일으킨다. 이 시기를 지나 혈당이 20∼30㎎/dL까지 더욱 저하하면, 의식수준의 저하를 초래하여 혼수나 경련을 일으킨다. 눈앞이 흐려진다, 복시, 현기증, 행동이상 등도 중추신경의 저혈당증상이다. 동계, 진전 등의 교감신경자극증상은 혈당을 회복시키려고 하는 피드백기구의 발현이다. 따라서 교감신경자극증상이 결여된 경우에는 저혈당을 의식하지 못하여, 의식장애 출현에 대응할 여유도 없이, 혼수상태에 빠질 우려가 있다. 교감신경반응을 감약시키는 원인으로서, 자율신경장애 및 저혈당의 반복이 있다. 전자는 당뇨병에 의한 신경장애의 전형적인 증상인 양측하지의 지각장애인데, 이병기간이 긴 증례에서는 자율신경장애를 가끔 합병한다. 또, 자율신경기능의 저하는 기립성저혈압에 의한 어지러움, 방광수축력 저하에 의한 배뇨장애 등의 증상을 일으킨다. 한편, 후자의 저혈당의 반복은 고혈당상태가 계속되고 있는 당뇨병환자에서는 건강인이 저혈당증상을 느끼는 혈당치보다 높은 혈당치로, 이미 저혈당증상이 출현한다. 반대로 보통의 혈당치가 정상 이하인 증례에서는 교감신경자극증상이 발현하기 어려워진다. 특히 저혈당발작을 반복한 후에는 저혈당에 대한 교감신경반응이 뚜렷이 저하한다. 이같은 저혈당 현상은 혈당조절을 엄격히 하려고 하는 한, 어느 정도 피하기 어려운 문제라고 지적할 수 있다. 그러나 가벼운 것이라도 저혈당이 있을 때에는 중증 저혈당 발작을 일으킬 가능성이 있으므로 충분히 대응하는 것이 바람직하다. 복약지도 경구혈당강하제에 의한 저혈당증상의 경우, 그 투여를 일시 중지하거나, 감량할 필요성이 있다. 의식이 있는 저혈당증상인 경우는 감미음료나 설탕수를 먹이는 동시에 당질이 많이 포함된 식사를 하도록 하는 것이 좋다. 저혈당 발현이 쉬운 인자 <고령자> 고령자는 신장으로의 약제배설 능력의 저하, 인슐린분비 저하, 저혈당으로부터 회복저하, 약제투여량 및 용법의 오류 등에 의해 쉽게 저혈당이 발현되는 경향이 있다. <간기능이상 환자> 중증 간장애(예를들면 간경변) 합병 당뇨병환자는 간에서 글루코오스처리능력의 저하, 간이나 말초조직에서의 인슐린저항성의 증대, 고글루카곤혈증의 존재, 문맥-대순환의 존재에 의해 식후 고혈당이 자주 확인된다. 한편, 간에서 글루카곤량은 저하되어 있기 때문에 당섭취가 저하되면, 저혈당을 일으키기 쉽다. 간기능장애가 있는 환자는 보글리보스와 같은 식후과혈당을 억제하는 약제를 병용하는 경우, 식후 혈당치상승을 억제한 결과, 급격한 인슐린분비는 억제할 수 있고, 이 약물의 투여가 없는 경우에 비해서 저혈당증상 발현의 위험은 적다고 생각되는데, 어떠한 요인으로 혈당치가 저하했을 때에 혈당치를 높이는데 충분한 당의 방출이 불가능하기 때문에 저혈당을 일으킨다. <췌염 등 췌질환 환자> 만성췌염은 외분비조직의 파괴나 섬유화의 진행에 따라, 췌β세포를 중심으로 하는 내분비조직이 기능적으로 장애를 받고, 내당능의 저하를 초래한다. 또, 췌염에서는 췌β세포만이 아니라, α세포도 장애되기 때문에 글루카곤의 분비장애도 확인된다. OGTT(경구적 포도당 부하시험)이나 글루카곤 부하에 대한 인슐린반응은 저반응으로, 혈당이 저하했을 때의 글루카곤의 분비반응도 나빠진다. 이 때문에, 만성췌염을 동반하는 당뇨병환자에서는 저혈당을 일으키기 쉽다. <신기능 이상환자> 중증 신장애 합병 당뇨병환자라도 신장애 그 자체(당은 신뇨세관에서 재흡수된다), 신기능저하에 의한 SU제 배설의 저하(약제의 반감기 연장) 등에 의해 저혈당을 일으키기 쉬워진다. 임상소견 증례 현재 병력은 당뇨병. 합병증은 노인성치매. 우울증 등의 정신과영역의 질환, 뇌동맥경화증. 병용약은 없음. 1968년 당뇨병 발증, 이후 SU제를 사용해 왔으며, 1988년 6월 이후는 글리벤크라미드 4정/day 복용해왔다. 경과중 단순성 당뇨병성망막증이 출현하고, 1987년 11월에는 뇌경색을 합병했다. 1994년 5월 27일 뇨로감염에 의한 고열 때문에 식욕이 저하되어 29일부터 빵과 죽을 평소의 절반정도 양만 먹어왔다. 30일 조식후, 평소와 같이 2정 복용했지만, 그후 앞뒤가 맞지 않는 말을 하고, 방 가운데를 아무 생각 없이 걸어다닌다는 연락을 받고, 긴급입원시켰다. 포도당액 수액으로 이들 증상은 신속히 개선됐다. 그러나 저혈당은 지연되어 수액을 중지하기까지 7일이 걸렸다. 또, 이 증례에서는 지적장애 등의 후유증을 남기지는 않았다.
2002-12-23 00:00
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[약대·약학] 플루오로우라실에 의한 중증 장염2∼3일씩 계속되는 설사 부작용 의심 염산로페라미드·탄닌산알부민 등 투여 부작용 발현기전 플루오로우라실은 1957년에 Duschinsky에 의해 합성된 피리미딘 길항물질이다. 또 그후에는 생체내에서 서서히 5-Fluorouracil(5-FU)로 변환되어 효과를 발휘하는 이른바 5-FU의 masked compound의 개발도 이루어져 현재에 이르고 있다. 이들 플루오로우라실계 약제는 피리미딘염기의 우라실과 유사한 구조를 갖기 때문에 생체내에서는 우라실과 같은 경로를 경유하여 대사사이클을 반복한다. 즉, DNA 합성저해나 RNA기능장애 등의 핵산대사길항작용을 하고, 종양세포를 장애하는 작용을 한다. 따라서 이들 약물은 종양세포 이외에 핵산전구물질을 급속하게 잡아들이는 세포, 즉 소화관의 경우에는 그 증식대세포의 nucleotide pool에도 선택적으로 들어간다. 그 결과 세포분열을 억제하고 소화관점막의 직접장애(세포장애에 의한 변화 및 조직변성을 동반한 점막상피세포의 탈락)이나 이에 동반하는 호흡불량을 초래하고 설사, 탈수증상, 식욕부진, 오심 등을 부른다. 또한 장관점막세포의 장애가 강한 경우에는 출혈이나 감염(혈액장애를 병발하는 경우가 있다)에 의한 출혈성 장염을 발증한다. 또 장관점막세포의 장애는 국소의 순환장애를 동반하여 허혈성·괴사성 장염이 될 가능성도 있다. 그러나 이들 증상은 플루오로우라실계 약제의 휴약 또는 대증요법에 의해서 경쾌해지는 경우가 많다. 임상적인 부작용 출현빈도는 12∼57%로 보고자에 따라 차이가 많다. 이것은 1일 투여량, 투여총량, 대상이 되는 증례의 차이에 기초하는 것으로 추정된다. 소화기증상이 출현하는 예에서 투여총량은 10g이하로 비교적 소량이다. 따라서 부작용이 반드시 대량 투여례에서 출현한다고는 할 수 없다. 또 이 증상은 좌약이나 주사제 등의 소화관을 통과하지 않는 제형에서도 거의 같은 수준으로 나타나 모든 제형에 대해서 주의가 필요하다. 또 연령, 성차 등에 관해서는 거의 보고되고 있지 않다. 복약지도와 모니터링법 첨부문서에는 `때때로 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 구내염, 심와부통, 복통, 위·십이지장궤양, 흉통, 복부팽만감, 미각이상, 위염 또는 드물게 구각염, 설염, 복명, 구갈, 변비, 연하곤란, 위장출혈 등이 나타나는 일이 있으므로 관찰을 충분히 하고, 이와 같은 증상이 나타난 경우에는 감량, 휴약 등의 적절한 조치를 한다. 또 궤양 또는 출혈이 의심되는 경우에는 투여를 중지한다'와 같이 기재되어 있다. 따라서 2~3일씩 계속되는 심한 설사 등의 소화기증상이 나타나는 경우에는 플루오로우라실에 의한 부작용의 발현일 가능성이 높다. 따라서 환자에게 부작용 등의 복약지도를 할 때에는 사전에 플루오로우라실계 약물은 항암제이고, 의사에 의한 고지유무 및 환자에 대한 설명내용에 대해서 확인하고 신중하게 대응하지 않으면 안된다. 또 설사발현 후에는 정도의 차이는 있지만, 범혈구감소, 무과립구증 등의 중증 혈액장애를 병발하고 있는 경우가 많으므로 혈액검사를 적어도 1개월에 한번은 할 필요가 있다. 또 직장쪽으로 화이바스코프에서 장관점막의 박리, 염증 등의 검사를 하는 것도 중요하다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 플루오로우라시에 설사 등의 소화기증상이 나타나는 경우에는 중독화하지 않도록 감량·휴약을 고려하고, 경우에 따라서는 염산로페라미드, 탄닌산알부민 등의 지사제를 투여할 필요가 있다. 또 증상이 만성이거나 복통 등이 심한 때에는 브롬화부틸스코폴라민 등의 진경제 및 인산코데인 등이 투여된다. 한편, 설사에 동반하는 탈수증상에는 충분한 보액이 필요하다. 증상이 중독화 되었을 때에는 혈액장애를 병발하는 일이 많으므로, G-CSF 또는 항생물질이 투여된다. 세균성 장염이 의심되는 경우에는 염산반코마이신의 투여도 고려한다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 약물에 의한 장장애는 병태적으로 ① 허혈성장염, ② 장위폐색증형, ③ 감염성·괴저성 장염야기형, ④ 알레르기염증성 장염야기형, ⑤ 흡수장애형 등이 있다. 임상소견 증례1 혈변을 호소하며 입원한 87세 여성환자. 궤양국한형의 직장암으로 수술을 받은 후, 5-FU의 경구투여를 시작했고 경과가 양호하여 퇴원했다. 퇴원 후에도 항암제의 투여를 계속해 왔지만 복약시작 16일째부터 연변이 출현하고 또 수양성의 잦은 설사가 있었기 때문에 21일째에 복약(총량 3,150㎎)을 중지하고 재입원했다. 수액 등에 의한 전신관리를 받았지만 설사는 나아지지 않고 전신쇄약을 일으켜 사망했다. 부검에서 위·소장·대장의 점막에 선관상피의 변성, 장관의 파괴·위축·확장을, 또 한편으로는 유약한 재생선관이 확인되어 항암제 기인성 위장염으로 진단되었다. 병변은 소장 특히 회장에서 가장 많이 확인되었다. 증례2 좌갑상선적출을 시행한 직후부터 5-FU, 메틸프레드니솔론 등에 의한 화학요법을 시작했다. 3주후부터 백혈구감소, 혈소판감소, 발열이 생겨 혈압도 저하하기 시작했다. 또 급성신부전, 대량의 소화관출혈도 병발하여 쇼크상태가 되었다(확장기혈압 45펙토파스칼). 복부혈관조영에서는 이상은 보이지 않았지만, 소장X선·내시경검사에서 십이지장 제2부에서 상부소장에 걸쳐서 뚜렷한 부종과 많은 깊은 궤양이 확인되었다. 중심정맥영양의 시행에 의해서 1개월 후에는 하혈이 소실되고 궤양은 축소됐지만, 공장상부의 협착이 고도화 되었기 때문에 그 곳을 절제했다. 절제표본에서는 염증소견과 헤모지데린 침착이 확인되어, 허혈성소장염으로 진단됐다. 허혈의 원인으로는 패혈증성 쇼크가 있다.
2002-12-16 00:00
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[약대·약학] 산성NSAIDs에 의한 천식발작(아스피린에 의한 천식발작 포함)해열제 및 진통제에 대한 과민증 확인 중요 천식증상 β자극제·테오필린제제 등 효과 부작용 발현기전 아스피린에 의해 천식발작이 유발되기 때문에 이름 지어진 아스피린천식은 중증 난치례나 사망증례도 보고되고 있기 때문에 주목해야 하는 부작용이다. 그러나 이 부작용은 아스피린에만 한정된 것이 아니라, NSAIDs의 살리칠산계(아스피린, 디플루니살), 인돌초산계(인도메타신, 설린닥), 페닐초산·프로피온산계(나프록센, 디클로페낙, 페노프로펜, 이부프로펜, 케토프로펜, 티아프로펜산), 에놀산계(피록시캄), 페남산계(메페남산, 디클로페남산)에 의해서도 발작은 생긴다. 아스피린천식은 면역학적으로 교차반응성의 가능성이 낮고, 모든 산성NSAIDs에 공통하는 약리작용인 아라키돈산 대사경로에서 사이클로옥시제나제(COX)에 대한 저해작용이 밀접하게 관여하고 있다고 생각된다. 또, in vitro에서 COX저해작용의 강도가 아스피린 감수성 환자에서 천식유발 강도와 대응한다. 아라키돈산 대사경로에서는 COX에 의해 제어되는 프로스타글란딘류와 5-리폭시게나제에 의해 제어되는 로이코트리엔류가 생산되는데 이 부작용 발현시의 대책 및 대체약 로이코트리엔은 천식에 관한 염증매개 물질로서 중요성을 갖는다. 그리고 이 로이코트리엔류의 생산항진도 관여할 가능성이 시사되는데 그것만으로는 아스피린천식의 발증을 설명할 수 없다. 복약지도와 모니터링법 환자에 대한 복약지도로는 약물에 대한 과민증의 유무를 확인하는 것이 상당히 중요하다. 특히 해열제나 진통제에 대한 천식증상이나 약진 등의 과민증에 관한 병력의 유무가 포인트가 된다. 또 천식이외에도 과민증상이 오심·오한, 구역질, 발열, 현기증, 면기 및 탈력 등의 증상으로서 발현되는 경우가 있다. 따라서, 환자자신이 NSAIDs에 대해서 과민증상이 있는가를 알지 못하고 있는 경우에는 사람에 따라서 현기증 등을 일으키는 일이 있는 것과 자동차의 운전 등 세심한 주의가 필요한 작업은 피하는 것이 바람직하다는 것을 설명해준다. 또 아스피린천식의 전구증상으로는 수용성비즙, 해수 및 안면홍조 등의 비염·감기유사증상이 있다. 그러나 발증이 급성이고 중증례의 경우에는 치사성이 있기 때문에 미리 비염·감기 유사증상이 나타날 가능성이 있다는 것을 알려주어도 증상을 막을 수 없는 경우가 있다. NSAIDs로는 아스피린이나 이부프로펜 등이 일반약으로 시판되고 있다. 따라서 아스피린천식환자가 스스로 판단하에 이들 약물을 구입하여 복약하는 경우도 있다. 예를들면, OTC약으로서 구입한 이부프로펜에 의해 천식발작이 유발되어 사망한 증례도 보고되고 있다. 따라서 아스피린천식 환자에 대해서는 NSAIDs를 복약하지 않을 것을 충분히 주의시킴과 동시에 본인의 체질이나 병상에 관한 상세한 기록을 휴대하도록 지도하는 것도 유용하다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 아스피린천식의 회피에 대한 기본적인 생각은 발작유발 물질의 섭취나 투여를 피하는 것이다. 또 천식증상에 대해서는 일반 천식과 마찬가지로 β자극제, 테오필린제제, 흡입스테로이드가 효과적이다. 또, 크로모글릭산나트륨의 흡입액이 유효한 경우도 있다. 염증메디에이터계에 작용하는 항알레르기약도 사용된다. 발작시의 처치도 일반 천식과 마찬가지로, β차단제의 흡입 등이 유효하다. 또 코박산에스텔형의 부신피질스테로이드약의 정주는 피해야 한다. 대체약으로 염기성 NSAIDs의 염산티아라미드, 염산벤지다민 등은 안전한 투여가 가능하다. 같은 부작용을 일으키는 약제 아스피린천식은 NSAIDs 이외에도 코박산에스텔형 부신피질스테로이드약이나 식품·의약품첨가물 그리고 환경·식품 중 물질에 의해서 유발된다. 이들 물질은 기본적으로는 COX 저해작용을 갖지 않기 때문에 아스피린천식을 발증하는 이유나 그 기전은 아직 명확하지 않다. 코박산에스텔형 부신피질스테로이드제는 일반 천식발작 시의 치료약이기 때문에 주의가 필요하다. 또 인산에스텔형 제제는 이와 같은 과민반응을 나타내지는 않는다. 임상소견 증례1 병력으로서 20년전에 중등도 기관지천식 때문에 가끔 황산테르부탈린의 흡입을 해왔다. 또 이전에 비용(鼻茸)수술을 받은 적이 있다. 환자자신은 약물알레르기나 아스피린과민증을 인식하지 못했다. 이번에는 안구건조와 안구불쾌감을 느껴 진찰받은 결과, 중등도의 드라이아이증후군으로 확인되어, 인공누액(1일 4회)과 테트라사이클린안연고(취침전)가 처방되었다. 2개월 후에 안부의 충혈과 둔통이 있고 또 바이러스성 상기도감염으로 10일간의 치료를 받았다. 디클로페낙나트륨 점안액(1.0㎎/5mL)이 투약되어, 양쪽 눈에 8시간 간격으로 한방울씩(∼20μL) 점안하도록 지시했다. 3주후에 환자를 문진한 결과, 디클로페낙점안제를 투여하기 시작한 이후에 기관지천식의 급성발작이 있었다. 그후 디클로페낙을 중지함에 따라 증상은 개선되어 다시 점안을 시작함에 따라 호흡곤란이 재발한 것이다. 그러나 디클로페낙점안에 의한 천식발작은 비루관폐색으로 방지할 수 있었다. 천식시의 최대 호기류(呼氣流)량은 350L/min에서 250L/min으로 최대 노력호기폐활량(FEV/1sec)은 65%로 저하되어 있었다. 증례2 오한, 발열에 구연산펜톡시베린을 내복하고 오전 10시경에 인도메타신 좌약을 삽입했다. 오후가 되어 해열되고 기분도 좋아졌지만 오후 7시경부터 오심, 탈력, 전신권태감이 증강되고 사지냉감, 창백, 인두통이 강해졌다. 또 기침때 염에 혈액이 섞여나오고 호흡곤란도 심해졌다. 오전 1시반 구급입원해, 수액, 스테로이드, 승압제 등을 투여했지만 심부전 때문에 사망했다.
2002-12-14 00:00
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[약대·약학] 말초신경성 후각장애 발현부작용발현 기전 실험용쥐에 데카풀을 투여하고 Bromodeoxyuridine(BrdU)의 변화에 대해서 검토한 결과에 따르면 BrdU의 후각상피세포에 대한 작용은 용량 의존적으로 감소하고 후각세포의 분열, 분화가 억제되고 있다. 따라서, 이 후각세포에 대한 장애는 말초신경성(후각상피성) 장애인 것으로 시사되고 있다. 이와 같이 플루오로우라실계 약물에 의한 후각소실은 후각상피, 특히 후각세포의 turn over가 장애되는 것에 의해 후각세포의 분열·분화가 억제되어 편평상피화생된 후각점막장애라고 생각된다. 이와 같은 편평상피화생은 다른 후각장애에도 보여, 후각점막세포의 변성정도가 가장 강한 것이다. 따라서, 이와 같은 후각장애환자에서는 후각이 완전히 폐색되어 있는 것이라고 추정된다. 임상소견 이 같은 후각장애는 플루오로우라실계 약물을 복용하는 중에 서서히 발생하는 것이 특징이다. 8개월 이상 장기투여에 의해 후각장애가 발현되고, 지속투여에 의해 불가역성의 미각소실에 이른다. 보고된 증례의 대부분은 투여시작 후 1년반에서 2년반 사이에 미각장애를 자각하고, 비교적 장기간 투여된 증례에 집중되어 나타나고 있다. 또, 환자의 자각증상은 냄새를 판변하기 어려운 등의 증상으로, 총투여량이 150g을 넘을 때부터 증상이 출현하는 예가 많다. 복약지도와 모니터링법 항악성종양제는 종양세포에만 선택적으로 작용하는 것이 불가능하기 때문에, 항상 정상적인 세포에 대한 장애가 부작용이 되어 나타난다. 또, 이들 가운데에는 중증 부작용도 다수 있다. 따라서, 대부분의 부작용 가운데 중증인 것에는 주목을 해왔지만, 감각기장애 등은 그 발현빈도가 낮고 또 약물의 감각기에 대한 침습과 그 과정이 명확하지 않기 때문에 경시되어 왔다. 후각소실에 대해서도 그 보고는 극소수이고, 따라서 그 발증기전을 명확히 밝히는 것은 지극히 어렵다. 미각소실의 초기증상은 냄새를 판별하기 어려운 등의 자각증상에 의한 것이다. 따라서 환자본인의 개체차, 생활습관, 끽연 등의 다양한 인자에 따라 달라질 수 있기 때문에 환자본인의 자각증상에 대해서 충분히 문진하고 조기발견에 노력할 필요가 있다. 또, 후각소실은 플루오로우라실계 약물을 비교적 장기간 복용하는 환자에게 많이 보이기 때문에 6개월 이상 복용하고 있는 환자에게는 특별한 주의가 필요하다. 한편, 후각장애의 소견으로서 후두내시경검사, 비(鼻)X선 사진, 기준후각검사(환자에게 여러가지 냄새를 농도를 달리하며 자극을 주어 환자가 느끼는 자극의 정도를 수치화시켜 후각역치을 측정하는 것)와 정맥성 후각검사(정맥으로 아로나민을 주사하여 후각을 검사하는 것) 등을 하는 것도 중요하다. 부작용 발현시의 대책 및 대체약 우선 플루오로우라실계 약물의 복용을 중지하거나 또는 가능하면 다른 약제로 변경하는 것이 가장 먼저이다. 또, 비타민B12제제, ATP제제 등의 대사부활제, 니코친산 등의 미소순환부활제, 시령탕, 염산L-시스테인 등에 의한 약물치료도 이뤄지고 있다. 한편, 스테로이드점비액은 후각상피세포장애의 병태특성상 효과는 거의 기대할 수 없다. 이들 약물치료를 약 3개월 지속한 후에 다시 후각검사를 하고, 개선경향이 확인된 경우에는 치료를 지속한다. 그러나, 이 시점에서 전혀 개선이 보이지 않으면, 치료를 지속해도 회복 가능성은 적기 때문에 환자에게 설명하고 치료를 중단한다. 같은 부작용을 일으킬 가능성이 있는 약제 귀(청각과 평형감각), 눈(시각), 혀(미각), 코(후각), 피부(지각) 등의 감각기장애 중에서도 후각에 대한 부작용은 가장 빈도가 적게 나타나, 이 같은 부작용을 일으켰다는 보고는 거의 보이지 않는다. 그러나 아연결핍은 미뇌(味 )에 파괴적 변화를 초래할 뿐만 아니라, 후각점막에도 그 비박화(菲薄化), 세포간극의 개대(開大), 세포내이상과립의 증가 등의 강한 변성을 일으키는 것으로 알려지고 있다. 또 이 변화는 지지세포에 의해서도 미각뉴런에 강하게 나타나는 것, 및 아연투여에 의해 후각점막이 재생되는 경우도 밝혀지고 있다. 부작용을 일으키는 약물 <레세르핀계 강압제> 이 약물은 현재 임상에서 거의 이용되고 않고 있지만, 시상하부에서 연수에 이르는 교감신경중추에 대한 작용 이외에 말초신경종말 카테콜아민 감소 및 말초성 교감신경차단작용을 갖고 있다. 이 작용기전에 의해 비출혈, 비페색을 일으켜 호흡성 후각장애를 일으키는 것으로 알려지고 있다. <티아지드계 강압이뇨제> 이 약물에 의해 일어나는 후각장애의 후두부 내시경소견은 후각점막에 변화가 인정되지 않는 불변형 및 건조되어 있는 위축형, 비후형이 많고 또 예후불량한 것이 다수를 차지하고 있다. 또 후각장애와 함께 미각장애가 일어나는 경우가 많은데, 아연내복요법으로 미각 및 후각장애가 모두 완치됐다는 보고가 있다.
2002-12-13 00:00
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[약대·약학] 프로파페논에 의한 심실빈맥·심실세동심장구조 설명후 복용약과 부정맥관계 설명 항부정맥제 투여초기 심전도·모니터 감시 부작용 발현기전 프로파페논은 강력한 Na채널 억제작용이 있는데 그 항부정맥작용은 Na<&23650>이온이 세포내로 급속하게 유입됨에 따라서 형성되는 활동전위 0相의 Vmax를 저하시키는 것에 의해 발생한다. 즉, Vmax가 저하함으로써 자극발생이 억제될 뿐만 아니라, 세포간의 흥분전도도 억제되어 강력한 항부정맥작용을 발휘한다. 그러나 심실내에서 전도억제가 균일하지 않은 경우에는 전도가 지연되는 영역과 정상에 가까운 전도를 하는 영역사이에서 흥분 선회가 일어나 심실빈맥을 만들게 된다. 세동의 발생기전은 아직 명확하지 않은 부분이 많지만, 심근세포의 무질서한 흥분이 일어나 조직의 율동적인 수축을 소실한 상태를 말하는 것으로, 일반적으로 기외수축이 원인이 되어 발생한다. 세동이 심실에 일어난 경우에 심실세동이라고 부르고 일반적으로 혈행동태의 유지가 곤란해지고 빈맥의 시작과 함께 혈압저하가 일어나 의식을 잃는 일도 있다. 또한 심실세동으로 이행하여 급사하는 일도 있다. 복약지도와 모니터링법 환자에 대해 처음으로 심장기능과 부정맥이 나타나는 기전을 심장의 그림을 그리면서 설명하고 다음으로 복용하고 있는 약제와 부정맥과의 관계에 대해서 설명한다. 프로파페논의 약물동태 추이는 용량과 직선적인 관계를 나타내는 것이 아니라, 용량과 함께 바이오어빌리티는 증가하고 혈장클리어란스는 감소한다. 유효치료역은 이전에는 0.5∼2.0ℓ/mL라고 했었으나 그후 검토에 의해 이 약물의 체내동태는 개인차가 크고, 또 주대사물인 5-하이드록시프로파페논의 병용과 함께 부작용이 발생한다는 보고가 되고 있는등 TDM의 필요성이 지적되고 있다. 부작용 발현시 대책 및 대체약 최부정맥작용은 혈중농도가 낮을 때 일어나기 쉬우므로 특히, 항부정맥제의 시작직후 및 증량 직후에는 심전도, 모니터 등 충분한 감시를 해야 한다. 심전도 등에서 최부정맥이 의심되거나 진단된 경우는 즉시 원인이 되는 약제의 투여를 중지한다. 심실빈맥이나 심실세동과 같은 중증 부정맥의 경우에는 집중관리가 필요하다. 특히 Ⅰ군약에 의한 심실성부정맥의 경우, 다른 Ⅰ군약을 이용하는 것으로 부정맥을 악화시킬 수 있으므로 주의한다. 심실성부정맥 중에서도 빈맥이 180/min 이하로 비교적 느린 심실성빈맥에서는 쇼크를 나타내지만, 의식·호흡도 유지되는 경우가 있다. 이와 같은 경우는 리도카인을 제1선택제로서 1㎎/㎏을 정주한다. 그래도 무효한 경우는 전기제세동을 하는데 의식이 있는 경우는 그대로 하면 통증을 동반하기 때문에 디아제팜이나 티오펜탈을 정주한다. 이 경우 호흡억제에 주의해야 한다. 심실세동을 나타내는 경우는 즉시 CPR을 실시 세동을 제거한다. 같은 부작용을 일으키는 기타 약제 최부정맥작용은 크게 분류하면 기존의 부정맥의 증악과 새로운 부정맥의 출현으로 나눌 수 있다. 이들은 그 항부정맥제가 갖는 본래의 작용에 기인하는 경우가 많다. 최부정맥작용을 일으키기 쉬운 인자로서 혈중농도에 영향하는 간·신기능이상, 전해질이상, 저단백혈증, 교감신경의 긴장, 심부전의 존재 등을 들 수 있다. 이들 인자가 존재하는 경우에는 소량에서 투여를 시작하는 편이 안전하다. 최부정맥작용은 모든 항부정맥제가 갖는 부작용이지만, 특히 심실빈맥이나 심실세동과 같은 중증 최부정맥을 유발하는 약제로서 Ⅰ군 및 Ⅲ군에 속하는 약제가 알려지고 있다. 항부정맥제 이외에서도 항생물질, 향정신제, 스테로이드제 등의 약제에서 최부정맥작용이 확인되고 있어, 투여시에는 주의가 필요하다. 항부정맥 이외에서 최부정맥작용을 초래하는 약제로는 항균제 및 항생물질(펜타미딘, 에리슬로마이신, 클로루킨 등)과 항정신제(삼환계 항우울제, 사환계항우울제, 페노티아딘, 리듐염 등)과 스테로이드제 등이 있다. 증 례 대동맥협착겸 폐쇄부전증 및 증폭변폐쇄부전증으로 진단되고, 또 발작성심방세동(심박수 190/min)을 합병한 심부전환자(73세, 남성)에게 디기탈리스, 프로카인아미드, 퀴니딘을 투여했지만 무효했다. 카테콜아민의 투여에 의해 심부전과 심방세동이 개선됐지만 그후에도 심실성기외수축의 빈발 및 단시간의 발작성심방세동의 발생이 인정됐기 때문에 프로파페논(450㎎/day, 分3)의 투여를 시작했다. 투여후, 상실성 기외수축은 뚜렷하게 감소되고, 발작성심방세동도 전혀 생기지 않게 됐다. 그러나 투여 4일째 환자는 갑자기 의식이 없어지고 심전도는 단형성 심실빈맥에서 동정지로 급속하게 변화를 일으켰기 때문에 즉시 심폐소생술을 시작했지만 반응없이 사망했다.
2002-12-13 00:00
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[약대·약학] Ca길항제에 의한 두통Ca길항제 두통발현율 대략 10∼20% 이하 면역학 니트로글리세린에 의한 두통보다는 빈도가 낮은 것으로 알려지고 있다. 보고에 따른 두통의 발현율은 니카르디핀에서 82례중 1례, 니페디핀에서 66례중 2례, 딜티아젬에서 125례중 2례 였다고 한다. 또다른 보고에서는 니카르디핀에서 112례중 22례, 니페디핀에서 112례중 29례가 보고되고 있다, 다른 보고들도 종합해볼 때 Ca길항제에 의한 두통의 발현율은 약제의 종류에 따라서 다르지만, 대략 10∼20% 이하라고 한다. 발현기전 Ca길항제는 전위의존성 Ca채널의 Ca유입을 감소시켜, 혈관평활근을 확장한다. 특히 관혈관확장작용이 강하고 그이외의 뇌동맥, 장간동맥, 신동맥, 말초동맥등 대부분의 혈관을 확장한다. 이와 같은 혈관확장 작용에 의한 기계적 자극이 두개내외의 통각감수부위에 작용하여 두부에 통증을 느낀다고 생각된다. Ca길항제의 혈관확장 작용은 굵은 혈관보다는 가는 혈관에서 강하고, Ca길항제는 통각감수부위가 거의 없는 세혈관을 확장한다. 이것이 Ca길항제가 강한 혈관확장 작용이 있음에도 불구하고 두통빈도는 니트로글리세린에 비해서 적은 원인의 하나로 알려지고 있다. 복약지도와 모니터링법 두통이 발현될 가능성에 대해서 환자에게 설명하고, 가끔 투여를 지속하면 소실될 경우가 많다고 설명해준다. 중독한 경우에는 의사나 약사에게 알리도록 지도하고, 투여중지나 감량 또는 다른 약제로의 변경을 고려한다. 또 두통의 원인이 고혈압 등의 기초질환에 의한 것인지, 약제의 부작용에 의한 것인지를 구별한다. 부작용발현시의 처치 및 대체약 원인약제의 중지 또는 감량에 의해 신속하게 두통은 소실된다. 니페디핀 서방형제제보다 암로디핀 쪽이 두통은 경미하고 발현율도 낮고 수용성이 높다고 한다. 감량에 의해서도 두통이 조절되지 않는 경우나, 강압효과를 충분히 얻을 수 없는 경우에는 다른 작용기전의 강압제(β차단제, 이뇨제 등)로 변경을 고려한다. 혈관성두통을 유발할 가능성이 있는 다른 약제 아초산제제, 니코란딜, 아데노신 등이 있다.
2002-12-12 00:00
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[약대·약학] 니트로글리세린에 의한 두통투여량·투여경로 의존, 일명 “다이나마이트두통” 면역학 니트로글리세린에 의한 두통은 다이나마이트공장의 노동자의 두통으로 잘 알려져 있어, 다이나마이트 두통이라고 불러왔다. 다이나마이트 공장에 처음 취업을 하면 며칠간은 두통을 호소하지만 그 후에는 증상이 소실된다. 그러나 휴가 등으로 일터를 떠난 며칠동안에 또다시 두통이 나타나게 된다. 니트로글리세린에 의한 두통은 투여량이나 투여경로에 의존하며, 투여환자의 60∼90%에서 발현된다고 알려지고 있다. 니트로글리세린에 의한 두통 중에는 편두통형도 존재한다. 병 리 니트로글리세린에 의한 두통은 양측 전두부에서 측두부에 국재하고, 박동성인 것이 특징이다. 니트로글리세린은 두부의 대동맥은 확장하지만 뇌혈류는 변화시키지 않고, 또 뇌세동맥에도 작용을 미치지 않는다고 알려지고 있다. 이와 같은 변화는 전조를 동반하지 않는 편두통 발작시와 유사하다. 임상소견 니트로글리세린에 의한 두통은 양측전두부에서 측두부에 국재하고 박동성인 것이 특징이다. 때때로 두통에 앞서 폭로후 수분이내에서 수시간이상에 걸쳐, 한쪽눈 또는 양쪽 눈의 일과성 시력상실이 생기는 일이 있다. 임상용량에서 두통이 20분이상 지속되는 일은 극히 드물지만, 때로는 수시간이상 지속되는 일도 있다. 또, 니트로글리세린에 유사한 초산이소소르비드의 서방형제제를 사용한 연구에서는 투여후 수시간에 걸쳐서 두통이 발현되고 있다. 복약지도와 모니터링법 두통은 대부분 반드시 나타나는 증상으로 환자에게는 이를 설명해준다. 현기증, 떨림 등을 병발하는 일도 많다. 두통은 투여시작 후 연용해도 3∼10일에 소실되는데, 중독한 경우에는 의사나 약사에게 알리도록 지도한다. 알콜에 의해 두통이 증강되는 것으로 보고되고 있으므로 주의한다. 또 두통의 원인이 고혈압 등의 기초질환에 의한 것인지, 약제의 부작용에 의한 것인지 구별이 중요하다. 부작용발현시의 대처 및 대체약 원인약제의 중지로 두통은 신속하게 소실된다. 또, 투여량을 일시적으로 줄이고, 소량에서 시작하여 연용하는 것으로 해결되는 경우도 있다. 진통제의 투여는 유효하지 않다고 알려지고 있으나 에르고타민에 의해서 개선됐다는 보고도 있다. 다만 에르고타민은 관동맥경축을 유발하는 작용도 있으므로 니트로글리세린의 투여대상이 되는 환자에게는 주의가 필요하다. 또 반사성 교감신경자극 작용에 의한 것으로는 β차단제가 효과가 있다고 하는데 변화가 없다는 설도 있으므로 아직 확실하지 않다.
2002-12-05 09:00
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니트로글리세린에 의한 두통
- 기자
- 입력 2002-12-05 09:00 수정
투여량·투여경로 의존, 일명 “다이나마이트두통”
면역학
니트로글리세린에 의한 두통은 다이나마이트공장의 노동자의 두통으로 잘 알려져 있어, 다이나마이트 두통이라고 불러왔다. 다이나마이트 공장에 처음 취업을 하면 며칠간은 두통을 호소하지만 그 후에는 증상이 소실된다. 그러나 휴가 등으로 일터를 떠난 며칠동안에 또다시 두통이 나타나게 된다.
니트로글리세린에 의한 두통은 투여량이나 투여경로에 의존하며, 투여환자의 60∼90%에서 발현된다고 알려지고 있다. 니트로글리세린에 의한 두통 중에는 편두통형도 존재한다.
병 리
니트로글리세린에 의한 두통은 양측 전두부에서 측두부에 국재하고, 박동성인 것이 특징이다. 니트로글리세린은 두부의 대동맥은 확장하지만 뇌혈류는 변화시키지 않고, 또 뇌세동맥에도 작용을 미치지 않는다고 알려지고 있다. 이와 같은 변화는 전조를 동반하지 않는 편두통 발작시와 유사하다.
임상소견
니트로글리세린에 의한 두통은 양측전두부에서 측두부에 국재하고 박동성인 것이 특징이다. 때때로 두통에 앞서 폭로후 수분이내에서 수시간이상에 걸쳐, 한쪽눈 또는 양쪽 눈의 일과성 시력상실이 생기는 일이 있다. 임상용량에서 두통이 20분이상 지속되는 일은 극히 드물지만, 때로는 수시간이상 지속되는 일도 있다. 또, 니트로글리세린에 유사한 초산이소소르비드의 서방형제제를 사용한 연구에서는 투여후 수시간에 걸쳐서 두통이 발현되고 있다.
복약지도와 모니터링법
두통은 대부분 반드시 나타나는 증상으로 환자에게는 이를 설명해준다. 현기증, 떨림 등을 병발하는 일도 많다. 두통은 투여시작 후 연용해도 3∼10일에 소실되는데, 중독한 경우에는 의사나 약사에게 알리도록 지도한다. 알콜에 의해 두통이 증강되는 것으로 보고되고 있으므로 주의한다. 또 두통의 원인이 고혈압 등의 기초질환에 의한 것인지, 약제의 부작용에 의한 것인지 구별이 중요하다.
부작용발현시의 대처 및 대체약
원인약제의 중지로 두통은 신속하게 소실된다. 또, 투여량을 일시적으로 줄이고, 소량에서 시작하여 연용하는 것으로 해결되는 경우도 있다. 진통제의 투여는 유효하지 않다고 알려지고 있으나 에르고타민에 의해서 개선됐다는 보고도 있다. 다만 에르고타민은 관동맥경축을 유발하는 작용도 있으므로 니트로글리세린의 투여대상이 되는 환자에게는 주의가 필요하다. 또 반사성 교감신경자극 작용에 의한 것으로는 β차단제가 효과가 있다고 하는데 변화가 없다는 설도 있으므로 아직 확실하지 않다.
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