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팜플러스

당뇨병 치료의 최근 동향

[약대·약학] 더이상 필요없는 인슐린 주사

정성현<경희대약대교수> 당뇨, 미국서 사망사 5번째로 높아 하루 1~5회 주사, 캡슐로 대체 가능 간은 혈액중 포도당 수위 조절하는 중요기관 2002년 6월 16일 미국 샌프란시스코에서 열린 62차 미국 당뇨병학회에서 발표된 보고에 의하면 당뇨 환자들의 오랜 숙원이었던 주사하지 않는 인슐린 제제가 곧 시판될 예정이다. 이런 연구의 성공은 인슐린 제제의 다양한 제형으로 개발되었는데 곧 먹는 약, 피부에 붙이는 패취제, 구강 스프레이 제제 혹은 폐로 흡입하는 흡입형 인슐린 제제가 그것이다. 1700만 명의 미국 당뇨병 환자들 중 370만명은 혈당을 조절하기 위해 하루에 적어도 1~5번 인슐린 주사를 맞아야 한다. 당뇨병은 인슐린을 분비하거나 사용하는 능력에 문제가 생겨 그 결과 고혈당을 특징으로 하는 심각한 질환으로 혈당을 적극적으로 조절하지 못할 경우 치명적인 합병증, 예를 들어 시력 상실, 신장 질환, 심장 질환 그리고 사지 절단 등을 일으킬 수 있다. 또한 당뇨병은 미국 성인의 사망 원인 중 5번째에 해당하는 무서운 질환이다. 먹는 인슐린 학술대회에서 학자들의 지대한 관심을 끈 대표적인 것 중 먹는 인슐린 제제가 있다. 인슐린은 분자가 너무 커서 장 세포막을 통과하기 어렵고 또한 장에서 단백 분해 효소에 의해 분해가 되기 때문에 먹는 인슐린 제제의 개발은 의미가 없었다고 Biopharmaceutics 제약회사의 연구책임자인 Abbas 박사는 최근 인터뷰에서 말한 바 있다. 이 회사의 경구 송달 물질은 인슐린의 흡수를 촉진시키는 능력이 탁월하여 15~25분내에 최대 인슐린 혈중 농도를 나타내어 췌장에서 분비되는 인슐린의 형태를 흉내 낼 수 있는 우수한 인슐린 송달 제형임이 입증되었다. 1차 임상시험에서 캡슐의 안전성과 약효를 검토해 본 결과 일반적인 먹는 인슐린이나 경구 송달 물질 단독으로는 원하는 혈중 인슐린 농도를 얻을 수 없는 반면 먹는 인슐린을 이들이 개발한 송달 물질과 혼합시 임상적으로 의미 있는 혈중 인슐린 농도를 나타내었다. 또 다른 먹는 인슐린 제제로 노벡스 회사가 개발한 hexyl-insulin monoconjugate (HIM2)는 글락소-스미스클라인 제약회사와 합작으로 개발한 제형으로 현재 2차 임상시험 중에 있다. 이들은 인슐린이 단백 분해 효소에 의해 분해되는 것을 막아주는 특수한 고분자를 이용하여 혈액 중으로 흡수가 잘 되도록 만든 제형으로 식전 15분에 투여하면 최대 흡수를 보인다. 노벡스의 먹는 인슐린 제제 경구로 인슐린을 투여하여 장 점막을 통해 흡수되어 간문맥으로 인슐린을 보내는 개념(peroral delivery)은 임상적으로 그리고 경제적으로 매우 큰 파장을 일으킬 수 있는 장점이 있음에도 불구하고 기술적인 한계로 그 동안 개발이 미미하였다. Peroral insulin의 기대되는 이점은 다음과 같다. 간문맥과 말초 혈액 인슐린 농도 비를 5:1로 하여 포도당 대사에 적극적으로 관여할 수 있도록 간 조직을 활성화 시킨다(인슐린 주사의 경우 이 비율이 0.75:1 정도임). 간 조직에서 인슐린-의존 대사 경로들을 장기간 활성화시킴으로 그 결과 최적의 혈당 조절을 꾀할 수 있고 그로 인해 당뇨 합병증의 발병을 차단 혹은 지연시킬 수 있다. 경구로 투여함으로 환자의 약물 응락도(compliance)를 높일 수 있고 그 결과 보다 나은 혈당 조절이 가능하다. Peroral insulin 제제가 임상에서는 어떻게 사용될 수 있나? 노벡스는 우선 2형 당뇨 환자에게 이 인슐린 제제를 사용하고자 한다: ① 식후 혈당을 조절하기 위해 식전 투여함 ② 야간 또는 새벽 공복 시 고혈당을 조절하기 위해 취침 전 투여. 앞으로는 1형 당뇨 환자에게도 기존의 인슐린 제제와 병용하여 먹는 인슐린 제제를 투여함으로 식후 혈당을 적극적으로 조절할 수 있도록 임상 적용 범위를 넓힐 계획이다. 현재 노벡스는 미국서 2차 임상시험을 실시 중인데 밝혀진 임상시험 결과는 다음과 같다. (1)투여 후 빠른 흡수를 통해 인슐린의 혈중 최대 농도가 30분내에 나타난다. (2)개인에서 그리고 다른 사람 사이에서 용량-반응 곡선(혈중 인슐린 농도와 혈중 포도당 감소율 사이의 상관관계)이 비례적으로 나타나며 이러한 결과는 피하주사하는 인슐린 리스프로 제제와 유사하다. (3)1형 및 2형 당뇨환자에서 모두 공복시 혈당이 투여된 먹는 인슐린 농도에 비례하여 떨어지며 일회 투여 후 공복시 혈당이 떨어짐을 관찰하였다. (4)임상시험과 동물시험에서 기대하지 않은 부작용이 발견되지 않았다. Altea 회사의 부회장인 알란 스미스 박사에 의하면 이들 패취를 이용하여 인슐린을 당뇨 환자에게 사용하는 과정은 두단계로 나눌 수 있다고 한다. 첫번째 단계는 조그만 배터리로 작동하는 전기 패취를 피부에 붙여 피부 표면에 눈에 보이지 않는 미세한 구멍을 만든 후 인슐린을 함유하고 있는 조그만 패취를 부착하는 방식이다. 현재까지 개발된 방식은 패취를 붙인 후 인슐린이 12시간 동안 일정한 양이 피부를 통해 흡수되는 형태로 회사에 의하면 24시간 동안 약물이 작용을 나타내는 형태도 앞으로 개발할 계획이라고 한다. 한편 패취 제제는 당뇨 환자가 밤낮으로 필요한 기초 인슐린 분비를 공급하는 형태라고 한다면 먹는 인슐린 제제는 식후 포도당 조절에 필요한 인슐린을 공급할 수 있다는 면에서 사용상의 차이가 있다. 구강 스프레이(제네렉스에서 개발한 오랄린)나 흡입형 인슐린(Exubera, AERx, Insulin Technospheres, AIR system, Aerodose 등이 개발 단계에 있음) 역시 먹는 인슐린과 마찬가지로 필요시 인슐린을 공급할 수 있는 형태의 제형이라 할 수 있다. 건강한사람:식사 후 췌장은 혈중 포도당의 변화에 대처하기 위해 인슐린을 분비. 고용량의 인슐린은 간문맥을 통해 유리되어 50% 가량은 간에 의해 사용됨. 나머지 인슐린은 혈액을 타고 다른 조직으로 이동하여 작용을 나타냄. 간은 혈액 중 포도당 수위를 조절하는 중요한 기관으로 인슐린에 의해 활성화 되어야 함. 당뇨환자:피하주사 혹은 흡입을 통해 인슐린을 투여할 경우 간을 거치지 않고 직접 혈액으로 감. 따라서 혈당조절과 다른 대사 기능에 관여할 수 있기 위한 충분한 양의 인슐린이 간 조직으로 들어가지 못함. 노벡스 경구 인슐린:당뇨 환자에게 노벡스 경구 인슐린을 투여할 경우 위장을 통해 흡수되어 혈액 중에 인슐린이 나타남. 이 경우 건강한 사람에서와 마찬가지로 투여된 노벡스 인슐린은 간문맥을 통해 간으로 들어가 혈당조절에 간 조직이 적극적으로 관여하도록 도와줌.

2002-07-24 10:18

[약대·약학] 술과 당뇨

적당량 술 마시면 여성 당뇨발병 위험 감소 폐경후 여성 혈액내 인슐린 수치 낮아져 정 성 현<경희대약대 교수> 새로운 연구에 의하면 적당한 양의 술을 마시면 건강한 폐경 후 여성이 당뇨나 심장질환에 걸리는 것을 예방할 수 있다고 한다. 연구결과에 의하면 하루에 1~2잔의 술을 마시는 여성은 인슐린에 대한 반응성이 좋아진다는 것이고 그들의 혈액 내 인슐린 수치가 낮다는 것이다. 인슐린 반응성이 감소하는 것과 혈액 내 인슐린 수치가 높은 것(고인슐린혈증 이라고 함)은 심장질환과 2형 당뇨병 발병의 대표적인 위험 요소이다. 이러한 발견은 심장질환의 발병위험이 높고, 고인슐린혈증 그리고 인슐린 반응성이 감소된 폐경 후 여성에게 특히 의미가 크다고 마이클 데이비스 박사(미국농림부 소속)가 말하였다. 우리는 이 연구 데이타들이 매우 중요하다고 생각한다. 왜냐하면 `적당한 양의 알코올 섭취가 가져오는 건강상의 이점과 위험도를 정의하는데 도움을 주었기 때문이다'고 워싱턴 DC 기자회견장에서 데이비드 바에 박사가 발표하였다. 본 연구에 참여한 51명의 건강한 폐경 후 여성들은 3번에 걸쳐 8주간 실험에 돌아가며 참여하였다. 곧 8주간 전혀 술을 마시지 않거나, 하루에 한 번 혹은 두 번 술을 마시는 방법이었고 동시에 체중을 유지하기 위해 식이요법을 병행하였다. 본 연구의 결과는 2002년 5월 15일자 미국 의학 협회지(The Journal of the American Medical Association)에 발표되었다. 혈액을 측정해 보았을 때 하루에 두 잔의 술을 마신 여성들은 전혀 술을 안 마신 여성에 비해 혈중 인슐린 수치가 20% 가량 낮음을 알 수 있었다. 중성지방(심장질환의 원인이 되는 지방)의 수치도 두 잔의 술을 마신 여성에서 10% 정도 낮음이 확인되었다. 중성지방치가 높은 여성에서 특히 알코올에 대한 반응이 중성지방이 낮은 여성에 비해 더 큼을 알 수 있다고 바에 박사는 언급하고 있다. 그룹간 혈당치는 차이가 없었던 반면 인슐린 반응성에서는 두 잔의 술을 마신 여성들에서 7% 상승함이 확인되었다. 반면 정상체중과 비만한 여성들 사이에서는 별다른 차이를 발견하지는 못했다. 연구자들은 이러한 발견이 알코올 효과라는 생각을 하고 있기는 하지만 적포도주 내의 다른 성분들이 추가적인 보호작용을 나타낼 수 도 있다고 언급하고 있다. 알코올 내 이로운 성분이 무엇이든지 간에 이번의 결과는 과거의 결과 “건강한 사람이 술을 적당히 마실 경우 인슐린 반응성이 증가된다”와 일치하는 것이다. 최근까지 알코올 섭취, 인슐린 반응성 그리고 혈당치 간의 관련성에 대한 연구는 없었기에 이 연구는 더욱 의미가 크다고 하겠다.

2002-06-12 10:10

[약대·약학] 아반디아(로지글라타존)

정 성 현<경희대약대 교수> 아반디아가 레쥴린 비해 간독성 적은 것으로 추정 글리타존 계열 문제 아닌 레쥴린 약물 특성 4월 26일 뉴욕발 로이터 통신에 의하면 2형 당뇨 치료 약물인 아반디아 (성분명은 로지글리타존)가 다른 당뇨병 치료제들과 비교시 간독성이 크지 않음을 보고하였다. 또한 같은 계열의 약물인 레쥴린 (성분명은 트로그리타존)과는 달리 간기능 부전을 일으키지 않는 것으로 연구결과 밝혀졌다 (Diabetes Care 라는 잡지 5월호에 이 결과가 실렸음). 아반디아와 악토스 라는 상품명으로 시판되고 있는 글리타존 계열의 약물은 비인슐린 의존형 2형 당뇨환자에 쓰는 약물로 인슐린저항성을 감소시켜 혈당을 조절하는 약물이다. 레쥴린은 간 독성 때문에 2년 전 시장에서 판매 금지된 약물로 같은 계열 약물인 아반디아나 악토스에 대해서도 간 독성 문제가 의심되어 온 것이 사실이다. 아반디아의 제조 회사인 스미스클라인-비참에 의해 실시된 임상시험의 결과를 이 회사 주주이며 고문격인 해롤드 레보비츠 박사 (부르클린 소재 뉴욕주립대학 교수)가 분석한 결과이다. 아반디아의 약효와 안전성을 판정할 목적으로 실시한 13개 임상시험 결과를 레보비츠 박사는 동료와 함께 재차 분석한 결과 2형 당뇨 환자(30세~80세) 5,006명을 대상으로 한 임상시험에서 어떤 간 독성의 위험도 발견할 수 없었다고 보고하고 있다. 임상시험에 참여한 당뇨 환자들(당화혈색소 평균은 8.5~9.0%)의 5.6%에서 간 독성 지표 중 한 효소인 alanine aminotransferase(ALT)의 혈중 농도는 정상범위 upper limit의 1~2.5배를 나타내었고 당뇨 치료제를 투여 받았을 때 대부분의 환자(83%)에서 ALT level이 정상범위 내로 떨어짐을 알 수 있었다. 아반디아, 가짜약, 다른 당뇨약(설포닐요소제, 메트포르민, 혹은 인슐린)을 투여 받은 환자의 ALT level이 정상범위 upper limit의 3배 이상 나타난 비율을 비교해 볼 때 각 그룹 100명당 0.29, 0.59, 0.64로 나타나 아반디아가 다른 그룹에 비해 오히려 낮은 간 독성을 나타냄을 알 수 있었다. 이 결과로부터 트로글리타존의 간 독성은 글리타존 계열 약물의 공통적인 화학구조에서 유래된 것 이라기보다는 이 약물 고유의 독성이라 추측된다.

2002-05-08 10:14

[약대·약학] 적극적인 혈당조절

정성현<경희대 약대교수> 당화혈색소 수치 7%이내 유지 합병증 방어 6.5% 수치 권장 저혈당 위험 논란 진행 1976년은 최초로 바이킹 1호가 화성에 도착하였으며 스티브 잡스가 애플컴퓨터를 설립하였고 쓰레기 음식(junk food)이라는 용어가 최초로 사용되기 시작한 의미있는 해이다. 한편 당뇨 환자에서는 미국당뇨병 학회가 1976년은 혈액 중 포도당의 농도는 낮추어야 한다고 하는 개념을 처음으로 일반인들에게 공포한 해이기도 하다. 당뇨병학회의 이 같은 선언은 그 후 20여년이 흘러 1형 당뇨환자를 대상으로 한 DCCT 임상시험과 2형 당뇨환자를 대상으로 한 UKPDS 임상시험 결과로 중요함이 증명이 되었다. 2001년 미국 당뇨병학회는 당뇨병을 앓고 있는 모든 환자는 혈액 중 당화혈색소치를 7% 이내로 유지하여야 한다고 선언하였다. 미국당뇨병학회가 추천한 7%의 당화혈색소는 대부분의 당뇨 환자에서 합리적인 목표로 보인다. 실제로 DCCT 임상시험에 참여하였던 당뇨 환자들의 경우 당화혈색소 수치를 7% 이내로 줄일 경우 눈, 신장 그리고 신경계에 나타나는 당뇨합병증의 발병 위험을 상당부분 차단할 수 있음이 알려졌다. UKPDS 임상시험에 참여한 2형 당뇨 환자들의 경우도 그들의 당화혈색소를 7% 이내로 줄일 경우 같은 결과를 얻을 수 있었다. 그럼 당화혈색소 7%가 당뇨환자가 궁극적으로 가야 하는 최종 목표치 인가? 당뇨분야의 전문가들은 최근 당화혈색소 7%가 최종 목표인가에 대한 의문을 던지고 있다. 미국내분비학회와 내분비 학자들의 말에 의하면 7% 당화혈색소는 충분치 않다는 것이다. 2001년 8월 워싱턴에서 열린 내분비학회에서 이들은 당뇨 환자들에게 당화혈색소를 6.5%까지 낮추라고 권하고 있다 (6.5%의 당화혈색소는 당뇨병을 갖고 있지 않은 정상인이 나타낼 수 있는 최고치에 해당함). 그러나 이에 대한 논란이 진행중이다. 즉 당화혈색소를 낮추면 당뇨합병증의 발병을 차단할 수는 있으나 동시에 저혈당의 위험도 같이 올라간다는 사실이다. 저혈당이 발생되면 어지러움증, 불안증, 혼동 등이 발생하며 이를 적절히 치료하지 않으면 의식불명에 이르는 무서운 부작용이 발생할 수 있다. DCCT에서 저혈당의 발병은 적극적으로 혈당을 조절한 그룹에서 3배 이상 발병하였으며 UKPDS 임상시험에서도 이와 유사한 결과가 나타났다. 곧 적극적으로 혈당을 조절하면 저혈당 발생의 가능성도 높아진다. (이와 같은 임상시험이 치루어 진 이래 약효발현이 빠르고 최고 혈중 농도가 낮은 인슐린펌프나 디자인 된 인슐린을 사용하는 추세가 늘고 있다. 이 같은 투여 방법은 기존의 적극적인 혈당 조절 방법보다 저혈당의 위험을 낮추는 장점이 있는 것으로 보고되고 있다) 인슐린 사용 저혈당 위험 증가시킬 수도 메글리티나이드계 약물 저혈당 위험 낮아 저혈당과 2형 당뇨 인슐린을 사용하지 않는 환자도 경미하지만 저혈당을 경험할 수 있다. 최근 연구에 의하면 인슐린을 사용하는 환자에서 30%가 저혈당을 경험한 것에 반해 식이요법만을 한 사람의 경우 12%, 경구 혈당강하제를 사용한 사람의 경우 16%가 저혈당을 경험하였다. 만일 자신이 2형 당뇨를 앓고 있고 적극적으로 혈당을 조절하고 있다면 저혈당의 발병 위험은 얼마나 될까? 우선 1형 당뇨 환자들에서 나타날 수 있는 것과 같이 인슐린 사용이 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있음을 기억해야 한다. 경구용 혈당강하제들도 저혈당을 일으킬 수 있다. 설포닐요소제 중 glipizide (Glucotrol), glyburide (Micronase), glimepiride (Amaryl) 등이 저혈당을 일으킬 가능성이 높은 것들이고 최근 개발된 속효성 약물들인 메글리티나이드계 약물들 (프란딘, 스탈릭스)은 설포닐요소제 보다는 저혈당의 위험이 적다. 다른 경구용 혈당강하제들, 예를 들어 metformin (Glucophage), thiazolidinediones [rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos)], alphaglucosidase 저해제 (Precose, Prandin)들은 단독으로 사용할 경우에는 저혈당을 일으킬 가능성은 거의 없는 약물들이다. 이득과 저혈당 위험간의 균형 저혈당의 위험이 있음에도 불구하고 적극적인 혈당의 조절은 장기간에 걸친 당뇨합병증을 예방하거나 발병의 위험을 낮추는데 가장 효과적인 방법이다. 다만 저혈당의 단기적인 위험을 조심스럽게 그리고 안전하게 해결하면 되는 것이다. 저혈당의 증상을 정확히 알고 즉각적으로 대처하는 것이 우리가 할 수 있는 최대한의 방어이다. 초콜릿·설탕 등 지니고 아이디카드 목걸이로 소변에 케톤체 발견되면 운동 말아야 혈당을 자주 측정하고 균형 잡힌 식사 스케쥴을 따르고 복약지시대로 약을 먹으며 담당의사나 약사와 규칙적인 대화를 한다면 저혈당을 예방하는데 큰 문제는 발생하지 않을 것이다. 또한 앞서 설명한 바와 같이 인슐린펌프나 디자인된 인슐린을 사용할 경우 저혈당의 발병 역시 감소할 것이다. 이 같은 노력에도 불구하고 저혈당이 발생하더라도 자신 가까이에 설탕이나 초콜렛 같은 당분이 함유한 것들을 지니고 있다가 대처한다면 심각한 저혈당이 발생하는 것을 미연에 방지할 수 있다 (Precose나 Glyset 같은 알파글라이코시데이즈 저해제를 사용하는 과정에서 저혈당이 발생한다면 이럴 경우에는 설탕과 같은 이당류를 사용하여서는 안되고 단당류인 포도당을 사용하여야 한다). 또한 환자 스스로 저혈당에 대처할 수 없는 상황 하에서 주변의 도움을 받을 수 있도록 자신의 ID card (자신의 병명, 저혈당 발병 시 대처법 등을 수록해 놓은)를 목에 걸고 다니는 방법이 추천된다. 얼마만큼 적극적으로 혈당을 조절할 것인가를 결정할 때 얻을 수 있는 이득과 이에 따른 위험도간의 무게는 매우 중요하다. 분명한 것은 혈당을 적극적으로 조절하면 길게 볼 때 당뇨합병증의 발병을 예방할 수 있다는 차원에서 저혈당의 위험을 최소화하고 약효를 극대화 시킬 수 있는 방법을 간구해야 한다. 당뇨환자 대부분은 안전하게 운동할 수 있지만 운동 자체가 약간의 위험을 일으킬 수 있다. 이득-위험간의 균형을 이득쪽으로 무게중심을 전환시키려면 다음의 주의사항을 따르는 것이 좋다. 1. 심장질환이 있거나 35세 이상, 고혈압 혹은 고지혈증을 가지고 있는 경우, 흡연하는 경우 혹은 심장질환의 가족력을 가지고 있는 사람은 운동요법을 시행하기 전에 우선 정밀한 신체검사를 받으십시오. 2.운동하는 동안 혹은 운동을 마친 후 평상시와 다른 증후를 느꼈다면 이에 대해 의사와 상의하십시오. 3.당뇨합병증을 앓고 있다면 특별히 주의하여야 할 사항에 대해 의료진과 상의하십시오. 4.저혈당을 예방하고 치료하는 방법을 습득하십시오. 5.1형 당뇨 환자이고 혈당이 250 이상인 사람은 뇨중 케톤체의 유무를 확인하십시오. 소변에서 케톤체가 발견되면 운동하지 마십시오. 6.날씨가 너무 덥거나 습한 경우 혹은 너무 찬 경우에는 실외에서 운동을 하지 마십시오. 7.운동 시 발에 잘 맞는 운동화를 사용하여야 하며 매일 그리고 운동 후 발 위생에 특히 유의하십시오.

2002-04-30 15:57

[약대·약학] 급격히 늘어나는 당뇨환자

정성현<경희대 약대 교수> 운동부족 및 과식으로 비만·당뇨환자 급격히 증가해 대부분의 당뇨환자 50~60대, 노인인구 증가도 원인 최근 실시된 한 임상연구에 의하면 식사조절과 운동은 당뇨병의 발병을 예방해준다는 결과가 밝혀졌다. 그러나 이러한 식사 및 운동요법을 사람들이 잘 실천할 수 있도록 동기를 부여하는 것이 가장 큰 숙제이기도 하다. 미국 사람들은 체중 문제에 직면하고 있다. 미국 내 성인의 61%, 청소년의 14% 이상이 비만으로 분류되고 있으며 전례 없는 2형 당뇨병의 유행에 미국인들은 직면하고 있다. 젊은 사람들에서 2형 당뇨의 급격한 증가는 의료계에 커다란 파장을 일으키고 있다. “소아 병동에서 2형 당뇨 환자를 보기 힘들었던 시절이 있었다. 보스톤 소재 소아 병원의 예를 보면 소아 환자의 20~25%는 2형 당뇨를 가지고 있다”고 조슬린 당뇨센터장 (Joslin Diabetes Center)인 로널드 칸 박사 (Dr. Ronald Kahn)가 말하였다. 그러나 좋은 뉴스가 있다. 당뇨 예방 프로그램 연구는 식사조절과 운동을 통하여 체중을 감량하면 2형 당뇨의 발병 위험을 상당부분 줄일 수 있다는 사실을 확인하였다. 식사조절과 운동요법은 체중 감량을 통하여 58%까지 2형 당뇨의 발병을 차단하는 효과가 있음이 뚜렷하게 밝혀져 3,000명 이상이 참가한 임상시험은 1년 일찍 조기에 완료하였다. “미국 내 비만과 당뇨병 발병률이 급격히 늘어나고 있는 환경 하에 이러한 뉴스는 더 이상 좋을 수 없다”고 보건복지 비서관인 토미 톰슨(Tommy Thomson)은 말하였다. “많은 건강상의 문제가 식사조절과 운동으로 피할 수 있으며 우리 스스로 관리할 수 있다는 점이 중요하다. 건강한 삶의 방식을 추구함으로 우리는 삶의 질을 개선시킬 수 있고 의료비를 상당부분 절감할 수 있다” 당뇨병의 예방과 최근 치료방법에 관하여 인디아나 의과대학 교수이며 “Diabetes Care” 잡지 편집인 그리고 국립당뇨교육프로그램의 책임자인 찰스 클락 박사 (Dr. Charles Clark)와 대담한 내용을 소개하면 다음과 같다. 질문1:당뇨병은 미국 내에서 가장 빨리 발병률이 증가하는 질환으로 알려지고 있습니다. 이것이 사실이라면 이유가 무엇인지요? 답:불행히도 사실입니다. 주지하는 바와 같이 당뇨병은 유전적인 질환이고 환경에 의해 영향을 받습니다. 지난 20년간 우리의 유전자는 변화가 없었던 반면 환경에는 많은 변화가 있었습니다. 불행히도 환경의 변화는 운동부족 및 과식과 관련이 있습니다. 비만은 급격히 증가하였습니다. 지난 5~10년간 당뇨 곡선은 비만 곡선을 따라가고 있습니다. 질문 2: 당뇨 환자의 몇 %가 진단이 안 된 상태입니까? 답: 현재 미국 내에는 약 1600만 명 그리고 전세계적으로는 1억8천만 명의 당뇨 환자가 있습니다. 미국 내에서는 당뇨환자의 약 3분의 1 가량이 진단이 안 된 상태이므로 계산하자면 대략 1,000만 명이 당뇨병을 앓고 있고 약 600만 명은 본인이 당뇨병을 가지고 있다는 사실을 모른 채 병을 앓고 있는 실정입니다. 이들 환자의 5~10%는 1형 당뇨환자이며 (대략 미국 내에는 60만 명으로 추산됨) 나머지는 2형 당뇨환자 입니다. 질문 3: 어떤 사람들은 당뇨병이 가족력을 따라가지 않으므로 병에 걸릴 걱정을 할 필요가 없다고 말합니다. 사실인지요? 답:당뇨병은 가족력을 따라 갑니다. 유전이 된다는 말이지요. 아프리칸-아메리칸, 아시아-태평양 섬 족, 아메리칸 인디안, 히스패닉 등의 종족은 특히 유전적인 요인이 강합니다. 또한 현재 노인 인구가 급증하는 추세입니다. 당뇨병은 노인들에서 발병하는 주요 질환입니다. 당뇨환자의 대부분은 50~60대 입니다. 이 같은 두 가지 이유로 우리는 점점 더 당뇨환자를 많이 보게 되는 것입니다. 최근 확산 추세…45세이상 공복 혈당검사 권장 당뇨발병 초기 발견시 합병증 예방·지연 가능 질문 4:1형 혹은 2형 당뇨가 유전될 확률은 얼마인가요? 답:가족력이 열쇠입니다. 직계가족 중 당뇨를 앓고 있는 사람이 있다면 당뇨에 걸릴 위험은 높습니다. 그러나 전체적으로 보면 유전되는 당뇨병의 비율은 아직 적습니다. 최고의 당뇨 전문가중 한 사람인 찰스 클락 박사 (Dr. Charles Clark)는 “당뇨병의 발병은 유행적으로 번지고 있다. 그럼에도 불구하고 식사와 운동요법이 이러한 흐름을 차단시킬 수 있다”고 Post 신문 의학 전문 기자인 팻 패리 (Pat Perry)에게 말하였다. 질문 5:부모나 형제 혹은 자식에서 1형 당뇨가 나타났다면 당뇨병이 유전될 확률은 얼마입니까? 답:6~8% 입니다. 질문 6:같은 그룹에서 2형 당뇨에 걸릴 확률은? 답:10~20% 입니다. 질문 7:유전적인 요인과 나이 외에 당뇨병 발병의 주요 위험인자로 무엇이 있나요? 답:인종적 배경, 9파운드 이상의 무거운 아이를 출산한 임산부 그리고 임신시 고혈당을 경험한 임산부 (임신성 당뇨, gestational diabetes)의 경우 고 위험군에 속합니다. 그러나 최근 당뇨병의 발생이 전세계적으로 확산 일로에 있기 때문에 45세 이상의 성인들은 모두 정기적인 신체검사 시 콜레스테롤과 혈압을 재듯이 공복시 혈당을 검사하기를 권합니다. 질문 8:미진단 상태의 당뇨환자에서 당뇨합병증의 위험은? 답:2형 당뇨 (성인성 당뇨로 훨씬 많이 알려짐) 환자들은 종종 아무런 증상도 나타내지 않습니다. 그 결과 미국의 경우 6백만명 이상이 자신이 당뇨병을 가지고 있다는 사실조차 모릅니다. 미진단 상태로 방치된 2형 당뇨환자의 과반수가 처음 의사를 찾았을 때 이미 당뇨합병증을 가지고 있습니다. 예를 들어 심장마비로 병원을 찾은 환자 중에는 이미 과거 5~10년 동안 당뇨병을 앓고 있었다는 사실조차 모르는 경우도 있습니다. 이제까지의 연구결과에 의하면 1형 혹은 2형 당뇨환자에서 혈당을 적극적으로 조절할 경우 당뇨합병증은 예방되거나 상당기간 발병을 지연시킬 수 있다는 결론이기 때문에 당뇨의 발병을 초기에 발견하는 것은 매우 중요합니다. 당뇨와 합병증 관계… 고혈압·고지혈증 동반 인슐린저항성환자 `HDL 수치 낮고 LDL 높아' 질문 9:당뇨환자에서 심장병이나 뇌졸중이 특히 문제가 되나요? 답:당뇨의 합병증은 크게 소혈관 합병증(microvascular complications)과 대혈관 합병증 (macrovascular complications)으로 나눌 수 있습니다. 소혈관 합병증 (눈, 신경계, 신장)은 오랫동안 고혈당으로 인한 직접적인 결과입니다. 이러한 합병증은 혈당을 적극적으로 조절함으로 예방이나 지연이 가능합니다. 반면 대혈관 합병증 (심근경색, 뇌졸중, 말초혈관 질환, 족부 질환 등)은 보다 복잡합니다. 왜냐하면 당뇨 환자들이 단순히 당뇨병만 않고 있지 않는 경우가 대부분이기 때문입니다. 약 60% 환자들은 고혈압을 동반하고 있고 약 30~40% 환자들은 고지혈증을 가지고 있습니다. 흔히 우리는 당뇨병의 ABC를 얘기하곤 합니다. A는 평균 혈당 치를 나타내는 지표인 당화 혈색소 (hemoglobin A1C)를, B는 혈압(Blood pressure)를, C는 콜레스테롤(Cholesterol)를 지칭합니다. 당뇨 환자들이 심장 질환의 발병 위험을 낮추기를 진정으로 원한다면 이 3가지 모두를 적극적으로 치료하지 않으면 안됩니다. 질문 10:콜레스테롤과 심장 질환 간의 관련성에 대해서는 사람들이 많이 알고 있습니다. 그러면 당뇨와 심장 질환 간의 관련성에 관해서는 당뇨 환자들이 얼마나 알고있나요? 답:생각만큼 많이 알려져 있지 않습니다. 혈압을 낮추므로 심장 마비를 예방할 수 있다는 연구는 1960년대 중반에 보고되었습니다. 콜레스테롤에 관한 연구는 1970~1980년대 이구요. 당뇨병과 심장 질환 예방간의 관련성에 관한 연구는 1990년대에 이르러 시작되었습니다. 많은 사람들은 자신의 콜레스테롤 수치에 대해서는 잘 알고 있지만 혈당 수치에 대해서는 아직 많이 모르는 것이 현실입니다. 당뇨병과 심장 질환 발병 간의 상관성은 현재 임상에서 연구되어 지고 있는 부분이기 때문에 이러한 연구의 진행과 실제 환자들이 이러한 사실들을 인지하여 실 생활에 적용하는 데에는 아직 상당한 거리감이 있습니다. 질문 11:HDL, LDL 콜레스테롤과 당뇨병과의 관계는? 답:2형 당뇨환자는 인슐린에 대한 저항성을 나타냅니다. 이때 혈중 지질에 문제가 있습니다. 곧 좋은 콜레스테롤인 HDL은 낮고 나쁜 콜레스테롤인 LDL 수치는 높습니다. 당뇨병은 없으나 콜레스테롤치가 높은 사람의 경우는 HDL이 정상이거나 정상보다 약간 낮은 (그러나 정상범위에 해당) 양상을 띠는 반면 2형 당뇨를 나타내는 인슐린저항성 환자들에서는 HDL은 낮고 LDL은 높습니다. 심장질환과 당뇨병을 연구하는 한 연구자에 의하면 “당뇨병은 동맥경화증을 키우는 토양과 같다. 혈압이 높거나 콜레스테롤치가 높지만 당뇨는 없는 사람의 경우 심근경색증에 걸릴 위험은 건강한 사람과 비교시 두 배 가량 높지만, 당뇨까지 동반된 사람의 경우는 그 위험이 4~5배까지 뛴다”는 것입니다. 따라서 동맥경화증에 걸릴 위험은 매우 높아지는 것이지요. 동맥경화증 표시 `알부민' 적어도 1년마다 측정 규칙적 운동·식이요법 등 생활습관 개선 영향 질문 12:정기 건강진단에서 당뇨병에 대하여 검진을 안 받은 사람이 LDL/HDL 치가 높게 나왔다면 당뇨병에 대해 다시 검진을 받을 필요가 있는지요? 답:앞서 45세 이후의 사람은 모두 정기적으로 당뇨병에 대해 검진을 받는 것이 좋다고 얘기를 하였습니다. 그러나 이는 다른 위험인자가 없을 경우에 해당하며 만일 당신이 혈압이 높거나 지질이상증, 당뇨의 가족력, 고위험군의 혈통을 가지고 있다면 더 일찍부터 당뇨병을 정기적으로 검진하는 것이 좋습니다. 질문 13:2형 당뇨환자에서 심혈관계 문제를 일으키는 인자로 알부민이 관여한다는 얘기를 들은 적이 있습니다. 이에 대해 설명해 주세요 답:2형 당뇨 환자들은 종종 소변에서 알부민이 소량 검출되는 경우가 많습니다. 소변에서 알부민이 검출되는 사람들은 심근경색과 혈관질환을 일으키는 경향이 높습니다. 알부민은 동맥경화증의 표식자이며 동맥경화증은 당뇨환자에서 심장질환을 일으키는 위험인자 입니다. 따라서 당뇨 환자들은 일년에 적어도 한번 소변 내 알부민(단백뇨)치를 측정할 필요가 있습니다. 질문 14:다른 중요한 시험으로는 어떠한 것이 있나요? 답:당뇨의 진단에 가장 중요한 시험으로 헤모그로빈 A1C가 있습니다. 이는 평균 혈당치를 나타내는 지표로 마치 야구선수의 시즌 평균 타율과 비슷합니다. 3할대 이상이면 훌륭한 야구선수이지만 당뇨의 경우는 A1C 수치가 낮을수록 좋습니다. 6%이면 정상이고 치료의 목표는 7% 입니다. 질문 15:헤모글로빈 A1C를 자세히 설명해 주세요 답:헤모글로빈 A1C는 지난 3개월 동안의 평균 혈당치를 나타내는 지표로서 전체 헤모글로빈에 대해 A1C의 백분율로 표시합니다. 혈중 포도당치가 높을수록 A1C의 백분율이 높아지는 것이지요. 정상은 6%이고 당뇨환자에서 A1C의 목표치는 7% 이내 입니다. 질문 16:인슐린저항성은 무엇인가요? 답:비만을 나타내는 대부분의 사람은 인슐린저항성을 나타냅니다. 인슐린저항성을 나타내는 사람들 중 일부는 당뇨로 발전할 수 있습니다 (유전적인 결함이 원인인 경우도 있음). 인슐린저항성을 나타내는 사람들은 미국의 경우 1,200~2,000만 명으로 추산-당뇨병뿐만 아니라 고혈압, 지질이상증, 심근경색 및 뇌졸중에 걸릴 확률이 높습니다. 질문 17:저혈당은 당뇨병 발병의 신호인가요? 답:일반적으로 그렇지 않습니다. 20대 후반이나 30대 초반의 여성에서 저혈당은 남성보다 더 빈발하지만 당뇨병 발병의 증후는 아닙니다. 만일 당뇨 가족력이 있거나 다른 위험인자가 있을 경우에 당뇨병 초기에 저혈당이 나타나는 경우도 있으나 이는 흔한 일은 아닙니다. 산보 운동요법 기본… 관절염 동반시 수영 권장 합병증 족부궤양 위험, 발에 맞는 신발교체 필수 질문 18:질병통제센터는 향후 50년 내에 개인들이 적극적으로 생활습관의 개선을 시도하지 않는다면 당뇨 발병률이 165% 증가할 것이라고 경고하고 있습니다. 생활습관의 개선이 당뇨 발병에 미치는 영향은? 답:미국 국립보건원의 지원으로 전국 27개 의료기관을 대상으로 실시된 당뇨예방 프로그램의 연구결과가 2001년 8월에 보고된 바 있습니다. 임신성 당뇨를 경험하였거나 비정상적인 혈당치를 보이지만 당뇨환자는 아닌 사람들을 대상으로 실시한 임상시험으로 이들은 당뇨병에 걸릴 확률이 높은 위험군에 속하는 사람들이었습니다. 만일 이들이 적극적으로 식이요법과 운동요법을 실시한다면 당뇨병의 발병을 차단할 수 있는가? 는 물음을 던진 것 입니다. 이 임상시험은 결과가 너무 뚜렷하여 원래 계획보다 1년 일찍 종료되었습니다. 식이와 운동요법을 적극적으로 실시한 그룹에서 58% 당뇨병의 발병이 예방되는 효과가 나타났던 것 입니다(한편 metformin 약물을 투여 받은 그룹에서는 30% 예방 효과가 나타났습니다). 시험기간동안 식이와 운동요법을 준수하였던 사람들은 평균 체중의 7% (약 15 파운드) 감량효과를 나타냈습니다. 운동의 경우 일주일에 5번 매일 30분 정도의 산보를 한 경우입니다. 그러면 만일 자신이 비만이거나 고위험군인 경우 무엇을 해야 할까요? 규칙적인 운동과 식사조절로 체중을 줄이고 이를 꾸준히 유지하면 당뇨병의 발병을 막을 수 있을 것 입니다. 질문 19:걷는 운동 외에 추천할만한 운동은? 답:자신이 움직일 수만 있다면 어떤 운동이든 가능합니다. 문제는 운동에 쏟아 붇는 에너지의 양과 시간입니다. 산보, 수영, 자전거타기 모두 가능합니다. 당뇨예방 프로그램에서 산보를 운동으로 선택한 이유는 모든 사람이 걸을 수 있고 힘든 운동이 아니며 위험하지도 않다는 것입니다. 만일 관절염을 앓고 있다면 걷는 운동보다는 수영이나 실내에서 하는 자전거타기 등이 추천됩니다. 아무튼 대부분의 사람에서 걷는 것이 최고의 운동임을 명심하십시오. 질문 20:상처 치료는 당뇨환자에서 중요합니다. 발에 맞는 신발의 사용은 특히 중요하지요? 답:당뇨 환자이지만 혈당조절이 잘 되고 있는 사람의 경우는 발의 상처나 수술 후 상처회복에 있어 건강한 사람과 같은 속도로 회복됩니다. 반면 혈당조절이 잘 안 되는 당뇨환자의 경우는 상처치유가 더딥니다. 당뇨합병증의 하나로 당뇨를 오래 앓은 사람의 경우 족부궤양(foot ulcer)에 걸릴 위험이 높습니다. 외상(교통사고 등)으로 인한 발의 절단 외에 당뇨병이 발 절단의 대표적인 원인입니다. 왜냐하면 발로 이어지는 긴 신경이 가장 영향을 잘 받기 때문입니다. 당뇨 환자들은 그들의 발이 정상적인 감각을 느끼지 못하는 소위 insensate foot을 나타냅니다. 신발이 발에 잘 맞지 않으면 즉시 발에 잘 맞는 신발로 교체하여 사용하기 바랍니다. 만일 발의 감각에 문제가 있으면 더욱이 발에 맞는 신발은 매우 중요합니다. 왜냐하면 꽉 조이는 신발로 인해 혈행에 문제가 생기고 족부궤양으로 발전되는 주요 원인이 되기 때문입니다. 40세이후 발병되던 2형 당뇨 젊은층 확산 당뇨약 장기간 복용 불러 안전 장담못해 질문 21:복부 부위에 지방이 축적되면 위험한가요? 답:신체 중 지방의 분포를 표현하는 방법으로 사과 혹은 배 모양이라는 표현을 종종 사용합니다. 여성들은 종종 허리 아래부위에 지방이 축적되는데 이는 정상적인 현상입니다 (배 모양의 지방 축적, 미국의 경우 배는 우리 나라 호리병 모양으로 전체적으로 둥글지 않고 아래 부분이 둥근 모양을 하고 있음). 문제는 사과 모양의 지방 분포입니다. 허리 둘레가 남성의 경우 40인치 이상, 여성의 경우 38인치 이상이 되면 사과 모양의 지방분포로 표현되며 이는 당뇨병이나 기타 다른 성인병에 걸릴 위험이 높으므로 체중 감량이 필요합니다. 질문 22:최근 젊은 사람들에서 2형 당뇨병의 발병이 급증하고 있다는데? 답:1형 당뇨의 경우는 주지하는 바와 같이 어린아이들에서 발병되며 일종의 자가면역 질환으로 종국에는 인슐린이 전혀 생성이 안 되는 치명적인 형태의 질환입니다. 1형 당뇨의 발병률은 현재까지도 별 변화가 없이 전체 당뇨환자의 5~10%를 차지합니다. 문제는 2형 당뇨입니다. 과거에는 40세 이후에서나 발병되는 것으로 알려진 2형 당뇨가 젊은 사람들에서 급증하고 있다는 사실입니다. 이유는 비만이 증가하고 운동이 부족한 삶의 방식 때문이 아닌가 여겨집니다. 지난 20년 동안 35세 이전의 사람들에서 2형 당뇨의 발병이 꾸준히 증가하고 있습니다. 질문 23:2형 당뇨를 앓고 있는 젊은 당뇨환자를 10년 전에는 보기 어려웠나요? 답:생각조차 못하였던 사실입니다. 우리가 볼 수 있는 문제가 아니었습니다. 물론 10년 전에 이러한 환자를 전혀 보지 못했다는 말은 아니지만 증례보고 (case conference)에서나 볼 수 있는 드문 경우였다는 말이지요. 그러나 오늘날은 상대적으로 흔합니다. 인디에나폴리스에 위치한 Riley Childrens Hospital에 의하면 소아과나 젊은 성인 클리닉에 내원하는 환자들의 20~25%가 2형 당뇨 환자인 것을 보면 알 수 있습니다. 질문 24:2형 당뇨를 앓고 있는 젊은 당뇨환자들이 약을 복용하는데 문제는 없나요? 답:한 두가지 문제점이 있습니다. 첫째로 이들 당뇨약이 젊은 (혹은 어린아이) 사람들에게 사용되도록 허가된 것은 아닙니다. 그러나 대부분의 경우 성인들에서 사용하는 경우와 비교해 볼 때 부작용이 더 혹은 치명적으로 나타난다는 보고는 현재 없습니다. 둘째로는 과거에는 50 혹은 60세 성인이 향후 10 혹은 15년 동안 당뇨약을 복용하는 것이었다면 이들 젊은 당뇨 환자들은 15 혹은 20세에 당뇨약을 복용하기 시작하여 그후 40 혹은 50년 동안 매우 장기간 약을 복용하여야 한다는 문제가 있습니다. 당뇨약에 대한 long-term safety가 다시 한번 중요한 때가 되었습니다. 질문 25:젊은 당뇨 환자가 급증하고 있는 현실 앞에서 정부나 의료계가 할 수 있는 일은 무엇인가요? 답:현재의 추세로는 2020년까지 개발도상 국가들은 200%, 선진국들은 45% 2형 당뇨환자가 증가할 것이라는 추산입니다. 이로 인해 개발도상 국가의 경우 경제적으로 사회적으로 상당한 부담을 안게 될 것입니다. 미국의 경우는 미국 질병통제센터의 지원하에 국가적으로 당뇨교육프로그램을 개발하여, 일반인들에게 당뇨병은 흔하고 심각하고 치료에 돈이 많이 드는 질환이지만 조절이 가능한 병이라는 것을 일반인들에게 홍보하며 특히 ABC 메시지(A, 당화혈색소; B, 혈당; C, 콜레스테롤)를 일반인들에게 주지하여 이를 잘 조절할 경우 무서운 당뇨합병증을 예방할 수 있다는 사실을 홍보할 계획에 있습니다. 개발도상 국가의 경우 하루빨리 국가적 차원에서 이와 유사한 프로그램들을 구축하여 앞으로 당뇨병으로 인한 국가적, 경제적 손실을 최소화하는 전략이 필요할 것으로 사료됩니다.

2002-04-17 09:31

[약대·약학] 예방이 가능한 2형 당뇨병

생활습관 개선·메트포르민 투약…대규모 비교 임상 실시 음식변화·운동요법 등 습관개선 당뇨예방에 더 효과적 2형 당뇨는 예방할 수 있는 질환이며 이는 식사와 운동요법으로 가능하다는 보고가 최근 발표되어 세간의 관심을 끌고있다. 본 연구의 책임을 맡고 있는 미국 국립보건원의 윌리암 노울러박사 (William Knowler)는 우리의 목표는 고위험군에 속한 사람들에서 2형 당뇨의 발병을 효과적으로 예방 혹은 지연시킬 수 있는가? 만일 가능하다면 무슨 방법이 이러한 효과를 가능케 하는가? 에 대한 답을 얻으려 본 대규모 임상시험 (미국내 27개 병원이 참여) 을 실시하였다고 말하였다. 당뇨병 예방 프로그램 연구팀 (Diabetes Prevention Program Research Group)의 지원 하에 실시된 본 연구에서는 당뇨 발병 예방에 있어 두 가지 방법의 효과를 비교해 보았다. 첫째는 생활습관의 개선으로 주로 음식변화와 운동으로 구성되며 목표는 체중감소이다. 둘째 방법은 2형 당뇨의 치료에 널리 사용되는 약제인 메트포르민(상품명은 글루코파지)을 사용하였다. 고위험군 환자에서 이러한 방법이 당뇨예방에 효과가 있는지를 살펴보고, 이러한 시도가 효과가 있다면 두가지 방법 중 어느 방법이 더 효과적으로 당뇨병의 발병을 예방할 수 있는지를 살펴보고자 하였다. 노울러박사는 두가지 방법 모두 당뇨 발병의 예방에 효과적이었으며 그 중 생활습관의 개선이 더 나은 결과를 보여주었다고 말하였다. 본 연구는 주요 질환(주 사망원인이 되는 질환)이 예방될 수 있음을 보여주며 그 예방법은 거의 모든 사람들이 시도할 수 있는 가능한 방법이라는 것이다. 모든 사람은 2형 당뇨의 발병으로부터 자신을 보호하기 위한 단계를 밟을 수 있으며 당뇨의 증상이 나타난 사람의 경우도 가능하다. 이 연구결과는 그저 놀라울 뿐이다 라고 뉴욕의과대학 내분비내과 교수인 와이즈너-그린 박사는 말하였다. 와이즈너-그린 박사의 당뇨 고위험군 임상시험 결과 습관개선, 메트포르민 투약에 비해 효과 2배로 높아 본 연구는 평균 나이 51세의 당뇨병이 없는 사람 3,234명을 대상으로 실시하였고 그 중 68%는 여자, 45%는 소수민족이었다 (본 연구의 결과는 2002년 2월 7일자 New England Journal of Medicine이라는 잡지에 실렸음; Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Prevention Program Coordinating Center, Biostatistics Center, George Washington University, 6110 Executive Blvd., Suite 750, Rockville, MD 20852, USA. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002 Feb 7;346(6):393-403) 당뇨에 걸릴 가능성이 높은 고위험군으로 간주된 사람들이 본 임상시험에 참여하였다. 곧 신체질량지수(body mass index)가 적어도 24이상이고 모든 사람은 공복시 그리고 당부하 실험에서 높은 혈당치를 보여주었다. 3,234명을 세 그룹으로 나누었다. 첫번째 그룹은 체중감량을 목표로 하는 생활습관 개선 프로그램을 실시하는 그룹이고, 두번째 그룹은 메트포르민 약물을 투여 받고 보다 건강한 삶을 살도록 권장 받는 그룹이며, 마지막 그룹은 가짜약을 투여 받고 역시 건강한 삶을 살도록 적극 권장 받는 그룹이다. 첫번째 그룹의 경우 생활습관 개선 프로그램은 전체 체중의 적어도 7% 감량을 목표로 하는데 주당 150분의 운동 프로그램(주로 빠른 걷기운동)으로 구성되어 있다. 처음 24주간 16번의 개인교습으로 구성되어 있으며 이 기간동안 대부분의 사람들은 평균 15 파운드의 체중감량에 성공하여 체중 목표에 도달하였다. 두번째 그룹의 경우 메트포르민 850 mg을 하루 두 번씩 투여하였다. 이 약물은 체내에서 (특히 간) 인슐린 작용성을 증가시키는 약물로 2형 당뇨치료에 표준 약제이다. 세 그룹의 사람들에게 평균 2.8년간 프로그램을 실시하며 지켜보았고 그 결과는 다음과 같다. 생활습관 개선 프로그램과 메트포르민은 둘 다 당뇨병의 발병을 지연시키는 효과를 나타내었고 이 중 생활습관 개선 프로그램은 메트포르민 복용 그룹에 비해 거의 두 배 가까이 효과가 좋았다. 가짜약 그룹과 비교시 생활습관 개선 프로그램 그룹은 58% (48-66%), 메트포르민 그룹은 31% (17-43%)에서 당뇨 발병이 차단되었다. 식이·운동요법이 고위험군의 2형당뇨 발병 지연 3년 기간동안 1명의 당뇨환자 발병을 차단하기 위해서 생활습관 개선 프로그램에 참석하는 사람은 6.9명이면 되는 반면 메트포르민의 경우는 13.9명이 복용해야 가능하다는 계산이다. 그러나 공복 시 혈당과 당화 혈색소 수치에 있어서는 생활습관 개선 그룹과 메트포르민 복용 그룹간 차이는 볼 수 없었다고 와이즈너-그린 박사는 지적하고 있다. 과거 중국과 핀랜드에서 생활습관의 개선과 약물투여가 당뇨의 위험을 경감시킬 수 있다는 연구보고는 있었지만 이와 같이 식사와 운동요법이 비만을 나타내고 고위험군에 속한 다양한 인종에서 당뇨의 발병을 지연시킬 수 있다는 보고는 세계 최초이다. 작년에 보고된 결과는 이와는 반대로 1형 당뇨의 발병을 인슐린이 예방할 수 있는가 하는 물음에 대한 답으로 결과는 아니다 였다. 미국 국립보건원의 통계에 의하면 미국 내에 2형 당뇨를 앓고 있는 환자는 1000만 명에 육박한다. 2형 당뇨는 인슐린이 상대적으로 부족하거나 인슐린저항성으로 인해 인슐린 작용성에 문제가 생겨 발병하는 질환으로 인슐린이 절대적으로 부족한 1형 당뇨환자와 병인이 많이 다르지만 종국에 유사한 합병증을 일으킨다. 심장질환, 고혈압, 신부전 그리고 족부 궤양으로 인한 발 절단 등의 무서운 합병증 들이 발병할 수 있다. 노울러 박사의 말에 의하면 본 임상시험의 원래 계획으로 메트포르민 외에 두 번째 약물로 트로글리타존 (상품명은 레쥴린)을 투여받는 그룹을 포함시킬 계획이었으나 시험시작 직후 이 약물의 간 독성이 문제가 되어 시장에서 제거되는 일이 발생하여 부득이 이 그룹을 임상시험에서 제외할 수 밖에 없었으며 그 외 다른 유사한 약물군을 추가하기에는 너무 늦은 상황이었다고 술회하였다. 또한 “생활습관의 개선과 메트포르민 약물 투여 둘 다 시도한 그룹이 본 임상시험에 포함되었다면 그 결과가 각각을 시도한 그룹과 비교 시보다 효과적이지 않았을까?” 와 같은 질문은 앞으로 시도해 볼만 한 부분이지만 와이즈너-그린 박사는 그럼에도 불구하고 2형 당뇨는 예방할 수 있으며 그 방법은 모든 사람에게 열려 있다. 그리고 이렇게 말할 수 있는 치명적인 질환은 흔치 않다고 말하였다.

2002-03-08 16:28

[약대·약학] 인슐린저항성 관련 물질

렙틴…식이섭취·에너지소비·신경내분비 기능 조절 종양괴사인자 TNF-α…인슐린수용체의 발현 억제 Resistin…최근발견, 인슐린저항성 일으키는 호르몬 렙틴 (Leptin) 렙틴은 식이섭취, 체중, 에너지소비 그리고 신경내분비 기능을 조절한다. 렙틴의 효과는 상당부분 중추신경을 통해 매개되지만 중추신경 밖에서 효과를 나타내기도 한다. 렙틴 결핍 마우스인 ob/ob 마우스나 렙틴 수용체 결핍 마우스인 db/db 마우스의 경우 심한 인슐린저항성을 나타내며 ob/ob 마우스에 렙틴을 투여하면 이러한 인슐린저항성이 개선된다. 인슐린저항성의 정도는 과도한 식이섭취와 비만으로만 설명될 수 없으며 이러한 사실은 렙틴의 직접적인 역할이 있음을 시사한다. 렙틴 수용체는 지방조직, 근육조직 그리고 간에서 발견되며 이는 인슐린표적 조직에 렙틴의 작용이 있음을 의미한다. 흰쥐에 렙틴을 투여하면 인슐린 감응성을 증가시키고 포도당의 유입을 촉진시킨다. 전반적으로 렙틴은 체중감소 효과와는 독립적으로 혈당강하 효과를 나타낸다. 간세포에서 렙틴은 인슐린의 작용에 길항하는 활성을 보여준다. 렙틴을 간세포에 처리하였을 때 인슐린수용체 기질(insulin receptor substrate 1, IRS 1)의 타이로신 잔기가 인산화되는 것을 저해하며, 해당과정의 주요 효소인 glucokinase 활성을 억제하고 반면 당신생 과정에서 인슐린에 의해 활성이 조절 받는 주요 효소인 phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) 의 활성은 증가시킨다. 종양괴사인자 (Tumor necrosis factor a, TNF-a) 종양괴사인자는 발견 초기에는 마크로파지와 림포사이트에서 생성되는 염증유발 사이토카인으로 알려졌으나 그 후 지방조직에서도 생성되는 것으로 밝혀졌다. 비만 동물모델인 ob/ob, tub/tub, KKAy, Zucker fa/fa rat 등의 지방조직에서 TNF-a의 유전자 발현은 많이 증가되어 있다. 비만과 인슐린저항성을 나타내는 동물모델에 TNF-a 길항제를 투여하면 인슐린에 의한 조직 내 포도당 유입이 촉진된다. 비만관련 인슐린저항성에 TNF-a가 관여되어 있다는 실험적 근거는 많다. 인슐린수용체와 인슐린수용체기질(IRS-1)의 타이로신 잔기의 인산화 반응을 억제함으로 TNF-a가 인슐린저항성을 나타내는 것으로 보고되고 있다. 또한 TNF-a는 지방세포에서 인슐린수용체, 인슐린수용체기질, 포도당수송담체(glucose transporter 4, GLUT4) 단백질의 발현을 억제할 뿐 아니라 지방세포와 근육세포에서 GLUT4 유전자 발현 또한 억제한다. TNF-a가 결핍된 마우스의 경우 goldthioglucose (GTG)로 비만이 유도된 마우스에 비해 혈액 중 인슐린치와 체중이 낮으며 개선된 당내성을 보여준다. TNF-a가 결핍된 마우스는 고지방 식이로 유도되는 인슐린저항성으로부터 자유롭다. Resistin:최근 발견된 지방세포-유리 폴리펩타이드 지방조직은 인슐린저항성을 매개하는 여러 호르몬들을 분비하는 내분비 기관이다. 지방세포에서 유래되는 많은 호르몬이나 사이토카인들을 밝히고 이들이 포도당 항상성에 미치는 영향 등을 많은 연구자들이 연구의 테마로 진행하고 있다. Steppan 그룹은 지방세포에서 다량으로 발현되는 핵내 수용체인 PPARg에 대하여 많은 관심을 가지고 있고 Thiazolidinedione (TZD) 계열 항당뇨 약물의 기전을 연구해왔다. TZD 계열 약물들은 지방세포의 분화를 유도하고 지방세포 내로 유리지방산의 유입을 증가시키는 유전자 발현을 촉진시켜 결과 혈액 중 유리지방산의 수치를 낮추어주는 활성을 나타낸다. 이러한 기전이 이 계열 약물들의 항당뇨 활성에 주요한 역할을 하는 것으로 알려지고 있다. Steppan 그룹은 TZD 계열 약물들의 이러한 adipogenesis 활성 외에 인슐린민감성과 관련 있는 다른 유전자의 발현에도 관여할 수 있다는 가설을 세우고 실험하던 중 resistin이라고 하는 인슐린저항성과 관련된 새로운 단백질을 발견하게 되었다. Sul과 Holcomb 그룹은 독자적으로 다른 방법에 의해 resistin의 존재를 확인하였다. ob/ob 마우스에 TZD 계열 약물로 현재 임상에서 날리 사용되고 있는 약물인 rosiglitazone (상품명 아반디아)을 투여하였을 때 Steppan 그룹은 혈액 내 resistin 수치가 낮아짐을 관찰하였다. 최근 Yamauchi 등은 지방세포 내 resistin의 발현이 감소된 마우스는 인슐린저항성이 낮아짐을 보고하여, 이러한 일련의 결과들은 resistin이 인슐린저항성을 일으키는 호르몬이라고 하는 가설을 뒷받침하였다. 그러나 현재까지는 resistin 수용체나 이들이 매개하는 신호전달과정에 대해서는 알려진 바가 없다.

2002-02-22 17:27

[약대·약학] 비만관련 인슐린저항성

지방세포…인슐린민감성에 영향 미치는 여러물질 분비 유리지방산…혈액 중 포도당 농도 상승의 원인 되기도 비만은 인슐린저항성과 2형 당뇨의 주요 위험인자이다. 지방세포는 말초조직의 인슐린 민감성에 영향을 미치는 여러 물질들을 분비한다. 지방세포가 인슐린저항성과 관련하여 분비하는 것으로 알려진 물질들로 렙틴(leptin), 종양괴사인자(tumor necrosis factor a), Acrp30(adipoQ 혹은 adiponectin이라고도 불리움), 인터류킨 6(interleukin 6) 등이 있다. 로지글리타존(상품명은 아반디아)이 속한 타이아졸리딘다이온(thiazolindinedione, TZD) 계열의 항당뇨약들은 지방세포에서 가장 많이 발현되는 핵 내 호르몬 수용체인 PPARg (peroxisome proliferator-activated receptor g)에 결합함으로써 여러 인슐린 반응성 유전자의 발현을 조절한다. 마우스 지방세포에서 TZD 계열 약물에 의해 발현이 억제되는 유전자를 찾는 중에 2001년 1월 University of Pennsylvania 의과대학의 Steppan 연구팀에서 resistin이라고 하는 지방세포 특이 분비 호르몬을 발견하였다. Resistin은 비만인 상태에서 혈액 중 농도가 증가하며 인슐린 작용에 길항하는 물질로 알려지고 있다. 따라서 마우스에서 TZD계 약물, 비만, resistin간에는 분명한 관련성이 있는 것으로 이제까지 문헌상에 보고되고 있다. 인슐린저항성은 인슐린 반응성 조직들(지방조직, 근육조직, 간 조직, 심근 등)이 인슐린에 정상적으로 반응하지 못하는 상태로 정의할 수 있다. 비만과 관련하여 인슐린저항성은 주어진 인슐린농도에서 간 조직에서 과다한 당의 생성과 골격근과 같은 말초조직으로 당이 유입되는 정도가 감소되는 것으로 나타난다. 간 조직에서 지방분해에 의해 유리된 과다한 유리지방산 (free fatty acid, FFA) 역시 2형 당뇨환자에서 인슐린저항성의 발병과 밀접한 관련이 있다. 유리지방산은 산소에 대해 포도당과 경쟁하며 근육조직 등으로 포도당이 유입되는 것을 방해하여 결과 혈액 중 포도당 농도가 상승되는 원인이 되기도 한다 (이같은 현상을 Randle cycle이라고 함). 또한 유리지방산은 간 조직이 인슐린을 유입하는 것을 방해하여 간에서 당 생성이 촉진되는 원인이 되기도 한다. 렙틴…기아반응과 관련된 대사나 다른 내분비계 조절 지방세포의 호르몬 에너지균형을 결정짓는 역할 담당 지방조직은 체내에서 중성지방(triglyceride)의 형태로 에너지(연료)를 저장하는 가장 큰 기관이다. 절식상태나 그 외 에너지가 필요한 상황에서 지방조직에 저장된 에너지는 빠르게 사용된다. 지방조직내에서 이같은 에너지 상태의 변동은 여러 호르몬에 의해 조절을 받는다. 예를 들어 췌장의 인슐린, 교감신경계의 카테콜라민, 부신의 부신피질호르몬 등이 그것이다. 최근까지 지방세포는 연료 항성성을 유지하는데 수동적인 역할만 있을 뿐이라는 시각이 지배적이었고 비만은 과잉 에너지 공급의 결과라고 인식되어져 왔다. 그러나 이제는 지방조직의 내분기 기능이 에너지 균형을 결정 지워 주는데 결정적인 역할을 하는 것으로 인식되고 있다. 지방세포에서 생성되어 분비되는 렙틴이라는 펩타이드성 호르몬의 발견은 지방조직의 내분비 기능을 확인하는데 결정적인 역할을 하였다. 렙틴이 결핍된 마우스(ob/ob mouse)와 사람이 발견되었으며 이들은 비정상적으로 비만을 나타내고 인슐린저항성을 나타내 결과 2형 당뇨와 유사한 양상을 보여주고 있다. 렙틴수용체에 변이가 있는 마우스(db/db mouse)와 사람 역시 발견이 되면서 지방세포가 렙틴의 표적조직인 시상하부를 가지고 있는 전형적인 내분비기관의 기능을 가지고 있음이 확인되었다. 중추신경에 대한 렙틴의 작용은 포만감을 조절할 뿐 만 아니라 기아(飢餓)반응에 관련된 대사나 다른 내분비계를 조절하는 원심성 신경기능도 가지고 있다. 렙틴의 발견은 지방세포가 분비하는 다른 신호전달 물질들을 발견하고자 하는 연구에 박차를 가하는 계기가 되었다. 비만인 사람에서 혈액 중 상승되어 있는 유리지방산이 그 중 하나로 유리지방산의 상승은 말초조직에서 인슐린의 작용성을 감소시키는 것으로 알려지고 있는 물질이다. 그 외 지방조직에서 분비되는 것으로 알려진 물질들 중에는 Acrp30, tumor necrosis factor a, adipsin, plasminogen activator-inhibitor, acylation-stimulating protein, interleukin 6 (IL-6), IL-8, agouti protein, transforming growth factor, angiotensinogen, adipophilin 등이 있다. 이들 사이토카인이나 호르몬들 대부분은 포도당 항성성을 조절하는 역할이 있는 것으로 알려지고 있다. Resistin:최근에 발견된 지방세포-유리 폴리펩타이드

2002-02-15 16:43

[약대·약학] 스트레스와 당뇨병

혈당치·케톤치 체크법, 처방 용량등에 대한 병상 계획 세워야 규칙적인 운동…긴장 풀고 혈당치 낮춰, 스트레스 해소에 도움 우리는 스트레스를 피할 수 없다. 그것은 우리 삶의 한 부분이다. 새 집으로 이사하거나 좀더 나은 직장을 구했을 때 느끼는 흥분 같은 스트레스는 가끔 이로울 수도 있다. 그러나 종종 스트레스는 불쾌하고 해소하기가 힘들다. 스트레스는 전신의 긴장감과 불안감을 느끼게 한다. 또한 스트레스는 위의 이상이나 두통, 설사, 발진, 두드러기, 기침 또는 우울감, 피로감 등의 원인이 된다. 신체에 이롭던지 혹은 해가 되던지 간에 스트레스와 감정은 당뇨병에 영향을 미친다. 스트레스와 당뇨와의 관계 매일 당뇨에 시달리는 것은 스트레스를 받을 만 하다. 혈당 테스트를 하거나 약을 복용하거나 식사 요법을 준수하는 것은 별도의 노력을 필요로 하며 스트레스를 준다. 스트레스는 혈당치를 상승시킬 수 있다. 우리에게 스트레스를 감당할 만한 충분한 양의 인슐린이 없다면 혈당치는 상승할 것이다. 이러한 혈당치 상승은 당뇨 조절에 영향을 미칠 수 있다. 　 병은 어떻게 스트레스를 유발하나 ? 당신이 아플 때 당신의 신체는 스트레스를 받고 있다. 스트레스를 받고 있을 때 혈중 포도당치는 상승할 지도 모른다. 그래서 병적인 상태에서는 당뇨병의 조절이 어렵게 된다. 가벼운 질환이 중병이 되지 않도록 예방하는 가장 좋은 방법은 병상 계획을 세우는 일이다. 당신이 아프기 전에 미리 의사와 sick-day plan을 세우는 것이 좋다. Sick-day plan에는 언제 의사에게 연락해야 하는 지에 대한 안내와 혈당과 요중의 케톤치를 체크하는 방법 등이 포함된다. 또한 처방 계획과 용량(인슐린과 경구용 혈당강하제)을 변경시키는 방법도 포함된다. 　 스트레스를 어떻게 조절하고 해소하나 ? 우선 자신의 스트레스 원인이 무엇인지 아는 것이 중요하다. 스트레스중의 일부가 직업에 관계된다면 직장 동료나 상사와 상의해 보는 것이 도움이 될지도 모른다. 만약 스트레스가 당신의 가족이나 개인적인 일에 관계된다면 의사가 도움을 줄지도 있고 혹은 의사가 당신의 문제를 상담해 줄 수 있는 심리학자를 소개해 줄 수도 있다. 만약 당신이 당뇨병 때문에 스트레스를 받는다면 당신은 도움 받을 수 있다. 당뇨병에 걸린 다른 사람들의 후원 그룹에 참여하도록 요청해라. 후원 그룹에서 사람들은 당뇨병에 대한 그들의 관심을 공유할 수 있다. 스트레스에 대처하는 방법을 배우는 것은 중요하다. 당신이 스트레스를 받고 있을 때 마음을 편안히 하도록 노력해 보아라. 스트레스로 인해 답답해진 마음을 진정시키고 조용한 명상이나 음악으로 마음의 문을 열도록 노력하면 차츰 스트레스가 해소됨을 느낄 수 있다. 규칙적인 운동을 하는 것은 스트레스 해소에 도움이 된다. 운동은 혈당치를 낮추고 긴장을 풀어주며 기분을 좋게 해준다. 심지어는 활기차게 걷는 것도 도움이 된다. 당신에게 적합한 운동이 무엇인지 의사와 상담하고, 매일 30분씩 운동을 해 보아라.

2002-01-31 11:30

[약대·약학] 아플 때 당뇨관리

질환으로 인해 식사 못해도 인슐린 끊지 말아야 여분의 인슐린 필요해도 경구용 혈당강하제 금물 여러 종류의 질환은 혈당 조절에 영향을 미칠 수 있다. 바이러스성 감기와 유행성 감기, 감염, 외상, 열, 구토와 설사 등의 질환이 발병되면 인슐린이 많이 필요하다. 또 스트레스와 외과적 수술도 혈당치에 영향을 미칠 수 있다. 1. 질환 관리의 개요 1. 식사를 할 수 있는 상태가 아니더라도 인슐린을 끊지 말아야 한다. 여분의 인슐린이 필요해도 경구용 혈당강하제를 복용해서는 안된다. 2. 4시간마다 혈당을 확인해야 한다. 3. 1형 당뇨 환자는 4시간마다 케톤치를 측정하기 위해 요를 검사해야 한다. 4. 적어도 매일 반 컵씩 묽은 음료를 마시고 가능한 한 가벼운 음식을 섭취하는 것이 좋다. 5. 휴식을 취해야 한다. 질환이 있는 동안에는 운동을 하지 않는 것이 좋으며 다음과 같은 증상이 있을 때는 의사와 상의해야 한다. 　 △ 감염되었을 때 △ 병이 이틀 이상 길게 지속될 때 △ 8시간 이상 구토나 설사를 할 때 △ 두 번의 연속적인 테스트에서 혈당이 400mg/dl 이상일 때 △ 모든 소변 검사가 다량의 당에 대해 양성일 때 △ 8시간 이상 혈당이 200 mg/dl 이상이면서 요 케톤치가 높을 때 △ 매우 아프거나 고통이 심할 때 △ 매우 피곤하고 호흡이 가쁘며 어지러울 때 　 2. 인슐린을 증가시키는 경우 몸이 아플 때 혈당이 높아지면 단시간형 인슐린을 증가시켜야 한다. 단시간형 인슐린은 신체가 혈중의 포도당을 제대로 이용하도록 도와주고 지방세포의 파괴를 예방한다. 1) 혈당이 150 mg/dl 이상일 때는 4~6시간마다 총 용량 10 % 정도의 단시간형 인슐린을 가해야 한다. 총 용량의 10% = 4 단위 따라서 혈당이 150mg/dl 이상일 때는 4~6시간마다 평상시 용량에 4단위의 단시간형 인슐린을 추가해야 한다. 2) 혈당이 150 mg/dl 이상이고 요 중에 케톤이 다량으로 존재할 때는 4~6시간마다 총용량 20% 정도의 단시간형 인슐린을 추가해야 한다. 총 용량의 20% = 6 단위 혈당이 150mg/dl 이상이고 요 중 케톤이 양성일 때는 4~6시간마다 평상시 용량에 6 단위의 단시간형 인슐린을 추가해야 한다. 빠른 에너지 공급 위해 적은 양의 음식 자주 섭취매 시간마다 이온수 등 묽은 음료 한컵 정도 마셔야 한다 3. 인슐린을 감소시키는 경우 혈당이 150 mg/dl 이하이고 구토와 메스꺼움 때문에 식사를 제대로 할 수 없을 때는 중간형 인슐린을 취하고 단시간형 인슐린은 피하는 것이 좋다. 4. 경구용 혈당강하제와 질환 구토가 나거나 제대로 식사를 할 수 없을 때 경구용 혈당강하제를 복용한다면 혈당이 낮아질 우려가 있다. 질환이 있기 전에 복용한 경구용 혈당강하제는 음식을 섭취하지 못하여 혈당이 증가하지 않는 동안에도 계속 혈당을 낮추게 된다. 이런 경우에는 스프나 과자, 토스트를 먹거나 콜라 등을 마셔 부족한 탄수화물을 보충하도록 노력해야 한다. 자주 혈당이나 요를 검사해야 한다. 만약 혈당치가 120 mg/dl 보다 낮아지거나 요 테스트가 당에 대해 음성이라면 어지럽거나 창백해지고 약해지며 손발이 저리고 쑤시게 된다. 이런 경우에는 의사를 즉시 부르거나 응급치료를 받아야 한다. 5. 질환이 있을 때의 음식섭취 만약 너무 아파서 식사 계획을 지키지 못할 때는 탄수화물을 부드러운 음식으로 대체해야 한다. 탄수화물은 신체가 에너지로 쓰기 위해 지방을 연소하지 못하도록 당을 공급한다. 지방을 연소하면 케톤이 생성되는데 이것은 몸에 해로울 수가 있다. 탄수화물은 또한 혈당이 너무 낮게 떨어지는 것을 예방한다. 조금씩 자주 먹는 것은 아플 때 견디기 쉽게 해주고 소화기관이 빨리 세포에 에너지를 공급할 수 있도록 도와준다. 매 시간마다 이온수나 사과 주스 등의 묽은 음료를 한 컵 정도 마시도록 노력해야 한다. 식욕이 없는데도 적은 양의 음식을 계속 섭취해야 한다면 반 컵의 크림 스프나 반 컵의 시리얼, 한 컵의 요구르트, 젤리, 바나나 반쪽, 한 개의 스크램블드 에그, 반 컵의 커스타드, 반 컵의 셔벗를 먹는 것이 좋다. 가능하면 양념이 되어 있는 음식은 삼가는 것이 좋다. 구역질이나 구토, 설사 등의 증상이 나타나면 30분마다 잘게 조각낸 얼음이나 반 컵 정도의 콜라 또는 저어서 탄산을 제거한 진저 엘을 마시는 것이 좋다. 적은 양의 음식을 계속 섭취해야 한다면 스프나 고기국물, 차나 묽은 주스 등을 마시는 것이 좋다. 스프나 고기국물은 구토와 설사로 상실된 나트륨과 칼슘을 보충해준다. 6. 질환이 있을때 이용되는 매약 당뇨병 환자가 알러지 또는 감기에 걸리거나 체했을 때는 다른 당뇨병이 없는 환자의 경우와 마찬가지이다. 이처럼 가벼운 증상에 이용되는 매약에는 혈당을 높이거나 낮추는 성분이 들어있을 수도 있다. 매약을 구입하거나 사용하기 전에는 항상 설명서를 읽어보아야 한다. 만일 제품 설명서에 의사와 먼저 상담해야 한다는 주의 사항이 있다면 반드시 이에 따라야 한다. 일부 당뇨병 환자는 그 제품을 사용할 수 있으나 반면에 그렇지 않은 경우도 있을 수 있다. 주의 사항 △ 식욕 억제제는 사용하지 않는 것이 좋다. △ 체중 감량을 위해 식이 요법과 운동을 준수해야 한다. △ 다량의 아스피린 복용은 경구용 혈당강하제와 반응하여 혈당을 저하시킬 수 있으나 때때로 소량의 아스피린(2알 정도)은 성인에게 해를 끼치지 않을 수도 있다.

2002-01-23 09:54

[약대·약학] 발기부전증과 당뇨병

성인남성의 5~10%에서 발생, 최근 증가추세 50%이상 신체적 원인에 기인 치료 가능 1. 발기란? 성적인 자극을 받으면 음경 해면체내의 동맥이 이완되어 혈액이 충만되고 평활근의 이완과 정맥의 압박으로 혈류가 빠져나가지 못해 해면체 내압이 상승되는 현상이다. 발기는 정신계, 내분비계, 신경계, 혈관계의 복잡한 작용에 의해 일어난다. 2. 발기부전증의 정의 발기부전증(Erectile dysfunction, ED)이란 남녀가 모두 만족스러울 정도의 성행위를 할 수 있도록 발기가 충분하지 않거나 발기가 되더라도 유지가 되지 못하는 경우가 전체 성 생활 중 25% 이상 일어날 때를 말한다. 3. 발기부전증의 발생빈도 모든 연령층에서 나타날 수 있는 비교적 흔한 질병으로, 일반적으로 성인 남성의 경우 5~10%는 발기부전증이 있는 것으로 알려져 있으나 잠재적인 환자는 더 많을 것으로 추정된다. 발기부전증의 발생빈도는 미국의 경우에는 전 성인남성 인구의 11.9%, 유럽에서는 12.8%, 라틴아메리카에서는 8.4%, 아시아-태평양지역에서는 8.7%로 추산되고 있다. 우리나라에서도 식생활의 개선, 평균수명의 연장, 산업재해와 교통사고가 늘어나고 복잡한 현대 생활로 인한 육체적인 피로와 정신적인 스트레스가 연속됨에 따라 발기장애 환자가 증가 추세에 있다. 20대에서 70대의 남성인구를 1,380만(남한 전체인구 4,400만 명)으로 잡았을 때 우리 나라의 경우 약 120여 만 명의 발기부전증 환자가 있는 것으로 추산된다. 4. 발기부전증의 원인 발기부전증의 약 50% 이상은 심리적인 원인이 아닌 신체적인 원인에 의한 것이고 치료될 수 있는 질병이라는 것이 밝혀졌다. 특히 우리나라는 유교적 사고방식 때문에 성적인 문제를 수치스럽게 생각하고 감추려 하나 발기부전증은 치료될 수 있기 때문에 적극적으로 노력하여 치료 받아야 한다. 정신적 원인으로는 스트레스, 긴장감, 초조, 성능력에 대한 열등의식, 자신감의 상실 등이 있고, 육체적으로는 당뇨병, 고혈압, 동맥경화, 약물중독, 신경계 질환 등의 원인이 있다. 1) 심인성 발기부전 심리적으로 불안하거나 정신과적인 문제(우울증, 정신분열증, 인격장애) 또는 여러 신경증적 장애를 앓고 있는 사람에게 나타날 수 있으며 성 기능에 대해 잘못된 정보나 무의식적인 죄의식을 갖거나 상대방을 즐겁게 하는 데에만 지나치게 관심을 쏟는 경우, 서로의 성적 느낌이나 서로에게 바라는 행위를 표현하지 못하는 경우에도 심인성 발기부전이 올 수 있지만 기질적인 원인과 함께 작용하는 경우가 많으므로 반드시 기질적인 이상에 대한 평가도 함께 받아야 한다. 당뇨환자의 경우 35~50% 발기부전 경험 전문의와 상의, 적절한 약물치료로 문제해결 5. 발기부전증의 약물치료 발기부전증의 치료는 보통 비침습적 방법으로 시작하여 침습적인 방법으로 진행하는 것이 일반적이다. 곧 정신치료, 행동양식의 변화, 경구용 약물투여, 주사로 약물 투여 그리고 수술하여 보형물을 삽입시키는 방법이 있다. 약물치료로는 호르몬제인 테스토스테론, 요힘빈, 도파민과 세로토닌 효능제 등을 경구로 투여하는 방법이 있고 파파베린, 펜톨라민, 트라조돈 등과 같은 약물은 주사로 투여할 수 있다. 또한 알프로스타딜이라는 프로스타글란딘 E1 유도체 약물로 파마시아앤드업죤의 카버젝트(CAVERJECT) 주 (신경성, 심인성 발기부전, 발기부전 진단 보조제 : 초기용량 2.5μｇ, 2.5μｇ씩 증량. 음경해면체내에 직접주사. 동맥원성 또는 기타 기관 원인 : 초기용량 5μｇ, 반응성에 따라 5μｇ씩 증량. 최대 권장 주사 빈도 : 1일 1회 이하, 1주 3회 이하. 최대 권장 용량:60μｇ 이하)와 한국얀센 의 뮤즈 (MUSE) 요도 좌제 (배뇨후 투여기구의 삽입막대 부위를 요도에 삽입하고 내용물을 주입 )가 국내에서 시판되고 있다. 그 외에 혈관이완제인 니트로글리세린을 성기표면에 도포 하거나 호르몬제로 안드로덤 패취를 사용하여 발기를 촉진시킬 수도 있다. 최근 한국화이자 제약에서 개발된 비아그라 정 (VIAGRA TAB, 성분명은 Sildenafil) 은 해면체내에서 phosphodiesterase 5(PDE 5)라는 효소를 억제함으로 cGMP의 분해를 막아 발기를 지속시키는 약물로 기질적인 원인이나 정신적인 원인에 의해 발기부전이 일어난 경우에 모두 사용할 수 있는 약물이다(성행위 1시간 전에 25-50 mg, 1일 1회. 성행위 4시간 전-30분 전에 투여가능. 65세 이상, 간부전, 중증의 신부전, CYP450 3A4 저해제와 병용시 초회량 25 mg). 당뇨환자의 경우 35∼50%가 발기부전을 경험하므로 당뇨 때문에 발기부전이 일어날 가능성은 매우 크다 하겠으며 이럴 경우 전문의와 상의하여 위에서 언급한 발기부전치료 약물들을 잘 선택하여 사용하면 문제를 해결할 것으로 사료된다.

2002-01-16 10:19

[약대·약학] 글리타존 계열 당뇨약물 안전한가

티아졸리딘다이온(Thiazolidinedione) 계열 경구용 혈당강하약으로 최초로 개발된 트로글리타존(Troglitazone)은 1997년 3월 미국에서 시판이 시작되었고 유럽에는 1년 후 소개된 약물이다. 미국 내에서 20억원 이상의 규모로 트로글리타존이 팔리는 동안 적어도 90건의 간 부전증(그 중 70건의 사망 혹은 간 이식)이 발생되었다. 이 결과 2000년 3월 트로글리타존은 시장에서 제외되었다. 같은 계열 약물로 로지글리타존(상품명은 아반디아)과 피오글리타존이 이어서 1999년 판매되었고 우리나라의 경우는 현재 아반디아가 시판되어 당뇨 환자들이 사용하고 있다. 2형 당뇨를 치료하기 위한 합리적인 치료법은? 비만형 2형 당뇨의 경우는 에너지 섭취와 소비간에 불균형으로 인해 발생한다. 나쁜 생활습관으로 인해 비만이 발생하고 그로 인해 당뇨병이 발병한 경우에는 우선적으로 식이요법과 운동요법을 시도하여 증상의 완화를 꾀할 수 있다. 실제 초기의 당뇨 환자들은 이와 같은 방법으로 정상 혈당을 유지할 수 있음에도 불구하고 생활습관 개선의 노력이 부족하여 종종 혈당조절에 실패를 경험하게 된다. 이러한 이유로 많은 의사들은 바로 약물치료를 선호하게 된다. 2형 당뇨 환자들은 인슐린저항성을 극복하기 위한 충분한 양의 인슐린을 더 이상 분비하지 못한다. 인슐린을 분비하는 췌장의 베타세포는 실제 적지 않은 양의 인슐린을 분비함에도 불구하고 신체의 요구에 부응하지 못하는 “High output failure” 상태에 놓이는 것이다. 따라서 인슐린 분비를 촉진하는 것으로 알려진 설포닐요소계 약물들은 심부전증에서 심근을 수축시켜 심박출량을 늘려주는 디지털리스 계열 약물과 같은 Positive inotropic agent 개념으로 생각할 수 있다. 반면 간에서 당 생성을 억제하는 기전으로 알려진 약물인 메트포르민은 간으로부터 혈액 중으로 포도당의 유입속도를 낮추어주어 전부하(preload)를 낮추는 기전이라 말할 수 있다. 티아졸리딘다이온 계열의 약물들은 간에서 당 생성을 줄여주고 또한 근육이나 지방조직으로 포도당이 잘 유입되어 이용되도록 도와주어 결과 베타세포에 대한 후부하(인슐린저항성 개선으로 인한 포도당의 세포유입 촉진)와 전부하(간에서의 당 생성 억제)를 낮추어준다. 이러한 작용은 내인성 인슐린의 작용을 상승시키며 정상 혈당을 유지하기 위해 주사로 투여해야 하는 인슐린의 양을 많게는 30% 가까이 줄일 수 있다. 따라서 글리타존 계열 약물들은 이론적으로 2 형 당뇨환자 치료에 매우 유용하게 사용될 수 있는 약물임이 이제까지 주장되어 왔다. 트로글리타존 스토리 트로글리타존은 미국 식품 의약청에 의해 이례적으로 빨리 시판이 허가된 약물이다. 2,510명의 2형 당뇨 환자들을 대상으로 실시한 임상시험에서 48명(1.9%)은 간 독성 지표 효소인 혈액 중 ALT 수치가 정상 최고치보다 3배 이상 높게 나타났고 반면 가짜약 그룹에서는 0.6%만이 이러한 간 독성을 나타냈다. 1997년 11월 트로글리타존이 미국 내에서 시판된 지 8개월이 경과한 시점에 135건의 심각한 간 독성이 보고되었으며 6명은 이로 인해 사망하였다. 영국의 경우는 자국 내 트로글리타존이 소개된 지 6주만에 이 약물의 간 독성을 이유로 판매금지 조치를 내렸다. 2000년 3월 트로글리타존을 복용한 환자 중 60명이 간 독성으로 인해 사망하기에 이르렀고 10명은 간 이식을 받았으며 그 중 3명은 결국 사망하였다. 트로글리타존으로 인한 급성 간 부전증의 발병률은 8,000~2만명 환자 중 1명 꼴로 확인되었다. 그러면 트로글리타존 이후에 시판된 로지그리타존이나 피오글리타존은 안전한가? 물론 심각한 간 독성은 트로글리타존에 비해 훨씬 적은 것으로 알려지고 있다. 반면 부종이나 체중증가의 부작용이 로지글리타존 사용으로 인해 빈발하는 것이 보고되고 있다. 로지글리타존을 65세 이전 환자가 사용할 경우 3.5%가 부종을 경험하고 65세 이후 사람이 심부전증을 동반한 경우에는 부종의 부작용이 7.5% 환자에서 나타나는 것으로 보고되고 있다. 2년 이상 약물을 사용한 환자에서 메트포르민과 병용한 경우에는 3.7%, 설포닐요소와 병용한 경우에는 6.3%의 체중증가가 나타났다. 보다 근본적인 문제는 글리타존 계열의 약물이 많은 조직에서 세포분화나 지방생성을 촉진하는 효능제로서의 역할이 있기 때문에 이들 약물을 장기간 복용하였을 때 나타날 수 있는 long-term effect에 대해서는 아직 알려지지 않은 것이 많다. 새로운 치료제가 기존의 치료제보다 더 약효가 뛰어나다고 하는 전제 하에서만 우리는 허용 가능한 독성을 인정할 수 있는 것이다. 로지글리타존(아반디아) 스토리 뉴욕 소재 알버트 아인슈타인 의과대학 내과 의사인 Gouda 박사가 `The American Journal of Medicine' 잡지(2001년 11월)에 투고한 로지글리타존의 간 독성에 대한 내용을 요약하면 다음과 같다. 그 동안 로지그리타존에 의한 간 독성에 관한 보고가 두건이 있었으나 두 경우 모두 이 약물이 간 부전증에 직접적인 원인이었는지에 대해서는 아직 밝혀지지 않았다. Gouda 박사는 1년 이상 로지글리타존을 투여 받은 한 환자의 케이스를 보고하고 있다. 82세의 남자 환자로 지난 3주간 피로감, 구역질, 전반적인 허약감을 느껴 내원하였다. 당뇨병, 관상동맥질환, 담낭절제, 호염성 뇌하수체선등의 병력을 가지고 있는 이 환자는 내원하기 전 당뇨치료 목적으로 로지글리타존을 1년 이상 복용하였다. 내원하기 7개월 전 간기능 검사에서는 모든 수치가 정상이었다. 현재 복용하고 있는 약물은 다음과 같다:25년간 levothyroxine과 hydrocortisone, 7년간 aspirin과 metoprolol, 1년간 ranitidine, glimepiride, lisinopril, lansoprazole 그리고 지난 두 달간 testosterone gel을 사용하였다. 신체검사 결과 혈압은 190/90 mmHg, 호흡률은 26, 약간의 황달, 오른쪽 상복부에 뻐근함 등을 호소하였다. 병원에 입원한 후 환자의 상태는 점점 나빠져 간성 혼수(hepatic encephalopathy)가 나타났고 혼수가 일어나면서 6일후에 사망하였다. 성인에서 간 부전증의 대표적인 원인은 간염과 약물로 인한 간 독성이다. 그 외 저혈압, 자가면역 질환 그리고 정맥패쇄성 질환 등이 원인이 될 수 있으나 이 환자에서는 가능성이 없었다. 이 환자가 그 동안 복용하고 있었던 약물들 중 간에 직접적으로 손상을 입힐 수 있는 약물은 로지글리타존을 제외하고는 문헌 혹은 경험적으로 없다고 Gouda 박사는 판단하였다. 로지그리타존의 경우 간의 약물대사 효소 중 CYP2C8이나 2C9에 의해 대사가 되는데 같이 복용한 약 중 lansoprazole이 이 효소의 작용을 억제하는 작용이 있어 그 결과 로지그리타존의 대사를 방해하여 혈중 농도를 높일 가능성은 있다. 어쨌든 결과적으로 이 환자에서 발병한 급성 간 부전증은 로지글리타존으로 인해 야기된 간염으로 여겨진다. 현재 로지글리타존의 경우 처음 1년 동안은 2달 간격으로 그 이후에는 6개월 및 1년 간격으로 간 기능을 검사하도록 권장하고 있으나 이 케이스에서 보는 바와 같이 로지글리타존을 사용하는 모든 환자에서 (특히 간 기능에 이상이 있는) 좀 더 길게 간 기능을 규칙적으로 점검해 보는 것이 요구된다. 인류의 질병을 퇴치하거나 증상을 완화시켜 우리들의 삶의 질을 높일 수 있는 보다 좋은 치료제의 개발을 위해서는 이에 대한 연구에 우리의 노력과 시간을 투자하는 것 외에 다른 방법이 없다고 생각한다. “When all else fails, we can always resort to science”

2001-12-24 10:30

[약대·약학] 천연물 복합처방 2형 당뇨치료제 개발

6~12개 한약으로 구성된 처방의 동물모델 투여 결과 rosiglitazone(아반디아)과 유사한 혈당강화 효과 확인 경희대학교 약학대학 정성현 교수가 최근 대한약리학회(11월 5일, 부산 파라다이스호텔)와 한림대 천연의약연구소(11월 7일, 춘천 소재 한림대의대) 초청 세미나에서 발표한 내용을 요약하면 다음과 같다. 그 동안의 예비 연구를 통하여 선정한 6-12개 한약으로 구성된 처방을 2형 당뇨 동물모델인 ZDF(Zucker Diabetic Fatty) rat와 ob/ob 마우스에 8주간 투여하고 대조약물로 사용한 rosiglitazone(상품명은 아반디아)과 혈당강하 활성을 비교한 결과 혈당, 당화혈색소, 중성지방, 유리지방산 수치를 모두 유사한 크기로 떨어뜨려주는 놀라운 약효를 확인할 수 있었다. 더욱이 아반디아의 경우는 간 독성과 피하지방의 축적으로 인한 체중증가와 같은 부작용을 나타낸 반면 본 연구실에서 개발한 처방은 이러한 부작용을 전혀 나타내지 않았다. ZDF의 경우는 나이가 들면서 췌장에 손상이 일어나 결과 혈중 인슐린치가 서서히 줄어드는 현상을 나타내는 동물로 본 처방을 투여한 쥐에서는 혈중 인슐린치가 줄어들지 않았고 오히려 느는 현상을 보여주었다. 본 처방의 이러한 췌장베타세포 보호활성은 세포 자연사멸기전인 apoptosis를 억제하는 활성에 기인하는 것으로 밝혔으며 HE staining이나 immunohistochemistry 기법을 이용한 췌장베타세포의 형태학적 관찰 그리고 인슐린농도 측정에서 확인할 수 있었다. 본 처방의 이러한 췌장베타세포 sparing effect 그리고 인슐린저항성을 개선시켜주는 기전인 PPAR 반응성 유전자(glucose transporter 4, fatty acid binding protein, lipoprotein lipase 등) 발현의 증가를 통해 혈당을 낮추어준 본 처방은 그 결과 고혈당에 장기간 노출되었을 때 나타나는 당뇨병성 신장병증의 특징인 단백뇨를 억제하는 활성을 보여주었고 그 기전으로 사구체 비후(glomerular hypertrophy)의 원인 물질인 TGF-b1과 세포 외 구조단백질(ECM protein)의 하나인 fibronectin의 발현 그리고 세포증식의 대표적인 매개 단백질인 MAPK(ERK, p38)의 발현을 현저하게 억제시켜 줌을 면역조직화학법과 western blotting으로 밝혔다. 또한 처방의 투여시기를 당뇨가 발달되는 시기와 당뇨가 이미 발병한 시기에 맞추어 투여한 후 본 처방의 당뇨발병에 대한 예방효과와 당뇨 치료효과를 살펴본 결과 본 처방은 예방효과와 치료효과를 모두 보여주는 약효를 나타내었다. 본 연구실에서는 이제까지의 연구결과를 정리하여 금년 말까지 특허를 출원할 계획이며 내년 초에는 관심 있는 제약회사와 공동으로 본 처방을 2형 당뇨치료제로 개발하기 위한 연구팀을 구성할 계획이다.

2001-12-12 09:39

[약대·약학] 인슐린제제

인슐린 근원에 따라 사람·소·돼지 등으로 구분 유전자 재조합기술 발달로 사람의 인슐린 일반화 인슐린은 모든 형태의 1형과 2형 당뇨를 치료하는데 주요 약물이다. 경우에 따라서 인슐린은 정맥주사나 근육주사로 투여하기도 하지만 장기간 인슐린을 투여하는 경로는 피하주사이다. 인슐린을 피하주사로 투여하는 방법은 체내에서 분비되는 인슐린과 두가지 면에서 차이가 있다. 첫째, 식후 상승된 영양소에 대한 반응으로 췌장 베타세포에서 분비된 인슐린은 혈액에서 빨리 상승하고 소실되는 동력학을 나타내는 반면 피하주사로 투여된 인슐린은 이와 같은 양상을 흉내낼 수 없다. 둘째, 베타세포에서 분비된 인슐린은 문맥순환(portal circulation)으로 유리되지 않고 말초순환(peripheral circulation)으로 확산되기 때문에 간에서의 대사를 피할 수 있는 반면 피하주사로 투여된 인슐린은 간 대사를 피할 수 없다. 인슐린제제는 약물의 작용시간에 따라 단시간형, 중간형, 장시간형으로 구분하고 또한 인슐린의 근원에 따라 사람, 소, 돼지 혹은 소/돼지 복합제로 구분하기도 한다. 최근 유전자 재조합 DNA 기술의 이용으로 사람의 인슐린(HUMULIN, NOVOLIN)이 널리 사용된다. 돼지 인슐린의 경우는 사람의 인슐린과 비교시 아미노산이 하나 차이가 있는 반면(인슐린 B chain의 30번 위치가 사람의 경우 threonine인 반면 돼지의 경우는 alanine이다), 소 인슐린의 경우는 A chain에 추가로 두개의 아미노산에 차이가 있다(A chain 8번, 10번 위치가 threonine, isoleucine에서 alanine과 valine으로 바뀌었음). 따라서 소의 인슐린이 돼지에 비해 항원성이 더 크다고 말할 수 있다. 1970년대 중반 전까지는 시판 인슐린제제에 프로인슐린(인슐린전구체), 글루카곤-유사 물질, 췌장 폴리펩타이드, 소마토스타틴, VIP(vasoactive intestinal peptides) 등의 불순물들이 많이 함유되어 있었다. 그 후 단일성분 돼지 인슐린의 개발로 이러한 불순물들은 더 이상 인슐린제제에서 발견되지 않았다. 1970년대 후반 유전자 재조합기술의 발달로 사람의 인슐린을 대장균(E. Coli)에서 다량 합성할 수 있게 되어 지난 10년 동안 사람 인슐린의 사용은 인슐린제제의 표준제제가 되었다. 구성 아미노산이 다르기 때문에 사람, 소, 돼지 인슐린의 물리화학적 성질은 틀리다. 유전자재조합 기술로 만들어진 사람의 인슐린은 수용액상에서 돼지 인슐린보다 더 잘 녹는다. 그 이유는 수산기가 더 많고 알라닌 대신 스레오닌 아미노산이 있기 때문이다. 현재 시판되고 있는 인슐린제제의 대부분은 중성 수소이온 농도(pH 7.2-7.4)의 형태로 공급되기 때문에 안정하고 상온에서 수일간 저장이 가능하다. 레귤라인슐린…식전 30∼45분 정맥·근육주사 정맥주사시 20∼30분 내 최저 혈당치에 도달 인슐린 단위 치료 목적을 위해 인슐린의 용량과 농도는 단위(unit, U)로 표시된다. 인슐린제제의 순도가 높지 않는 옛날에는 bioassay를 통해 인슐린제제를 표준화하는 것이 필요하였기 때문에 단위를 사용하였다. 1단위의 인슐린은 절식시킨 토끼에서 혈당을 45 mg/dl (2.5 mM)로 떨어뜨리는데 필요한 양으로 정의하였다. 현재 사용되고 있는 국제적 표준은 인슐린 mg당 24 단위를 함유하고 있는 소/돼지 인슐린복합제이다. 사람의 인슐린은 mg당 25-30 단위를 나타낸다. 거의 모든 인슐린제제들은 100 U/ml 농도로 수용액 혹은 현탁액의 형태로 현재 시판되고 있다 (ml당 3.6 mg의 인슐린을 함유). 인슐린에 반응을 잘 안하는 환자의 경우는 보다 농축된 인슐린제제로 500 U/ml을 사용할 수 있다. 새로운 인슐린제제 Short- and rapid-acting insulin이라 불리우는 이들 제제에는 레귤라인슐린(regular crystalline zinc insulin)과 Insulin lispro가 있다. 레귤라인슐린의 경우 보통 식전 30-45분에 정맥 혹은 근육주사 하여야 한다. 정맥주사후 혈당은 급격하게 떨어지며 20-30분내에 최저치에 도달한다. 인슐린을 지속적으로 투여하지 않을 경우 호르몬은 빨리 제거되고 인슐린과 반대되는 작용을 나타내는 호르몬(글루카곤, 에피네프린, 노르에피네프린, 콜티졸, 성장호르몬 등)에 의해 혈당은 2-3시간에 baseline으로 회복된다. 자율신경병증(autonomic neuropathy)을 동반하는 당뇨환자의 경우는 이러한 counterregulatory 반응에 문제가 있어 그 결과 수시간동안 혈당이 낮은 상태를 유지하게 되어 저혈당의 위험이 높다. 당뇨병성 케톤산혈증(diabetic ketoacidosis, DKA) 환자나 인슐린 투여가 빨리 요구되는 상황(수술전, 분만시 혹은 중환자 치료)에서는 레귤라인슐린을 정맥주사로 infusion한다. 환자의 대사상태가 안정화되면 레귤라인슐린은 피하주사로 중간형 혹은 장시간형 인슐린과 병용하여 투여하는 것이 일반적이다 insulin lispro… 3배이상 빠른 흡수, 짧은 작용지속기간 insulin glargine… 인슐린 피크 없고 저혈당 위험 적어 인슐린 단일분자는 현재 시판되는 인슐린제제에서는 6분자가 뭉쳐진 hexamer의 형태로 존재한다. 이러한 hexamer는 흡수가 느린 결과 피하주사후 혈중 인슐린 농도가 낮아진다. 이러한 문제를 보완하기 위해 단일분자 혹은 인슐린 두 분자가 뭉쳐진 dimer 구조를 가진 인슐린제제의 개발이 요구되어 왔다. 그 동안 연구되어진 제제 중 insulin lispro(HUMALOG)와 insulin aspart(NOVOLOG)가 개발되었다. 이들은 사람 인슐린제제 보다 3배 이상 흡수가 빨라 그 결과 혈중 인슐린 농도가 보다 빨리 상승하고 혈당강하 활성이 보다 일찍 일어난다는 장점을 보여주었다. 식전 15분에 이들 인슐린제제를 투여하면 사람 인슐린을 식전 30분에 투여하는 경우와 비슷한 형태의 혈당조절 양상을 나타내는 것으로 알려지고 있다. Human insulin lispro의 경우는 인슐린분자의 B chain내 28번과 29번 아미노산을 서로 위치를 바꾸여 만든 제제이다 (Proline, lysine을 lysine, proline으로 바꿈). 인슐린리스프로의 경우 시판되는 제제는 레귤라인슐린과 마찬가지로 hexamer로 존재하지만 리스프로는 주사하는 순간에 빠른 속도로 monomer의 형태로 인슐린분자가 분해되므로 흡수가 빨리 나타나는 것이다. 레귤라인슐린에 비해 인슐린리스프로는 흡수가 빠르고 작용지속 시간이 짧아 다음의 두가지 장점을 가지고 있다. 첫째, 레귤라인슐린에 비해 저혈당의 발생 위험이 20-30% 작다. 둘째, 혈당조절능에서도 레귤라인슐린에 비해 0.3-0.5% 높은 것으로 나타났다. Insulin aspart의 경우는 B chain 28번의 proline을 aspartic acid로 바꾼 제제로 인슐린리스프로와 마찬가지로 주사 즉시 monomer의 형태로 인슐린분자가 존재하게 되어 그 결과 흡수가 빨리 일어난다. 한편 장시간형 인슐린제제의 약물 동력학적 단점을 보완하기 위해 insulin glargine(LANTUS)라는 인슐린제제가 개발되었다. 이 약물은 사람 인슐린의 장시간형 유도체로 개발된 최초의 약물로 사람 인슐린 분자의 두 부위에 변형을 일으켜 만든 제제이다. 곧 B chain 말단에 arginine 아미노산 두 분자를 첨가시키고 A chain의 경우는 21번 위치에 있는 asparagine을 glycine으로 바꾼 제제이다. 수소이온 농도가 4.0인 산성의 형태로 맑은 액제로 시판되는 본 제제는 hexamer의 형태로 인슐린분자가 존재하며 피하주사 후 혈액 중에 인슐린 피크가 없는 형태의 흡수양상을 보여주며 저혈당의 위험이 적은 것으로 알려지고 있다. 하루 한번 투여하였을 경우 insulin glargine은 장시간형 인슐린제제인 insulin ultralente보다 24시간동안 보다 안정한 혈중 인슐린 농도를 나타내었다.

2001-12-05 10:46

[약대·약학] 당뇨병성 신장병증 예방과 치료

고농도 포도당으로 인해 신장에 과부화 걸려 여과능력 상실되고 최종적으로 신부전증 발병 신장은 조직 내에 수백만개의 혈관이 여과지 역할을 하여 우리 몸의 노폐물을 제거한다. 그러나 이러한 여과 역할에 문제가 생기면 노폐물을 제거할 수 없게 된다. 이러한 신부전증의 원인중의 하나가 당뇨병이다. 당뇨병이 어떻게 신장손상을 일으키나 음식물을 통해 섭취된 단백질을 소화할 때 노폐물이 생기게 되고 이들은 혈액에 쌓이게 된다. 여과지 역할을 하는 신장은 수백만개의 작은 모세혈관을 통해 혈액이 흐르는 동안 작은 분자의 노폐물 들은 소변을 통해 우리 몸에서 배설되지만 단백질이나 적혈구 등과 같이 분자량이 큰 물질들은 여과되지 않고 혈액 중에 머무르게 된다. 당뇨병은 이러한 신장조직에 손상을 줄 수 있다. 높은 농도의 포도당은 신장이 과잉의 혈액을 여과하게 만들고 이러한 현상이 오래 지속될 경우 여과지는 여과능을 잃게 된다. 즉 우리 몸에 필요한 단백질들이 소변을 통해 우리 몸에서 빠지게 되는 것이다. 소량의 단백질이 소변으로 배설되는 경우를 microalbuminuria(하루에 소변을 통해 소실되는 알부민량이 30-300 mg인 경우)라 하고 다량의 단백질이 빠지는 경우를 proteinuria 혹은 macroalbuminuria(하루에 소변을 통해 소실되는 알부민량이 300 mg이상인 경우)라 부른다. 신장에 이러한 과부하가 걸리게 되면 몇몇 모세혈관들이 노폐물을 여과하는 능력을 상실하게 되고 그 결과 나머지 모세혈관들에 더욱 과부하가 걸리게 되어 결국에는 많은 양의 노폐물들이 혈액에 쌓이게 된다. 최종적으로 신부전증이 일어나게 되는데 이를 말기신장질환(end-stage renal disease, ESRD)라 부른다. ESRD는 매우 심각한 질환으로 이 단계에 이르게 된 환자는 신장이식 수술을 하거나 기계의 도움으로 신장투석을 해야만 생명을 유지할 수 있다. 누가 신장질환에 걸리나 당뇨병을 앓고 있는 모든 사람이 신장질환에 걸리는 것은 아니다. 신장질환을 일으킬 수 있는 요소로는 유전적 요인, 혈당치 그리고 혈압 등이 있다. 혈당을 잘 조절할수록 신장질환에 걸릴 위험은 적다. 혈압 역시 잘 조절하여야 신장에 문제가 없다. 1형 당뇨를 앓고 있는 환자의 경우는 30% 이상이 언젠가는 신장질환에 걸리는 반면 2형 당뇨환자는 10% 정도가 신장질환에 걸린다. 말기신장질환에 걸릴 위험이 1형 당뇨환자의 경우 2형 당뇨환자에 비해 15배 높다. 당뇨를 오래 앓은 환자의 경우 신장질환에 걸릴 확률이 높지만 당뇨를 40년 이상 앓고 있는 사람에서 신장질환이 없다면 향후 신장질환에 걸릴 가능성은 없다고 해도 무방하다. 또한 남성의 경우가 여성에 비해 50% 이상 신장질환에 걸릴 위험이 높다. 종족간의 차이도 있다. 예를 들어 흑인이 백인보다 3-4배 이상 그리고 라틴계 아메리칸이 더 잘 신장질환에 걸리는 것으로 알려지고 있다. 당뇨병성 신장질환에 걸린 사람의 대부분은 당뇨병성 안질환 문제도 가지고 있다. 증상 뚜렷하지 않아 규칙적인 검사 필요 적극적 혈당 조절로 신장질환 예방 가능 증상과 진단 혈당이나 혈압 조절이 잘 안되는 사람의 경우 시간이 지나면서 신장내 모세혈관들의 여과능력이 떨어지게 되고 이를 극복하고자 신장이 더욱 일을 많이 하게 되는 결과 신장의 모든 기능이 나빠지게 되는 시점까지는 뚜렷한 증상을 나타내지 않는다. 또한 증상이 있더라도 비특이적인 경우가 많다. 초기 증상으로 부종이 올 수 있고 기타 불면증, 피로감, 식욕저하, 복통, 구토증, 허약함, 집중 저하 등이 있다. 따라서 규칙적으로 병원을 찾는 것이 무엇보다 중요하다. 혈당과 혈압은 정상인지, 단백뇨는 없는지 혹은 당뇨병성 망막증은 없는지 등을 규칙적으로 확인하는 것이 필요하다. 예방 혈당을 철저하게 조절하므로 신장질환의 발병을 예방할 수 있다. 1990년대 초 미국에서 실시한 대규모 임상시험(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)에 의하면 혈당을 적극적으로 조절할 경우 1형 당뇨환자에서 microalbuminuria의 위험을 1/3 낮출 수 있고 이미 소량의 단백뇨가 나타나는 환자의 경우 macroalbuminuria의 위험을 1/2가량 낮출 수 있음이 밝혀졌다. 신장질환의 치료 Microalbuminuria가 나타나는 초기에는 여러 방법을 통해 더 나빠지는 것을 차단할 수 있다. 그러나 macroalbuminuria가 나타난 경우에는 결국 말기신장질환을 피하기 어려우며 이때에는 말기신장질환이 발병을 지연시키는 것이 최선이다. 　 가장 중요한 치료법중의 하나는 적극적인 혈당 조절이다. 또 다른 중요한 방법은 적극적인 혈압의 조절이다. 혈압은 신장질환이 진행되는 속도에 대단한 영향을 미친다. 약간의 혈압 상승이 신장질환의 악화를 초래할 수 있다. 혈압을 낮출 수 있는 세가지 방법은 체중감소, 소금 섭취의 제한 그리고 술과 담배를 피하는 것이다. 이 같은 방법이 실패하였을 경우에는 혈압강하약을 사용할 수 있다. 당뇨환자가 모든 종류의 혈압강하약을 사용할 수는 없다. 왜냐하면 혈당을 올리거나 저혈당의 증상을 은폐시키는 혈압강하약이 있기 때문이다. 당뇨환자들에서 사용할 수 있는 혈압약으로는 칼슘채널 차단제, 알파 길항제 그리고 안지오텐신변환효소 저해제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACE inhibitor) 등이 있다. ACE inhibitor 등이 가장 좋은 약으로 알려지고 있다. 최근 연구결과에 의하면 ACE저해제 중 captopril이나 enalapril은 혈압을 떨어뜨릴 뿐 아니라 신장질환의 진행도 지연시켜준다는 것이다. 사실 이 약들은 고혈압을 동반하고 있지 않은 당뇨환자에서도 신장질환의 발병에 도움을 줄 수 있음이 알려지고 있다. 또 다른 방법으로 저단백 식이요법이다. 단백질은 신장이 많은 일을 하도록 부하를 줄 수 있다. 저단백 식이는 소변을 통한 단백질의 소실을 줄일 수 있고 혈중 단백질을 올릴 수 있다. 다만 저단백 식이를 시작하기 전에 의사와 상의하여 시작하는 것이 좋다. 일단 신부전증이 발병되면 앞서 언급한 모든 방법이 소용이 없게 되고 환자는 신장투석이나 신장이식 중 한가지 치료방법을 선택하여야만 한다. 치료방법을 선택할 때에는 내분비전문의, 당뇨교육자, 비뇨기과전문의, 신장이식 외과의사, 심리학자의 도움을 받아 결정하는 것이 좋다. 신장이식 신장이식이 성공적으로 시술 되었을 경우에 환자는 더 이상 신장투석을 할 필요가 없고 환자의 삶의 질은 획기적으로 나아진다. 신장이식은 대규모 수술이며 수술 후 거부반응을 방지하기 위해 평생 면역억제제(cyclosporin 같은)를 복용해야 하는 불편함이 따른다. 하지만 통계에 의하면 신장이식을 받은 사람의 수술 후 5년 생존율을 따져볼 때 신장투석을 받은 사람보다 높다는 사실이다.

2001-11-20 10:03

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입력 2001-11-20 10:03 수정

고농도 포도당으로 인해 신장에 과부화 걸려 여과능력 상실되고 최종적으로 신부전증 발병 신장은 조직 내에 수백만개의 혈관이 여과지 역할을 하여 우리 몸의 노폐물을 제거한다. 그러나 이러한 여과 역할에 문제가 생기면 노폐물을 제거할 수 없게 된다. 이러한 신부전증의 원인중의 하나가 당뇨병이다. 당뇨병이 어떻게 신장손상을 일으키나 음식물을 통해 섭취된 단백질을 소화할 때 노폐물이 생기게 되고 이들은 혈액에 쌓이게 된다. 여과지 역할을 하는 신장은 수백만개의 작은 모세혈관을 통해 혈액이 흐르는 동안 작은 분자의 노폐물 들은 소변을 통해 우리 몸에서 배설되지만 단백질이나 적혈구 등과 같이 분자량이 큰 물질들은 여과되지 않고 혈액 중에 머무르게 된다. 당뇨병은 이러한 신장조직에 손상을 줄 수 있다. 높은 농도의 포도당은 신장이 과잉의 혈액을 여과하게 만들고 이러한 현상이 오래 지속될 경우 여과지는 여과능을 잃게 된다. 즉 우리 몸에 필요한 단백질들이 소변을 통해 우리 몸에서 빠지게 되는 것이다. 소량의 단백질이 소변으로 배설되는 경우를 microalbuminuria(하루에 소변을 통해 소실되는 알부민량이 30-300 mg인 경우)라 하고 다량의 단백질이 빠지는 경우를 proteinuria 혹은 macroalbuminuria(하루에 소변을 통해 소실되는 알부민량이 300 mg이상인 경우)라 부른다. 신장에 이러한 과부하가 걸리게 되면 몇몇 모세혈관들이 노폐물을 여과하는 능력을 상실하게 되고 그 결과 나머지 모세혈관들에 더욱 과부하가 걸리게 되어 결국에는 많은 양의 노폐물들이 혈액에 쌓이게 된다. 최종적으로 신부전증이 일어나게 되는데 이를 말기신장질환(end-stage renal disease, ESRD)라 부른다. ESRD는 매우 심각한 질환으로 이 단계에 이르게 된 환자는 신장이식 수술을 하거나 기계의 도움으로 신장투석을 해야만 생명을 유지할 수 있다. 누가 신장질환에 걸리나 당뇨병을 앓고 있는 모든 사람이 신장질환에 걸리는 것은 아니다. 신장질환을 일으킬 수 있는 요소로는 유전적 요인, 혈당치 그리고 혈압 등이 있다. 혈당을 잘 조절할수록 신장질환에 걸릴 위험은 적다. 혈압 역시 잘 조절하여야 신장에 문제가 없다. 1형 당뇨를 앓고 있는 환자의 경우는 30% 이상이 언젠가는 신장질환에 걸리는 반면 2형 당뇨환자는 10% 정도가 신장질환에 걸린다. 말기신장질환에 걸릴 위험이 1형 당뇨환자의 경우 2형 당뇨환자에 비해 15배 높다. 당뇨를 오래 앓은 환자의 경우 신장질환에 걸릴 확률이 높지만 당뇨를 40년 이상 앓고 있는 사람에서 신장질환이 없다면 향후 신장질환에 걸릴 가능성은 없다고 해도 무방하다. 또한 남성의 경우가 여성에 비해 50% 이상 신장질환에 걸릴 위험이 높다. 종족간의 차이도 있다. 예를 들어 흑인이 백인보다 3-4배 이상 그리고 라틴계 아메리칸이 더 잘 신장질환에 걸리는 것으로 알려지고 있다. 당뇨병성 신장질환에 걸린 사람의 대부분은 당뇨병성 안질환 문제도 가지고 있다. 증상 뚜렷하지 않아 규칙적인 검사 필요 적극적 혈당 조절로 신장질환 예방 가능 증상과 진단 혈당이나 혈압 조절이 잘 안되는 사람의 경우 시간이 지나면서 신장내 모세혈관들의 여과능력이 떨어지게 되고 이를 극복하고자 신장이 더욱 일을 많이 하게 되는 결과 신장의 모든 기능이 나빠지게 되는 시점까지는 뚜렷한 증상을 나타내지 않는다. 또한 증상이 있더라도 비특이적인 경우가 많다. 초기 증상으로 부종이 올 수 있고 기타 불면증, 피로감, 식욕저하, 복통, 구토증, 허약함, 집중 저하 등이 있다. 따라서 규칙적으로 병원을 찾는 것이 무엇보다 중요하다. 혈당과 혈압은 정상인지, 단백뇨는 없는지 혹은 당뇨병성 망막증은 없는지 등을 규칙적으로 확인하는 것이 필요하다. 예방 혈당을 철저하게 조절하므로 신장질환의 발병을 예방할 수 있다. 1990년대 초 미국에서 실시한 대규모 임상시험(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)에 의하면 혈당을 적극적으로 조절할 경우 1형 당뇨환자에서 microalbuminuria의 위험을 1/3 낮출 수 있고 이미 소량의 단백뇨가 나타나는 환자의 경우 macroalbuminuria의 위험을 1/2가량 낮출 수 있음이 밝혀졌다. 신장질환의 치료 Microalbuminuria가 나타나는 초기에는 여러 방법을 통해 더 나빠지는 것을 차단할 수 있다. 그러나 macroalbuminuria가 나타난 경우에는 결국 말기신장질환을 피하기 어려우며 이때에는 말기신장질환이 발병을 지연시키는 것이 최선이다. 　 가장 중요한 치료법중의 하나는 적극적인 혈당 조절이다. 또 다른 중요한 방법은 적극적인 혈압의 조절이다. 혈압은 신장질환이 진행되는 속도에 대단한 영향을 미친다. 약간의 혈압 상승이 신장질환의 악화를 초래할 수 있다. 혈압을 낮출 수 있는 세가지 방법은 체중감소, 소금 섭취의 제한 그리고 술과 담배를 피하는 것이다. 이 같은 방법이 실패하였을 경우에는 혈압강하약을 사용할 수 있다. 당뇨환자가 모든 종류의 혈압강하약을 사용할 수는 없다. 왜냐하면 혈당을 올리거나 저혈당의 증상을 은폐시키는 혈압강하약이 있기 때문이다. 당뇨환자들에서 사용할 수 있는 혈압약으로는 칼슘채널 차단제, 알파 길항제 그리고 안지오텐신변환효소 저해제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACE inhibitor) 등이 있다. ACE inhibitor 등이 가장 좋은 약으로 알려지고 있다. 최근 연구결과에 의하면 ACE저해제 중 captopril이나 enalapril은 혈압을 떨어뜨릴 뿐 아니라 신장질환의 진행도 지연시켜준다는 것이다. 사실 이 약들은 고혈압을 동반하고 있지 않은 당뇨환자에서도 신장질환의 발병에 도움을 줄 수 있음이 알려지고 있다. 또 다른 방법으로 저단백 식이요법이다. 단백질은 신장이 많은 일을 하도록 부하를 줄 수 있다. 저단백 식이는 소변을 통한 단백질의 소실을 줄일 수 있고 혈중 단백질을 올릴 수 있다. 다만 저단백 식이를 시작하기 전에 의사와 상의하여 시작하는 것이 좋다. 일단 신부전증이 발병되면 앞서 언급한 모든 방법이 소용이 없게 되고 환자는 신장투석이나 신장이식 중 한가지 치료방법을 선택하여야만 한다. 치료방법을 선택할 때에는 내분비전문의, 당뇨교육자, 비뇨기과전문의, 신장이식 외과의사, 심리학자의 도움을 받아 결정하는 것이 좋다. 신장이식 신장이식이 성공적으로 시술 되었을 경우에 환자는 더 이상 신장투석을 할 필요가 없고 환자의 삶의 질은 획기적으로 나아진다. 신장이식은 대규모 수술이며 수술 후 거부반응을 방지하기 위해 평생 면역억제제(cyclosporin 같은)를 복용해야 하는 불편함이 따른다. 하지만 통계에 의하면 신장이식을 받은 사람의 수술 후 5년 생존율을 따져볼 때 신장투석을 받은 사람보다 높다는 사실이다.

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