약업닷컴 - 보건의약계를 대표하는 전문신문 - 약사, 의사, 제약사

[약대·약학] 진단 & 치료

`Step by Step' 약물용량 서서히 증가 발병불감증·그릇된 인식 치료지연… 조기치료 유도 고혈압 치료의 원칙과 목표 　고혈압 환자의 약물요법은 원칙적으로 처음에는 한가지로 시작해서 서서히 양을 증가시키고 충분한 용량에도 혈압이 정상으로 돌아오지 않으면 다른 약으로 바꿔보거나 한가지 약을 다시 추가하는 방법이 가장 많이 추천되고 있다. 　그러나 최근에는 소량의 강압제를 병용해서 사용하는 방법이 많이 권장되고 있는데 이러한 방법은 약의 부작용을 최소 한도로 줄일 수 있고 작용기전이 서로 다른 약을 사용함으로서 강압효과를 상승시킬 수 있어 고혈압 치료 지침(미국 고혈압 위원회)에서도 강조하고 있다. 　약물요법으로 빠른 시간 내에 혈압을 떨어트리려고 하면 오히려 부작용이 많아서 치료를 포기하는 예가 많으므로 서서히 진행하는 것이 무엇보다도 중요하다. 　최근에 사용하고 있는 강압제는 과거에 사용하던 약제에 비해서 강압 효과도 우수하고 부작용도 적어 개인에 따라 적절하게 선택해서 사용하면 아무 문제없이 장기간 치료할 수 있으며 가능하면 복용하기 간편하도록 하루 한번 복용하도록 하고 경제적인 면에서도 고려하여야 한다. 　미국고혈압위원회(1997)에서 강압제 사용시 고려 사항을 보면 개인의 특성에 따라 1차약으로 지정된 강압제를 선택하는데, 적정 처방이란 1일 1회 복용으로 환자의 순응도를 높이고 고혈압의 치료 효과가 지속적이고 평탄하며 부드러워 아침에 발생하기 쉬운 조조 고혈압으로 인한 심혈관 사고를 예방하는 것이 중요하다. 　고혈압 치료의 목표는 동반 질환이 없는 경우 130/85 mmHg, 당뇨병을 동반한 경우에는 130/80 mmHg, 신장질환을 동반하고 있고 1일 단백뇨가 1그람 이하일 때는 130/80 mmHg, 1그람 이상일 때는 125/75 mmHg까지 혈압을 떨어트려야만 치료 효과를 기대할 수 있다. 　강압제를 복용하고 있는 환자 중에는 목표 혈압에 도달하지 못한 환자가 많기 때문에 반드시 목표 혈압까지 도달하도록 치료하는 것이 매우 중요하다. 강압제 투여 시기의 결정 　고혈압 환자들 중에는 자신이 혈압이 높다는 사실을 모르고 있는 사람이 많고 아는 사람들도 치료를 받고 있는 사람은 적으며 더구나 치료하여 정상 혈압을 유지하고 있는 사람은 더욱 적다. 　임상에서 환자를 진료하면서 치료를 하지 않고 있는 사람들에게 그 이유를 물어 보면 여러 가지로 말하는데 그 중에는 증상이 없으니까 치료하지 않는다는 사람과 강압제는 한 번 복용하기 시작하면 평생 먹어야 하기 때문에 가능한 한 늦추고 있다고 하는 사람도 있다. 　일반적으로 환자들은 잘못된 지식에 근거를 두고 치료를 지연시키고 있어 일반 대중을 대상으로 계몽 교육을 강화해야 할 것으로 생각한다. 　또한 고혈압 치료시에 혈압을 얼마나 떨어트리는 것이 적절한가에 대해서도 논란이 있었으나 최근에 발표된 연구 결과를 보면 혈압이 낮을수록 예후가 좋다는 보고가 있어서 혈압 분류에서도 120/80 mmHg 이하를 `적정혈압' 이라고 하는 새로운 분류가 추가되었다. 　고혈압 치료에서 강압제 투여 시기의 결정은 혈압이 가장 중요하지만 다른 여러 가지 인자들을 고려해서 결정해야 한다. 환자가 생활습관을 바꾸고 난 후에도 혈압이 정상인 수축기혈압 140 또는 확장기혈압 90 mmHg 보다 높으면 강압제를 투여해야 되는데 이때 고려해야될 여러 가지 인자들을 보면 다음과 같다. 　1) 동맥경화 위험인자:흡연, 고지혈증, 당뇨병, 60세 이상 고령, 남자와 폐경기 이후 여자, 심혈관질환의 가족력 　2) 표적장기 손상 및 심혈관질환:심비대, 관동맥질환 (협심증, 심근경색증), 관동맥 재관류 기왕력, 심부전, 뇌혈관질환, 신부전, 말초동맥질환, 동맥경화성 망막질환 　혈압 외에도 위와 같은 인자들을 참고해서 미국 고혈압 합동위원회에서 1997년도에 발표한 치료 개시 지침을 보면 환자들을 세군으로 나누어 치료 개시를 권장하고 있다.< 표 참조 > 위험인자 또는 표적장기 손상 및 합병증 유무에 따른 치료 개시 지침 위험군A 위험군B 위험군C 혈압(mmHg) (위험인자 없음, 표적장기 손상 없음, 심혈관질환 없음) (당뇨 제외한 위험인자 1개이상, 표적장기 손상없음, 심혈관질환없음) (표적장기 손상과 심혈관질환이 있거나 또는 당뇨병이 있는 경우, 위험인자 관계없음) 높은정상(130~139/85~89) 생활요법 생활요법 약물요법 제1기(140~159/90~99) 생활요법 (12개월까지) 생활요법 (6개월까지) 약물요법 제2기 및 제3기(>160/>100) 약물요법 약물요법 약물요법 고혈압의 약물요법 　약물요법은 원칙적으로 처음에는 한가지로 시작해서 서서히 양을 증가시키고 충분한 양에도 혈압이 정상으로 돌아오지 않으면 다른 약으로 바꿔보거나 한가지 약을 다시 추가하는 방법이 가장 많이 추천되고 있다. 이러한 방법은 약의 부작용을 최소 한도로 줄일 수 있고 가장 자신에게 적합한 약의 종류와 양을 정확하게 알 수 있다. 현재 임상에서 흔히 사용하고 있는 강압제는 다음과 같다. 　1) 이뇨제:이뇨제는 강압제 중에서 가장 오래 동안 사용되어 왔고 현재도 가장 많이 사용되고 있는 강압제이다. 이뇨제에는 여러 가지 종류가 있는데 그 중에서 이뇨 작용이 비교적 약한 종류가 강압제로 많이 사용되고 있는데 대표적인 것이 Thiazide계 이뇨제이다. 　그러나 최근에는 부작용으로 혈청 콜레스테롤, 혈당, 뇨산, 전해질 등에 좋지 못한 영향을 주기 때문에 사용이 점차 감소하고 있으며 부득이한 경우에는 비교적 부작용이 적은 Indapamide 나 Tripamide 와 같은 개선된 약제를 사용하고 있다. 　2) 베타 수용체 차단제:베타 수용체 차단제는 심장을 직접 억제하고 맥박을 느리게 해서 강압작용을 나타내는 것으로 종류는 많지만 그 중에서도 심장 선택형 베타 수용체 차단제가 비교적 부작용이 적고 효과가 지속적이기 때문에 많이 사용되고 있다. 　혈압을 치료하는데 있어 심장 박동수가 매우 중요하기 때문에 분당 60회 정도를 유지하는 것이 필요하며 따라서 베타 수용체 차단제가 부작용은 좀 있으나 많이 사용되고 있다. 대표적인 예를 들어보면 Atenolol, Metoprolol 등이 있으며 당뇨병이나 고지혈증을 가진 환자에서는 주의가 필요하다. 　3) 알파 수용체 차단제:말초 동맥혈관을 확장하여 말초저항을 감소함으로서 강압효과를 나타내는 약제이며 Prazosin과 Doxazosin이 있다. 이뇨제나 베타 수용체 차단제와 같은 부작용은 없으나 최초 투약시 기립성 저혈압이 심한 것이 단점이므로 세심한 주의가 필요하다. 　4) 알파 베타 수용체 차단제:심장을 억제하고 말초혈관은 확장시키는 강압제이므로 이론적으로 매우 이상적인 강압제로서 적절하다고 생각되나 아직 임상 경험이 부족하여 많이 사용되고 있지는 않는 편인데 앞으로 기대되는 약제이다. 　5) 칼시움 길항제:말초혈관 확장에 의해서 강압작용을 나타내기 때문에 강력한 혈압 강하제이며 많은 종류의 칼시움 길항제가 개발되어 있으나 각각 그 작용이 조금씩 다르다. Nifedipine 이 가장 강력한 제제로 인정되어 응급시에도 널리 사용되고 있고 Diltiazem과 Verapamil도 오래 동안 사용되어 왔다. 　최근에 개발된 3세대 칼시움 길항제는 작용 시간이 길어 1일 1회 사용이 가능하고 특히 24시간 후의 혈중 약물농도를 짐작할 수 있는 T/P ratio 가 높은 것을 선택하는 것이 좋다. Lacidipine은 3세대 칼시움 길항제로서 작용 시간이 길어 T/P ratio가 용량에 관계없이 75%가 넘어 강압제로서 매우 적절한 것으로 인정되고 있다. 　또한 강압 효과 외에도 심비대 감소, 심기능 개선 및 내피세표 기능 개선 등 여러 가지 이점을 가지고 있어 앞으로 강압제의 선택에 있어 이러한 여러 가지 이점을 가지고 있는 강압제의 선택이 증가할 것으로 기대된다. 　6) 안지오텐신 전환효소 억제제:안지오텐신이 강력한 혈관 수축제이기 때문에 이의 합성을 차단하여 혈관확장을 유도하는 약제이다. 대표적인 것으로는 Captopril이 가장 먼저 임상에 사용되기 시작했고 그 후 작용시간이 비교적 길어진 Enalapril, Perindopril, Fosinopril, Ramipril, Lisinopril 등이 개발되었다. 　부작용은 기침을 들 수 있는데 특히 동양인에서 많이 나타나는 것으로 생각되어 많은 양을 사용하기는 곤란하지만 다른 부작용은 없는 편이다. 　7) 안지오텐신 수용체 길항제:가장 최근에 개발된 강압제로서 안지오텐신 전환효소 억제제의 부작용인 기침이 발생하지 않아 앞으로 대체될 가능성이 많고 Losartan, Irbesartan, Telmisartan, Candesartan 등이 현재 시판 중에 있다. 최근 연구에 의하면 혈압 강하 효과 외에도 표적 장기 보호 효과가 있다고 하여 주목되고 있다. 　8) 기타:과거에 많이 사용하던 약제로서 교감신경 차단제 및 혈관 확장제 등이 있으나 부종 등의 부작용이 심해서 사용하기가 어렵고 극히 일부에서 부득이한 경우에 사용하고 있다. 　이상과 같이 과거에 비해 강압효과가 확실하고 부작용이 비교적 적은 강압제가 여러 가지 개발되어 혈압을 치료하는데 있어 어려운 점은 많이 해결되었으나 심한 고혈압을 치료하기 위해서는 여러 가지의 약을 병용하고 용량도 높여야 하기 때문에 부작용도 많아지고 경제적으로도 부담이 크다. 　따라서 고혈압 초기에 치료를 시작하는 것이 매우 중요하다는 것을 강조하고자 하며 고혈압 환자들은 대부분 나이가 많기 때문에 고혈압 이외의 다른 질병을 동반하고 있는 경우가 많은데 강압제를 선택할 때 각각의 작용 기전을 이해하여 강압 효과를 증가시키고 부작용은 감소할 수 있게 세심한 주의를 하여야만 한다.

2003-04-24 10:14

[약대·약학] 복약지도

`평생 지고가는 약' 선입견 극복이 우선과제 염류·칼로리 제한·칼륨 식이요법·금연 권장 고혈압의 정의 　고혈압은 수축기 혈압이 140mmHg, 확장기 혈압이 90mmHg 이상이면 고혈압으로 간주한다. 당뇨나 심장병이 있으면 더 낮은 기준으로 잡는 것이 현재 추세이다. 혈압을 2~3회 측정하고 다른날 측정했을때도 140/90mmHg 이상이면 고혈압이라고 진단한다. 고혈압의 원인과 합병증 　고혈압의 90%이상이 원인이 알려지지 않은(주로 유전적인 요인) 본태성 고혈압이고 증상은 없다. 다만 고혈압 방치시 치명적인 합병증이 나타나므로 정상 혈압을 유지하는 것이 중요하다. 　합병증을 살펴보면 심장 쪽으로는 심부전, 좌심실 비대, 심근 비대, 협심증, 심장마비 등이 있고, 뇌출혈이 일어날 수 있으며 신장 쪽으로는 야뇨, 단백뇨, 만성신부전 등이 나타날 수 있다. 또 눈 쪽으로는 울혈유두나 안구 내 출혈로 실명까지 나타날 수 있다. 위험 인자 　고혈압의 위험인자는 여러 가지가 있다. 남성이 여성보다 더 위험하고 폐경기 이후 여성, 60세 이상, 비만, 과도한 음주, 흡연, 가족력, 과도한 염분섭취, 고지혈증 등이 고혈압을 일으킬 수 있는 위험인자이다. 고혈압 관리의 전략 　고혈압은 증상이 없기 때문에 `평생 약을 먹어야 한다'는 환자들의 선입견을 극복하는 것이 가장 중요하다. 고혈압의 위험 요인을 제거하고 약물요법으로 혈압이 조절된 상태에서 1년 이상 지나면 약을 감량하면서 휴약 할 수 있다는 것을 강조해야 한다. 고혈압치료의 약물요법 　강압제는 크게 이뇨제, β차단제, α차단제, 칼슘길항제, ACE억제제(안지오텐신Ⅱ 길항제포함) 5가지로 나눌 수 있고 보통 이뇨제와 β차단제를 1차로 선택한다. 1차 선택약은 1일 1정을 원칙으로 하고 최소 2주간 투여 후에 조절이 되지 않으면 증량 또는 다른 약제와 병용한다.〈표 참조〉 환자 상태에 따른 강압제 선택 적용하는 경우 적용하지 않는 경우 이뇨제 고령, 여자, 엽분섭취 과잉, 부종, 심부전 당뇨, 통풍, 저칼륨혈증, 고지혈증 β차단제 40대 이하 젊은 환자, 맥박>80, 빈맥성 부정맥협심증 기관지천식, COPD, 심부전, 서맥, 고지혈증, 당뇨 α차단제 전립선비후, 고지혈증 기립성저혈압 칼슘길항제 협심증, 중증고혈압, 고령, 당뇨, 고지혈증 심부전, 부종, 안면발작변비, 두통 ACE억제제 당뇨, 단백뇨 동반한 신장질환, 심부전 신부전, 신동맥협착, 임신 고혈압 치료의 비약물요법 　1. 식이요법 　1) 염류제한 : 1일 염분 섭취량을 12g이하로 줄인다.(한국인 평균 1일 염분 섭취량 20g정도) 　2) 칼로리제한 : 1개월에 2kg정도 줄이는 것이 적당하고 과도한 체중 감량은 탈수와 급격한 혈압강하가 일어나므로 주의한다. 　3) 칼륨식이 : 칼륨의 공급으로 혈압강하가 일어난다고 알려져 있고 바나나, 감자, 고구마, 토란, 과일류 등의 칼륨이 많은 음식물로 보충한다. 　4) 음주·카페인 : 술은 맥주 1병 정도로 천천히 적게 마시고 커피는 1일 2잔 이하로 제한한다. 　2. 규칙적 운동 : 조깅, 자전거, 수영 등의 운동을 1주에 3회 이상, 1회에 30분 이상 등에 땀이 나는 정도로 한다. 　3. 금연 : 흡연시 심혈관계 위험이 3배 정도 증가된다는 보고가 있다. 　4. 정신적 안정 : 스트레스를 받지 않도록 노력한다. 　5. 일상생활 : 변비가 생기지 않도록 하고 충분한 수면을 취하도록 한다. 추위를 피하고 뜨거운 물 목욕은 피한다. 처방사례와 복약지도 Hydroychlorthiazide 25mg 1일 1회 아침복용 　이 처방은 음식 짜게 먹는 습관이 있는 우리나라 고혈압에 적합하고, 부종을 호소하는 여성, 또는 노인에게 적당하다. 환자들이 간혹 이뇨제라는 것에 대해 거부감을 가질 수 있으므로 혈액부피를 줄임으로써 혈압을 낮추는 중요한 강압제라는 것을 설명한다. 　기상시에 혈압이 가장 높으므로 아침에 복용한다. 이뇨제는 저칼륨혈증, 내당능이상, 고요산혈증 등이 유발될 수 있으므로 정기적인 혈액검사를 하도록 한다. Atenolol 25mg 1일 1회 아침복용 　β차단제는 심장 박동속도와 수축력을 감소시킴으로써 심박출량을 감소시켜 혈압을 낮춘다. 40대 이하의 젊은 사람이나 맥박이 분당 70회 이상인 빈맥환자에게 적합하다. 　Atenolol은 보통 50mg가 한 정이나 우리나라 환자는 장기 사용시 맥박이 너무 떨어지므로 반정, 즉 25mg정도 쓰는 것이 좋다. 서맥을 피하면서 β차단제를 쓰고 싶을 때는 내재성 교감신경유사작용(ISA)이 있는 acebutolol이나 carteolol을 대신 쓸 수 있다. 　Atenolol은 심장에 대한 β선택성이 있지만 천식환자의 천식을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 서맥, 천식증상, 발진이 나타나면 의사에게 알리고 눈물, 침, 땀 등의 분비물을 감소시킬 수 있다. β차단제는 갑자기 중단시 rebound 고혈압을 일으킬 수 있으므로 자의로 중단하지 않도록 한다. Enalapril 5mg 1일 1회 아침복용 Amlodipine 5mg 1일 1회 아침복용 심부전 또는 협심증이 있는 고혈압 환자에게 처방할 수 있다. 맥박이 분당 70회 이하인 노인에게 좋다. 지질, 당, 요산 대사에 영향이 거의 없으므로 당뇨나, 통풍환자에게도 적당하다. 　Enalapril은 동정맥 모두를 확장시켜 심장으로 돌아오는 혈액량을 줄이고 심장에서 나오는 혈액의 압력을 받지 않게 한다. Amlodipine은 말초혈관을 확장시켜 혈압을 낮춘다. 　Enalapril은 미각이상, 발진, 마른 기침 등이 나타날 수 있는데 기침은 정도가 심하지 않으면 계속 복용시 소실될 수도 있으므로 지켜보다가 의사에게 문의하게 한다. 또한 정기적인 혈액과 요검사를 하도록 한다. 　Amlodipine은 안면 홍조, 두통, 변비, 치은염 등의 부작용이 있을 수 있다. Enalapril 10mg 1일 1회 아침복용 　Indapamide 25mg 1일 1회 아침복용 　Doxazosin 0.5~1mg 1일 1회 아침복용 　Doxazocin은 전립선 비대가 있는 고혈압에 적용된다. 또한 고지혈증이나 당뇨병의 대사를 유리하게 해준다. 이뇨제가 상승시킨 레닌활성을 ACE억제제가 차단함으로써 강압효과가 상승하고 이뇨제에 의한 저칼륨혈증이 ACE억제제의 고칼륨혈증으로 부작용이 상쇄된다. 　가장 문제가 되는 것은 doxazosin에 의한 기립성 저혈압인데 특히 노인이나 이뇨제 병용시 더 나타날 수 있으므로 첫 투약은 반드시 취침 전에 최소량으로 하고 점차 증량시켜 나간다. Hydrochlorthiazide 25mg 1일 1회 아침복용 Propranolol 40mg 1일 2회 아침, 저녁복용 Nifedipine oros 30mg 1일 1회 아침복용 Captopril 25mg 1일 2회 아침, 저녁 식전 복용 중증의 고혈압에 대한 처방이다. β차단제의 말초혈관 수축작용을 칼슘길항제가 완화시키고 칼슘길항제의 반사적 교감신경항진을 β차단제가 억제해 강압작용은 상승시키고 부작용은 상호 보완한다. 　β차단제와 칼슘 길항제, ACE억제제는 협심증이나 심근경색환자의 고혈압을 낮추는데 적합한 강압제이다. Captopril은 음식물에 의에 흡수가 감소되므로 식전 복용한다. Propranolol은 Atenolol보다 악몽이나, 무력감, 우울증 등 정신신경계 쪽 부작용이 나타날 수 있으므로 의사와 상담하게 한다. 　β차단제가 일반적으로 교감신경활성을 억제시켜 성기능 감소를 일으킬 수 있으므로 젊은 환자에게는 세심한 신경을 써준다. Nifedipine에 의한 부작용으로 안면홍조, 두통, 심계항진 등이 나타날 수 있다. Atenolol 25mg 1일 1회 아침복용 Furosemide 40mg 1일 2회 아침, 저녁복용 Minoxidil 10mg 1일 1회 아침복용 악성 고혈압에 대한 처방이다. 이뇨제나 교감신경차단제로 혈압이 조절되지 않을 때 혈관 확장제를 사용한다. minoxidil은 강력한 혈관 확장제로 반사적 교감신경항진과 부종을 동반하는데 교감신경항진은 β차단제로 억제하고 부종은 이뇨제로 해결하는 제3병합요법이다. 　Minoxidil로 인해 다모증이 나타날 수 있음을 알리고 병용하던 β차단제를 갑자기 중단하면 급격한 혈압상승의 위험이 있으므로 자의로 약을 끊지 못하게 주의시킨다.

2003-04-24 10:12

	개인정보 수집 · 이용에 관한 사항 (필수)

	- 개인정보 이용 목적 : 콘텐츠 발송 - 개인정보 수집 항목 : 받는분 이메일, 보내는 분 이름, 이메일 정보 - 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이메일 발송 후 1일내 파기

받는 사람 이메일	* 받는 사람이 여러사람일 경우 Enter를 사용하시면 됩니다. * (최대 5명까지 가능)
보낼 메세지 (선택사항)