건강보험 재정 압박이 커지는 가운데, 국민건강보험공단이 일부 요양기관에 집중된 과잉진료 행태를 겨냥해 관리 강화에 나섰다.

김영은 급여관리실 적정진료분석부장은 3월 31일 강원도 원주 국민건강보험공단에서 열린 국민건강보험공단 전문기자단 브리핑에서 “데이터 분석 결과 과잉진료는 전체적인 현상이라기보다 일부 기관에 집중된 형태로 나타났다”고 밝혔다.

공단은 ‘적정진료 추진단(NHIS-CAMP)’을 중심으로 행위·약제·검진·의료장비 등 4개 분야에 대해 급여비 분석, 후속조치, 효과분석의 3단계 관리체계를 운영 중이다. 현재 22개 부서가 참여하는 조직으로 확대됐다.

이번 분석에서 공단은 연부조직 종양 적출술 이후 봉합술을 별도로 청구하는 사례에 주목했다. 일반적으로 종양 제거와 봉합은 하나의 수술 과정에서 함께 이뤄지지만, 일부 기관에서는 수술 후 7일 이내 봉합술을 별도 시행해 추가 청구하는 행태가 확인됐다.

전체적으로는 해당 행위 비중이 2.8%에 불과했지만, 특정 요양기관에서는 최대 48~49% 수준까지 나타나 큰 격차를 보였다. 특히 상위 일부 기관에 청구가 집중되며, 상위 3개 기관이 전체의 약 30%를 차지하는 것으로 분석됐다.

공단은 이를 “일반적인 진료 형태로 보기 어렵다”고 판단했다. 실제로 연부조직 종양 적출술의 60% 이상이 의원급에서 시행되는 가운데, 동일 질환·동일 수술에서도 기관별 편차가 크게 나타났다는 점에서 특정 기관 중심의 이상 행태로 보고 있다.

다만 공단은 해당 사례가 명확한 급여 기준이 없는 ‘회색지대’에 해당한다고 설명했다. 김 부장은 “연부조직 종양 적출술 이후 봉합을 별도로 시행하는 것에 대해 별도의 급여 기준이 존재하지 않는다”며 “이러한 영역에 대해 제도 개선 필요성을 지속적으로 제안하고 있다”고 말했다.

현재 공단은 해당 기관에 대한 현장 점검을 실시하고 건강보험심사평가원에 심사 기준 강화를 요청한 상태다. 다만 급여 삭감이나 지급 제한 등 직접적인 제재 조치는 아직 계획되지 않았다.

김 부장은 “여러 사후 조치 방안을 검토 중이지만, 현 시점에서 급여 제한 등 강제적 조치는 계획하고 있지 않다”며 “향후 효과 분석 결과를 바탕으로 제재 방향이 설정될 수 있다”고 밝혔다.

공단은 과잉진료 판단 과정에서 단순 통계에 의존하지 않는다는 점도 강조했다. 환자 중증도, 동반질환, 입원·수술 이력 등 개별 환자 특성을 반영한 심층 분석과 함께 임상자문단 및 학회 자문을 병행하고 있다는 설명이다.

아울러 과잉진료 문제를 의료기관뿐 아니라 국민 의료이용 행태와도 연결된 문제로 보고, 인식 개선에도 나선다. 공단은 CT 등 고가 검사 남용에 따른 방사선 노출 위험을 안내하고, ‘현명한 선택(Choosing Wisely)’ 캠페인을 통해 불필요한 의료 이용을 줄이기 위한 홍보를 지속하고 있다. 또한 연간 외래진료 365회를 초과할 경우 본인부담률을 90%로 상향하는 제도도 시행 중이다.

공단은 향후 분석 영역을 검사 중심에서 수술·처치 영역으로 확대하고, 진료 건 단위가 아닌 환자 단위 분석으로 전환해 반복적 과잉진료 여부까지 정밀하게 들여다볼 계획이다.