개요 
과민성 장증후군(Irritable Bowel Syndrome, IBS)은 만성적인 기능성 위장관 질환으로서, 복통과 배변습관의 변화가 반복적으로 발생한다. 특별한 질병요인 없이도 복통과 복부불편감, 설사 또는 변비 등의 증상이 지속된다. 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)과 유사한 증상이 겹치나 두 질환은 근본적으로 다르므로 감별진단이 필요하다. 관리방법으로는 식이요법과 생활습관개선이 주효하다.

병태생리
정의 및 특징
IBS는 장관구조에는 문제가 없지만 만성적인 복통·배변장애, 최소 6개월 이상 복통이 반복되고 배변 후 증증상이 완화될 때 진단이 필요한 질환이며, 생명까지 위협하지는 않으나 심리적 스트레스를 크게 유발한다. 로마IV기준에 따르면, 6개월 전부터 시작하여 지난 3개월간 적어도 1주일에 1회 이상 반복적으로 복통을 느끼고 배변횟수의 변화 및 변의 형태 변화를 동반한다. 
일반적인 검사로 복통을 유발하는 기질적 요인을 발견하기는 어렵고 IBS 환자는 건강인보다 불안과 우울증 같은 정신질환을 흔히 겪는다. 복통 및 변비와 설사의 동반 양상에 따라서, (1)설사 우세형, (2)변비 우세형, (3)복합형 IBS로 구분한다.

역학 및 통계
유병률은 약 10%이며 국내 환자수는 증가세이다. 세계적으로 9.5~25%의 성인에서 발병하되 청년~중년기 성인에서 주로 발생하는데 대부분 35세 이전에서 시작되고 50세 이후에는 발병률이 감소하며, 여성이 남성에 비해 2배나 많다.

원인
정확한 발병원인은 특정하지 못하지만 다음의 몇 가지 요인을 주목한다. ▲소장·대장의 과도한 수축, ▲장이 너무나 민감(내장 과민성), ▲장이 뇌와 신호전달을 주고받는 체계의 비정상, ▲자율신경계의 이상, ▲과도하게 면역력이 활성화되고 육안으로 보이지 않는 미세염증의 존재 등이다. 이 같은 요인이 복합적으로 작용하여 IBS가 발생한다고 추정하며, 스트레스도 증상을 유발, 악화시키는 요인이다(그림1).
    
그림1. IBS 발병기전 및 생체심리사회적 기능장애 모델

증상
아랫배가 아프고, 배변습관이 바뀌고 복통이 심해도 대개 배변후에는 이러한 증상은 사라진다. 점액질 변, 복부팽만이나 잦은 트림, 방귀, 전신피로, 두통, 불면, 어깨결림 등과 같은 증상이 있으나, 몇 개월~몇 년간 지속되어도 전반적인 신체상태는 양호하다(그림2).

그림2. IBS의 증상

검사 및 진단
로마IV기준에 따르면, 최근 3개월간 주1회 이상 복통과 배변 시 변화가 동반된 때라고 진단한다. 대장내시경, 혈액분석 등으로 검사하고, 염증성 장질환(IBD) 및 여타 질환을 배제하고, 특히 50세 이상에서 최초로 증상이 발생하면 정밀한 검사가 필요하다.
50세 이후에 증상이 나타난 경우, 증상이 짧은기간에 증상이 발생한 경우, 소화기암 가족력을 가진 경우, 통증과 불편감으로 밤에 자주 잠을 깨는 경우, 빈혈이나 체중감소를 동반한 경우, 혈변을 하는 경우, 최근 항생제를 복용한 경우 등이라면 반드시 동반질병의 유무를 검사한다.
생물학적 진단표지자의 효용성은 아직 연구가 더 필요하며, 증상에 근거하여 진단해야 하고 비전문인 스스로 IBS임을 미루어 짐작하지 않는다. 기질적 문제를 배제하기 위하여 전문의나 전문클리닉을 통해 검사한다. 설사가 주증상이라면 약 2주간 우유 등 젖당함유 음식 섭취를 피하거나 수소호기 검사로 젖당불내성 증상여부를 파악하고, 변비가 주증상이라면 대장무력증과 골반저기능이상 여부를 감별 진단한다.

치료와 관리
변비, 설사, 복통, 복부불편감, 복부팽만감 증상에 대한 약물투여, 장내세균구성 변화, 소장내 세균의 과도한 증식, 또는 신경전달물질 이상 치료를 위한 약물을 사용한다. 증상유형에 따라서 치료적 접근방법이 다른데, 설사형은 지사제, 변비형은 완하제, 복통형은 진경제나 항우울제를 사용한다. 저포드맵 식이요법과 스트레스 관리, 인지행동 치료를 병행하면 더욱 효과적이다. 대표적인 식이요법으로 FODMAP 제한식이, 유해음식 회피, 균형잡힌 식사 등이고, 심리치료의 일환으로 인지행동치료, 스트레스 완화 위한 상담 등이 효과적이다(그림3).

그림3. IBS의 치료적 접근방법

경과/예후
환자의 증상은 통상적으로 6개월 이상 서서히 호전된다. 생명을 위협하는 질병은 아니지만 환자의 정신적, 육체적 고통과 함께 사회생활이나 직장생활에 심각한 영향을 미쳐 삶의 질을 현저히 저하시키고 경제적 부담도 크다.

1. 사전예방 및 위험요인
 

위험요인 및 예방
IBS는 식습관의 교정이 중요한데, 만약 어떤 음식을 섭취한 후 설사나 변비 증상이 심해지고 복통까지 나타났다면 이를 피하는 것이 좋다.

2. 일상생활 가이드

IBS를 개선하기 위한 생활방식은 크게 5가지 측면에서 실천한다.
1)규칙적 식사: 과식, 폭식을 피하고 일정 식사시간 유지
2)스트레스 관리: 명상, 걷기, 요가 등으로 교감신경 안정
3)유산균 섭취: 프로바이오틱스와 프리바이오틱스로 장내환경 개선
4)유발음식 회피: 유제품, 카페인, 인공감미료 등 유발음식 기피
5)적절한 운동: 매일 걷기나 가벼운 활동으로 장운동 강화

IBS는 암으로 진전되거나 심각한 장질환을 일으키진 않지만 완치가 곤란하며 평생동안 잘 관리하고 다스리면 별다른 문제를 일으키지 않는다. 환자는 IBS가 암으로 진행하지 않을 것이란 심리적으로 안정감을 갖는 게 중요하다. 자극성 음식물 섭취를 최소화하고, 규칙적이고 균형 잡힌 식사습관이 유익하다. 섭취한 음식종류와 증상을 기록하여 소화에 불편감을 유발하는 음식을 평소에 파악하여 회피하는 것도 좋다. 스트레스의 조절을 위하여 적절한 운동과 휴식을 취하며, 필요하면 소화기내과 전문의와 상담하여 적절한 진단과 치료를 병행한다.
IBS 치료법은 비약물적 및 약물적 방법으로 구분하는데, 가장 유효한 비약물적 방법으로 식이조절이 손꼽힌다. 특히 저포드맵(low FODMAP) 식단이 주목받는데, ‘포드맵’이란 Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols의 약자로서 소장에서 잘 흡수되지 않고 대장으로 이동하여 장내 박테리아에 의해 발효되어 가스를 생성하는 당류를 뜻한다.
포드맵 성분은 장관내 수분과 가스를 증가시켜 변을 묽게 만들고, 복부팽만이나 복통 증상을 악화시킨다. IBS는 정신적인 영향이 크기에 스트레스를 줄이려는 노력이 필요하므로 자신의 주요한 스트레스 유발요인을 파악하여 줄이기 위한 적극적 노력이 중요하다.
※ IBS 관리의 핵심사항 
1. 규칙적으로 식사한다.
2. 식사는 거르지 않도록 한다.
3. 하루에 적어도 8잔의 물을 마신다.
4. 차와 커피는 하루 3잔 이하로 마신다.
5. 알코올 및 탄산음료 섭취는 증상을 악화시킬 수 있다.
6. 과도한 섬유질 섭취를 삼간다. 지나친 섬유질 섭취는 증상을 유발할 수 있다.
7. 소화, 흡수가 잘 안 되는 저항성 전분 섭취를 줄인다.
8. 신선한 과일 섭취는 1회에 약 80g으로 하루에 3회 이내로 제한한다.
9. 설사를 보이는 IBS 환자는 무가당 과자, 인공감미료를 피한다.

1) 식이요법
저포드맵 식사요법
포드맵(FODMAP)이란 장내세균에 의해 발효되는 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올 등 저분자 탄수화물이다. 소장에서 잘 흡수되지 않고 미생물로 발효되어 가스를 생성하며 삼투압에 의해 대장의 수분증가 및 내강확장을 유발한다(그림4). 대한소화기학회의 ‘과민성장증후군 치료의 최신경향’에 따르면, 포드맵 음식류 섭취가 증가할수록 장내세균 발효작용이 증가하여 가스(수소, 메탄, 이산화탄소)가 발생하여 복통, 복부팽만감, 더부룩함을 유발하지만 포드맵 식품이 변비증상에 영향을 미치는 정도는 적다(그림5).

그림4. 장관내 생리작용기전

그림5. IBS 환자의 저포드맵 식사요법

저포드맵 식단은 IBS 증상개선에 효과적이지만 모든 환자에게 무조건 권장되지는 않는다. 왜냐하면 (1)지속가능성의 한계(식품 제한폭이 크므로 6개월 이상 유지하는 경우는 68%에 불과), (2)영양 불균형 초래 우려(장기적으로 섬유소, 칼슘, 철분의 부족가능성), (3)유산균 제품 선택주의(일부 프리바이오틱스는 고포드맵이므로 ‘저포드맵 전용 유산균’ 사용 필요) (4)심혈관질환자 주의(저탄고지 식단은 콜레스테롤 수치를 상승시키므로 주의가 필요) 때문이다. 따라서 저포드맵 식단은 증상완화를 목표로 구조화된 3단계 전략으로 구성된다. 이 과정을 통해서 개인에 맞는 식이패턴을 찾을 수 있어 지속가능성이 높아진다.
제거 단계    2~6주 동안 모든 고포드맵 식품 제거
재도입 단계 : 식품군을 3~7일 간격으로 개별 섭취하며 증상 반응 확인
개인화 단계 : 증상을 유발하는 식품만 장기적으로 제한

IBS에 적합한 저포드맵 & 정제되지 않은 탄수화물 목록

저포드맵 식이, 일상생활에서 실천하는 요령

모순적이지만, IBS 증상을 유발 또는 악화시키는 음식류에는 소위 ‘건강식’이 많으며 환자가 인터넷에서 장건강에 좋다는 것을 임의로 섭취함으로써 IBS 증상이 악화되는 경우도 많다. 즉, 포드맵 식품은 장이 건강한 사람에게는 무해하지만 스트레스에 자주 노출되고 장이 예민한 사람은 회피할 것을 권한다. 저포드맵 식단은 IBS의 치료가 아닌 관리방법이며, 개인 맞춤형 접근이 필요하다.

올바른 잡곡밥 섭취
잡곡밥은 백미밥보다도 비타민, 미네랄, 식이섬유 함량이 높아 혈당조절, 심혈관기능, 다이어트 등에 이점을 많다. 수수는 폴리페놀, 플라보노이드, 타닌 등 항산화 성분이 풍부해 활성산소를 제거하고, 세포변이와 암세포의 발생·성장·전이를 억제하는데 유익하다. 조는 비타민B군, 미네랄, 식이섬유가 풍부해 소화기 건강과 면역력 강화에 도움을 준다. 팥은 단백질, 식이섬유, 칼륨, 폴리페놀 등 항산화 물질이 많아 혈관건강과 노화예방에 효과를 보인다.
하지만 잡곡밥은 다음과 같은 적절한 대응도 필요하다. 위장관 기능이 약한 사람은 다량의 식이섬유가 소화과정을 지연시키므로 잡곡의 비율을 낮춘다. 만성소화불량 환자는 잡곡 수를 5종 이내로, 흰쌀과 4:6~3:7 비율이 적당하며, 충분히 물에 불려 조리하면 소화가 잘되고 영양소 흡수도 높아진다. 매 끼니마다 잡곡밥 섭취를 고수하기보다 다양한 곡물과 채소, 단백질 식품을 균형 있게 섭취한다. 잡곡밥을 먹고 복통·설사가 반복적으로 발생하면 잡곡의 혼합비율을 낮추거나 소화가 쉬운 곡물로 변경하는 등 자신의 몸 상태에 맞춰 조절한다.

IBS를 위한 식이의 일반적 권고사항(영국 NICE guideline, 2017)
(1) 식사를 규칙적으로 하고 천천히 할 것
(2) 식사를 거르거나 너무 긴 공복시간을 피할 것
(3) 1일 적어도 8컵 이상의 물이나 카페인 없는 음료(예: 허브차)를 섭취할 것
(4) 차나 커피는 하루 3잔 이하로 제한할 것
(5) 알코올 및 탄산음료의 섭취를 줄일 것
(6) 과도한 섬유질 섭취를 삼갈 것(예: 통밀, 고섬유질 밀가루 및 빵, 밀기울 많은 시리얼, 현미 등 통곡물)
* 과도한 섬유질을 피해야 하는 이유: 섬유질은 좋은 식이 성분이나, 장내미생물에 의한 발효로 가스 생성의 원인이 됨(섬유질은 인간이 소화시키지 못하고 장내 미생물이 소화시킨다).
(7) 소화 안되는 저항성 전분(소화, 흡수 잘 안되는 다양한 전분류)의 섭취를 줄일 것(가공식, 간편식에 종종 포함)
(8) 신선한 과일 섭취는 한번에 80g씩 3번 이내로 제한할 것
(9) 설사환자는 소르비톨 등 인공감미료 섭취를 피할 것(무설탕 과자, 껌, 음료, 당뇨조절제품, 다이어트 식품류에 포함)

과민성 대장증후군 증상유발 한국음식 순위
(1) 라면, (2) 짬뽕, (3) 피자, (4) 자장면, (5) 떡볶이, (6) 햄버거, (7) 치킨, (8) 삼겹살 구이, (9) 막걸리, (10) 탕수육, 돈가스, (11) 맥주, (12 )국수, (13) 소주, (14) 우유, (15) 시리얼, (16) 냉면, (17) 제육볶음, 불고기, 갈비, (18) 부침개, (19) 감자튀김, (20) 크리머 커피, (21) 탄산음료, (22) 커피, (23) 단팥빵, (24) 아이스크림, (25) 카스텔라, (26) 수육, (27) 햄, (28) 부대찌개, (29) 액상 요구르트, (30) 비빔밥, (31 )식빵

연구사례
미국 미시간대 연구팀이 IBS환자 26명 대상으로 증상완화에 효과적인 식단을 분석하였다. 참여자는 4주간 무작위로 저포드맵 식단, 지중해식 식단 섭취군으로 구분했는데, 두 군 모두에서 IBS 증상이 개선되었는데, 지중해식 그룹은 11명 중 8명, 저포드맵 그룹은 11명 중 9명에서 복통이 완화되었고, 지중해식 그룹의 절반, 저포드맵 그룹의 90% 이상이 복부팽만이 감소하고 IBS 심각도 점수도 낮아졌다.
지중해식 식단은 크게 2가지 경로를 통해 위장관 증상을 완화하는데 식단에서 섭취하는 식이섬유의 종류나 양, 폴리페놀, 지방산의 종류나 함량 등이 장내미생물의 구성 및 이들이 생성하는 대사산물에 변화를 일으켜 곧바로 장기능에 직접적으로 영향을 준다. 지중해식 식단은 장내 투과성을 조절하여 긍정적인 장내 미생물총 변화를 유도한다. 책임연구자 프라샨트 싱 박사는 두 그룹 모두에서 IBS 증상개선효과가 있음을 증명했고 후속연구로 각 식단의 이점을 더 많이 누릴 수 있는 환자군을 선별할 예정이라고 말했다.
미국 매사추세츠 종합병원 헬렌 버튼-머레이 박사팀은 지중해식 식단이 저포드맵 식단보다 제한이 덜하며 전문가의 도움이 없이도 구성 및 실천이 수월해 일상에서 꾸준히 따를 수 있는 장점을 가지며, 전문적인 식단관리를 받을 여유가 없는 경우에 스스로 장 증상에 주의를 기울인 뒤 지중해식 식단으로 변경하면 소화에 도움이 되고 증상완화에도 효과적이라고 주장했다(출처: Neurogastroenterology & Mortility).

2) 운동요법
신체활동
규칙적인 운동은 IBS 증상완화에 효과적이다. 걷기, 에어로빅, 사이클링 등을 12주 동안 1주일에 3~5회, 1회 20~60분간 꾸준히 실천하면 IBS 증상의 중증도 점수가 의미 있게 감소하고 질병악화의 가능성도 낮아진다. 몇년간 꾸준히 실천하면 삶의 질, 피로감, 우울과 불안증상이 개선되는 긍정적인 효과를 보이므로 각자 체력에 맞는 운동내역을 정하여 꾸준히 실천해야 한다. 
꾸준한 유산소 운동은 복부팽만감, 변비, 복통을 진정시켜주는데, 이는 장의 움직임을 촉진하고 스트레스를 해소시키기 때문이다. 신체운동은 몸이 스트레스를 받을 때 혈중에 상승하는 호르몬인 카테콜아민의 분비를 억제한다. 하지만 운동에 의한 복통감소효과는 1개월 후까지 최대치였다가, 6개월 후에는 다시 낮아지므로 꾸준히 운동을 해야만 효과가 지속된다.
※     단계별 관리방법
1단계: 기본 관리
-일상에서 간단히 할 수 있는 방법으로는 꾸준한 걷기나 밸런스 스트레칭을 포함한다.
-핵심 포인트: 30분 이상 매일 운동을 목표로 한다.

2단계: 지속적 관리
-밸런스 운동이나 요가처럼 심신의 안정도 고려한 방법으로 주 3회 이상 실시하는 것이 좋다.
-확인사항: 운동 후의 기분과 소화 상태를 체크한다.

3단계: 전문 관리
-증상이 심할 경우 전문가의 진단을 받고, 개인에 맞는 맞춤형 운동계획을 세우는 것이 필요하다.

한편, 과도한 운동은 오히려 장건강에 해롭다. 더울 때 달리기와 같은 운동을 계속하면 위험도가 훨씬 높아지는데, 운동의 강도와 시간이 증가에 비례하여 장 손상과 장 기능악화가 나타난다. 예로써, 사이클, 마라톤 같은 강도높은 운동을 과하게 실시하면 약 2시간 후 장에 있던 해로운 세균이 혈류로 유입되는 현상이 발견되는 등 과도한 운동이 오히려 IBS를 유발하여 심각하고 만성적인 상태로 악화시킨다. 
※ 흔히 저지르는 실수 및 주의사항
1. 운동강도 조절실패
-개인의 체력에 비하여 지나치게 높게 운동강도를 설정하는 실수를 하는데, 불필요한 스트레스를 주어 IBS를 악화시킬 수 있다.
-해결방법: 초보자는 가벼운 스트레칭이나 걷기부터 시작하여 점차 강도를 높인다.

2. 수분섭취 소홀
-운동 중 수분섭취를 소홀히 하면 탈수증세가 발생하여 IBS를 악화시킬 수 있다.
-대처방안: 운동 전후에 충분한 물을 마신다.

연구사례
운동이 IBS 증상에 미치는 영향에 대한 무작위 대조군 연구결과가 IBS 최신진료지침에 반영되었다. 신체활동을 증가시킨 군과 현재 생활습관을 유지한 IBS 환자를 대상으로 주 3~5회, 1회 20~60분 동안 증등도~격렬한 활동(걷기, 에어로빅, 사이클링 등)을 물리요법사의 도움을 받아 실시하였다. 12주 경과 후 IBS 증상 중증도 점수가 의미 있게 감소하였고 IBS 증상의 악화가능성도 줄었다. 이 연구의 중앙값 5.2년의 추적연구에서 IBS 증상 중증도 점수가 기저치와 비교하여 개선되었고 질병과 연관된 삶의 질, 피로, 우울과 불안 같은 심리적 증상도 개선되었다. 결론적으로, 신체활동이 증가하면 IBS와 심리적인 건강에 모두 장기적으로 긍정적인 효과가 있다(출처: Korean J Gastroenterol 2019;73(2):84-91).

3) 생활개선 개선
규칙적인 수면
수면부족은 스트레스를 증가시키고 장 기능을 악화시킨다. 충분한 수면을 취하는 것이 IBS증상관리에 도움이 된다. 규칙적인 수면패턴을 유지하고, 잠들기 전 휴식을 취하는 습관을 가진다.

금연 및 절주
담배와 술은 장에 유해한 자극을 주어 IBS 증상을 악화시킨다. 금연과 절주를 통해 장의 자극을 줄이고 증상을 잘 관리할 수 있다.

심리적인 안정과 정신적 스트레스 해소
요가, 명상, 심호흡 운동 등은 스트레스 완화에 효과적이며 장의 건강을 돕는다. IBS는 여러가지 스트레스 때문에 유발된다. 장염 등이 장에 큰 스트레스를 가하여 발현되기도 한다. 따라서 스트레스를 받지 않으려 하기보다는 해소하는 방법을 찾고 정신과 상담도 이용하여 근본적으로 스트레스의 원인을 탐색하는 것도 중시한다. 
명상은 정신적 스트레스 때문에 삶의 질까지 감소시키는 암성동통, 신경성 통증, IBS 등에 효과적이다. 다만 초심자에게 명상이란 스트레스를 해소하는 것이 아니라 화를 누그러뜨리거나 화를 풀지 못해서 오히려 돋우는 것이 될 수도 있으므로 주의한다. 또한, 템포가 빠른 음악이나 록처럼 교감신경을 자극하는 음악보다는 클래식과 같이 잔잔하거나 서정적인 장르가 더 효과적이다.

결론
과민성장증후군(IBS)은 완치보다는 관리가 더 중요한 질환이다. 증상을 악화시키는 요인을 파악하고 자신에게 맞는 식단과 생활습관을 개선하고 준수하여 삶의 질을 높이도록 노력해야 한다.

<필자소개>

숙명여대 약학대학 교수

<약력>

중앙대학교 BS, MS, PhD

St. John’s University  PharmD

Albert Einstein 의대부속병원, NYU Bellevue Hospital Center 임상수련

조선대학교 약학대학 교수

대한약국학회 회장

現 숙명여자대학교 약학대학 교수