뇌졸중은 국내에서 네번째로 높은 사망원인이 되는 질환이다. 뇌졸중에서 생존하더라도 심각한 후유장애가 남을 수 있으므로 개인뿐만 아니라 사회에도 막대한 부담이 발생한다. 이중에서도 급성허혈뇌졸중은 얼마나 빠르게 진단하고 치료하느냐가 추후 환자의 예후와 삶의 질을 크게 바꿀 수 있으므로 각별한 관심이 필요하며 증상 발생시 신속하고 적절한 치료가 중요하다. 급성허혈뇌졸중은 어느 누구에게나 갑작스럽게 발생할 수 있는 질환인 만큼 빠른 판단과 대처를 위해 일반인들을 대상으로 인식재고를 위한 교육프로그램과 일선 현장의 응급팀 및 뇌졸중전문치료팀의 신속한 대응 프로세스 구축이 필요하다. 또한, 환자의 증상을 허혈뇌졸중으로 정확히 진단하고 경과 시간 및 병변의 위치와 성질에 따라 적절한 치료가 이뤄질 수 있도록 하는 의료진의 판단도 중요하다. 급성 허혈뇌졸중의 빠른 대응 프로세스 및 적절한 치료를 위한 지속적인 관심과 연구가 궁극적으로 환자의 삶의 질을 개선시키고 나아가 사회경제적 비용을 절감할 수 있다. 급성허혈뇌졸중 진단과 치료에 대해 이영배 가천대길병원 교수에게 들어 보았다.

뇌졸중은 어떤 질환인가 ?

뇌졸중이란 갑작스럽게 진행하는 국소적인 또는 완전한 뇌기능장애가 24시간 이상 지속하거나 심한 경우에는 사망에 이르는 질환을 말한다. 중풍 혹은 뇌혈관질환이라고 불리는 뇌졸중은 2021년 통계청에서 발표된 사망원인통계에서 우리나라 사망원인 중 4위를 차지하였다. 뇌졸중은 크게 출혈뇌졸중(hemorrhagic stroke)과 허혈뇌졸중(ischemic stroke)으로 분류 할 수 있는데 전체 뇌졸중 환자 중 76.3%가 뇌경색 환자이다. 건강보험심사평가원 국민관심질병통계에 따르면 뇌경색 환자수는 2017년 474,635명에서 2021년 508,415명으로 매년 증가 추세이며 특히 전세계에서도 유례없이 빠른 고령화 속도를 보이고 있는 우리나라에서는 앞으로 뇌경색 환자 수는 더욱 증가할 것으로 보인다. 뇌경색은 환자의 신체 능력과 삶의 질 저하뿐만 아니라 사회경제적 부담이 매우 크기 때문에 효과적인 관리가 필요하다.

뇌경색 환자 여부를 판단하는 기준은 무엇인지 ?

뇌경색의 증상은 폐색된 혈관이 뇌조직의 어느 부위에 혈류를 공급하는지에 따라 크기에 따라 결정된다. 특정 혈관 폐색으로 인한 증상이 다양하게 나타나는데 다양한 신경학적 증상 가운데 안면마비, 편측 상하지 위약감 및 구음장애가 가장 흔히 발생한다. 이들 증상은 대중들이 뇌졸중 주요증상을 쉽게 기억하고 뇌졸중 발생시 빨리 인지할 수 있도록 F.A.S.T.라는 약어로 만들어졌는데 F(Face)는 안면마비, A(Arm)은 팔다리 근력저하, S(Speech)는 구음장애를 의미하며, T(Time)은 증상을 인지하여 신속한 119신고를 의미한다. 골든타임이 중요한 뇌졸중이지만 통계청에서 발표한 ‘2020년 뇌졸중 조기증상 인지율’은 57.5%로 10명 중 4명은 뇌졸중 증상을 인지하지 못하는 것으로 나타나고 있다.
급성뇌졸중 환자에 대한 신속한 진단 및 평가는 환자의 치료를 위해 매우 중요하며 특히 뇌경색은 증상 발생 후 급성기 치료가 가능한 시간이 짧으므로 적절한 병력청취, 신경학적 진찰, 영상검사를 통한 확진 및 급성기 재관류치료 적응증과 금기를 확인하여 빠른 시간 내에 치료를 시작하는 것이 중요하다. 또한 뇌졸중 치료 뿐만 아니라 일차예방을 위한 뇌졸중 위험인자들을 조절하여 뇌졸중발생을 줄이는 것 역시 중요하다.

뇌졸중 환자 치료에 있어서 가장 중요한것은 ?

급성허혈뇌졸중은 어느 누구에게나 갑작스럽게 발생할 수 있는 질환인 만큼 빠른 판단과 대처를 위해 일반인들을 대상으로 인식재고를 위한 교육프로그램과 일선 현장의 응급팀 및 뇌졸중전문치료팀의 신속한 대응 프로세스 구축이 필요하다. 또한, 환자의 증상을 허혈뇌졸중으로 정확히 진단하고 경과 시간 및 병변의 위치와 성질에 따라 적절한 치료가 이뤄질 수 있도록 하는 의료진의 판단도 중요할 것이다. 급성허혈뇌졸중 치료원칙은 증상발현 후 즉각 뇌혈류를 개선시켜 허혈로 인한 뇌손상을 최소화하고, 뇌손상과정에서 위해요인을 제거하여 허혈병터의 악화와 합병증을 방지하며, 조기에 재활치료를 하면서 뇌졸중 재발을 예방하는 것이다.

허혈뇌졸중 발생 후 경과 시간에 따라 초급성기, 급성기, 안정기로 구분하며 각각에 따라 치료 방침이 달라질 수 있다.
혈관재개통치료(recanalization therapy)는 혈전이 뇌동맥을 막아서 생긴 허혈반음영, 즉 혈류공급의 저하로 뇌조직의 기능은 소실되었으나 아직 생명력은 남아있는 부위에 혈류를 조기 개통시켜 그 기능을 회복시키기 위함이고, 효과를 기대할 수 있는 치료허용기간은 대략 뇌졸중 발생 후 3~6시간 이내이다. Time is brain. 혈전이 뇌동맥을 막은 직후부터 1분당 대략 200만개에 해당하는 뉴런이 소실된다. 이는 뇌나이 3주에 해당하고 1시간이면 뉴런 1억 2000만개, 뇌나이 3.6년에 해당한다. 빠른 뇌혈관의 재개통이 환자의 예후에 얼마나 중요한지 알 수 있는 대목이다. 하지만, 혈관 재개통 치료 후 출혈합병증의 발생위험이 있으므로 치료효과를 기대하기 위해서 적응증과 금기증을 고려한 대상 환자의 선별이 매우 중요하다.
혈관재개통치료는 크게 정맥내혈전용해술과 동맥내혈전제거술이 있으며, 허혈성 뇌졸중의 증상 발현시간과 막힌 동맥 부위에 따라 각각의 치료를 취사 선택하거나 동시에 적용하기도 한다.

뇌경색을 발생시키는 주요 위험인자는 무엇인지

뇌경색의 위험인자는 크게 교정가능위험인자와 교정불가능위험인자로 나눌 수 있다. 
나이는 대표적인 교정불가능위험인자로 나이가 많아짐에 따라 뇌졸중의 발생 가능성이 증가하며 55세 이상인 경우 10세 증가할 때마다 뇌졸중의 위험도는 2배씩 증가한다. 교정가능위험인자로 가장 중요한 것은 고혈압이다. 고혈압 관리만으로도 뇌졸중의 60%이상을 예방할 수 있는 것으로 알려져 있어 뇌졸중의 일차예방을 위해 혈압조절 목표는 140/90mmHg 미만으로 유지가 권고되며 당뇨병과 신장질환을 가진 환자는 130/80mmHg미만으로 유지하는 것이 권고된다. 당뇨병은 동맥경화뿐만 아니라 고혈압, 비만, 고지혈증과 같은 동맥경화의 주된 위험인자에 대한 유병률을 증가시키며 허혈뇌졸중의 주요 위험인자이다. 심방세동은 뇌졸중 위험을 5배까지 증가시키며 나이가 듦에 따라 유병률이 증가하기 때문에 고령사회 진입 예정인 우리나라에서는 더욱 중요한 인자이다. 이외에도 흡연, 비만, 허혈심장질환, 대사증후군, 고호모시스테인혈증, 수면무호흡증을 비롯한 수면장애가 위험인자로 알려져 있다.

급성뇌종줄 환자의 일반적인 치료는 어떻게 진행되나?

급성뇌졸중 환자는 뇌졸중전문치료팀이 운영하는 뇌졸중치료실에서 체계적으로 관리를 하는 것이 합병증과 사망률을 감소시키고 입원기간을 단축시킬 수 있다. 급성뇌졸중 환자에서 저산소혈증으로 인한 신경계손상의 진행을 방지하기 위하여 적절한 산소농도를 유지하는 것이 중요하다. 호흡장애가 있는 급성뇌졸중 환자에 대해서는 기도확보와 산소공급을 하는 것이 바람직하며, 산소포화도감사에서 산소포화도가 92~95% 이하이면 저산소증의 교정이 필요하다. 그러나, 저산소혈증(hypoxemia)이 없는 허혈뇌졸중 환자에게 일상적으로 산소를 공급하는 것이 유용하다는 의학적 근거는 없다.

허혈뇌졸중의 급성기에 혈압이 상승하는 경우가 많은데 이는 뇌혈관자동조절능이 소실된 허혈병터 부위에 혈류공급을 유지하기 위한 신체방어기전이 될 수 있으므로, 갑작스런 혈압강하는 피하는 것이 바람직하다. 따라서 고혈압뇌병증, 대동맥박리, 급성심근경색, 울혈심부전, 신부전 등이 동반되어 있는 경우를 제외하고는 즉각적인 혈압강하는 권장되지 않는다. 혈압의 정확한 조절기준은 아직까지 확립되어 있지 않으나, 국내외 뇌졸중진료지침에서 수축기혈압 220mmHg 이하 또는 확장기혈압 120mmHg 이하이면 적극적인 혈압강하는 하지 않도록 권장하고 있다. 혈전용해치료를 받은 환자는 혈압상승이 출혈변환을 초래할 수 있으므로 수축기혈압 185mmHg 이하 또는 확장기혈압 110mmHg 이하로 혈압을 유지해야 한다. 한편 저혈압이 발생한 경우에는 즉시 그 원인을 조사하고 교정하여야 한다. 급성허혈뇌졸중 환자에서 지속적으로 혈당이 높으면 허혈병터의 악화요인이 될 수 있으므로 치료가 필요하다. 또한, 저혈당은 급성허혈뇌졸중과 유사한 증상을 일으키거나 그 자체로도 뇌손상을 유발할 수 있으므로, 우선적으로 이에 대한 치료가 필요하다. 체온상승은 허혈뇌졸중의 예후에 악영향을 끼칠 수 있으므로 정상체온을 유자하도록 해야 하며 그원인에 대한 검사와 치료가 필요하다.

급성허혈뇌졸중 치료에 사용되는 항혈전요법에 대해

급성허혈뇌졸중에서 혈전이 형성되고 막힌 혈관 주위로 혈전이 파급될 수 있으며 때로는 원위부로 동맥-동맥색전증을 일으킬 수 있다. 따라서, 혈전용해술이 가능한 극히 일부의 환자를 제외한 대부분의 급성허혈뇌졸중 환자에서 항혈전요법(antithrombotic therapy)이 필요하다.

항혈소판제의 경우 단기적으로 아스피린과 클로피도그렐을 병합한 이제요법을 쓸 경우 뇌졸중 재발에 효과적인 것으로 보고되었다. 최근에 발표된 SAMMPRIS연구는 아스피린만으로 주요혈관사건(major vascular events) 감소에 효과적이지 못했고 고혈압과 LDL콜레스테롤 같은 위험인자조절이 잘 관리되지 않았던 WASID 연구의 단점을 보완한 것으로, 70~99% 협착에 의해 뇌졸중이나 일과성허혈발작을 보인 고위험환자들을 대상으로 적극적인 위험인자조절 조건하에 적극 약물치료 단독보다 적극 약물치료와 Wingspan중재요법이 병용된 치료가 더 우월한지를 알아본 연구이다. 여기서 적극 약물치료는 수축기혈압 140 mmHg 이하(당뇨병의 경우 130mmHg 이하), LDL콜레스테롤 70mg/dL 이하로 낮추고, 운동과 금연 같은 생활방식개선(life style modification) 프로그램을 받으면서 아스피린(325 mg/일)과 클로피도그렐(75mg/일) 병합요법을 90일 동안 받은 후 아스피린으로 전환하는 것으로 하였다. 30일째 뇌졸중이나 사망률은 적극 약물치료 단독군에서 5.8%로 WASID 연구결과(10.7%)보다 월등히 좋은 결과를 보여 항혈소판제의 이제요법의 효과와 적극적인 위험 인자조절의 중요성을 보여주었다.

실로스타졸(cilostazol)은 포스포디에스테라제억제제(phosphodiesterase inhibitor)로서 항혈소판기능 이외에도 산화질소의 증가를 통해 혈관내막을 보호하고, 혈관확장기능을 가져 협착 진행을 방지하고, 평활근세포의 증식도 억제한다. 증상이 있는 중대뇌동맥이나 뇌기저동맥협착을 보인 뇌졸중 환자에서 실로스타졸과 아스피린 병합투여군과 아스피린 단독투여군으로 나누어 6개월 동안 추적관찰한 결과 실로스타졸 병합투여군에서 두개내혈관협착 진행이 유의하게 적었다(6.7% vs 28.8%). 후속연구로 실로스타졸과 아스피린 병합투여와 클로피도그렐과 아스피린 병합투여로 나누어 7개월 동안 관찰한 결과 새로운 허혈병변 발생률은 클로피도그렐+아스피린군이 적은 경향을 보여 주었고(18.7% vs 12.0%; P = 0.078), 협착호전(regression)은 실로스타졸+아스피린군이 더 많은 경향을 보여주었다(30.2% vs 23.7%; P = 0.049). 출혈 발생률은 양군에서 유의한 차이를 보이지 않았다(0.9% vs 2.6%; P = 0.163). 이러한 결과를 근거로 혈전생성이 활동적인 뇌졸중 초기에는 클로피도그렐+아스피린으로 단기간(90일) 치료하고, 이후 혈관내막 개선을 위해 실로스타졸+아스피린 치료를 권장할 수 있다.

고용량의 스타틴도 경동맥과 심장동맥에서 탄성(elasticity)을 개선하고 죽경화판을 감소시키는 효과를 보일 수 있다. 두개내죽경화뇌졸중 환자는 고위험군으로 보고 스타틴으로 혈중 LDL콜레스테롤 70mg/dL이하를 목표로 권장된다.

뇌경색환자에게 사용되는 항응고제는 어떤 약물들이 있는지

뇌경색 환자 중 심방세동 혹은 심장판막증이 있는 경우 뇌졸중의 재발을 막기 위해서는 항응고제의 사용이 필수적이다. 1980년대 말과 1990년대 발표된 EAFT(European Atrial Fibrillation Trial)와 SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) 연구들에서 비타민K대항제인 와파린이 뇌졸중 예방효과가 있는 것으로 발표된 이후, 오랜 기간 와파린이 대표적 경구항응고제로서 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위해서 사용되어 왔다. 하지만 와파린은 PT INR로 꾸준히 치료 용량을 모니터링해야하며, 이를 위해 정기적으로 혈액검사를 해야 한다는 번거로움과 음식이나 약제 중 와파린과 상호작용이 있는 것들이 많기 때문에 각별한 주의가 필요하다는 단점이 있다. 

최근에는 새로운 경구항응고제들이 개발되어서 와파린을 서서히 대체하고 있다. 이들 약물들은 트롬빈(thrombin)을 직접 억제하거나 응고인자X의 활성화를 차단하여 응고기전의 최종단계를 막음으로써 와파린에 비해서 보다 효과적으로 항응고효과를 얻을 수 있는 것으로 알려져 있다. 이들을 일컬어 NOAC(new oral anticoagulant, non-vitamin K oral anticoagulant)이라고 통칭하기 시작했고, 최근에는 DOAC(direct oral anticoagulant)이라는 표현도 많이 사용되고 있다. NOAC은 용량반응관계를 예측할 수 있고, 주기적인 혈액검사가 필요 없으며, 용량 조절 필요성이 적고, 음식이나 다른 약제와의 상호작용이 별로 없다는 점에서 약리학적으로 와파린보다 장점이 많다. 다만 NOAC은 위장관 흡수 후 점막세포에 존재하는 P당단백질을 통해 배출되는 특징이 있는데, P당단백질 억제제를 병용하는 경우에는 NOAC의 혈중농도가 상승되어 출혈위험성이 증가한다.