건강보험심사평가원이 비급여 진료, 마약류 의약품, 의료과다이용을 축으로 한 의료 이용 관리체계 전환에 본격적으로 나선다. 그동안 시장 자율과 사후 관리에 의존해 왔던 영역에 대해 제도적 관리 장치를 강화하는 방향으로, 국민 의료비 부담 완화와 환자 안전 확보를 동시에 겨냥한 정책 기조가 분명해졌다는 평가다.

심평원은 12일 열린 보건복지부 산하기관 업무보고에서 비급여 관리 강화, 마약류 의약품 DUR 확인 의무화, 의료과다이용 관리체계 구축을 핵심 과제로 제시했다. 특히 이번 보고에서는 관련 정책이 단순한 신규 사업이 아니라, 외부 지적사항과 제도적 한계를 반영한 개선 과제라는 점을 명확히 했다.

마약류 의약품과 관련해 심평원은 최근 수년간 마약 및 향정신성의약품 처방 건수가 급증하면서 오남용과 그에 따른 부작용 문제가 사회적 이슈로 부각되고 있다고 진단했다. 처방·조제 단계에서 DUR 시스템을 통해 실시간으로 의약품 안전정보를 확인할 수 있음에도 불구하고, 여전히 DUR을 활용하지 않는 의료기관이 존재해 관리 공백이 발생하고 있다는 판단이다.

이에 따라 의사와 치과의사가 마약류 의약품을 처방하거나 직접 조제할 경우 DUR을 통해 의약품 정보를 확인하도록 의무화하는 내용의 의료법 개정안이 지난해 12월 23일 공포됐으며, 2026년 12월 24일 시행을 앞두고 있다. 심평원은 과태료 부과 기준 마련과 하위법령 정비, 관련 시스템 연계를 통해 제도의 원활한 시행을 준비 중이라고 설명했다. 다만 약사의 조제 단계 DUR 의무화는 약사법 개정이 지연되면서 아직 제도화되지 않은 상태다.

의료과다이용 관리 역시 주요 개선 과제로 제시됐다. 심평원은 현행 제도상 환자가 여러 의료기관을 다니며 동일한 치료를 반복적으로 이용하는 경우에도 이를 실시간으로 확인하고 관리할 수 있는 시스템이 부재하다는 점을 문제로 들었다. 이러한 의료과다이용은 건강보험 재정 건전성에 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라 환자 안전을 저해할 수 있다는 설명이다.

이를 개선하기 위해 심평원은 요양기관이 진료 단계에서 수진자의 의료 이용 내역을 실시간으로 확인할 수 있도록 하는 ‘요양급여내역 확인시스템’ 구축을 추진한다. 관련 국민건강보험법 개정안은 지난해 12월 23일 공포됐으며, 2026년 12월 24일 시행을 목표로 하위법령 개정과 시스템 구축이 진행될 예정이다. 심평원은 시스템 구축 이후 의료과다이용 항목에 대한 급여기준 개선도 병행한다는 방침이다.

비급여 관리 강화도 같은 맥락에서 추진된다. 심평원은 비급여 진료비의 가격과 관리체계가 미흡해 국민의 의료비 부담을 키워 왔다고 보고, 과잉 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여(본인부담률 95%)로 전환하는 방안을 추진한다. 이를 통해 적정 가격과 합리적인 진료기준을 설정하고, 비급여 진료비 공개 항목 확대와 이용자 중심의 정보 제공을 강화할 계획이다. 아울러 비급여 진료 실시 전 필요성, 가격, 대체 항목 등을 설명하고 동의를 받도록 하는 제도 개선도 함께 추진된다.

심평원은 비급여 관리, 마약류 의약품 관리, 의료과다이용 대응을 의료 이용 전반의 구조적 문제에 대한 제도 개선 과제로 보고 있다. 외부 지적을 통해 제도 개선의 필요성이 확인된 만큼, 개별 정책이 아닌 연계된 관리체계로 추진하겠다는 것이다.

다만 이러한 변화는 의료현장에 적지 않은 영향을 미칠 것으로 보인다. 비급여의 관리급여 전환과 마약류 의약품 DUR 확인 의무화, 실시간 진료정보 공유 체계 구축은 의료 이용 전반의 관리 방식을 변화시키는 제도 개선으로, 향후 의료현장에 미치는 영향에 대한 논의가 이어질 것으로 보인다. 심평원은 제도 시행을 위해 하위법령 정비와 시스템 구축을 병행하며 단계적으로 추진할 계획이다.