심부전 치료에 지난 수십 년간 변화를 겪어오면서 최근 효과적인 치료전략으로 ‘복합적(Comprehensive)접근’이 주목 받고 있다.

그동안 국내외 심부전 진료 지침에서는 만성심부전 환자 약물 치료 시 첫 치료 후 환자 상태에 따라 다른 약제를 추가하는 단계적 치료 전략이 일반적이었지만 복합약제 사용이 권고된 것은 약 5년만에 가이드라인이 새롭게 개정되면서부터다.

이에 앞서 올해 1월 미국심장학회전문가 합의 의사 결정 지침도 개정된 바 있다. 개정된 지침에서는 엔트레스토가 심박출계수 감소 심부전환자의 ‘초기 최우선’ 치료옵션으로 권장됐다. 엔트레스토는 베타 차단제 외에 기존에 심부전 기본 치료제로 사용되던 ARB(Angiotensin-receptor blocker) 혹은 ACE(Angiotensin-converting-enzyme) 억제제보다도 우선 고려 가능해지면서 치료패턴의 변화가 시작됐다.

엔트레스토는 유럽심장학회, 미국심장학회 두 진료지침 모두에서 심부전 1차 치료옵션으로 권고되고 있으며, 지침변화의 배경에는 엔트레스토의 우수한 기전 및 임상적 근거가 주요하게 자리 잡고 있다. 하지만 국내에서는 엔트레스토가 아직까지 심부전 입원환자의 1차 치료제로 사용이 어려워 가이드라인에 맞는 처방이 어려운 상황이다.

엔트레스토는 최초의 안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(ARNI) 계열심부전 치료제로, 다양한 경로로 심장신경 호르몬계에 작용해 신체의 보호기전을 강화하며 안지오텐신 II 수용체를 차단하는 기전을 가지고 있다. 엔트레스토는 유일하게 나트륨 이뇨펩티아드계를 활성화시키는 기전을 바탕으로 심장에 직접 작용한다.

임상적 혜택 역시 지속적으로 입증됐다. 엔트레스토는 만성 심부전은 물론 급성심부전입원 후 안정화 된 환자의 초기 치료제로도 임상적 유용성을 확인했다. PIONEER-HF 연구 결과엔트레스토 치료군은 4주 및 8주 시점에 심부전 중증도 및 예후평가에 사용되는 NT-proBNP 수치가 에날라프릴 대비 29% 감소했다. 또 2019년 발표된 추적 관찰 결과에 따르면, 재입원 등의 차이는 12주시점에서도 좁혀지지 않았다(95% CI: 0.63, 0.81; P<0.001).

차별화되기 전 임상적 혜택에 이어 비용 효과성에 대한 근거도 확인했다. 미국 환자 대상 연구결과에 따르면, 입원 중 엔트레스토치료를 시작할 경우에 날라프릴 치료 후 변경 또는 에날라프릴 지속군 대비 심부전으로 인한 입원환자를 5만 2,856명 감소시켰다. 또 입원 중 엔트레스토 초기 사용은 환자들의 기대수명을 연장(6.93년→8.44년)시켰으며, 이러한 치료 혜택이 치료비용 절약으로 이어질 수 있다는 점까지 확인했다.