재발이 반복될수록 치료 반응 지속기간이 급격히 짧아지는 다발골수종 치료 환경에서 BCMA(B-cell maturation antigen) 표적 항체약물접합체(ADC) 치료제 ‘브렌랩(벨란타맙 마포도틴)’이 국내 시장에 본격 진입했다. 기존 재발·불응성 다발골수종 치료에서 2차 치료 이후 무진행생존기간(PFS)이 1년 안팎에 머무르는 상황에서, 브렌랩 기반 병용요법이 약 3년에 가까운 PFS 데이터를 제시하면서 치료 전략 변화 가능성에 관심이 쏠리고 있다.

GSK는 29일 ‘재발·불응성 다발골수종 환자에서 유의한 생존 연장을 입증한 다발골수종 B세포 성숙항원(BCMA) 표적 항체약물접합체 브렌랩 국내 출시 기자간담회’를 개최했다. 이날 발표를 맡은 세브란스병원 혈액내과 김진석 교수는 다발골수종의 질환 특성과 현재 치료 한계, 그리고 브렌랩의 임상적 의미를 중심으로 설명했다.

김 교수는 우선 다발골수종이 여전히 일반 대중에게는 익숙하지 않은 혈액암이지만, 실제로는 림프종 다음으로 흔한 혈액암이라고 설명했다. 다발골수종은 골수 내 형질세포(plasma cell)가 비정상적으로 증식하는 질환으로, 정상적인 면역 항체 대신 기능하지 않는 비정상 단백질이 과도하게 생성되는 것이 특징이다.

그는 “다발골수종 환자는 실제 혈액검사상 항체 수치가 매우 높지만 정상적인 면역 기능은 하지 못한다”며 “결국 감염이 가장 큰 문제가 되고, 실제로 많은 환자들이 폐렴 등의 감염 합병증으로 어려움을 겪는다”고 말했다.

특히 다발골수종은 단순 혈액암을 넘어 전신 장기 손상을 유발하는 질환이라는 점도 강조됐다. 암세포가 뼈를 파괴하는 물질을 분비하면서 골절 위험이 증가하고, 이 과정에서 고칼슘혈증과 신부전, 빈혈 등이 동반될 수 있다는 설명이다. 일부 환자는 진단 시점부터 투석이 필요한 수준의 신장 기능 저하를 겪기도 한다고 김 교수는 설명했다.

다발골수종의 또 다른 특징은 ‘완치보다는 장기 관리’ 개념이 중심이 된다는 점이다. 김 교수는 “다발골수종은 아직 완치가 어려운 질환으로, 한번 진단되면 환자는 평생 병원을 다니며 추적 관찰을 받아야 한다”고 말했다. 실제 환자들은 완전관해 상태에서도 정기적인 혈액·소변검사를 통해 재발 여부를 확인해야 하며, 혈액검사상 미세한 암 단백 증가만으로도 재발 판정을 받게 되는 경우가 많다는 설명이다.

현재 다발골수종 치료 성적은 과거 대비 크게 향상됐지만, 여전히 재발은 거의 피할 수 없는 현실이라는 점도 언급됐다. 국내에서는 1차부터 5차 치료까지 보험 급여가 적용될 정도로 치료 옵션이 다양해졌고, 일부 환자는 10년 이상 생존하기도 한다. 그러나 문제는 치료 차수가 늘어날수록 암세포 자체가 변이를 축적하며 더 공격적으로 변한다는 점이다.

김 교수는 “4차 치료쯤 가면 아무리 좋은 약을 써도 평균 무진행생존기간이 6개월 수준에 불과하다”며 “새로운 기전의 약제를 가능한 한 앞단에서 사용하는 것이 중요하다”고 강조했다.

현재 국내 1차 치료에서는 프로테아좀 억제제, 면역조절제(IMiD), anti-CD38 항체 조합이 표준으로 사용된다. 특히 레날리도마이드 기반 유지요법이 장기간 치료의 핵심 축으로 자리 잡고 있다. 문제는 대부분의 환자가 시간이 지나면서 결국 레날리도마이드 불응(refractory) 상태에 도달하게 된다는 점이다.

김 교수는 “레날리도마이드 불응 이후부터 환자 예후가 급격히 나빠진다”며 “현재 국내에서 사용하는 2차 치료요법들의 실제 PFS는 1년이 채 되지 않는 경우가 많다”고 설명했다.

이 같은 상황에서 등장한 것이 BCMA 표적 ADC인 브렌랩이다. BCMA는 다발골수종 세포에서 주로 발현되는 단백질로, 최근 CAR-T 치료제와 이중항체 치료제들도 모두 BCMA를 핵심 타깃으로 개발되고 있다.

브렌랩은 BCMA를 표적하는 항체에 세포독성 약물을 연결한 ADC 형태의 치료제다. 암세포에 결합한 뒤 면역세포를 유도해 암세포 공격을 활성화하는 동시에, payload로 연결된 항암제가 세포 내부에서 방출되며 직접 암세포를 사멸시키는 이중 기전을 가진다.

김 교수는 “BCMA는 다발골수종 세포에 상대적으로 특이적으로 발현되기 때문에 치료 타깃으로 매우 적합하다”며 “브렌랩은 암세포를 찾아가 payload를 전달하는 형태의 정밀 치료 접근이라고 볼 수 있다”고 설명했다.

브렌랩의 핵심 임상 근거는 DREAMM-7과 DREAMM-8 연구다. DREAMM-7에서는 브렌랩·보르테조밉·덱사메타손(BVD) 병용요법이 기존 다라투무맙 기반 요법과 비교됐으며, DREAMM-8에서는 브렌랩·포말리도마이드·덱사메타손(BPD) 병용요법이 평가됐다.

김 교수는 특히 무진행생존기간 개선 폭을 강조했다. 그는 “현재 국내에서 사용 중인 다라투무맙 기반 2차 요법들의 PFS는 대체로 1년 남짓 수준”이라며 “브렌랩 기반 요법에서는 약 3년에 가까운 PFS 데이터가 확인됐다”고 말했다.

특히 DREAMM-8은 레날리도마이드 불응 환자 비율이 약 80%에 달하는 고위험군 중심으로 진행됐음에도 약 32개월 수준의 PFS를 보였다고 김 교수는 설명했다. 그는 “더 나쁜 환자군을 대상으로 연구했음에도 이 정도 결과가 나왔다는 점은 상당히 고무적”이라고 평가했다.

김 교수는 단순 PFS 개선을 넘어 전체생존기간(OS) 개선 가능성이 확인됐다는 점도 중요하게 평가했다. 다발골수종은 재발 후 다양한 후속 치료가 가능하기 때문에 OS 차이를 입증하기 어려운 질환으로 알려져 있다. 그럼에도 브렌랩 기반 요법에서 생존 개선 경향이 확인된 것은 임상적으로 의미가 크다는 설명이다.

그는 “이런 천천히 진행하는 혈액암에서 OS 차이를 입증하는 것은 쉽지 않다”며 “브렌랩 기반 요법을 2차 치료에서 사용하지 않으면 안 된다는 메시지를 줄 수 있는 데이터”라고 말했다.

또한 고위험 세포유전학 환자군과 레날리도마이드 불응 환자군 하위분석에서도 브렌랩 기반 요법의 이점이 일관되게 확인됐다고 설명했다. 최근 발표된 네트워크 메타분석에서도 레날리도마이드 노출 또는 불응 환자에서 BVD 요법이 우수한 옵션 중 하나로 분석됐다고 덧붙였다.

반응의 깊이 역시 브렌랩 기반 요법의 강점으로 제시됐다. 김 교수는 “완전관해(CR)나 엄격한 완전관해(sCR), MRD 음전 등 깊은 반응을 보이는 환자 비율이 높았다”며 “이러한 깊은 반응이 결국 장기간 재발 억제로 이어지는 것”이라고 설명했다.

안전성 측면에서는 안구 독성이 주요 이슈로 언급됐다. 브렌랩은 시력 저하와 각막 이상 등이 대표적 부작용으로 알려져 있다. 실제 DREAMM 연구에서도 Grade 3 이상의 시력 관련 이상반응이 일부 환자에서 보고됐다.

다만 김 교수는 “용량 조절이나 투약 간격 조정, 일시 중단 등을 통해 대부분 관리 가능했다”며 “생각보다 약제 중단 비율은 높지 않았고, 시력 저하 사례들도 대부분 회복 가능했다”고 설명했다.

삶의 질(QoL) 유지 측면도 중요한 포인트로 제시됐다. 김 교수는 “다발골수종 환자 치료에서 중요한 것은 단순 생존기간이 아니라 건강수명”이라며 “치료를 받으면서도 환자가 자신의 삶을 유지할 수 있어야 한다”고 말했다. 그는 브렌랩 기반 요법이 PFS 개선에도 불구하고 기존 요법 대비 삶의 질 저하를 크게 증가시키지 않았다고 설명했다.

현재 글로벌 다발골수종 시장은 BCMA 기반 치료 중심으로 빠르게 재편되고 있다. CAR-T 치료제와 이중항체, ADC 플랫폼 경쟁이 동시에 전개되는 가운데, 브렌랩은 외래 기반 치료가 가능한 BCMA 표적 ADC라는 점에서 차별화 전략을 구축하고 있다.

김 교수는 “다발골수종 치료는 여전히 어렵지만, 새로운 기전의 BCMA 치료제가 비교적 이른 치료 라인에서 국내 도입된 것은 매우 의미가 크다”며 “브렌랩이 기존 치료 대비 더 깊고 오래 지속되는 반응을 제공할 수 있는 옵션이 될 것으로 기대한다”고 말했다.