심혈관질환은 전세계적인 주요 사망원인으로 자리잡고 있으며 우리나라에서도 주요 사망원인 2위를 차지한다. 주요 심혈관질환으로는 관상동맥이 막히거나 좁아지는 협심증이나 심근경색이 있는데 치료에는 비교적 안전하고 비침습적인 경피적 관상동맥중재술이 널리 시행되고 있다.  그러나 우울증이 있는 심혈관질환 환자가 경피적 관상동맥중재술을 받으면 뇌졸중 및 조기 사망위험이 증가한다는 연구결과가 발표돼 주목을 받기도 했다. 한림대학교성심병원 신경과 이민우 교수 연구팀은 ‘경피적 관상동맥중재술 후 우울증과 뇌졸중 및 사망위험: 전국 인구 기반 연구(Depression and risk of stroke and mortality after percutaneous coronary intervention: A nationwide population study)’를 통해 이같은 결과를 확인했다고 밝혔다. 이민우 교수 도움말을 통해 심혈관질환의 주요증상과 상황별 대처방법등에 대해 알아보았다 <편집자 주>

심혈관질환과 우울증질환과의 상관관계는?

국민건강보험공단 의료데이터를 이용해 2010년 1월부터 2017년 12월까지 경피적 관상동맥중재술을 받은 16만4198명을 분석했다. 이들 중 이전에 우울증을 진단받은 환자는 2만8560명(17.4%)이었다.  우울증을 진단받은 그룹과 그렇지 않은 그룹의 심혈관질환 치료 후 급성 뇌졸중 발생, 조기 사망위험, 관상동맥 재개통 시술 또는 관상동맥우회술 시행 여부 등을 비교했다. 이 결과 우울증이 있는 그룹 2만8560명 중 경피적 관상동맥중재술 후 급성 뇌졸중을 겪은 환자는 1468명(5.7%)이었지만, 우울증이 없는 그룹은 13만5638명 중 4748명(3.5%)이 급성 뇌졸중을 겪었다. 변수를 조정하면 우울증이 있는 그룹은 우울증이 없는 그룹보다 급성 뇌졸중 위험이 27% 높은 것으로 나타났다.
또 조기 사망위험도 우울증 그룹이 우울증이 없는 그룹보다 25% 높았다. 우울증 그룹은 심장혈관이 다시 막혀 재개통 시술을 받거나 관상동맥우회술을 받을 위험도 8% 높았다. 우울증 기간이 5년 이상인 경우 5년 미만일 때보다 조기 사망위험이 7% 높았다.

65세 미만에서 발견되는 유병률과 새로운 연관성에 대해 주목하는 이유는?

우울증을 진단받은 환자는 나이가 많고 여성이거나 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 심방세동, 만성신장질환 등의 질환이 있을 가능성이 매우 높다.
우울증과 경피적 관상동맥중재술 후 뇌졸중 위험의 증가에 대한 새로운 연관성을 확인했는데 우울증이 있는 심혈관질환 환자의 경우 시술 전후 정신건강평가 및 우울증 관리를 통해 환자의 예후 및 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
특히 최근 65세 미만에서 심혈관질환과 우울증의 유병률이 높아지고 있는 가운데, 65세 미만에서 우울증으로 인한 부작용이 더 큰 것으로 이번 연구에서 나타남에 따라 젊은 심혈관질환 환자의 치료에 정신건강검진과 적극적인 우울증 치료 개입의 중요성을 확인되고 있다.
연령별 분석결과 65세 미만인 그룹의 우울증과 관련된 뇌졸중 위험이 48% 증가한 것으로 나타났다. 이는 65세 이상 그룹에서 우울증 관련 뇌졸중 위험이 19% 증가한 것에 비해 2.5배 높은 수치다. 또 65세 미만 그룹은 65세 이상 그룹보다 조기 사망위험이 2배 이상 높았다.

심근경색을 비롯한 심혈관질환 환자가 최근들어 크게 늘고 있는데

급성심근경색증은 돌연사(심장마비)를 일으킬 수 있는 무서운 질환으로, 병원에 도착하기도 전에 1/3이 사망하고 병원에서 치료를 받더라도 6.5%가 사망하게 된다. 이런 급성심근경색증은 계속 느는 추세다. 건강보험심사평가원 국민관심질병통계 자료에 따르면 급성심근경색증으로 병원을 찾은 환자는 2019년 총 118,872명으로 최근 5년 사이 30%가 넘게 증가했다. 
급성심근경색증은 관상동맥 죽상경화반의 파열이나 궤양성 병변에서 형성되는 혈전이 관상동맥을 갑작스럽게 폐쇄하여 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격히 줄어 심장 근육 조직의 괴사가 발생하는 질환이다. 심장으로의 혈류 공급이 차단되면, 이로 인해 환자는 극심한 통증을 호소하고 적절한 처치가 이뤄지지 않는 경우 사망에 이르게 된다. 특히 STEMI(ST분절상승 심근경색)의 경우 환자가 120분 이내에 병원에 내원하여 재관류 치료를 받을 것을 권장. NSTEMI (비ST분절상승 심근경색)의 경우 환자의 위험도 평가 결과에 따라 관상동맥 중재술 시기를 결정하게된다.

심근경색의 주요 증상과 발병이유는 무엇인지요 ?

급성심근경색증의 가장 대표적인 증상은 가슴을 짓누르는 듯한 통증이다. 환자마다 표현의 차이가 있을 수는 있지만 ‘가슴을 짓누르는 듯하다’, ‘쥐어짜는 것 같다’, ‘먹먹하다’. ‘고춧가루를 뿌려 놓은 것 같다’, ‘숨이 찬다’ 등으로 표현한다. 통증이 수반되는 위치는 주로 가슴의 정중앙이나 약간 좌측이다. 심장혈관이 서서히 좁아져 증상을 일으키는 협심증이 신체활동 시 증상이 나타났다가 움직임을 멈추면 대개 5분 이내에 통증이 가라앉는 반면 급성심근경색증증은 혈관이 갑작스럽게 완전히 막히기 때문에 격렬한 가슴 통증이 갑자기 시작되며 앉아있거나 누워있어도 증상 호전이 없고 30분 이상 지속된다. 또 의식소실, 호흡곤란, 식은땀, 구역질을 동반할 수 있으며, 적절한 치료를 받지 않으면 사망할 수 있다. 따라서 급성심근경색증은 가슴 통증 발생 후 얼마나 빨리 병원에 도착해 응급처치를 받느냐가 매우 중요하다. 문제는 전조 증상이 나타나기는 하지만, 초반부에는 통증이 그리 심각하지 않은 경우가 많거나, 있더라 하더라도 단순한 소화불량 정도로만 인지하고 대수롭지 않게 여기고 넘기는 경우가 많다는 것이다. 
특히 여성이거나 노인 환자, 그리고 당뇨병 환자의 경우 비전형적인 증상이 나타날 수 있어 제때 진단하지 못해 급성심근경색증으로 발전해 사망할 수 있기에 주의해야 한다. 여성의 경우 남성과 달리, 가슴이 조금 불편하면서 속이 더부룩하며 호흡 곤란 및 급작스러운 피곤함, 이유없는 어깨 통증 등이 느껴질 경우 즉시 병원으로 가서 확인해 보는 것이 좋다.

진단과정에서 발생하는 특이점과 특히 노년층이나 당뇨병 등 만성질환과의 연관성이 있다면?

노인의 경우 급성기 증상은 일반 연령의 환자보다 더 비전형적이거나 아예 심장질환을 의심할 증상을 보이지 않는 경우도 있다. 연령이 증가할수록 흉통과 심장 관련 증상은 더 적게 보고되는 반면 입원 당시 심부전 관련 증상, 증후들은 더 많이 발생한다. 급성심근경색증 환자에서 25% 정도가 증상이 없거나 급성심근경색증을 의심하지 못하는 비특이적인 증상을 호소하는데 80세 이상의 환자에서는 이 비율이 60%에 이르며 이런 이유로 응급실이나 일차 진료 현장에서 적절한 진단과 환자 이송이 지연되고 노인 환자의 사망률을 올리는 요인으로 작용한다.
당뇨병 환자의 경우 혈관벽뿐만 아니라 신경 또한 손상됨으로써 흉통을 못 느끼거나, 있더라도 위급함을 바로 알아차리기 어려울 정도로 비전형적인 증상을 호소하는 경우가 많으며, 20~35%에서는 증상은 없으나 이미 심근허혈이 진행된 상태로 발견된다. 비전형적인 협심증의 증상들은 호흡곤란, 구역, 구토, 발한, 혈당조절 부전, 피로감 등 다양 하고 비특이적으로 발현될 수 있기 때문에 이러한 증상들을 설명할 수 있는 뚜렷한 다른 원인을 발견하지 못할 경우 관상동맥질환 가능성을 꼭 의심해야 한다.

진단에 효과적인 관상동맥 조영술은 무엇인지?
관상동맥 조영술(coronary angiography)은 급성심근경색증을 진단하는 가장 정밀한 검사로 X레이실과 수술실의 중간 형태인 심혈관 조영실에서 부분마취하에 진행된다. 먼저 사타구니(대퇴동맥)나 손목/손등(요골동맥, 원위부 요골동맥)에 작은 피부 절개를 하고 카테터(가늘고 긴 플라스틱튜브)를 삽입하여 심장에 도달시킨 뒤 관상동맥에 조영제를 주사하고, X-선을 이용하여 촬영하게 된다. 이를 통하여 좁아져 있는 관상동맥의 부위 및 그 정도를 정확히 평가하여 추후의 치료방침(경피적 관상동맥 중재술, 관상동맥 우회술, 내과적 약물치료)을 정하게 된다.

효과적인 치료법과 약물치료에 주로 사용되는 약제는?

급성심근경색증 치료의 관건은 시간이다. 증상이 나타나면 최대한 빠른 시간 내에 관상동맥 조영술을 시행하여 막힌 혈관을 재개통해 피가 다시 흐르도록 해야 한다. 
최근 대한심장학회 심근경색연구회에서 외국의 급성심근경색증 치료 방법과 국내 치료 경험 및 한국인 급성심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry·KAMIR) 논문을 토대로 우리나라 환자에 적합한 약물요법을 정리한 '2020년 급성심근경색증의 약물 치료법에 대한 전문가 합의문'이 발표된 바 있다.
최근 2세대 약물용출 스탠트 및 새로운 항혈소판제(강력한 P2Y12 억제제), 지질강하제등 비약적인 발전. 이는 급성심근경색증의 예후 개선에 큰 도움이 되고 있다. 
거듭 강조하지만 모든 급성심근경색증 환자에서 지질 수치 검사를 최대한 빨리 시행해야 하며 금기가 없다면 고용량 스타틴을 최대한 빨리 시작하고 유지하도록 한다. 심근경색증 환자에서 LDL-C의 치료 목표는 기저 수치를 50% 이상 감소시키면서 70mg/dL 이하로 유지하는 것이다. 최대 내약 용량의 statin을 복용함에도 LDL-C이 70mg/dL 이상인 심근경색증 환자에서 에제티미브를 추가하는 것을 권고한다. 최대 내약 용량의 스타틴과과 에제티미브를 복용함에도 LDL-C이 70mg/dL 이상이라면 PCSK9 억제제 투여를 고려할수 있다.