강청희 국민건강보험공단 이사장이 건강보험의 지속가능성 확보를 위해 기존 사업을 원점에서 재검토하고 과보상 영역의 지출을 줄이는 한편, 지역·필수·공공의료와 희귀·중증질환 등 필요한 분야에는 보장을 강화하겠다는 방향을 제시했다.

전사적인 재정관리 TF를 구성해 과보상 수가 조정과 사무장병원·부당청구 근절 등 추가 지출절감 과제를 발굴하고, 인공지능(AI)을 활용한 의료이용 이상징후 및 부당청구 탐지체계도 구축한다.

강청희 이사장은 9일 건보공단·심평원 전문기자단 대상 기자간담회에서 취임 50일을 맞아 이 같은 공단 운영 방향을 밝혔다.

강 이사장은 향후 건강보험 50년을 준비하기 위한 방향으로 ‘리부트 건강보험’을 제시했다. 제도 중심에서 국민의 삶 중심으로의 전환, AI 기반 건강복지플랫폼 구축, 지속가능한 건강보험 등 세 가지가 핵심이다.

그는 “건강보험과 장기요양보험, 지역사회 통합돌봄을 각각의 제도로만 바라보지 않고 국민 한 사람의 생애를 중심으로 연결하고 재설계해야 한다”며 “치료 중심의 보장을 넘어 예방과 건강관리, 의료와 돌봄까지 연결되는 생애주기 건강보장체계로 발전시키겠다”고 말했다.

재정에 대해서는 “모든 사업을 원점에서 다시 살펴보겠다”며 재정 투입 대비 효과와 AI·디지털 전환을 통한 효율화 가능성, 국민 체감 성과 등을 기준으로 사업 우선순위를 정하겠다고 밝혔다.

이어 “선택과 집중을 통해 불필요한 지출은 줄이되 국민에게 꼭 필요한 보장은 더욱 두텁게 하겠다”고 강조했다.
 

재정관리 TF 가동…과보상 수가·부당청구 손본다
공단은 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 위해 전 직원이 참여하는 TF를 구성·운영한다.

지출 측면에서는 과보상 수가를 조정하고 사무장병원과 부당청구 근절을 통해 추가 절감과제를 발굴한다. 수입 측면에서는 고액체납 징수를 강화하고 안정적인 정부지원금 확보와 소득 중심 부과체계 개선을 정부와 논의할 계획이다.

연간 3조6000억원 규모의 건강보험 재정이 투입되는 지역·필수의료 정책에 대해서는 효과 평가도 강화한다. 공단은 정책과제별 급여비 지출을 모니터링하고, 향후 필수의료 접근성과 의료이용 행태, 건강 결과 등을 평가할 수 있는 지표를 개발해 사업 성과와 보상을 연계한다는 방침이다.

수가체계에서는 2023회계연도 의료비용 분석을 토대로 검체검사와 CT·MRI 등 보상 영역을 조정해 마련한 2조6000억원을 지역·필수·공공수가와 연계하고, 기본진료와 수술·마취 등 저보상 영역으로 이동하는 방안을 지원했다. 이를 반영한 제4차 상대가치점수 개편은 내년 1월 예정돼 있다.

공단은 행위별수가제의 한계를 보완하기 위한 가치·성과 기반 지불체계 전환 과정에서도 재정 영향과 정책 효과를 지속적으로 분석할 계획이다.
 

비대면진료 시스템 2028년 전 국민 서비스
오는 12월 비대면진료 법 시행을 앞두고 비대면진료지원 및 전자처방전 전달 시스템 구축 일정도 구체화됐다.

복지부는 지난 3월 관련 시스템 구축·운영 사업을 공단에 위탁했으며, 공단은 현재 업무재설계 및 정보화전략계획(BPR/ISP)을 수립하고 있다.

복지부와 대한의사협회, 대한약사회, EMR·PMS 업체, 민간 중개업체 등의 의견을 수렴해 시스템을 설계하되 국민 의료정보 보호를 우선한다는 방침이다.

전체 시스템은 내년 구축 및 시범운영을 거쳐 2028년 전 국민 대상 서비스를 본격 개시할 예정이다.

다만 오는 12월 24일 법 시행에 맞춰 의료기관에는 요양기관정보마당을 통해 섬·벽지 등 비대면진료 대상자 조회와 거주지역 데이터, 진료·처방·검진정보 등 일부 서비스를 우선 제공한다. 비대면진료 수가는 현재 복지부가 검토 중이다.
 

AI로 재정누수 차단…맞춤형 건강관리 확대
AI 전환도 핵심 과제로 추진한다.

공단은 현재 AI 기반 의료이용 이상징후 탐지 모델과 장기요양 부당청구 예측 모델, 불법개설기관 부당청구 조사 시스템을 개발하고 있다.

또 AI 고객상담 고도화와 개인별 폐암 발생 위험도, 다제약물 상호작용 위험도 예측 등을 통해 맞춤형 건강관리 서비스를 확대한다.

이를 건강보험과 장기요양, 건강검진, 만성질환 관리, 지역사회 돌봄 등을 연결하는 ‘AI 기반 건강복지플랫폼’으로 발전시킨다는 구상이다.
 

통합돌봄 고위험군 선제 발굴
초고령사회에 대응한 의료·돌봄 통합체계에서도 건강보험·장기요양 데이터를 활용한다.

공단은 기존 통합돌봄의 신청주의 한계를 보완하기 위해 보유 데이터를 활용해 통합돌봄이 필요한 고위험군을 선제적으로 발굴하고 신청으로 연계할 계획이다.

아울러 다제약물 관리와 건강검진, 재택의료 등 기존 사업을 연계하고 지역별 의료·요양·돌봄 서비스 수요와 공급을 분석해 지역 간 격차 완화를 지원한다.
 

“비중증 비급여 확대…가격·진료량 관리 필요”
비급여에 대해서는 실손보험을 기반으로 비중증 비급여가 확대되면서 국민 의료비 부담이 커지는 만큼 가격과 진료량 관리가 필요하다고 밝혔다.

다만 공단은 필요한 비급여를 국민이 적정하고 안전하게, 합리적으로 선택할 수 있는 환경 조성을 관리 원칙으로 제시했다. 관리급여 도입 과정의 불편사항은 복지부와 논의해 보완할 계획이다.
 

특사경 도입 대비 통제·인권보호 장치 마련
건강보험 특별사법경찰 도입에 대해서는 수사권 남용 우려를 막기 위한 내·외부 통제장치를 마련하겠다고 밝혔다.

공단은 수사권을 제한된 인원과 불법개설기관에 한정하고 수사절차·기준을 표준화하는 한편, 수사심사관과 외부 전문가 중심 수사심의위원회, 인권보호규칙, 변호인 참여 및 전담 옴부즈만 등을 운영할 계획이다.

강 이사장은 “정책과 제도의 성패는 보고서가 아니라 현장에서 결정된다”며 “‘리부트 건강보험’은 구호가 아니라 실행이어야 하고, ‘건강복지 플랫폼’은 계획이 아니라 국민의 일상 속 서비스가 돼야 한다”고 강조했다.