건강보험심사평가원이 AI 기반 심사체계 혁신과 실시간 환자단위 심사 도입을 추진한다.

기존 사후 심사 중심 체계를 적정진료 중심으로 전환하고, 가치기반 심사·평가체계를 구축해 건강보험 재정의 지속가능성과 의료의 질을 함께 높인다는 구상이다.

홍승권 건강보험심사평가원장은 21일 강원도 원주 심평원 본원에서 열린 취임 100일 기념 전문기자단 기자간담회에서 이 같은 내용을 담은 심평원의 중장기 혁신 방향을 제시했다.

홍 원장은 심평원의 역할을 "AI 기반 혁신을 주도해 가치기반 심사·평가 체계로 체질을 개선하고 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하는 기관"으로 정의했다. 기존 급여 심사기관의 역할을 넘어 보건의료정책을 선도하는 기관으로 기능을 확대하고, AI와 데이터 기반 행정을 토대로 가치기반 심사·평가체계를 구축하겠다는 것이다.

이를 위해 심평원은 원장 직속으로 'AX혁신실'을 신설하고 AI 기반 심사혁신을 본격 추진한다. 인공지능과 클라우드 기반 보건의료 빅데이터 분석을 고도화해 초고가 신약과 혁신의료기술을 분석·평가하고, 실제 임상현장에서 축적된 데이터를 기반으로 의학적 유효성과 비용효과성을 검증하는 체계를 마련한다. 이를 통해 국민 건강권과 건강보험 재정의 균형을 관리하는 데이터 기반 '게이트키퍼' 역할을 강화한다는 계획이다.

AI 활용 범위도 심사 전반으로 확대된다. 심평원은 1차 심사부터 모니터링, 현지조사, 분석심사, 권리구제까지 심사 전 과정에 AI를 적용할 방침이다. 현재 전문심사 대상기관 선정과 의료영상 판독, 부당청구 감지, 집중분석 대상기관 예측 등에 활용 중인 AI를 심사 일관성 향상과 국민 진료비 확인, 요양기관 이의신청 업무 등으로 확대할 계획이다. 특히 심사 AI 모델을 요양기관에도 제공해 사후 조정보다는 사전 단계에서 적정 진료와 올바른 청구를 지원하는 체계로 전환하겠다는 구상도 밝혔다.

심사 방식 역시 대대적으로 바뀐다. 심평원은 내년 개통을 목표로 '실시간 의료이용 관리 시스템'을 구축해 기존 '사후적 삭감 중심 심사'에서 '실시간 환자단위 심사'로 진료비 심사체계를 개편할 계획이다. 실시간으로 환자의 의료 이용을 관리해 적정 진료를 지원하고, 심사의 예측 가능성을 높여 의료기관이 진료에 집중할 수 있는 환경을 조성한다는 설명이다. 이를 위해 관련 하위법령 마련과 함께 의료계와의 소통도 강화할 예정이다.

심사·평가체계는 행위별 적정성 관리에서 환자 중심의 가치기반 평가로 전환한다. 환자의 건강성과와 의료의 질, 필수의료 제공 등 기관 단위의 종합적인 성과를 평가하고, 이를 지불제도와 연계해 가치 높은 의료서비스를 제공하는 기관에 적정한 보상이 이뤄질 수 있도록 한다는 방침이다. 아울러 환자경험평가(PREMs) 확대와 환자자기평가(PROMs) 도입, 기관 단위 통합평가 등을 통해 환자 중심 평가체계도 강화한다.

심평원은 AI를 단순한 업무 자동화 수단이 아닌 심사·평가 체계 전반을 혁신하는 핵심 동력으로 삼아 보건의료 혁신을 이끄는 기관으로 역할을 확대한다는 방침이다.

홍 원장은 "임기 동안 꼭 이루고 싶은 변화는 심사·평가의 디지털 및 가치 중심 대전환"이라며 "AI와 빅데이터를 기반으로 보건의료체계의 효율성과 형평성을 견인하는 국민 의료관리 혁신기관으로 도약하겠다"고 말했다.