오는 5월부터 비소세포폐암 치료제인 '잴코리캡슐'의 보험급여가 적용된다.

보건복지부는 30일 건강보험정책심의위원회를 개최해 잴코리 급여 적용을 비롯해 응급의료수가 개선, 응급의료 수가 개선 방안 등을 의결하고, 의원급 차등수가제 폐지, 장기입원환자 본인부담금 보완방안 등에 대해 논의했다고 밝혔다.

◇비소세포폐암 치료제 잴코리 위험분담제 적용

건정심은 한국화이자제약 잴코리캡슐을 5월부터 보험급여 적용키로 심의·의결했다.        

그동안 이 약제는 높은 가격으로 두 차례 급여가 되지 못했지만 지난 2013년 12월 말 도입된 위험분담계약제도(RSA) 적용으로 급여를 인정해주는 대신 회사가 일정 비용을 국민건강보험공단에 환급해주는 형태의 조건으로 보험급여 적용하기로 했다. 이로써, 한 달에 1,000만원에 육박하던 환자부담이 약 37만원으로 줄어들 예정이다.

위험분담제는 식약처 허가를 받아 안전성이 검증됐지만 효능이나 효과, 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도다. 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용된다. 

◇응급의료 수가 개선 및 응급의료체계 개편

건정심은 응급의료 영역에 더 많은 인력과 자원을 확보해 중증응급환자 생존율을 제고하고 응급의료 서비스가 향상될 수 있도록, 건강보험 등에서 오는 2016년부터 매년 1천억원 재원을 투입하는 응급의료수가 개선 방안을 심의·의결했다. 

이에 따라 응급실에서 전문의가 직접 진료하면 일반진찰료 2배 수준의 응급전문의 진찰료가 산정되고, 입원료에 준하는 응급실 관찰료가 간호사 수에 비례하는 간호등급에 따라 산정된다.  

심야시간에 중증응급질환이 발병해도, 응급전용 예비병상을 통해 입원할 수 있고 24시간 당직수술팀에 의해 응급수술을 받을 수 있게 된다.

권역응급의료센터 등에 ‘응급전용 중환자실’을 두고 1/3을 예비병상으로 두도록 하되, '응급전용 중환자실 관리료'를 산정, 그 비용을 보전할 예정이다.

당직수술팀이 가동되는 권역응급의료센터 등이 신속하게 중증응급환자를 수술·시술하면, 내원 후 24시간 이내 수술·시술 등에 50%를 가산한다.

응급환자 진료비 부담을 경감하기 위해 건강보험 재정에서 연간 185억원을 투입하는 조치도 병행된다. 복지부는 재정투입이 이뤄질 경우 총 환자부담금은 139억원이 증가하나 본인부담 경감으로 185억이 감소돼 총 46억원 경감효과가 있을것으로 봤다.

또한 의료 이용이 필수적 중증응급환자라도 입원하지 않으면 높은 외래 본인부담률(50~60%)이 적용됐지만 향후 입원 본인부담률(20%)이 적용된다.

농어촌 취약지에서는 전액 본인부담이던 비응급환자의 응급의료관리료가 건강보험 급여화된다. 농어촌 취약지에는 응급실 외에 야간·휴일에 문을 연 병원이 없는 현실을 반영한 결과다.

농어촌 취약지에서는 전액 본인부담이던 비응급환자의 응급의료관리료가 건강보험 급여화된다. 농어촌 취약지에는 응급실 외에 야간·휴일에 문을 연 병원이 없는 현실을 반영했다는 설명이다.

또한 오는 2017년부터는 응급의료기관 평가등급에 따라 응급의료관리료 등 응급의료수가가 10~20% 차등화가 이뤄질 예정이다. 응급의료 수가 개선과 함께 중증응급환자 중심으로 응급의료체계를 개편하는 등 제도적 정비도 병행된다.

중증응급환자 중심으로 응급의료체계를 개편하면서 전국 어디에서나 1시간 이내 도달할 수 있도록 권역응급의료센터도 현재 20개소에서 향후 41개소까지 확대할 예정이다.

권역응급의료센터에는 다른 병원에서 보내는 중증응급환자를 적극적으로 수용할 의무가 주어지고, 중증응급환자 진료실적을 평가해 3년마다 재지정하게 된다.

◇ 완화의료 수가 적용

건정심은 오는 7월부터 시행 예정인 말기 암 환자의 완화의료전문기관인 호스피스·완화의료 입원진료에 대한 건강보험 수가안도 논의했다.     

환자들의 진료비 부담 감소를 위해 상급병실료 및 선택진료비 등 비급여와 환자의 일상생활 보조(간병)에 건강보험을 적용하는 등 양질의 완화의료 서비스가 제공될 수 있는 수가체계를 마련한다는 계획이다.   

말기 암 환자 완화의료 건강보험 적용을 통해 완화의료를 선택한 환자는 병원급 완화의료병동에 통상 23일 입원 기준으로 환자부담은 약 44만원(총 진료비 6,82만원)이 발생하게 된다. 

말기 암 환자 완화의료 건강보험 수가안은 오는 5월 건정심 의결을 거쳐 6월 전산시스템 구축 후 7월 15일 시행 예정이다. 

◇ 장기입원환자 본인부담 인상방안 보완

건정심은 지난 2월 복지부가 입법예고한 장기입원 환자 본인부담 인상 방안(건보법 시행령 개정안)에 대한 의견 수렴 결과 및 향후 보완방안도 논의했다. 
개정안에 따르면 급성기 병원에 16일 이상 입원하는 경우, 진료비 중 입원료에 대해 본인부담을 현행 5~20%에서 30%(16~30일)→40%(31일~)로 단계적으로 인상하는 내용이다. 

복지부는 입법예고 결과와 각계 의견 및 이를 토대로 한 건정심 논의를 고려해 개정안을 일부 보완키로 했다. 

우선 입원기간이 길어질수록 1일당 환자 본인부담이 감소하는 구조적 문제를 해결하기 위해, 개정안 자체는 유지하고 현행 대비 본인부담 증가가 급증한다는 우려를 고려해 본인부담 인상률을 당초 16~31일 30%, 31일~ 40% 에서 각각 25%, 30%로 완화하기로 했다. 

또한, 장기 입원이 불가피한 환자의 부담 가중은 없도록 예외 대상 질환을 마련하고, 담당 의료진이 소명하는 경우 등도 예외를 적용토록 할 예정이다. 
개정안은 오는 9월부터 시행 예정으로, 복지부는 추후 예외기준 마련 등에 대해 충분한 의견수렴을 거쳐 시행을 준비한다는 방침이다.

◇ 사용략 약가 연동제 환급제 보완

이번 건정심에서는 지난해 12월 발표한 제약산업 육성 5개년 계획의 일환으로 올 5월부터 시행되는 사용량 약가 연동제 환급 세부추진 계획도 보고됐다.

보고에 따르면 혁신형 제약기업이 개발한 국내 최초 허가 신약의 경우 사용량 약가 연동에 따른 약가인하에 해당하는 금액을 환급하는 조건으로 약가인하를 일정기간 유예할 수 있게 됐다.

◇ 의원급 차등수가제, 병원급에도 가능하게

기존 차등수가제는 효과성, 진료과목별 특성을 고려하지 않으며 의원급에만 적용된다는 문제가 있었다.

이에 복지부는 의원급 의료기관에만 적용하는 수가 차감 형태의 진찰료 차등제를 폐지하고 병원급에도 적용할 수 있는 새로운 제도 도입을 검토하겠다는 계획을 밝혔다.

건정심은 추가검토를 통해 향후 차등수가제 개편방안을 결정한다는 방침이다.