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눈의 질환 - 안저출혈, 당뇨병망막증, 녹내장

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입력 2001-07-10 18:21 수정

당뇨병망막증-한방치료는 자각증상·합셩증 개선 추구 녹내장-안압 낮추는데 치료 목적 釣藤散, 시령탕 처방 안저출혈(眼底出血) Hemorrhages in Ocular Fundus 안저출혈이란 질환명이 아니고 증후명이다. 이 병태를 일으키는 질환에는 수많은 원인이 포함되어 있어 치료방침도 그 원인질환에 따라 크게 달라지게 됨으로 원인질환의 특정이 중요하다. 그리고 전신적기초질환 때문에 안저출혈이 일어나는 수가 많으므로(당뇨병망막증, 고혈압성 망막증, 혈액질환에 의한 안저출혈 등) 내과 의사와 제휴해야 할 경우가 있다. 1. 網膜分枝靜脈閉塞症, 網膜中心靜脈閉塞症 이 병증에서 망막분지정맥폐색증은 망막동정맥교차부에, 망막중심정맥폐색증은 시신경사판후방에 망막의 정맥이 폐색되는 질환이다. 두 질환은 모두 형광안저조영검사를 실시하여 망막모세혈관폐색의 정도를 판정함과 아울러 후부초자체박리의 유무를 상세히 검토한다. 모세혈관폐색의 정도가 심하고 후부초자체박리가 없으면 망막신생혈관·홍채신생혈관이 발증하여 혈관신생녹내장, 초자체출혈, 견인성망막박리 등의 심한 합병증을 일으킬 가능성이 높으므로 laser 광응고를 실시한다. 중심정맥폐색증의 급성기에는 urokinase를 점적정주하면 효과를 보는 수도 있다. 분지정맥폐색증이나 중심정맥폐색증도 황반부에 부종이 일어나 시력이 저하하는 수가 많은데, 확실하게 효과를 볼 수 있다고 증명이 되어 있는 치료법은 분지정맥폐색증에 대한 광응고요법 (grid pattern)뿐이다. 황반부종의 치료법으로서는 고기압산소요법, 성상신경근 block, 초자체 수술 등이 시도되고 있으나 충분히 평가되어 있는 상황은 아니다. 약물의 내복치료는 어디까지나 보조적이다. 고혈압인 경우에는 그의 치료를 하도록 한다. 2. 加齡黃斑變性症 이 질환은 황반부에 망막색소상피세포, Bruch막, 맥락막의 가령변화가 그 병인인 것으로 맥락막에서 신생혈관을 동반하는 type(혈관신생형)과 동반하지 않는 type(위축형)으로 대별된다. 최근에 이르러 본증은 증가 경향에 있으며 성인의 실명원인중 높은 비율을 차지하고 있다. 안저출혈을 일으키는 것으로는 신생혈관형이다. 치료의 요점은 맥락막신생혈관의 검출에 있다. 형광안저조영검사, ICG 형광안저조영검사는 신생혈관검출에는 필수적인 검사이다. 맥락막신생혈관막이 검출되면 치료법은 laser 광응고술이나 수술(초자체 수술) 중 하나를 택해야 하는데 두가지 모두(특히 수술 쪽) 치료효과에 대해서 충분한 보고가 없는 상태이다. 대증적 치료로서 혈관강화제, 출혈흡수제 등을 투여하고 있으나 효과에 대해서는 검증된 바 없다(1의 망막분지정맥폐색증 참조). 기타 실험적 치료로서 interferon-β의 투여, 방사선요법 등이 시도되고 있다. 3. 당뇨병망막증 다음항 당뇨병망막증을 참조 주로 사용되는 처방 이 병증에 있어서는 통상적으로 급성기에는 한방약을 사용치 않는다. 출혈을 조기에 개선하기 위해서 三黃瀉心湯, 黃連解毒湯 등의 淸熱劑, 그리고 驅瘀血濟인 溫淸飮, 桂枝茯笭丸, 通導散 등을 사용하는 경우가 있다. 그리고 시력회복을 목적으로 八味地黃丸, 六味丸, 牛車腎氣丸 등을 사용하는 경우도 있다. 출혈예방의 목적으로는 溫淸飮, 三黃瀉心湯, 黃連解毒湯, 芎歸膠艾湯 등을 사용하고 있다. 당뇨병망막증(糖尿病網膜症)Diabetic Retinopathy 당뇨병망막증은 전신질환인 당뇨병에 속발된 망막의 혈관병으로 중증화하면 실명할 위험이 있다. 성인의 후천적인 눈의 병변으로 실명되는 원인질환 중 이 병증이 그 수위를 차지하고 있다. 당뇨병의 전신적 치료의 진보로 연명의 효과는 있다 하겠으나 한편으로 합병증이 문제가 되고 있다. 이 병증으로 인한 실명의 대부분은 망막증의 증식성 악성화에 기인하여 속발된 견인망막박리가 태반을 차지하고 있으며, 다음으로 신생혈관녹내장이 차지하고 있다. 본증은 모세혈관 level의 세소혈관증으로 발증하여 점차 굵은 혈관지로 진전한다. 병태는 망막의 혈관벽책기능의 파탄과 혈관상폐색이 대표적이며 형광안저조영으로 명확히 파악이 된다. 혈관의 투과성 이상으로 부종이나 출혈이 생긴다. 경성백반은 누출혈장 등이 농축되어 축적한 것이며, 연성백반은 급성의 한국성혈관상폐색이다. 망막혈관상폐색은 저산소병소(VEGF 등의 혈관신생인자를 생산)를 뜻하며, 그것이 광범위하게 확대하면 신생혈관이 생기게 된다. 즉 증식성 변화는 넓은 망막혈관상폐색에 바탕을 두고 잇다. 혈관의 신생부터가 증식성 망막증이며, 그 이전의 망막증은 비증식(단순망막증, 전증식망막증)이다. 혈관의 신생은 증식조직의 섬유혈관증식막을 후발시키고, 초자체박리에 의한 견인은 초자체출혈이나 망막박리를 속발시킨다. 單純網膜症까지의 치료는 세소혈관증의 예방, 진행방지, 개선을 목표로 발증의 원인인 당뇨병의 내과적 치료에 의존한다. 단순망막증과 증식망막증의 중간인 전증식망막증은 증식성은 아니나 그에 가까우며 치료는 광응고로 혈관신생을 예방한다. 내과적 치료로 효과를 얻을 수 있는 것은 단순망막까지로 전증식 내지는 증식망막증이 되면 전신관리가 양호하다 해도 눈 안의 상황은 점차 망막증으로 진전한다. 전증식 및 증식망막증의 치료는 laser 광응고요법이 주체가 된다. 광응고의 적응검토에는 형광조영이 불가결한 것으로 검안경소견만으로는 혈관장애의 실태를 정확히 파악할 수가 없다. 특히 초자체견인장애의 경중에 따라 예후에 중대한 실마리가 된다. 단순망막증은 원칙으로서 광응고의 적응이 아니나 황반부종이 시력을 손상시키는 경우에는 병소응고로 개선을 기하기 위해 적응한다. 황반부의 부종성 병태를 당뇨병황반증으로 일괄하고 있으나 여러 가지 병변이 포함되어 있다. 이것은 안과 중에서도 전문적 진료가 요구되며, 특히 초자체 수술을 필요로 한다. 그리고 이 경우에는 형광조영 뿐만 아니라 초자체망막계면의 입체적 검색을 필요로 한다. 이 치료로서 효과가 얻어지면 시력의 개선을 기대해 볼 수도 있다. 前增殖網膜症의 조기나 혹은 온건형(穩健型)은 혈관상폐색이나 투과성 항진의 규모가 적고 산발적이면 병소만을 한국적으로 응고(선택적 병소 응고)한다. 그의 극성기 이후나 또는 극증형은 대부분 증식망막증의 초기로 간주해서 범망막광응고나 그에 준한 광범위광응고를 적응한다. 치료의 효과는 혈관신생억제, 망막증진정화, 부종의 경감 내지는 소퇴, 어느 정도의 환(環)장애개선 등이다. 본증에서 극히 중요한 것은 형광조영으로의 검색과 후부초자체와 망막과의 관계이다. 增殖網膜症은 초자체 견인장애가 없거나 규모가 작으면 범망막광응고(아래에 기술한 注1)를 주역으로 한다. 효과가 있으면 신생혈관이 퇴축되고, 투과성 항진이나 혈관확장이 시정되며, 출혈이나 부종이 소퇴되여 소위 말하는 건성의 망막증이 된다. 초자체의 견인이 있어 초자체 출혈이나 견인망막박리가 심하다거나 혹은 진전 중이라면 초자체수술(아래에 기술한 注2)을 적응한다. 이보다 먼저 수술을 전제로한 광범위 광응고를 실시하는 경우도 있다. 수술이 성공되면 초자체 혼탁이 제거되고, 견인이 해제되며, 망막이 복위되고, 증식망막증은 진정화한다. 이 병증에서는 눈 안의 입체적 관찰이 중요하나 대량의 초자체 출혈 등으로 눈안이 보이지 않으면 초음파 진단법으로 검색한다. 血管新生綠內障의 예에는 서둘러 범망막광응고로 완성시킨다. 백내장이나 초자체 혼탁이 심하면 광응고가 곤란하므로 범망막냉동응고로 대용한다. 우각폐색이 고도로 녹내장이 남는 경우에는 홍채신생혈관을 퇴축시키고서 여과수술를 실시한다. 이 병증에서는 대책의 좋음과 좋지 못함이 예후를 결정하므로 서둘러 전문기관에 의뢰하도록 한다. 시기에 맞춰 치료를 하면 실명을 면할 수가 있다. 현재로서 전증식(前增殖) 내지는 증식망막증인 경우에 약물의 효과는 기대하기가 어렵다. 단순망막증도 효과적인 약물치료는 없는 현실이다. 약물치료나 전신관리를 과신하여 광응고나 초자체 수술의 적기를 놓치지 않도록 한다. 망막증이 발생하기 이전부터 정기적으로 안저를 관리하도록 하고, 망막증이 발증된 연후에는 전문기관에서 정확히 치료하도록 한다. 즉 안과로서 본증의 전문진료부문으로 조기에 소개하여 의뢰하는 것이 최상책이라 하겠다. (注 1). 유두-황반을 에워싼 타원역 이외의 부위에 광응고를 4회 내지는 5회로 나누어 파종상으로 실시한다. 넓은 망막혈관상폐색의 저산소병소를 광응고로 제거해 내어 망막대사의 수급에 균형을 잡는다. (注 2). 초자체의 혼탁이나 견인의 제거, 망막박리의 복위, 안내광응고 등, 눈 안에서 대처하는 수술로서 최후의 수단이다. 주로 사용되는 처방 이 병증의 한방학적 치료의 의의는 주로 자각증상과 합병증의 개선을 추구하는 것이다. 기본적인 치료는 현대의학의 입장에서 이루어지지 않으면 안 된다. 實證의 체질인 사람은 防風通聖散, 白虎加人蔘湯, 大柴胡湯, 六味丸 등을, 虛證의 체질인 사람에게는 八味地黃丸, 牛車腎氣丸, 麥門冬湯, 柴胡桂枝建姜湯, 補中益氣湯, 十全大補湯 등이 각기의 상태에 따라 가려 쓴다. 당뇨병성신경장애에는 牛車腎氣丸이 유효하다. 녹내장(綠內障) Glaucoma 녹내장은 안압이 상승한다고 이전까지는 알려져 있었으나 최근에는 낮은 안압, 혹은 정상 안압 녹내장이라는 병태가 새롭게 인식되고 있다. 그러나 녹내장은 안압의 상승과 이로 인해 일어나는 시신경장애의 출현으로 시력기능장애가 발생하는 것을 특징으로 하는 눈의 질환이라 생각하고, 치료는 약물요법으로 종전과 같이 안압을 낮추는 데에 목적을 두고 있다. 약물요법으로서 종래에는 축동약에다 교감신경 자극제를 가한 것으로 그 종류가 많지가 않았다. 그러나 최근에는 효과의 기전이 다른 새로운 약제가 많아 나와 있어 약물을 선택하는 데에 연구할 필요가 있다. 안압의 값, 우각의 소견, 시야장애의 유무와 그의 정도(즉 병기), 시신경 유두의 소견 이외에 고혈압, 당뇨병, 심폐기능 등의 전신상태를 충분히 파악하도록 하고, 내과 의사와 긴밀히 연계하도록 한다. A 高眼壓症 장기간 시신경 장애가 일어나는 증례가 있으므로 치료의 대상이 되고 있었으나 안압상승, 혹은 안압정상으로 시야에 변화는 없으나 유두의 변화가 의심스럽다는 이유로 정기검사가 필요한 증례를 포괄해서 녹내장이 의심스럽다는 생각이 있다. 약물요법을 개시할 때에는 환자의 이해가 한층 더 필요하다. B. 正常眼壓綠內障 이전부터 저안압녹내장이라고 이름하여 왔던 것은 주로 목표 안압을 치료하지 않았을 때의 50%로 설정하는 사람도 있다. C. 原發開放隅角綠內障 시야장애나 시신경 유두 위축의 진행에는 여러 가지 인자를 생각할 수 있으나 안압상승도 그 하나이다. 안압이 하강하는 경우에는 약물요법을 목적으로 한다. D. 續發性綠內障 이 녹내장에 속하는 것으로는 눈 안의 허혈에 의한 혈관신생녹내장, 위낙설증후군에 의한 녹내장, 악성 녹내장 등이 있다. 속발성 녹내장 중에는 pilocarpine 등의 축동제의 점안은 절대 금기인 것도 있으며, 부교감신경차단제(1% atropin)와 교감신경자극제(phenylephrine)가 유효한 것도 있다. 기타 침투압이 높은 약제나 탄산탈수효소저해제를 사용하는 수도 있다. 주로 사용되는 처방 이 병증에는 釣藤散, 시령탕 등이 사용된다. [간호상의 주의] 환자에게 정기적인 검사의 중요성과 안압을 낮추어야 하는 필요성, 약물요법의 한계성, 약물의 부작용(특히 전신성) 등에 대해서 상세히 설명을 해주고, 한편 치료를 유효하게 하기 위해서 사용 약물의 작용기전에 대한 설명과 투여방법을 지시하고 알콜의 과음 등에 주의토록 지도한다. 간호를 담당한 자는 β-차단제를 사용하는 환자에게는 천식, 심폐기능에 대한 영향, 탄산탈수효소저해제를 사용하는 환자에게는 소화기의 증상, 요로결석증 등의 부작용에 유의토록 한다. 그리고 안약을 점안한 후에는 눈을 감고 누낭부를 압박한다. 점안약을 병용 점안할 때에는 5분 이상의 간격을 두고 점안하도록 지시한다. 수술을 적응해야하는 경우도 있음을 알려 준다.

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