식사 인슐린을 시작할 때 고려해야 할 사항

“식사 인슐린을 어떻게 사용하고 계시나요?”
“식사 때마다 주사하고 있습니다.”
“식사 전에 주사하시나요?”
“그럴 때도 있고 아닐 때도 있어요.”
“식사 전에 주사하실 때에는 식사 몇 분전에 주사하시나요?”
“15-20분전에 합니다.”
“식사 후에 하실때는요?”
“30분에서 한시간 뒤에요.”
“얼마나 주사하시나요?”
“의사 선생님의 지시에 따라 하고 있습니다.”

MG의 차트를 보니 혈당수치가 100~150이면 4 units, 150~200이면 5 units, 200~250 이면 6 units, 250~300 이면 7 units 의 인슐린 아스파트 (insulin aspart)를 식사 인슐린으로 주사하도록 처방되어 있었다.

MG가 식사 인슐린을 사용하고 있는 방법에서 두 가지 개선점이 보였다.  

첫째, 식사 인슐린의 주사 시점이다.  MG는 경우에 따라 식사 인슐린을 식사 전 또는 후에 주사하고 있었다.  식사 인슐린의 혈당강하효과를 최대로 보기 위해서는 식사 전에 주사해야 한다.  그 이유는 식사 인슐린을 주사한 다음 혈액으로 흡수되기까지 시간이 걸리기 때문이다.  식사 인슐린으로 흔히 쓰이는 인슐린 아스파트나 리스프로 (insulin lispro)는 주사후 혈액으로 흡수되어 혈당강하효과를 나타내기까지 약10~15 분정도 걸린다.  그래서 이 인슐린들은 식사 전 15분에 주사하는 것이 가장 좋다.  만약 식사 인슐린을 식사 후에 주사하게 되면 음식으로부터 섭취한 탄수화물로 인해 혈당이 크게 오른 다음 인슐린이 작용하게 되므로 고혈당을 나타날 가능성이 크다.  

둘째, MG의 식사 인슐린 용량은 주사하기전 혈당에 따라 다르게 정하도록 지시되어 있다.  이처럼 인슐린의 용량을 그때 그때의 혈당 수치에 따라 달리 정하는 것을 슬라이딩 스케일 (sliding scale)이라고 부른다.  
슬라이딩 스케일 인슐린 요법은 혈당 수치에 따라 인슐린 용량을 조절할 수 있는 장점을 가지고 있다.  하지만, MG의 경우, 식사 인슐린을 주사하기 전 혈당이 100미만이면 인슐린을 주사하지 않아도 된다.  식사를 하게 되면 음식으로부터 흡수된 당분으로 혈당이 오르게 되므로 이를 담당할 식사 인슐린은 여전히 필요하다.  또, 식사 후 혈당수치는 식사전 혈당수치 뿐만 아니라 어떤 음식을 먹느냐에도 영향을 받는다. 

예를 들어, 당분이 많은 음식을 섭취하면 그렇지 않은 경우보다 식사 후 혈당이 더 크게 오를 것이다.  식사 인슐린 용량을 정할 때에는 식사 전 혈당 뿐만 아니라 먹을 음식에 포함된 탄수화물의 양도 함께 고려해야 한다.  그리고, 환자마다 인슐린 저항성이 다르기 때문에 인슐린 1 unit 이 떨어뜨리는 혈당의 양도 다르다. MG의 식사 인슐린 슬라이딩 스케일에는 이런 점들에 대한 고려가 빠져 있다.

자신이 먹을 음식에 포함된 탄수화물의 양을 가늠해 내는 것은 – 이를 탄수화물 카운팅 (carbohydrate counting)이라고 부른다 – 모든 환자들이 할 수 있는 일이 아니다.  어떤 식품에 탄수화물이 얼마나 포함되어 있는지, 그 식품을 얼마나 먹을지 등을 본인 스스로 알고 계산할 수 있어야 하기 때문이다.  특히, 영어를 쓰지 못하는 이민자들이 대부분인 샌프란시스코 종합병원의 환자들은 건강정보에 대한 문해력이 낮다.  인슐린과 같이 용량을 잘못 결정하면 생명을 위협할 수 있는 부작용을 일으키는 약물을 사용할 때, 되도록이면 단순한 방법으로 용량을 정하는 것이 안전하다.

앞서 설명했듯이, 인슐린 용량을 정하기 위해서 인슐린주사전 혈당 수치, 먹을 식사에 포함된 탄수화물량, 환자의 인슐린 저항성 등을 모두 고려해야 한다.  하지만, 환자의 안전을 위해 단순화된 용량을 써야 하므로 우리 클리닉 환자들은 고정 용량4 units으로 일단 시작한다.  여기에는 일반적인 한끼 식사에 탄수화물이 60 g 포함되어 있다고 가정을 두고 있다 (생쌀 한 컵에는 45 g의 탄수화물이 포함되어 있다.  반찬까지 포함해서 탄수화물 용량이 한 끼에 60 g을 넘지 않도록 환자에게 상담한다).  

이는 가정일 뿐인데다 인슐린 용량에 영향을 끼치는 다른 인자들은 고려하지 않았기 때문에 환자를 자주 만나서 용량을 조절해야 한다.  물론, 환자들에게 인슐린 용량을 조절하는 법을 교육시켜 용량을 스스로 조절할 수 있다.  하지만, 안타깝게도, 우리 병원 환자들 중 이를 스스로 집에서 할 수 있는 환자는 별로 많지 않다.

또, 식사 인슐린을 시작할 때 매끼 식사 전마다 주사하도록 하지 않는다.  대신, 하루 식사 중 가장 많이 먹는 식사부터 먼저 시작하고 다른 식사들은 나중에 식사 인슐린을 시작한다. 환자가 하루 세 끼 식사한다고 가정하면 이는 총 세 번의 식사 인슐린을 주사해야함을 의미한다.  환자는 기저 인슐린도 하루에 한 번 주사하고 있기 때문에 결국 환자는 하루에 총 4번의 인슐린을 주사해야 한다.  갑자기 인슐린을 하루에 네 번 주사하라고 하면 환자들이 부담스러워한다. 

식사 인슐린과 기저 인슐린은 용량도 다르고 투여시간도 다르다. 그런데, 환자가 이를 혼동하게 되면 심각한 부작용이 일어날 수 있다.  식사 인슐린을 처음 시작할 때 한끼의 식사에만  주사한다.  그리고, 가장 음식을 많이 먹는 식사가 혈당을 가장 크게 올릴 것이므로 그 식사를 먼저 타켓으로 삼는다.

“MG님, 식사는 하루에 몇 번 하세요?”
“아침, 점심, 저녁 세 번 합니다.”
많은 사람들이 하루 세 번 식사를 하지만 그렇지 않은 사람들도 꽤 있다.

“보통 몇 시에 식사하세요?”
“오전 7시, 오후 12시 그리고 7시에 합니다.”
“어떤 식사가 식사량이 가장 많은가요?”
“점심입니다.”
“그러면, 인슐린 아스파트를 점심식사 15분 전에 4 units 주사하십시요.  그리고, 다른 식사전에는 주사하지 마시고요.  일단 점심식사 후 혈당이 좋아진 다음 다른 식사들에 대해서도 식사 인슐린을 시작하도록 할께요.”
“알겠습니다.”
“그리고, 혈당은 그동안 하신 것처럼 하루 네 번, 매 식사전과 자기 전 측정하십시요.”
“네.”
“적절한 식사 인슐린 용량을 알아내는 데에는 시간이 걸릴 수 있어요.  그래서, 일주일에 한 번은 클리닉에 오셔야 합니다.  다음주에 오실 수 있으세요?”
“네.  그럼, 다음주에 뵙겠습니다.”  

<필자소개> 신재규 교수 
-서울대 약학대학, 대학원 졸업
-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital  Pharmacy Practice Residency
-Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship
-현 University of California San Francisco 임상약학과 교수.