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임성락 약사의 파마시리포터
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[약사·약국] <8>"Holistic clinical approach" (나무를 보지말고 숲을 보자)나무를 보지말고 숲을보자 “Is Sung there?”. 전염병전문의(Infectious Disease Specialist)인 Dr. P가 볼멘목소리로 약국으로 전화하여 필자를 찾았다. “Hey Dr. P, what’s up?” 필자의 대답이 끝나기 무섭게 “Who is Zach??” 응?? “Zach??” “You mean… Zach, my pharmacy intern??” “Yes!”. 아차! 필자가 프리셉터를 맡고있는 인턴 Zach가 무슨사고를 쳤구나!!…. “Dr. P, where are unow? I will be there shortly!” Zach은 필자병원에서 Adult Medicine 임상약학 로...2015-02-17 09:41
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[약사·약국] <7> AMS (Altered Mental Status, 의식 변화)61세 남자가 부인 손에 이끌려 응급실에 왔다. 부인 왈, 어제 이른 오후부터 남편이 가벼운 구토 증세와 기침을 시작하였고 호흡이 평상시 보다 빨라짐과 함께 미열 증상을 보여 혹 작년과 같이감기로 시작해서 폐렴 증상으로 악화될까 염려되어 응급실로 오게 된 것 이라고 한다. 응급 전문의가 작성한 환자의 병력을 보면 (1)당뇨 (2)관상동맥질환 (3)atrial fibrillation(심방세동) (4)전립선 비대증 (5)우울증을 앓고 있는 것으로 나와 있다. 이 환자는 무기력증(lethargy)를 호소하고 현재 왜 자기가 응급실에 있는지 또 지금이...2015-01-21 13:46
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[약사·약국] <6> Kawasaki Disease (가와사키 병)Kawasaki Disease (가와사키 병) 가와사키 병으로 의심되는 4 세 남자아이가 인근병원 응급실에서 필자 병원 소아과 중환자실로 이송 되었다. 환자는 5일전 섭씨 40도의 고열 그리고 기침을 동반한 감기 증상으로 집 근처 병원 응급실을 방문하여 기관지염 진단을 받고 항생제 azithromycin 처방을 받았다. 항생제 복용 다음날 아침 소아는 몸통과 다리에 심한 발진(rash)이일어났고 항생제 앨러지 반응을 의심한 부모는 이후 항생제 투약을 중단하였다. 이틀이 경과한 후 소아는 계속된 고열과 눈의 충혈 증상으로 다시같은 병원...
2015-01-06 10:05
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[약사·약국] <5> Code Blue (코드 블루)Code Blue (코드 블루) “Code Blue at M 533!!” 오후 3시 조금 넘어서 원내 스피커에 심장 발작(cardiac arrest) 환자가 M 병동 533 호실에 생겼음을 알린다. 라운딩을 돌고 있던 임상 약사는 병동에 비치된 pharmacy code box*를 가지고 환자의 병실로 달려갔다. '코드블루'는, 병원내에서 환자나 내방객 또는 병원 직원에게 심장 발작 상황 발생 시 심폐소생을 위한 의료팀 긴급호출이다. 코드블루 환자 병실에는 의사, 환자 담당 간호사, Respiratory Therapist, 그리고 병동 간호사들...2014-09-30 11:49
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[약사·약국] <4> Adam’s Story : G6PD 결핍증Adam’s Story : G6PD 결핍증 며칠 전 소아과 중환자실에 G6PD 결핍증을 가지고 있는 생후 10 개월 된 아담이 호흡곤란증으로 입원하였다. 필자가 거주하는 미 중서부는 올여름 이상 저온과 건조한 공기로 인해 유독 호흡기 질환 환자로 소아과 병동이 분주하다. G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase) 결핍증은 X-chromosome이 관련된 유전적 질병으로 지중해 지역의 이태리, 그리스, 아랍계, 그리고 유대인(Sephardic Jews)인종에서 발병하지만 빈도수를 본다면 아프리카계 흑인(African American)...2014-09-01 17:02
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[약사·약국] <3> Pharmacy Order Entry and Verification ProcessPharmacy Order Entry and Verification Process Home Med History Consult 과 Medication Reconciliation이 완료되면, Hospitalist (병동담당의)는 입원 환자에게 투여할 약과 비타민/건기식 처방을 전자 차트에 입력할 것이다. Anticoagulants (항혈전제), antiarrhythmic (항부정맥제), sedatives (진정제), opioid analgesics (마약성진통제), vasopressors/inotropes (변력성 약물)과 같은 고위험군 처방약의 경우 therapeutic monitoring parameter (투여 속도, 최대 투여양, inclusion/exclusion cri...
2014-08-27 13:44
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[약사·약국] <2> Med Rec(Medication Reconciliation)에 대하여Home Medication History Consult 치매 노인 환자가 Respiratory Distress 증상으로 응급실로 이송되었다. 응급실 간호사는 환자의 병력, 현재 복용 약물, Food/Drug allergy 등 초기 진단에 필요한 정보를 환자 전자 차트에 입력 하여야 하는데, 치매 증세로 인해 good historian 이 아닌 환자는 복용약명, 용량, 투여 횟수에 대한 기억이 정확하지 않기때문에 응급실 의사는 초기 진단과 Treatment Plan 작성에 어려움을 겪을 것이다. Med Rec 약사는, 환자가 같은 병원에 입...2014-08-14 14:51
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[약사·약국] <1> Sick Care to Health CareSick Care to Health Care(질병관리 중심에서 건강관리 중심으로) “We need a pharmacist, please… “ 응급실에서 구원 요청이 들어왔다. 페렴 증상과 AMS (altered mental status)로 인해, 장기 요양 시설에서 이송된 노인 환자 때문이었다. 그쪽 간호사가 보낸 팩스를 검토해보니, 환자가 현재 복용하고 있는 처방약과 OTC 품목 (home medication)이 20 개 정도이고, 당뇨병, 고지혈, 고혈압 등 복합 병력을 가진 환자이기에 임상 약사의 medication history consult and ...2014-07-24 17:31
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[약사·약국] 타이레놀 overdose에 관한 임상 케이스한 열흘 전쯤, 임신 37주째인 26세 여인이 응급실로 남편의 부축을 받으며 들어왔다. 마약성 진통약인 Hydrocodone/acetaminophen (5mg/325mg)을 한번에 21알을 먹은 지 2시간 경과 후 였다. 당시 RR (respiratory rate)은 11 breaths/min 이고 혈압은 84/32 그리고 O2 saturation 84%를 나타내고 있었다. Social history에는 이번이 3 번째 임신이고, 출산 후 우울증을 겪은 적이 있으나 심리치료나 항우울증약을 복용한 적이 없다고 나와있다. 얼굴이 창백하고 호흡이 느린 것 외에는 현재 보이는 ...2013-09-23 10:15
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[약사·약국] 미국 팜디 임상로테이션 교육후기지난 여름 필자 칼럼 “미국임상약학현재와미래를듣는다” 인터뷰에 응해준 James Tisdale 교수의 Purdue-Wishard Hospital 임상약학부 Pharm D student- Infectious Disease (ID)로테이션을, 약업신문의 지면을 빌려 후학들과 병원 프리셉터약사들에게 간략하게 소개하고자 한다. 필자가 일전에 인터뷰했던 펴듀약대생중 레이첼(팜디본과 4년차)이 최근 ID 로테이션을 마치고 필자에게 소감을 적어보내왔다. 펴듀약대의 경우, 팜디 4년차 임상로테이션은 12개월안에 10개(4주/로테이션)를 소화하도록 짜여 있다. 이중...2013-07-10 18:06
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[약사·약국] Bariatric Patient를 위한 약사의 복약지도Bariatric surgery는 필자 병원 주 수입원 중의 하나이다. 굳이 한국말로 하자면 비만 절제 수술이라고 말할 수 있는데, 한마디로 약도 써보고, 운동과 식생활 변화 시도 그리고, 정신과 상담을 받아도 효과가 없는 고체중 환자가 당뇨, 대사성 질환, 고지혈/고혈압, obstructive sleep apnea, 불임과 발기 불능, 관절염, Pickwickian Syndrome과 같은 헬스 리스크를 가지고 있을 경우 인위적인 수술로 위를 절제하거나 변형 시켜 체중 감소를 유도하는 최후의 방법이다. “뚱뚱하다”를 좀더 의...2013-03-21 09:50
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[약사·약국] Walgreens "WellTransitions": 美 헬스케어의 또다른 진화2010 년 3 월 오바마 대통령이 서명한 "the Affordable Care Act" 는 기존의 미 헬스케어의 패러다임을 "treating the sick" 에서 "keeping people healthy"로 변화 시켰다. 이것을 구현하기 위한 방법 중 하나가 CMS (미 연방 정부 산하 노인층과 저 소득층 의료/처방약 지원 프로그램 관장 기구)가 작년 10 월 1 일 부터 시행하고 있는 Hospital Readmission Reduction Program(병원 재입원율 낮추기) 이다. 한마디로 요약하면, 퇴원 후 30 일 이내에 같은 증상으로 재 입원할 경우 페널티를 적용하여 의료 ...2013-03-06 10:59
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Walgreens "WellTransitions": 美 헬스케어의 또다른 진화
[특별기고] 임성락약사의 파마시리포터
- 기자
- 입력 2013-03-06 10:59 수정
2010 년 3 월 오바마 대통령이 서명한 "the Affordable Care Act" 는 기존의 미 헬스케어의 패러다임을 "treating the sick" 에서 "keeping people healthy"로 변화 시켰다. 이것을 구현하기 위한 방법 중 하나가 CMS (미 연방 정부 산하 노인층과 저 소득층 의료/처방약 지원 프로그램 관장 기구)가 작년 10 월 1 일 부터 시행하고 있는 Hospital Readmission Reduction Program(병원 재입원율 낮추기) 이다. 한마디로 요약하면, 퇴원 후 30 일 이내에 같은 증상으로 재 입원할 경우 페널티를 적용하여 의료 수가를 깍아 내겠다는 것이다. 현재는 AMI (acute myocardial infarction), HF (hart failure) 그리고 페렴으로 국한되어 있지만 점차 적용 범위가 늘어날 추세이고 페널티 액수도 올해에는 의료수가의 1% 이지만 매년 늘어나서 2015 년에는 3%가 될 전망이다. 3% 가 별 큰 액수가 아니라고 생각된다면 , 페널티로 인해 정부가 절약하는 달러 총액으로 따지면 올해 2013 년에만 거의 약 3 조 달러에 이를 전망이다. 2009 년에 발표된 뉴잉글랜드 매디컬 저널에 의하면, 평균적으로 퇴원한 성인 환자 5 명 중 하나가 30일 이내에 같은 증상으로 재입원하고, 재입원 사유의 50% 이상이 "preventable" 나와 있으니, 미 정부 입장에서는 불필요한 의료비 과다 지출을 치료한 병원에 일정 부분 책임을 묻겠다는 것이다. "Preventable" 말의 범위가 다소 모호할 수 있겠으나, 재입원 사유 중 하나가 바로 medication discrepancies 이다.
Cardiac valve replacement 수술을 받은 환자에게 일어날 수 있는 시나리오 하나를 소개한다. 수술 후 thromboembolic prophylaxis 를 위해 enoxaparin bridging 과 함께 와파린 처방이 surgeon 한테 나올 것이다. 몇일 후 환자가 퇴원 시 embolic complications 방지를 위해 와파린 처방전을 환자에게 줄 것이다. 하지만 이환자는 과거 myocardial infarction 으로 인해 stroke 를 겪은 후부터 와파린을 장기 복용하고 있었고, 퇴원 한 후 예전처럼 와파린 처방 리필을 집 근처 약국에 부탁할 것이다. 병원 약국에서 가져온 와파린을 환자가 복용하는 것을 모르는 개인 약국은 와파린 리필을 하였고, 몇 일 뒤, 환자는 과다 출혈 증상을 일으켜 응급실로 후송되었다. 아마도 이 환자가 퇴원 할 당시, 의사나 약사가 환자의 상시 복용약을 확인하고, 와파린에 대한 복약 지도를 하였다면 미연에 방지할 수도 있었을 것이다 (종합 병원보다는 규모가 작은 surgery center에서 일어날 확률이 크다). 혹 환자가 치매 증상이 있거나 독거 노인일 경우, 또는 매일 복용하는 약의 가지수가 많다면 medication discrepancy 에 대한 리스크가 더 높아질 것이다. 이러한 post hospital medication discrepancies 를 가지고 있는 환자의 경우, 없는 환자에 비해 30 일 이내 병원 재 입원율이 두배 (14.3% vs. 6.1%) 가 넘는다는 데이터가 나와있다. 2005년에 한 의학 저널에 발표된 연구 결과를 살펴보면 (Post Hospital Medication Discrepancies, Arch Intern Med 2005; 165: 1842-47) 이에 대한 자세한 통계와 medication discrepancies 에 대한 분석이 나와 있으니 관심있는 독자는 참고하기 바란다.
과연 이러한 medication discrepancies 에 의한 재입원율을 낮추기 위해서 어떤 방법이 있을까? 미 ISMP (Institute for Safe Medication Practices) 는 두가지 실례를 소개하였다. 하나는 현재 오스트랄리아에서 시행하고 있는 일종의 "community liaison program" 이고 또 하나는 월그린 체인 약국에서 진행하고 있는 "WellTransitions" 라는 프로그램이다. 내용에 있어서는 비슷한 것 같은데 아마도 큰 차이는 앞에 것은 병원에서 직접 운영하는 프로그램이고, 두번째는 community pharmacy 와 병원간의 서로의 Win-Win 합작 프로그램이다.
현재 월그린은 미 전역 150 개가 넘는 병원과 헬스케어 기관안에 직접 약국을 운영하고 있는데(외래 환자 약국), 이중 플로리다 주 (Sarasota Memorial Health Care System), 인디애나 주 (Marion General Hospital), 그리고 메릴랜드 주의 Washington Adventist Hospital 에서 WellTransitions 프로그램을 시범적으로 운영하고 있다. 다음은 이들 병원에 상주하는 월그린 약사들의 역활들이다.
(1) Medication Review
환자 입원과 퇴원시 환자의 처방약을 리뷰하여 (medication reconciliation) 하여 중복되는 약을 줄이고 상호 작용이 있는 지를 검토한다.
(2) Bedside medication delivery
환자가 퇴원 후 복용해야할 약을 직접 월그린 약사가 병실로 배달하고 복약 지도를 한다
(3) Patient Counseling
환자와 환자 보호자에게 복약 지도를 하고 카운셀링 내용을 병원 의료진에게 알린다
(4) Follow-up Calls
환자가 퇴원 후에도 월그린 약사들은 정기적으로 환자와 전화 통화를 통해 복약 과정을 점검하고 약에 대한 환자의 질문에 대답한다
(5) 24/7 Pharmacist Support
온라인 또는 전화로 24 시간 항시 약사 운영 프로그램을 가지고 있어서 처방약에 대한 질문이 있을 시 환자에게 답변을 제공한다
또한 월그린 약사들은 환자와 정기적인 접촉을 통해, 환자가 과연 주치의에게 정기적인 follow up을 받는지, 혹 약에 대한 부작용이 있다면 이를 주치의에게 보고 했는지, 혈압, 체중 측정 등 증상 회복에 필요한 기본적인 것을 모니터링 하는 가를 체크한다.
WellTransitions 프로그램 적용대상 환자는 현재는 몇개의 질병군으로 제한되어 있다. 플로리다 주 Sarasota Memorial 병원의 경우 heart failure patients 180 명이 현재 참가하고 있다. 아쉬운 것은 WellTransitions 프로그램이 시작 된지 얼마 지나지 않아 아직 정확한 outcomes 데이터가 없다는 것이지만 병원 관계자의 말을 인용하면, 프로그램 시행 후 환자 재입원율 감소 등 긍정적인 결과들이 나타나고 있다는 사실이다.
한국과 미국의 약국 개설과 운영에 대한 법규가 다르기에 아마 이글을 읽는 독자들이 전적으로 동감하는 내용은 아니라고 생각한다. 하지만 늘어나는 노년층과 이에 따른 헬스케어 지출비의 상승을 고료하고, 또 이제 시작한 6 년제 임상 약학 교육을 생각한다면, 이제 한국의 약사들도 적극적으로 healthcare professional 로서 환자의 치료 향상과 건강 재정 절약에 동참하여야 하지 않나 필자는 생각한다.
<필자소개>임성락 약사 - 성균관 약학대학 졸업- Purdue University 약학 대학원 졸업- Butler University 약학 대학 졸업- Walgreens Co., USA- Eli Lilly & Co., USA- Clinical pharmacist @ Community Hospital Network, Indianapolis- 현, Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus- E-mail : pharmexpert@gmail.com
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