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안전성정보 <121>

상호작용 아미노글리코시드계 항생물질은 운동신경과 골격근 사이에 차단작용이 있어, 신경근차단제 작용이 잔존할 때 병용하면 호흡억제를 일으킨다. 또 근무력증에 이와 같은 종류의 항생물질 전신투여는 주의가 필요하다. 말초성비탈분극성 근이완제 말초성 근이완제는 외과수술시에 과도한 마취억제효과 없이 완전한 근이완을 가져오기 위해 임상적으로 사용된다. 말초성 근이완제 중 비탈분극성이완제의 신경근 차단작용은 종판의 아세틸콜린수용체와 결합, 경합적으로 아세틸콜린이 수용체와 결합하는 것을 막아 신경근 자극전달을 차단하여, 근이완을 일으킨다. 성인의 척골신경자극에 의한 근수축 반응의 진폭억제율을 지표로 각 약제의 차단작용을 ED95(진폭이 95% 억제되는 투여량)로 비교하면 tubocurarine 0.45∼0.51, pancuronium 0.05∼0.065, vecuronium 0.04∼0.045, atracunium 0.286 각 ㎎/㎏의 투여량이다. 모든 근신경 차단제들은 경구투여시 흡수율이 매우 낮기 때문에 주사로 비경구투여한다. 대부분의 약물들이 대사되지 못하고 소변으로 배설된다. 아미노글리코시드계 항생물질 ①호흡마비: 1956년 에테르마취 중에 neomycin을 복강내 투여하여 호흡마비를 일으킨 4례에 대한 보고가 있은 후 이 문제가 등장했다. 이후 점차 각종 항생물질에 의한 호흡마비가 보고되어 당시에는 주로 사용되던 마취제인 에테르와 병용에 의한 문제로 생각되었으나, 이 호흡억제는 neomycin에 한정되지 않은 아미노글리코시드에서 공통으로 보이는 성질인 것이 명확해졌다. 또한 호흡마비를 일으키는 것으로 생각되는 마취제는 에테르 이후에 등장한 halogen화 마취약에서도 보이고 게다가 병용약으로는 tubocurarine 이외에 pancuronium, vecuronium에서도 생기는 것이 명확해졌다. 이 사실은 마취과의사들 사이에서 곧 널리 알려지게 되었고 중증 근무력증 환자에 이와 같은 종류의 항생물질 전신투여가 호흡마비를 일으켰다는 보고로 더욱 중요하게 인식되었다. ②신경근 차단작용: 차단기전- neomycin, streptomycin을 중심으로 활발한 동물실험을 한 결과, 다음과 같은 것들이 명확해졌다. 이들 항생물질의 작용부위는 신경근 접합부이다. 그 중에서도 시냅스전막(신경종말)과 시냅스후막(종판) 양방향으로 차단작용을 하는데 주된 작용점은 신경종말이다. 그 차단양식은 마그네슘이온에 의한 차단과 유사하여 신경자극시 신경종말의 전도물질 방출량을 줄인다. 또 이 차단은 칼슘이온에 의해 길항된다. 이상의 사실에서 neomycin은 신경종말의 칼슘이온 유입을 차단하여 전도물질의 방출량을 억제하는 것으로 생각된다. 차단정도- halothane과 笑氣에 의한 전신마취하의 성인환자에 streptomycin을 1g 복강내에 투여를 했을 때, 혈중농도는 30분에서 1시간 후에 30∼50㎍/㎖에 달한다. 이 혈중농도에서 7차례 중 5차례에 수지근의 유발근전도상진폭의 억제가 보였다. 이 차단정도는 호흡을 억제하는 정도는 아니었다. 보통 임상에서 사용하는 투여량의 항생물질을 사용한 경우의 신경근차단작용을 tubocurarine의 역가와 비료하면 즉 streptomycin 1,000㎎은 tubocurarine 4.4㎎에 해당하는 차단작용을 한다. 이와 같은 tubocurarine의 양은 건강한 성인이 호흡억제될 정도의 차단작용은 일으키지 않으나 신경근질환이 있는 환자나 근이완제의 작용이 남아 있는 경우에는 충분히 호흡억제를 일으킬 수 있는 양이다. 상호작용 정상의 신경근 자극전달은 넓은 안전역을 갖고 있다. 안전역이란 운동신경종말의 전달물질방출이 75∼80% 감소하거나 종판의 아세틸콜린수용체가 같은 정도 폐쇄될 때에는 자극전달은 정상적으로 되어 근이완은 일어나지 않는다고 한다. 전신마취하에서 비탈분극성 근이완제로 근이완을 얻었다고 하면 투여된 근이완제는 안전역을 넘는 양 즉, 80%이상의 수용체를 막아 비로소 근이완을 일으킨 것을 나타낸다. 역으로 이 근이완에서 회복되는 경우는 근수축력이 약제투여전의 상태로 회복된 시점에서 80% 가까운 수용체가 근이완제에 의해 점거되어 있고 안전역은 0이다. 그리고 이 안전역이 완전이 정상적으로 회복되려면 적어도 하루가 필요하다. 상호작용이 출현하는 것은 안전역이 감소하는 시점에서 아미노글리코시드를 투여하여 전달물질방출이 감소된 경우이다. 이는 아미노글리코시드가 먼저 투여되거나 두 약제가 동시에 투여되거나 마찬가지 결과를 가져온다. Halothane을 비롯한 호흡마취제도 근이완제의 작용과 상가적으로 작용하여 차단을 강화한다. 그러나 에테르 이외의 이들 흡입마취제, 특히 최근 개발된 isoflurane이나 sevoflurane은 각성이 빠르고 일단 각성된 후, 장기간 체내에 잔존하는 일이 없으므로 그다지 문제가 되지 않는다. 대책 ①예방: 근이완제를 사용한 전신마취의 전중후 24시간은 아미노글리코시드 및 같은 작용을 하는 펩티드계 항생물질의 전신투여를 피한다. ②치료: 만약 잘못하여 투여한 경우는 인공호흡을 할 수 있는 환경, 즉 ICU에 24시간 이상 수용하고 필요하면 인공호흡을 하면서 약물을 배설한다. 신기능 부전례에 잘못하여 투여한 경우 인공투석을 한다. 이 차단에 neostigmine은 부분적으로만 유효하고 칼슘(2% CaCl2용액 20㎖)의 정주가 상당히 유용하다. 그러나 항생물질이나 근이완제의 체내잔류시간은 정주한 칼슘이온의 배설시간보다 상당히 길어서 이것만으로 차단에서 회복했다고 봐서는 안된다. 특히 주의해야 할 질환 근이완약 사용 이외 아미노글리코시드의 전신투여를 피하는 것이 바람직한 질환은 다음과 같다. ①중증 근무력증과 근무력증후군 전자는 종판의 수가 줄어 근이완제 투여시와 같은 상태가 된다. 후자는 신경종말의 전달물질방출기구의 장애로 그다지 호흡억제를 일으키지는 안는다. ②저칼슘혈증과 고마그네슘혈증 후자는 항경련제로서 硫酸마그네슘을 투여한 경우에 일어난다. ③아미노글리코시드는 혈압도 저하시킨다. 작용기전이 신경종말의 칼슘이온 흡수장애이므로 그 작용은 운동신경뿐 아니라 자율신경, 교감신경에서도 생긴다. 그 결과 혈압강하를 일으키므로 저혈압을 일으키기 쉬운 조건, 또는 저혈압을 일으켜서는 안되는 질환에는 피해야 한다.

최선례 2000.05.22

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