병원·의료
약물치료학 <62>
질병개념
진균증은 감염부위에 따라 심재성피부, 피하, 전신성진균증으로 나뉜다. 그리고 감염균종에 따라 흔히 볼 수 있는 것으로는 aspergillus증, candida증, cryptococcus증, mucor증, norcardia증, actinomyces증, sporotrichum증, chromo blast증 등이 있다. 감염장기로는 중추신경계, 호흡기계, 소화관, 뇨로, 전신성진균증으로 나뉜다.
중추신경진균증으로는 cryptococcus에 의한 수막염에 의한 것이 가장 빈도가 높고 최근에는 AIDS의 증가에 따라 늘어나고 있다. 그밖에 candida속이나 aspergillus에 의한 것이나 鼻眼腦型 mucor증도 적지만 존재한다.
호흡기계진균증으로는 진균에 의한 폐렴, 폐농양, 폐균구증(폐aspergilloma), 흉막염 등이 있고 대부분은 심한 기초질환 말기에 속발성으로 생긴다.
폐aspergilloma는 폐결핵정화공동, 폐낭포, 기관지확장내강에 균구(fungus ball)를 만드는 aspergillus fumigatus에 의한 것이 많다. 폐aspergillus증은 이감염성 환자에 생겨 X선상 폐렴, 폐경색상을 띤다.
급성침습성 폐aspergillus증은 백혈병 등의 치료중에 골수기능이 회복되어 백혈구가 증가해 갔을 때에 균구유사병변이 X선상 인식되는 혈담이나 발열이 보인다. 만성괴사성 폐aspergillus증은 중년에서 가끔 당뇨병, 저영양, 만성폐색성폐질환을 보인다.
스테로이드약 투여 등을 받고 있는 저항력이 약한 환자에게 생긴다. 발열, 해, 담, X선상 침윤음영, 공동이 인정되고 가끔 구균이 2차적으로 생긴다. 폐cryptococcus증은 기도를 통해 폐에 흡입되어 폐에 初감염소를 형성하여 건강한 사람에도 보인다.
대부분은 무증상이지만 담, 해, 흉통, 각혈, 미열, 체중감소 등이 보이는 일이 있다. X선상은 하엽에 대부분 폐렴, 폐결핵, 폐암, 폐농양과 유사한 상을 띠고 다발성공동을 형성하는 일도 있다.
폐칸디다증, 폐mucor증은 원발성은 드물고 대부분은 이감염성환자에 감염으로 생긴다. 폐norcardia증이나 폐방선균증이 보이는 일도 있지만 드물다.
소화관진균증은 칸디다에 의한 구강, 식도, 위, 장관병변이 주된 것이다. 칸디다는 상재진균이고 소화관진균증은 AIDS의 조기 감염증으로도 생긴다. 간칸디다증은 전신성칸디다증의 한증상으로 생기는 일이 많다. CT상 다발성저흡수역이 인정된다.
뇨로진균증에는 칸디다성 방광염이나 신맹신염, 신norcadia증 등이 있다.
진균혈증, 진균성심내막염은 칸디다에 의한 것이 대부분이다. 그러나 최근에는 C. albicans 이외의 non-albicans의 검출비율이 많아지고 있고 아졸계, 특히 fluconazole내성 또는 저감수성진균의 문제도 생기고 있다.
칸디다혈증은 전신성칸디다증의 한증상으로서 또 장기 중심정맥카테테르의 유치례에 보인다. 일과성칸디다혈증은 카테테르 제거에 의해 혈중칸디다는 소실하여 해열하는데 안내염, 골수염, 심근염, 피부근염이 속발하는 일이 있다.
전신성진균증은 이감염성질환에 생기는 진균증으로 candida, aspergillus에 의한 것이 많다.
치료원칙
진단은 어렵고 치료도 되지 않는 경우가 대부분으로 진단여부와 상관없이 전신성진균증이 의심될 때에는 전신적으로 항진균약을 경험적 치료법에 의해 투여해야 한다.
진균이 검출되면 진단이 되지만 실제로는 진균이 검출되지 않는 경우도 많아서 혈청학적 진단법이 보조진단법으로 활용된다.
항진균약에 의한 치료에는 전신적투여와 국소투여가 이루어지고 있고 외과적 절제도 행해진다.
전신적으로 사용할 수 있는 항진균약은 몇 종류되지 않아 질환의 종류, 부작용, 체내동태 등을 고려하면서 선택한다. 병용효과가 인정되지 않는 것은 cryptococcus수막염에 의한 amphotericinB와 flucytosine 뿐이다.
치료시작시기, 치료기간, 치료중지기간에 대해서는 확정된 것은 없는데 임상증상, 검사소견, 부작용 등을 고려하여 정한다.
처방해설
·Cryptococcus수막염
진균성수막염의 대부분을 차지하는 cryptococcus수막염에는 amphotericinB와 flucytosine의 병용이 표준이다. 부작용 등으로 amphotericinB의 사용이 불가능한 경우에는 fluconazole을 사용한다.
·폐aspergilloma
비흡수성 항진균약(amphotericinB)은 호흡기영역의 진균증에는 무효하므로 호흡성의 항진균약을 사용한다.
·구강칸디다증
구강칸디다증은 항진균제를 경구제로 치료하는데 구강내 도포제를 사용하는 경우도 있다.
·칸디다혈증
AmphotericinB, miconazole, fluconazole, itraconazole 등을 점적 또는 경구로 투여한다. Fluconazole, itraconazole에 내성균인 경우는 miconazole이 유효하다.
주요약물
·AmphotericinB(폴리앤마크로라이드계약물)
《작용》진균세포막의 에르고스테롤에 결합하여 막의 투과성을 항진시키고 세포성분을 잃게 하여 사멸시킨다. 일반적인 사용량에서는 정균작용을 나타낸다.
《사용상 주의》소화관에서 흡수가 나쁘기 때문에 점적투여가 일반적이다. NaCl과 혼입하면 침전이 생김으로 용해에는 포도당을 사용한다.
《상호작용》
·신독성이 있는 시스플라틴, 펜타미딘, 아미노글리코시드계 약물, 사이클로스폴린과 병용으로 신독성이 증강한다.
·스테로이드계나 부신피질자극호르몬과 병용으로 저K혈증이 증강한다. 또, 디기탈리스나 골격근이완제, 항부정맥제와 병용으로 이들 약물의 효과나 부작용이 증강한다.
《부작용》본약물의 부작용은 고질소혈증과 저장뇨, 뇨세관성아시드시스, 신석회침착 등의 신장애이다. 또한 오한, 발열, 오심·구토 등이 있다. 저K혈증도 나타난다.
·Itraconazole(아졸계 항진균약)
《작용》사이토크롬450 의존성의 C-14α-디메틸라아제에 작용하여 라노스테롤에서 진균세포막성분 에르고스테롤의 변환을 저해한다. 세포막의 에르고스테롤의 감소에 의해 막의 투과성이 항진하고 진균세포의 증식이 억제된다.
《사용상 주의》간·신기능장애, 약물과민증 또는 알레르기 기왕력이 있는 환자에게는 신중하게 투여한다.
《상호작용》
·H2길항제, 리팜피신 또는 페니토인과 병용으로 본약물의 혈중농도가 저하할 수 있으므로 병용시에는 용량에 주의한다.
·본약물과 사이클로스폴린이나 디곡신을 병용하면 이들 약물의 혈중농도가 상승한다.
·쿠마린계약물(와파린칼륨)과 병용으로 와파린칼륨의 항응고작용이 증강된다는 보고가 있다.
《부작용》심한 부작용으로 급성심부전이나 간기능자애가 있다. 그밖에 소화기증상, 부종, 트리글리세리드, 혈청뇨산, 혈청K의 상승, 발열이나 미각도착이 보이기도 한다.
최선례
2000.06.01