병원·의료
부작용 예방과 복약지도 <43>
증상
초기증상은 대부분의 경우 자각증상이 없거나 있어도 지극히 경미하다. 자각증상으로는 시력저하, 무시, 羞明, 單眼複視등이 있다. 또 후낭백내장의 특징으로 수정체의 후극부에 혼탁이 국재하는 함에 따라 밝은 빛 등으로 동공이 축소한 경우 羞明때문에 특히 시력저하가 심해지는데 어두운 곳에서는 비교적 양호한 시력을 나타내는 경우가 많다.
기전
약물유발성 백내장은 약물이 수정체의 대사이상을 동반하여 수정체의 단백질 응집을 일으키는 것이나 수정체 표면에 대한 약물침착에 의한 것등이 있다. 스테로이드백내장의 원인은부신피질스테로이드가 수정체의 에너지 대사와 밀접한 관계를 갖는 것으로 추정할 수 있어 전자로 생각되는데 아직 불명확한 점이 많다.
호발시기
부신피질스테로이드제: 내복
대부분은 양측성으로 一側性인 것도 있고 좌우차이나 발생시기에 차이가 있는 것도 보고되고 있다. 1년이상 계속된 후에 발생했다는 보고례가 많고 대량투여를 지속하면 3개월에 백내장이 인정된다는 보고도 있다.
한편, 천식치료와 같이 간헐적 단기간 사용한 경우에는 장기에 걸쳐서 사용해도 발생은 적다고 한다. 사용량과의 관계에서는 1년이상의 내복인 경우 총량 5,000㎎(프레드니솔론 환산)이상에서 60∼70%의 발생을 보였다고 보고가 있는데 총량보다도 1일 사용량, 체표면적, 체중과의 관계쪽이 밀접한 것으로 보인다.
소아에서는 아이들 109례중 24례(22%)에 백내장 발생을 보였는데 20㎎/day, 또는 15㎎/day/㎡, 0.5㎎/day/㎏(프레드니솔론환산)이상의 양을 적어도 6개월 투여하면 50%이상에 백내장이 출현하고 여아보다도 남아에 발생률이 높아진다는 보고가 있다. 특히 소아의 경우에는 투여 1년 또는 6개월 미만의 경우에도 백내장이 발현되어 충분한 주의가 필요하다.
부신피질스테로이드제:외용
0.1% dexamethasone점안을 1일 2∼4회, 14∼36개월간 계속한 경우에는 11례중 9례에 백내장이 발생했다는 보고가 있고 dose response에 의한 부작용인 것을 시사하는 보고가 있다.
치료법
부신피질스테로이드제의 감량 또는 중지가 바람직한데 백내장이 출현한 경우 다량의 투여가 필요한 증례에서는 원질환이 중독한 것이 많아 감량이나 중지는 쉽지 않다. 약물요법을 통한 수정체의 투명화를 시도해도 어느 정도의 진행을 억제하는 효과가 인정되는 정도일 뿐으로 시력장애가 심한 경우에는 수정체적출술이 필요하다. 수술방법이나 경과는 다른 백내장과 같다.
복약지도
안과질환이외에 사용한 경우: 평소와는 달리 다음과 같은 증상 '잘 보이지 않는다, 안개가 낀 것같이 보인다; 흐릿하게 보인다, 눈이 부시다, 밝은 곳을 보기 힘들다; 태양을 등지고 있는 것을 보기 힘들다, 사물이 몇 개로 보인다' 등의 증상이 나타난 경우에는 즉시 의사에게 연락한다.
안과질환에 사용하는 경우: 평소와는 달리 다음과 같은 증상, 또는 일단 안정된 후 다음과 같은 증상 '잘 보이지 않는다, 안개가 낀 것같이 보인다; 흐릿하게 보인다, 눈이 부시다, 밝은 곳을 보기 힘들다; 태양을 등지고 있는 것을 보기 힘들다, 사물이 몇 개로 보인다' 등의 증상이 나타난 경우에는 즉시 의사에게 연락한다.
이 약을 다량으로 또는 장기에 걸쳐서 사용하는 사람은 한번 안과를 수진하도록 지도한다. 또 정기적으로 안과의의 검진을 받거나 주치의와 상담할 것을 권장한다.
지도포인트
스테로이드백내장은 스테로이드제를 다량으로 장기간 사용한 경우에 특히 발생하기 쉬우므로 소량, 단기, 간헐적으로 사용하는 환자에 본증에 대한 지도에 대해서는 의사와 협의해야 한다.
백내장은 불가역적 성질이 강하고 초기 자각증상은 없거나 있어도 지극히 미미하기 때문에 초기발견이 늦어지기 쉽다. 또, 안과적 질환의 치료인 경우는 원질환의 자각증상과 구별이 어려운 경우도 있으므로 안과에서 치료중인 환자에게는 앞에서 설명한 지도가 필요하다.
본증이 발현되는 것을 막기 위해서는 정기적인 안과검진이 필요하고 사용약제의 약력과 함께 사용량, 사용총량, 사용기간 등을 모니터하는 것이 유효하다.
수술이 적응이 되는 백내장의 95% 가까이는 노령에 의한 것으로 고령이 백내장발생의 최대 위험요소가 되고 있다. 백내장이 발생해도 약제가 원인인 것으로 단정할 수 없는 경우도 있는 것을 성인환자에게는 설명해 두는 편이 좋을 것이다.
그밖의 위험요소로는 당뇨병, 아토피체질, 저Ca혈증 등의 전신질환, 眼內질환에 병발하는 것, 외상 및 선천성인 것 등이 있다. 예를들면 아토피성피부염을 부신피질스테로이드제로 치료하고 있는 환자에 부신피질스테로이드제에 의한 백내장의 가능성을 설명하는 경우, 아토피체질 자체도 백내장 발생의 위험요소인 것을 이해할 수 있도록 설명해 두는 것이 바람직하다.
注: 백내장은 혼탁의 발생부위에 의해 '피질, 후낭, 핵, 극, 층간' 등으로 분류되는데 여기서 다룬 약제(부신피질스테로이드제, 타목시펜)에 동반하는 백내장은 '후낭백내장'으로 후극의 후낭직하에서의 발증을 특징으로 하고 특히 부신피질스테로이드제에 동반하는 백내장은 스테로이드백내장(Steroid cataract)으로 유명하다.
최선례
2001.02.15