병원·의료
부작용 예방과 복약지도 <46>
증상
황달이나 濃色尿, 白色調便, 전신성 소양감은 담즙울체의 임상적 특징이다. 대부분이 조기에 황달과 피부소양감이 발현되어 원인불명의 담즙울체로 진단받으면 약제성 간장애 담즙울체형을 의심, 발증전 8주이내에 투여된 약물에 특히 주의할 필요가 있다.
간기능 검사성적에서는 빌리루빈의 상승과 담도계 효소의 상승이 뚜렷하고 특히 ALP가 LAP나 γ-GTP에 비해서 고치를 나타내는 증례가 가끔 인정된다. 또 GOT, GPT의 경도상승도 동반하고 있다.
기전
약물에 의한 간내 담즙울체는 성호르몬, 크롤프로마진으로 대표되는 약물의 직접작용에 의한 기전과 알레르기성 기전에 의한 경우가 있다.
성호르몬에 의한 간내 담즙울체는 여러 가지 기전을 생각해 볼 수 있는데 주로 담즙산 비의존성분획의 감소에 의한 것으로 생각되어 간질조성의 변화에 의한 세포막유동성의 저하, tight junction의 투과성항진, 담즙산의 합성장애나 Disse腔側 세포막에서의 담즙산 진입저해등을 원인으로 들 수 있다.
크롤프로마진에 의한 간내담즙울체는 알러지에 의한 기전으로 생각되는데 일부에는 비알러지에 의한 기전도 생각할 수 있다. 동물에 크롤프로마진을 정주하면 투여량에 따라서 담즙산 비의존성의 담즙유량의 감소가 인정된다. 크롤프로마진에 의하면 담즙유량의 감소의 원인으로서 담즙산합성의 억제, 모세담관의 막유동성 저하, 마이크로필라멘트의 겔화등을 생각할 수 있다.
약물알러지에 의한 간내 담즙울체는 항원특이적으로 자극받은 환자말초혈 단핵세포에서 생산되는 일종의 최담울체인자에서 유도되는 것으로 생각된다.
호발시기
화학구조상 스테로이드핵 C-17α位가 alkyl基로 치환된 단백동화스테로이드나 여성호르몬에서는 용량의존성으로 발증하는데 약물알러지성 담즙울체는 투여량에 관계없이 발증하여 발열, 발진, 호산구증다 등의 약물알러지를 반영한 소견을 동반하는 일이 많다. 황달, 간기능이상은 증례의 50%에서 기인약물 복용시작후 2주이내에 80%에서는 8주이내에 출현한다.
※크롤프로마진
《적응》정신분열증, 조병, 신경증에서의 불안·긴장·억울, 오심·구토, 파상풍에 따른 경련, 마취전투약, 인공동면, 최면·진정·진통제의 효력증강
《일반적 주의》면기, 주의력·집중력·반사운동능력 등의 저하가 일어나는 일이 있으므로 투여중인 환자에는 자동차운전등 위험을 동반하는 기계조작에는 종사하지 않도록 주의한다. 테르페나딘 또는 아스테미졸을 병용하면 QT연장, 심실성부정맥을 일으킬 우려가 있으므로 투여중에는 테르페나딘 및 아스테미졸을 병용하지 않는다.
《금기》혼수상태, 순환허탈상태의 환자는 이들 증상이 악화될 수 있다. 바르비탈산유도체·마취제 등의 중추신경억제제의 강한 영향하에 있는 환자에는 중추신경억제제의 작용을 연장, 증강시킨다. 페노티아딘계화합물 및 그 유사화합물에 대해 과민증이 있는 환자.
《상호작용》병용금기: 에피네프린과 병용으로 에피네프린의 작용을 역전시켜 혈압강하를 일으킬 우려가 있다.
병용주의: 중추신경억제제, 강압제, 아토로핀유사작용이 있는 약제는 상호작용이 증강될 수 있다.
《부작용》강도의 근강강, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한 등이 출현하고 이와 함께 발열이 보이는 경우에는 약제투여를 중지한다.
이밖에 혈압강하, 심전도이상, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈 등도 출현한다.
치료법
치료원칙은 원인약제의 빠른 중지와 경과관찰이다. 지방의 소화흡수가 저하하기 때문에 지방섭취량을 30∼40g/日로 제한한다.
기인약제를 중지하고 2주이내에도 간기능이상이 계속되는(ALP의 개선경향이 인정되지 않는다) 예나 황달이 계속되는(총빌리루빈치가 7∼10㎎/㎗ 이상으로 상승) 예에 부신피질스테로이드제, 우르소데스옥시콜산제제 등의 약물요법이 행해진다.
스테로이드제는 담즙울체의 개선을 돕는 약제로 효과가 없으면 조기에 감량하고 만연 투여하지 않는다. 울체가 장기에 걸친 경우는 지용성비타민을 경정맥적으로 보급한다. 피부소양감이 강한 경우는 페노바르비탈, 콜레스틸아민 등을 사용한다.
복약지도
'뇨의 색이 진해진다. 눈의 흰자위나 피부가 황색을 띤다. 변색이 하얗게 변화한다. 몸이 가렵다. 발열, 발진, 기름기 많은 음식이 먹고싶지 않다. 기름기가 많은 것을 먹으면 배가 더부룩해진다' 등의 증상이 나타나는 경우에는 복약을 중지하고 즉시 의사에게 진찰받도록 한다.
지도포인트
약물성간장애의 대부분은 약물알러지에 기초, 담즙울체가 출현하는 일이 많고 담즙울체와 관련하여 황달이 출현한다. 약물성간내 담즙울체는 여러 가지 약물에 의해서 발증할 가능성이 있고 개인의 체질에 의존하기 때문에 사전에 예측하는 것은 곤란하다.
기인약물의 투여중지로 신속하게 치유되는 예가 많다. 그러나 기인약물을 계속 투여한 경우에는 폐색성황달에 필적할 만한 고도의 황달을 나타내거나 담즙성 간경변으로 진전하는 예도 있다. 따라서 예후는 원인약제의 조기중지와 관련이 있다. 따라서 보다 빨리 조기증상을 발견하여 의사에게 진찰받고 적절한 처치를 할 수 있도록 지도해야 한다.
최선례
2001.03.01