병원·의료
부작용 예방과 복약지도 <50>
증상
X선사진 상에서 압박골절이 인정되어도 자각증상이 없는 경우가 있어 초기증상이 반드시 보인다고는 할 수 없다. 실제로는 특별한 유인없이 갑자기 허리와 등부위에 통증이나 흉통이 출현하여 골조송증이 발견되는 경우가 있다. 그밖에 신장축소, 척추변형, 골절에 의해 발견되는 경우가 많다.
기전
△칼슘대사에 대한 영향
·칼슘흡수억제: 장관에서 Ca흡수억제는 당질코르티코이드요법(GC)의 시작직후부터 나타난다. 그 기전으로는 장관점막의 GC수용체를 매개하는 직접작용과 비타민D의 대사장애를 매개한 작용으로 생각된다.
·칼슘배설촉진: GC의 시작에 의하여 뇨중 Ca배설도 조기에 증가한다. 그 기전은 GC가 직접, 그밖에 혈관확장작용에 동반하는 사구체여과량의 증가, 골흡수 항진에 의한 Ca부하 증대도 하나의 원인으로 생각되고 있다.
·이차성부갑상선기능항진증: 장관에서 Ca흡수저하나 뇨중 Ca배설증대에 의해 생체는 Ca결핍상태에 빠진다. 때문에 혈중 PTH분비가 촉진되어 이차성부갑상선기능항진증을 나타낸다. PTH는 골흡수를 촉진하기 때문에 GC에 의한 골량감소는 PTH에 의존한다는 보고가 있는데 혈중 PTH의 高値는 반드시 증명되지 않는다. 따라서 PTH작용 과잉에는 분비항진만이 아니라 반응성 증대가 관여할 가능성도 시사되고 있다.
△골대사에 대한 영향
·골흡수 촉진: 전술한 것과 같이 이차성부갑상선기능항진증에 의해 골흡수가 촉진된다. 그밖에 GC는 파골세포에 대한 분화를 억제하는 한편 이미 성숙한 파골세포의 골흡수작용을 촉진한다.
·골형성 저하: GC는 유약한 골아세포의 분화억제나 골을 형성을 하고 있는 골아세포의 골형성기간 단축에 의해 골아세포의 기능을 직접 저하시킨다고 생각된다.
·성호르몬분비억제: GC는 뇌하수체로부터 FSH, LH분비를 억제하고 난소의 에스트로겐분비나 정소의 테스토스테론분비를 억제한다. 또, ACTH분비의 저하를 매개하여 부신피질에 유래하는 에스트론, 안드로스텐디온의 생산이 억제되어 이들 스테로이드에 유래하는 에스트라디올, 테스토스테론 생산이 저하된다. 이들 성호르몬의 결핍은 골흡수, 골형성에 영향을 주어 골조송증의 하나의 원인이 되는 것으로 알려지고 있다.
예방법 및 치료법
골량감소를 막는 최선책은 GC의 중지 내지는 감량이다. 이것은 쿠싱증후군에서 골조송증이 원병치료에 의해 자연치유되는 것을 보면 알 수 있다. 젊은 사람들은 중지만으로 회복을 나타낸다고 한다. 기초질환 치료상 필요한 경우에도 prednisolone환산으로 5㎎/day 이하까지 감량하는 것이 바람직하다.
일단 골조송증으로 진전된 증례 치료에는 한계가 있다. 그러나 최근, 골대사에 관한 연구가 급격한 진전을 보이고 또 비침습적인 골량의 정량법도 개발되어 위험인자가 해명되어 가고 있다.
또 다음과 같이 골조송증의 진행을 막는 대책들도 시도되고 있다.
·운동이나 산보등 일상생활동작의 유지는 골의 강도를 지키는 것에 도움이 된다. 특히 수영과 같이 근력의 유지운동보다는 체중 부하가 걸리는 것이 좋다. 또 급격한 운동을 단시간하는 것보다 가볍지만 장시간 할 수 있는 운동이 바람직하다.
·충분한 Ca섭취를 한다. GC복용중에는 최저 800㎎/day이상, 특히 폐경후 여성환자는 1,200㎎/day이상의 Ca섭취가 바람직하다고 한다.
·장관의 Ca흡수를 촉진하여 부갑상선기능에 억제적으로 작용하는 비타민D제를 사용한다. 또 GC는 비타민D활성화산소를 저해하므로 1,25-(OH)2-D3와 같은 최활성형을 투여하는 편이 좋다고 한다.
·뇨중Ca배설량>200㎎/day, 또는 조기공복시뇨의 Ca/crestinine 비>0.20에서는 사이아자이드계 이뇨제의 병용을 고려한다. 또 폐경후의 여성이나 GC는 성호르몬을 보충하는 것이 좋다.
복약지도
스테로이드제를 계속 사용하면 골이 약해지는 일이 있다. 만약 갑작스럽게 '허리가 아프다. 등이 아프다, 가슴이 아프다: 허리가 굽어진다: 키가 작아진다' 등의 증상이 나타난 경우에는 복약은 지속한 상태에서 의사에게 연락한다.
지도포인트
장기에 걸쳐서 GC를 받은 환자에서 가장 문제가 되는 부작용의 하나가 골조송증이 있다. 허리·가슴의 압박골절이나 조골의 골절은 신체기능에 뚜렷한 장애를 미칠 뿐만 아니라 환자에게 심한 고통을 준다.
GC성 골조송증은 투여량에 의존하여 대량투여시에는 조기에 인정되는데 소량투여도 오래 지속하면 발증한다. 또 일반적인 골조송증의 위험인자가 있으면 보다 발현이 쉬워진다.
따라서 환자지도시에는 과거의 GC투여량 및 투여기간, 환자의 연령, 끽연습관, 여성은 폐경시기나 난소적출술 유무 등을 파악해 둔다. 환자에게는 GC가 골대사나 Ca대사에 악영향을 미치는 것을 설명한다. 특히 장기간 자리보전환자는 체위의 변화이나 약간의 전도에서도 골절될 우려가 있으므로 중점적인 지도가 필요하다.
최선례
2001.03.12