병원·의료
약국 착오청구 등 이의신청 2억9천만원대
약국 등 요양기관이 진료비 심사결과에 대해 제기하는 이의신청 건수는 줄어들고 있지만 요양기관들의 착오청구로 인한 인정건은 여전히 높은 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원(원장 신언항)은 2004년도 한해동안 진료비 심사결과에 대하여 이의신청 접수·처리 현황을 분석한 결과, 2003년에 비해 이의신청 건수는 34.3% 감소한 733,165건이며, 이의신청 금액은 14.3% 감소한 56,138백만원으로 집계됐다고 밝혔다.
약국의 이의신청 건수는 총 2만7,628건으로 전체 3.8%를 차지했다.
또 금액규모로는 2억 8,900만원으로 전체 0.5%에 달했다.
특히 약국의 경우 요양기관청구착오로 인한 인정률이 65.8%로 한방병의원에 이어 두 번째로 높게 나타나 각별한 주의가 요망되고 있다.
심평원은 "이의신청 현황 분석결과 규모가 작은 요양기관일수록 코드착오, 관련자료 미제출등 단순청구오류건에 대한 이의신청이 인정되는 경우가 여전히 높게 나타나고 있다"고 지적했다.
이어 "이에 따라 요양기관의 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검에 적극 참여가 요구되며, 심평원에서도 요양기관의 단순청구오류건에 대해 접수단계에서 수정·보완할 수 있는 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검시스템을 적극 이용토록 홍보 및 안내를 지속적으로 시행할 것"이라고 설명했다.
또 요양급여비 청구방법 개선으로 지난 2월부터 이의신청의 전 단계로 “재심사조정청구”를 할 수 있도록 업무가 개선된 만큼 적극적인 참여가 요구되고 있다.
한편 요양기관 종별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 28.9%(211,769건)로 가장 높고,종합전문요양기관 25.1%(184,107건), 종합병원 23.7%(173,615건)로 종합병원급 이상이 48.8%를 차지하고 있으며 병원 13.2%(97,207건), 치과 병·의원 3.4%(24,996건), 한방 병?의원 0.9%(6,506건), 보건기관 1%(7,337건) 순이었다.
금액규모로는 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(25,546백만원), 종합병원 31.4%(17,652백만원)로 종합병원급 이상이 76.9%, 병원 14.2%(7,982백만원), 의원 7.6%(4,261백만원), 치과 병?의원 0.4%(205백만원), 한방 병·의원 0.2%(113백만원), 보건기관 0.2%(90백만원)였다.
건당 이의신청금액은 종합전문요양기관 138,756원, 종합병원 101,673원, 병원 82,113원, 의원 20,121원, 한방 병의원 17,369원, 보건기관 12,267원, 약국 10,460원이며, 치과 병·의원의 경우는 8,201원이었다.
자료 받기: 요양급여 이의신청 현황 분석
감성균
2005.03.14