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병원·의료

'알쏭달쏭' 급여청구 '주의하세요'

"약제비 청구, 이럴땐 어떻게 하나요?" 약국의 요양급여비, 즉 약제비 청구에 대한 약국가의 궁금증이 의약분업이 5년여를 넘어선 지금도 꾸준히 이어지고 있다. 실제 복지부와 심평원 민원 게시판 코너에서는 약제비 청구 여부와 관련한 문의가 끊이지 않고 있다. 그만큼 약국 운영과 관련한 다양하고 복합적인 사례가 존재하기 때문에 매뉴얼만을 따르기 쉽지 않은 것이다. 그래서 대약 등 각 급 약사회는 건강보험 요양급여비용 청구방법 및 지침 등과 관련한 책자발간과 교육과정 마련 등 약제비 청구에 따른 불이익을 방지하기 위해 만전을 기울이고 있다. 이와 관련 약제비 청구 인정여부에 대한 약국가의 주요 민원을 정리했다. △ 약국 휴업 중 근무약사 이직 가능 A약국을 운영하던 한 약사는 최근 개인사정으로 인해 약국을 휴업했다. 이 약사는 다시 약국을 개설하기까지 다른 약국에서 관리약사로 근무하기를 원하면서 이직이 가능한 지 여부를 심평원에 문의했다. 이에 대해 심평원은 심평원은 "약국이 휴업을 심평원에 통보할 경우 일단 휴업·퇴사처리가 되므로 다른 약국에 가서 근무, 급여청구를 하는 행위는 가능하다"고 답변했다. 그러나 "만약 약사에 대해 업무정지 등의 행정처분이 내려졌다면 다른 약국에서라도 관리약사로 일하는 것이 불가능하다"고 덧붙여 설명했다. 즉, 약사가 아닌 약국에 대한 행정처분이 내려져 휴업을 했을 경우 타 약국에 근무하는 등 라이센스 활용이 가능한 것이다. 또한 약국이 아닌 개설약사의 자격정지 처분만 있는 경우, 관리약사를 통해 약국업무를 수행하고 급여비를 청구할 수 있다. 즉 약국과 약사에 대한 행정처분은 별도로 작용하는 것이다. △행정처분 후 명의변경 약국운영 '위법' 그러나 위와 같은 사례를 악용, 행정처분을 받은 약국의 대표약사가 타인 명의의 또 다른 약국을 개설해 실질적으로 운영하는 경우에는 위법에 해당된다. 실제 지난 2003년 H약국은 1년간의 요양기관업무정지 처분을 받은 후 자신의 명의로 된 약국을 형식상으로 폐업하고 동일 장소에 타인 명의로 다시 약국을 개설, 관리약사로 근무하며 요양급여비를 청구해왔다. 이에 대해 법원은 실질적 운영 주체가 H약국 약사라는 점을 지적, 처분 효력이 지속되어져야 한다는 판결을 내린 바 있다. 즉 약국에 대한 행정처분이 내려졌을 경우 기본적으로 해당 개설약사에 대해서는 그 효력이 미치지 않지만, 또 다른 약국에서 관리약사로 근무하는 것처럼 위장해 실질적으로 운영하는 등 편법을 행한 경우에는 해당되지 않는 것이다. △타 기관 근무약사 조제시 약제비 인정 '불가' 타 기관에 근무하는 약사가 약국에 상근하지 않으면서 처방에 의한 조제를 했을 경우 약제비는 인정되지 않는다. 복지부는 "약국에 상근하지 않는 약사로 하여금 조제행위를 하는 경우 약국개설자는 약사와의 고용관계를 증명할 수 있는 서류등을 구비하여 약화사고 등의 책임소재를 분명히 하고 고용약사로 하여금 책임있는 조제를 유도해야 하는 것이 바람직하므로, 고용관계가 명확히 증명되지 않은 약사의 조제행위에 대해서는 조제수가를 지급하지 않는 것이 바람직하다"고 밝혔다. △약국 인근 의료기관 근무약사 조제는 '담합' 아울러 병의원 등 의료기관 조제실에서 근무하는 약사가 병의원 주변 또는 관계되는 약국에서 조제·투약하는 행위는 병원 업무 시간 이외일지라도 담합행위에 해당될 가능성이 많으므로 금지된다. △폐업 당일 요양급여 청구 '불인정' 약국이 폐업을 신고한 경우 폐업일 0시로부터 폐업의 효력이 발생한다. 따라서 약국에서는 최종요양급여 가능한 날짜의 다음날을 폐업일로 신고해야 하며, 폐업일로 신고한 당일의 요양급여 청구는 인정되지 않는다. 단 영업 마지막날까지 영업을 하고 그 날짜를 폐업일로 하여 폐업신고를 한 경우에는 영업을 한 시각까지는 요양기관으로 볼 수 있으며, 이를 입증해야 한다. △행정처분 중인 의료기관의 처방도 급여 '인정' 의료기관과 약국은 별개의 요양기관으로 인정하고 있어 업무정지중인 의료기관의 처방전이라도 약국은 조제·투약을 할 수 있으며, 약국은 의료기관의 행정처분 유무를 확인할 의무가 없으므로 급여비 지급이 제한되지 않는다.

감성균 2006.08.22

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