보건복지부는 20일 제19차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 방문규 차관)를 열고 건강보험 보장 확대를 위한 급여 결정을 의결하고, 건강보험 적용 가능성을 검증하기 위한 다양한 시범사업 추진방안 등을 보고받았다고 밝혔다.

먼저 4대 중증질환 보장 강화에 따라 ‘진정 내시경 환자관리료’ 건강보험 적용이 이뤄진다.

그 동안 내시경 검사 및 시술 시에 진정제 또는 정맥마취제를 투여하고 환자가 깨어날 때까지 환자의 회복을 확인·관리하는 행위는 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료비 부담이 높았다.

앞으로는 내시경 기기를 활용한 61개 진단 검사 및 치료 시술의 진정에 대해 급여를 적용하되 진정 난이도(Ⅰ～Ⅳ)에 따라 수가를 달리 적용하게 되며, 치료 내시경은 전체 질환을 대상으로, 진단 내시경은 4대 중증질환에 한해 급여 적용된다.

환자가 부담하는 진정 비용은 4대 중증 대장내시경(III)의 경우 현재 평균 6.1만~10.3만원에서 4.3천~4.7천원으로 감소하고, 치료 목적인 내시경 종양절제술의 진정 비용은 현재 20.4만~30.7만원에서 6.3천원(4대 중증)~7.8만원(일반)으로 감소하게 된다.

또한 심장재활치료와 희귀난치성질환인 선천성 메틸말론산혈증, 비타민 B12 결핍증을 진단하는데 필수적인 검체 검사인 메틸말론산 검사에 대해서도 건강보험을 적용하기로 했다.

3개 항목에 대해 내년 2월부터 순차적으로 급여를 확대하면, 연간 약 763억원의 보험재정이 추가로 소요될 것으로 예상한다.

보건복지부는 이번 4대 중증질환 관련 급여 결정에 따라 ‘4대 중증질환 보장 강화 계획(’13.6월 발표)’은 완결되었지만, 향후 신의료 기술이나 비급여 등을 통해 국민 의료비 부담으로 새로 등장하는 항목은 급여화 여부를 면밀히 검토해 나가겠다고 밝혔다.

‘NGS(Next Generation Sequencing, 차세대염기서열분석) 기반 유전자패널검사‘ 건강보험 적용에 따라 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능하여 암 및 희귀질환 등의 진단·치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여할 것으로 기대되고 있다.

다만, 유전자 패널 표준화와 질관리 등을 위해 실시기관을 제한하고, 비용효과성이 추가로 입증될 필요가 있어 본인부담률 50%의 조건부 선별급여를 적용할 예정이다.

다발골수종 급여확대에 따라 환자가 이전에 최소한 2가지 치료를 받고도 재발, 불응한 경우 3차 치료에 사용되는 신약(포말리스트 캡슐, 성분명 : 포말리도마이드)에 대해 내년 1월 1일부터 건강보험이 적용도 이뤄진다.

급여화 즉시 약 250명의 환자 부담이 바로 3% 수준으로 감소하고, 장기적으로 치료기회도 확대될 것으로 전망된다.

이외에도 ‘뇌사장기기증자 관리료’ 건강보험 적용과 '야간전담간호사 수가'가 신설된다.

정부는 내년 1월부터 전국 60여개 한방병원·한의원(사업신청에 따라 변경 가능)에서 근골격계 질환의 추나요법에 대해 건강보험을 시범적용하고, 어린이 공공전문진료센터의 적자운영 해소 및 안정적인 진료환경 조성을 위해 수가 시범사업을 실시한다.

7월부터는 만 40세 생애전환기 건강진단(총 85만명 대상, 1977년생)에 잠복결핵감염검진 항목(IGRA)을 한시적으로 추가하는 한편, ‘3분 진료’ 행태 개선을 위해 가까운 동네의원의 포괄적 건강관리와 교육·상담을 활성화하는 일차의료 질 강화 사업은 건강보험을 적용하여 더 많은 의료기관에서 확대 시행한다.

또한 정부는 건강보험체계 효율화 및 장기 재정 안정화를 위하여 보상수준이 상대적으로 높은 검체·영상 분야의 상대가치 점수는 낮추고, 수술·처치·기능 분야는 높이는 방향으로 ‘제2차 상대가치 개편 추진방안’을 논의했다고 밝혔다.