병원·의료
약물치료학 <48>
질병개념
대장은 맹장부터 S상결장에 이르는 결장과 그 이하 항문까지의 직장으로 되어 있다. 대장암은 결장암과 직장암을 말하는 것으로 결장암이 발생하기 쉬운 곳은 S상결장으로 이 S상결장암과 직장암이 대장암의 약 70%를 차지한다.
결장과 직장은 암의 발생빈도, 면역학적 차이가 있고 최근 식생활의 변화에 따라 대장질환이 증가경향에 있는데 특히 결장암의 증가가 특징적이다.
경제가 발전함에 따라 식생활이 동물성고단백식, 고지방식으로 변하고 그 영향이 병태구조의 급속한 변화를 초래하고 있는데 그 중에서도 대장암을 대표로 하는 대부분의 하부소화관질환의 증가가 현저하다.
암을 다루는 경우에는 그 伸展度가 중요시되는데 대장암도 위암과 마찬가지로 조기암과 진행암으로 크게 분류된다. 조기암은 壁深達度가 점막고유층과 점막하조직층에 국한된 암이다. 대장암의 발생은 폴립이 많이 보이는 선종(양성종양)을 母地로하여 발생하다는 설(adenoma-carcinoma sequence)이 유력한데 최근, 선종유래가 아닌 암도 중요시 되게 되었다.
조기대장암은 그 대부분이 무증상이고 현재, 집단검진에서 便潛血반응양성으로 스크리닝되거나, 便通異常이나 하부소화관증상 등에 인한 X선 검사 또는 대장내시경검사에서 우연이 발견되는 경우가 보통이다. 그 대부분이 폴립으로 발견되는데 폴립의 크기가 1㎝이상이 되면 선종 일부에 암발생이 늘어난다.
진행암의 증상은 하혈, 복통, 복부팽만, 변통이상, 체중감소 등이 있는데 긴 대장 중 어느 부위에 발생하는가에 따라 증상은 다르다. 좌측 하행결장, S상결장에서는 하혈이나 협착에 인한 복통, 설사나 변비 등의 변통이상이 많고 직장에서는 변에 혈액이 부착하거나 배변시 출혈 등 치질환으로 오판하는 경우가 많다.
좌측의 회맹부 부근에서는 복통, 복부팽만, 구토 등의 맹폐색증상, 맹장·상행결장에서는 管腔이 넓기 때문에 종유가 크게 자라기까지 증상은 잘 나타나지 않고 복부에 종유가 만져지거나 모르게 빈혈이 진행하여 발견되는 빈도가 높다.
대장암 진단에 便潛血반응 검사법으로 종래에는 헤모글로빈의 페록시다제 유사활성을 이용하여 화학적으로 보는 guaiac법과 orthotolidine법을 해왔는데 최근에는 고감도로 인간헤모글로빈에 특이적으로 반응하는 면역학적 잠혈반응이 보급되었다. 이것은 특히 하부소화관출혈 검사에 뛰어나다.
진행암에서는 주위의 침윤, 전이정도 유무를 알기 위해 CT, 초음파, 흉부X선검사 등의 화상진단과 병행, 혈청학적 종양메이커인 인간태아성암항원(carcinoembryonic antigen. CEA)측정을 하고 있다. 이 혈정 CEA치는 수술후 재발, 전이 등 경과관찰에 필요한 메이커이다. 遠隔移轉에서 중요시 되는 부위는 문맥류에 의한 간장이나 폐이다.
치료원칙
암의 발생 母地인 폴립에 대해 내시경적 폴립 절제술이 널리 행해지고 있다. 모든 폴립이 대상이 아니라 크기, 형상에 따라 그 적응을 판단한다. 회수한 폴립을 조직검사하여 선종내의 암 유무를 판단 암이 점막고유층에 국한되어 있으면 치료는 완료, 점막근판 이하 또는 임파관내에 침윤이 보이게 되면 장관절제 또는 임파절 郭淸術 등의 판단을 한다.
최근 이와 같은 예로 개복하지 않고 복강경을 이용하여 보다 侵襲이 적은 외과적 수술이 보급되기 시작했다.
진행암의 치료원칙은 당연 수술요법이다. 암의 점위 부위에 따라 다양한 방법을 모색하고 있는데 직장암인 경우, 인공항문이나 방광기능 및 성기능에 대한 배려가 중요시 된다. 때때로 방광·뇨로 절제에 의한 인공방광이 필요한 예도 있다.
간장이나 폐의 전이가 절제가능한 예에서는 적극적으로 절제한다. 수술적으로 절제할 수 없는 예나 다장기재발례에 대해서는 각종 전신화학요법을 하는데 효과는 적은 편이다. 현재는 플루오루라실계 약물을 중심으로 한 지속정주 요법이나 다제병용 요법으로 효과의 증강을 기대하는 상황이다.
1.단독요법
대장암에 의한 자각증상 및 타각소견의 관해에 사용한다.
·플루오루라실(대사길항제)
《작용》종양세포에 들어간 플루오루라실은 FdUMP로 전환되어 dUMP와 길항하여 치미딜산합성효소를 억제, DNA합성을 저해한다. 또, RNA에도 들어가 F-RNA를 생성하여 rRNA의 형성을 저해한다.
《사용상주의》골수기능억제, 간장해 등 심한 부작용이 있으므로 자주 임상검사를 할 것. 감염증, 출혈경향의 발현, 증오에 주의한다. 임산부에게는 투여하지 않는다. 수유부에게 투여했을 경우는 수유중지하고. 고령자는 생리기능이 저하하여 부작용이 발현하기 쉬우므로 신중하게 투여한다.
《상호작용》①항바이러스제 솔립진과 플루오루라실계 약물 병용으로 플루오루라실계 약물대사가 저해되어 혈중농도가 상승하고 심한 혈액장해 등의 부작용이 발현하므로 금기이다.
② 기타 항악성종양제, 방사선조사와 병용으로 골수기능억제 등의 부작용이 증강된다.
《금기》본약물에 대한 과민증 과거병력이 있는 환자.
《부작용》탈수증상, 심한 설사, 소화기증상, 혈액장해, 간·신장해, 정신신경증상, 피부증상, 과민증, 심장증상 등이 있다.
2. 다제병용요법
항종양효과 증강, 부작용 경감 및 약제내성발현 지연 등을 목적으로 여러 종류의 항악성종양제를 병용한다. 폴리나트칼슘은 플루오루라실의 DNA합성저해작용을 증강하여 항종양효과를 높일 수 있다.
·폴리나트칼슘 (중독치료제)
《작용》세포의 염산풀에 들어가 활성형엽산이 되어 세포의 핵산합성을 재개시킨다.
《사용상주의》투여회수에 제한이 있다.
《부작용》유사약물에서 과민증보고가 있다. 정맥내 투여로 혈관통, 근육내투여에서 일과성 동통이 보인다.
최선례
2000.02.07