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"약가인하 개선, '정부 징수+제약사 환급' 쌍방 근거 필요"
현행 제도 절차상 발생할 수 있는 약가인하 시점에 따른 불합리를 입법을 통해 바로잡아야 한다고 제시됐다.
그 과정에서는 '정부(보험자)의 손실분 징수'와 '제약사의 손실분 환급'에 대한 근거가 함께 마련돼야 한다는 설명이다.
HnL 법률사무소 박성민 변호사, 서울대 보건대학원 이태진 교수가 대한의료법학회 학회지에 기고한 '약가 인하 효력 발생 시점 차이에 따른 문제점과 그 해결 방안'에서는 이 같은 인식이 공유됐다.
약가 인하 처분은 △약사법상 허가특허연계제도에 따라 후발의약품의 판매 시점이 달라지면서, 또는 △약가 인하 처분에 대한 집행정지 신청의 인용 또는 기각 결정이나, △행정절차법이나 국민건강보험령에 따른 행정절차 진행기간에 따라 약가 인하 효력이 발생하는 시점이 늦거나 빨라질 수 있다.
약가 인하 발생 효력 시점이 늦어지면 그만큼 제약사가 이익을 얻고, 반대로 국민건강보험 보험자가 손실을 입는다. 반면 약가 인하 효력 발생 시점이 빨라지면 그만큼 보험자가 이익을, 제약사는 손실을 받는다.
이와 관련, 박성민 변호사·이태진 교수는 "이익이나 손실이 사후적으로 실체적 법률관계와 부합하지 않아 부당하게 평가될 수 있다"며 "약가 인하 처분 사유는 동일한데 약가 인하 효력이 발생할 때까지의 절차에서 발생하는 사정으로 인해 제약사-보험자가 우발적인 소득(Windfall)을 얻고 그 이익으로 보험자-제약사가 반사적으로 손실을 얻는다면 부당하다"고 지적했다.
현행 제도에서 발생할 수 있는 불합리는 크게 △허가특허연계제도에 따른 판매금지로 인해 신약 약가 인하 시점이 늦어지는 경우 △약가 인하 처분에 대한 집행정지의 인용·기각 △절차 진행이나 검토 기간이 달라지는 등 행정 절차 운영에서의 차이가 있는 경우 등이 있다.
이들은 "현행 제도 하에서 발생하는 불합리를 사전적으로 막을 수는 없다"며 "특별한 사정이 없다면 누군가가 위법하거나 부당한 행위를 하거나, 법률상 원인이 없는 행위를 해서 발생하는 것이 아니라 현실 세계의 절차적 한계로 발생하기 때문"이라고 전제했다.
이어 "실체적 법률관계에 부합하지 않는 결과가 초래되더라도 그것을 사후적으로 교정할 법적 근거가 없다"고 덧붙였다.
다만, 이는 반대로 민법상 위법한 행위가 개입되지 않는 만큼 책임 역시 성립하지 않는다는 점도 함께 짚었다.
박성민 변호사·이태진 교수는 "허가특허연계제도에 따른 판매금지로 인해 약가 인하 처분 사유 발생 시점이 달라지든, 집행정지가 인용되거나 기각되든, 절차적으로 위법한 행위나 판단이 개입되지 않는다. 그래서 민법상 불법행위 책임이 성립하지 않는다"고 분석했다.
더불어 "사후적으로 평가할 때 약가 인하 처분이 효력을 발생했어야 했는데, 그러지 못했다고 해서 그 기간 동안 제약사-도매상-요양기관 사이에서 이뤄진 거래 또는 요양기관-건보공단 사이 청구·지급이 법률상 원인이 없다고 할 수도 없다"면서 "민법상 부당이득반환청구권이 성립하지도 않는다"고 덧붙였다.
연구에서는 여기서 한발짝 나아가 입법을 통한 해결 방안을 제시했다. 제시된 입법안은 2015년 논의됐던 국민건강보험법 개정안을 추가 보완한 것이다.
국민건강보험법 개정안 제101조의2(건강보험재정 손실 상당액의 징수 등)에서는 건보공단이 건보재정에 손실을 주는 행위를 한 제조업자 등에 대해 손실에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 했는데, '제조업자 등 신청에 따라 식약처장이 판매제한을 한 후 그 효력이 소멸될 때' 판매제한 기간 동안 급여 비용이 과다 지급됐다고 판단되는 경우가 이에 해당한다.
이는 허가특허연계제도에 따른 판매금지로 인해 부당하게 약가 인하가 지연돼 보험자가 손해를 입고, 신약 제약사가 이익을 얻었을 때 사후적으로 교정하도록 한 것으로 타당하다고 판단됐다.
이에 대해 연구에서는 "약가 인하 처분에 대한 집행정지 신청이 인용됐으나, 추후 제약사가 본안 소송에서 패소한 경우 제약사 집행정지 기간 동안 약가인하를 면하면서 얻은 이익을 보험자에게 지급할 법적 근거를 마련해야 한다"라고 보았다.
마찬가지로 "약가 인하 처분에 대한 집행정지 신청이 기각됐으나 추후 제약사가 본안 소송에서 승소하면 그 진행기간 동안 약가가 인하돼 보험자가 얻은 이익을 제약사에게 지급하도록 할 법적 근거도 필요하다"라고 강조했다.
뿐만 아니라 절차 진행이나 검토 기간이 달라져도 실질적 약가인하 시점은 동일하도록 입법적 개선이 필요하다고 연구는 분석했다.
연구자들은 "우연한 사정이나 검토 내용 차이 등으로 절차 진행이나 검토 기간이 달라지더라도 약가 인하 시점을 고정하는 입법이 필요하다"면서 "실질적 약가 인하 시점 전에 약가 인하 처분이 내려지면 그 효력이 실질적 약가 인하 시점에 발생하도록 하는 것이 타당하다"고 보았다.
더불어 "실질적 약가 인하 시점 이후 약가 인하 처분이 내려짐녀 실질적 약가 인하 시점과 약가 인하 처분이 내려진 시점 사이 기간 제약사 이익을 보험자가 환수할 수 있어야 한다"고 제시했다.
박성민 변호사·이태진 교수는 "약가 인하 처분은 법령에서 정한 사유가 있는 경우 법령 절차에 따라 이뤄져야 한다"면서도 "특허권 무효 여부가 불확실하고 집행정지 결정 시 실체적 법률관계를 판단할 수 없고, 행정절차 실무상 모든 약가 인하 처분 업무를 동일 기간 내 처리할 수 없는 현실적 한계가 있다"고 밝혔다.
이에 "법령에 따라 적법한 절차가 진행되도 사후적 평가 시 전체 법률이 실현하려는 실체적 법률관계에 부합하지 않는 경우가 초래될 수 있는데, 약가 인하는 1개월만 늦거나 빨라도 보험자-제약사의 손실이 클 수 있다"라며 제도 개선 필요성을 거듭 강조했다.
이승덕
2019.12.04